Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Analisis Gases PDF
Analisis Gases PDF
Resumen
Los desordenes ácido-base son comunes en pacientes críticos en unidades de cuidado intensivo
y están generalmente asociados a gran morbimortalidad. Así, el análisis de los gases sanguíneos
es de diaria aplicación y el que sea oportuno y adecuado impacta en beneficio del paciente.
La medición de gases sanguíneos tiene sólo unos 100 años. Sin embargo, los elementos más
modernos para tal medición se implementaron en los últimos 60 años.
A pesar de la alta incidencia en que se presentan las alteraciones en los gases arteriales, existen
grandes dificultades para comprender el equilibrio acido-base, lo que generalmente se debe a la
poca familiaridad con las palabras y terminología empleadas, conllevando a que disminuya el
valor de esta prueba en la práctica clínica.
Durante los últimos 10 años, numerosas publicaciones han evaluado varios aspectos de la
fisiología ácido-base con aspectos de la química moderna. Por ello, en esta publicación presen-
tamos la epidemiología, la importancia clínica de los desequilibrios ácido-base y resumimos los
tres modelos más reconocidos para explicar el equilibrio ácido-base, al tiempo que aclaramos
algunos conceptos básicos, bioquímicos y fisiopatológicos. Igualmente presentamos las limita-
ciones de cada enfoque.
PALABRAS CLAVE: equilibrio ácido-base, análisis, gases arteriales.
Abstract
Acid-base disorders are common in critically ill patients in the intensive care unit. They are
generally associated with high morbidity and mortality rates. Arterial blood gas analysis is therefore
done on a daily basis, and its timeliness and adequateness are important for the patient’s benefit.
Arterial blood gas analysis has been done since about 100 hundred years ago. However, modern
elements for their determination have been implemented over the past 60 years.
(1) Profesor Universidad de Cartagena, Jefe UCI Nuevo Hospital Bocagrande. Cartagena, Colombia.
Correspondencia: (2) Médico Cirujano, Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia.
Dr. Carmelo Dueñas Castell (3) Médico Cirujano, Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia.
crdc2001@gmail.com (4) Médica Interna, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
(5) Médica Interna, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. Barranquilla, Colombia.
Recibido: 16/08/2010. (6) Profesor, Universidad El Bosque, Jefe UCI Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia.
Aceptado: 23/08/2010. (7) Médico residente medicina interna, Universidad Metropolitana.
202
Despite the high incidence of arterial blood gas disturbances, great difficulties stand in the way of our understanding of
the acid-base balance. This is generally due to lack of familiarization with the usual terminology. In the clinical setting,
this reduces the value of the test.
Over the past 10 years, several published studies have assessed several aspects of acid-base physiology with aspects of
modern chemistry. This paper discusses the epidemiology of acid-base disturbances and their clinical importance, and
summarizes the 3 most widely recognized models for the explanation of the acid-base balance. We clarify some basic
biochemical and pathophysiological concepts, and present the limitations of each of the 3 approaches.
KEY WORDS: acid-base balance, analysis, arterial blood gases.
Según el Comité Nacional para Estándares de Laborato- El organismo mantiene la neutralidad (pH 6,8) dentro de
rio Clínico, el 78% de los pacientes críticos presentan la célula, donde ocurren la mayoría de los procesos
alteraciones ácido-base (1) y dichas alteraciones se aso- bioquímicos, y mantiene la sangre a un pH de 7,4, el
cian con una mortalidad global que oscila entre 65% y cual es 0,6 unidades de pH hacia el lado alcalino partien-
89% (2). Por todo esto, el análisis de los gases sanguí- do del pH neutro (4).
neos tiene más inmediato y potencial impacto en el cui-
dado del paciente crítico que cualquier otro laboratorio Fisiología
(3). A continuación hacemos un resumen crítico de los La regulación de la concentración de hidrogeniones es
diversos modelos del análisis ácido-base. esencial, ya que ésta influye en las reacciones enzimáticas,
Definición de pH: bioquímicas y moleculares, así como en las interacciones
entre hormonas o medicamentos con proteínas
Es el logaritmo negativo de la concentración del ión hi- plasmáticas y receptores de superficie; además, las fluc-
drógeno. tuaciones en la [H+] intracelular tienen efectos mayores
en su estructura y función al alterar la carga de las proteí-
pH = log10{1/[H+]} = -log10[0,000000040], pH = 7.4 nas (5).
