CONSULTA DE DIABETES CON ENFERMERA ( Control , ultimo el

24/02/2017 ),
_Edad : 46 años , casado , 5 hijos , Labora Independientemente en
compra venta de carros , es tecnologo en mecanica automotriz

_Lugar de residencia : America con esposa y 2 hijos

_TEL : 4132573 // 3104571001
_asiste a consulta con su hijo de 12 años
_Contacto personal : Marcela Ospina ( esposa ) 3145657880

_ Usuario con AP de HTA ( 2010 ) + DLP ( 2015 ) + DLP , en

tto con Metformina 850 x2 ( desayuno y cena ) , Glibenclamida
5 x1 ( con la cena ) , atorvastatina 40 x 1 , Hctz 25 x 1 , losartan
50 x 2 , Internista formuló en febrero /17 linagliptina 2.5/
metformina 1000 x 2 pero el paciente segun refiere por cuenta propia
volvió a la metformina 850 debido a niveles muy elevados en
glucometrias
_ Niega alergia a medicamentos

-Tuvo ingreso Sincronico a DM el 24/02/2017 con cita de RCV el

25/05/2017
_ Asiste a actividad grupal ( ultima el 13/05/2017 ) -

_No ha tenido hospitalizaciones en los últimos 6 meses -

_ Tiene glucómetro con ultima en ayunas en 158 y anterior 163

_Al interrogatorio : Refiere sentirse bien de salud , Niega

hipoglicemias _
NO mareo , NO cefalea , NO tinitus , NO fogajes , NO disnea, NO
precordialgia, NO palpitaciones , NO Polidipsia , NO polifagia ,NO poliuria ,
duerme bien , NO sintomas gastricos , NO sintomas urinarios , NO
edemas , NO lesiones en pies

_AQ: Cx de mano derecha por accidente laboral hace 15 años –

_ AF : Madre. padre y abuela materna : DM + HTA, Padre murió a

los 66 años de IAM
HABITOS :
NO fuma,
NO licor, se toma 2-3 tintos a la semana con sucaryl , camina
cada 8 dias durante 3 horas

_ ALIMENTACION: Fraccionada en 4 comidas , en moderado

cantidad , No maneja ansiedad por las comidas , tiene consumo
bajo de grasas , moderado harinas , endulza con sucaryl , consume
1 frutas al dia , ( preserncia por granadilla ) , 1 porcion al dia de
ensalada , s etom a1.5 litros de agua , no gaseosas , no bebidas
azucaradas

_ASPECTOS PSICOSOCIALES : Puede asistir a controles y citas -

Está comprometido con el manejo de la Enfermedad _Situación socio y
familiar adecuada _

Nivel de estrés bajo

_LABORATORIO : Hba1c pendiente resultado de hoy , anterior 10,5

_Glicemia de 05/2017 205 , anterior 212
_Creatinina de 02/2017 : 0,72
_Microalbuminuria el 02/2017 10.4
--Colesterol total del 02/2017 96, antes 102
--Trigliceridos : 269 , antes 382
--Colesterol HDL: 25 , antes 22
--Colesterol LDL : 17, 2 , antes 3,6

_SEGUIMIENTO A CITAS :
RCV : 29/05/ 2017 con próxima el 25/05/2017
_ Internista : 24/02/2017 _Nutricion: 24/02/2017 con próxima el 31/05/2017
_Oftalmologia : 17/02/2015
_Optometria :03/2017
_Odontologia : 31/01/2017

A LA EVALUACIÓN SE ENCUENTRA : Afebril al tacto , mucosas hidratadas , no

SDR , Cuello sin ingurgitación yugular, no masas – abdomen depresible _
MsIs :No edemas , no varices , pies con buena higiene , buen secado
interdigital , leve resequedad , no presencia de heridas , callos o
ampollas , no hallux valgux , no dedos en gatillo , buen calor y color ,
buen llenado capilar, pulsos pedios presentes , sensibilidad conservada ,
uñas con corte adecuado -Tiene

PA: 120/80 , antes 135/85

-Pulso : 72
-Peso: 88,5 , antes 89
-Peso Habitual: 89- 90
-Talla: 1,72
-Perimetro abdominal: 108, antes 110
-IMC: 29,9
, SOBREPESO

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***********DX DE ENFERMERIA************

Nutrición alterada, superior a las necesidades corporales relacionado con desequilibrio

entre actividad física e ingesta calórico –

Tiene como factores de riesgo mayores : DM

,RCV muy muy alto 40 %

OBSERVACIONES

Pte con Dm No insulinorequiriente No controlada , sin compromiso de órgano

blanco en tto con Metformina 850 x 2 + glibenclamida 5 x1
, Ultima HbA1C en 10.5 _Buena adherencia al programa de RCV , toma
puntualmente los medicamentos , refiere cero consumo de azucar y seguir las
recomendaciones
,

Refuerzo en mantener horarios de comidas establecidos para prevenir una hipoglicemia ,

alimentos restringidos , cero azucares incluyendo la aguapanela - Indico toma la
glibenclamida antes del desayuno , Instruyo en cuidados de los pies y sus ejercicios -
Refuerzo en signos de alarma por los cuales debe consultar -

Cito nuevamente con enfermería para el 02/10/2017 con glucosa . Ya asiste a la

actividad grupal

_ Tiene próxima cita Médica de RCV para el 25/05/2017 ya se realizó los

paralinicos

_METAS :
Mantener Hba1c < 7 , ultima 10.5
;Glicemia en ayunas < 130 , ultima 205
;LDL : < 70 , ultima 17, 2
; Presion arterial en < 130/80 , ultima 120/80
; Bajar peso actual 88.5 , antes 89 , aumentar la frecuencia del ejercico : diario 40 minutos

RECOMENDACIONES

_ NUEVA CITA MÉDICA PARA CONTROL DE DIABETES EL 25 DE MAYO DE

2017 A LAS 12 PM

_NUEVA CITA CON ENFERMERA MARIBEL CORREA PARA EL 02 de octubre de

2017 a las 4:30 pm , una antes hacer glucosa

IPS SURA SAN DIEGO EL 31 DE MAYO DE

_ CONTROL CON NUTRICIÓN
2017 A LAS 3: 48 PM ( CARRERA 43 N° 30-28 , ANTIGUA CLINICA
OFTALMOLOGICA SAN DIEGO )

_ Consultar prioritariamente en caso de dolor de cabeza intenso, mareos frecuentes

acompañados de sudoración , dificultad para respirar , opresión en el pecho , dolor en
brazo izquierdo que se va a cuello o mandíbula , sudoración , dificultad para hablar ,
lengua pesada , desviación de comisura labial , disminución de fuerza en extremidades ,
hipoglicemias frecuentes

_ Recuerde que la Diabetes está controlada si su la hemoglobina

glicosilada está en menos de 7 ,
si la glucosa o el azucar en ayunas está entre 70 -130 mg/dl , siendo
ideal menos de 100 y si dos horas después de ingerir una comida
principal está en menos de 180 siendo ideal 130 mg/dl

ALIMENTOS RESTRINGIDOS : Azucar, panela, aguapanela , productos

azucarados , miel, helados, tortas, gaseosas, parva dulce, galleteria dulce,
reposteria, panaderia dulce, milo, chocolisto, malta, , fritos, salsas, alas,
costilla, rabadilla, piel pollo, tocino, carne gorda, menudencias, apanados,
gratinados, higado, mondongo, hueso en sopas , visceras,productos de pasta
hojaldrada –leche y derivados lacteos enteros _ Platano maduro Remolacha ,
zanahoria cocinada .

__ Disminuya el consumo de harinas , estas incluyen parva , cerealeas ,

papa , yuca , platano , etc _

Las frutas que debe restringir son el banano, murrapo , manzana roja,
mango maduro, piña oro miel , papayuela , uvas moradas , manzana roja ,

Realizar minimo 5 comidas al dia , ojo con suprimir alguna , puede presentar
hipoglicemia -- Beba de 6-8 vasos de agua diarios si no tiene
contraindicación médica .

Realice ejercicio diario minimo 30 minutos , el mas indicado es caminar por

TERRENO PLANO --

Revise sus pies diariamente: asegúrese que no tenga heridas, ampollas, enrojecimiento. Si
tiene alteraciones visuales pidale ayuda o utilice un espejo de aumento. Si presenta
alguna lesion debe consultar a médico de familia . no la manipule .
Nunca lave sus pies con agua caliente, utilice agua tibia cada día, seque los pies con una
toalla suave preferiblemente de color blanco , .séquelos sin frotar.
Humecte los pies evitando la zona entre los dedos. Utilice crema hidratante ( vaselina )
diariamente para evitar la piel seca. No aplique crema hidratante entre los dedos.
No utilice talco porque produce resequedad en todo el pie.
No corte las uñas, solo limelas en forma recta cada 8 dias , use lima de carton .Evitar
cortar la cutícula por el riesgo de pequeñas heridas. Evitar aplicar esmalte que impide la
visibilidad de la parte del dedo donde reposa la uña.
Nunca corte verrugas ni callos (consulte a su médico si presenta estos problemas.)

Use medias limpias y secas cada día. Evite medias con elásticos apretados.
Revise los zapatos por dentro antes de usarlos.
Si va a comprar zapatos , hágalo en horas de la tarde así asegura que lo le van a quedar
pequeños , verifique que sean flexibles y con puntera ancha donde se alojen
cómodamente sus dedos.-
Realice ejercicios a los pies : Extienda una toalla delgada en el piso
y con los dedos trate de recogerla y luego volverla a extender . Llene
una botella plastica de 2 litros con agua y con cada pie llevela y
traigala --
No se automedique plantillas o aditamentos para usar dentro del
calzado, estos deben ser prescritos por un Médico especialista.
Nunca camine descalzo (a) --

_ Esté muy atento a los síntoma de un bajón de azúcar ( HIPOGLICEMIA )

como temblor, sudor, taquicardia , mareo , visión borrosa , cansancio, hambre ,
ansiedad e incluso cambios en la conciencia , la hipoglucemia se puede
presentar por no tener horarios para las comidas , comer menos cantidad
de lo sugerido por la nutricionista , hacer demasiado ejercicio , dosis
inadecuada de insulina o medicamentos orales .

La forma principal de evitar una hipoglicemia es siendo muy puntual con los
horarios de comidas

_Tomar la metformina en la mitad de desayuno y cena __ Glibenclamida 20

minutos antes del desayuno

_ NO SE AUTOMEDIQUE –

Sugiero vacunarse contra el neumococo y cada año contra influenza o antigripal –

CONTRAREMISIÓN :

Pte con DM No insulinorequiriente controlada , con ultima hba1c en , comprometida con

el manejo de la enfermedad ? - Asiste a actividad grupal . Se asigna nueva cita con
Enfermera para el