(0,00000040 mol/L). Concentración de iones hidró- Para mantener la [H+] o el pH dentro de límites fisiológi-
genos. cos (H+ de 36 a 44 nmol/L o pH de 7.357 a 7.444)
debe existir un equilibrio entre el aporte o producción y
1 nmol (nanomol) = es la millonésima parte de 1 mol
el amortiguamiento o eliminación.
(mol x 10-9).
Para mantener la [H+] o el pH dentro de límites fisiológi-
[H+] = 40 nmol/L concentración de iones hidrógeno cos (H+ de 36 a 44 nmol/L o pH de 7.357 a 7.444)
libres en el plasma. debe existir un equilibrio entre el aporte o producción y
Una definición completa requiere que el logaritmo sea el amortiguamiento o eliminación.
definido como de base 10 y la concentración sea medida El organismo tiene una alta producción de ácidos: más
como la actividad en moles por litro. de 13.000 mmol/día de CO2 y más de 70 mmol/día de
ácidos fijos. Ante este reto, el organismo cuenta con sis-
La forma de notación del pH es fuente de confusiones
temas para mantener el equilibrio ácido-base, los cuales
por lo que es mejor evitar los términos "aumento" y "dis-
pueden dividirse en amortiguadores plasmáticos, respi-
minución" y usar en su lugar "cambio ácido" y "cambio
ratorios y renales (6).
alcalino". En este sentido, cuando el pH cambia 0,3 uni-
dades, por ejemplo, desde 7,4 a 7,1 la concentración de 1. Amortiguadores plasmáticos: el bicarbonato representa
ion hidrógeno se duplica (de 40 a 80 nmol/l) (4) una el 50% de la capacidad amortiguadora plasmática y
diferencia del 100%. resulta fundamental en este equilibrio. Los
base de amortiguamiento corresponde a un cambio en βmHbθ = 2,3, capacidad amortiguadora molar aparen-
el componente metabólico. Los métodos de cálculo del te del monómero de hemoglobina en sangre entera.
cambio en la BB se refinaron y perfeccionaron más tarde
para obtener la base exceso (BE). La BE es la cantidad de âP = 7,7 mmol/L (valor por default), valor amortigua-
respuestas metabólicas dor de amortiguadores diferentes de HCO3 en plasma
para una concentración de proteína plasmática normal
acidosis o alcalosis, definida como la cantidad de ácido o (albúmina).
base in vitro que se debe agregar a una muestra de san-
gre entera para restaurar el pH de la muestra a 7,40, cHbB = pHbB/MmHb, (sustancia) concentración de he-
mientras que el PCO2 se mantiene a 40 mmHg. moglobina en sangre (unidad: mmol/L) como función de
la concentración de la masa, pHbB (unidad: g/L).
Desde entonces, este modelo ha evolucionado hasta lle-
gar al del exceso de base (BE, del inglés Base Excess) MmHb = 16,114 g/mol, masa molar del monómero
propuesto por Siggaard-Andersen utilizado por mucho de hemoglobina.
tiempo, y actualmente conocido como el de concentra- Nota: Si cHbB = 9.0 mmol/L pHbB = 14.5 g/dL
ción de H+ titulable del líquido extracelular extendido entonces la ecuación de Van Slyke se simplifica a: ctH+Ecf
(ctH+ Ecf). El ctH+ Ecf se define como la cantidad de = - 0.93 o (∆cHCO3-P + ∆pHP o 14.6 mmol/L)
H+ adicionado o removido en relación al pH de refe-
rencia de 7,40, pCO2 de 40 mmHg, 37 °C (*). Este abordaje del estado ácido-base se resume en el diagra-
ma de Siggaard Andersen, con el cual se puede hacer el
Se ha abandonado el término de BE por ser ambiguo y no diagnóstico de acidosis respiratoria aguda o crónica,
indicar al H+ como el componente químico relevante. alcalosis respiratoria aguda o crónica, acidosis metabólica
El cálculo del ctH+ Ecf aguda o crónica y alcalosis metabólica aguda o crónica. El
pH y la [H+] del plasma están en el eje de las abscisas, la
Se hace con la ecuación de Van Slyke, la cual permite pCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) se mues-
definir la capacidad reguladora de una disolución, como tra en el eje de las ordenadas, la ctH+ Ecf se indica en la
una medida de la capacidad de la misma, en conservar el parte superior izquierda del diagrama (Figura 4).
valor de su pH al recibir adiciones de ácido o de base:
Las alteraciones ácido-base diagnosticadas por el modelo
ctH+Ecf = -(1-cHbEcf/cHbθ)o ∆cHCO3 -P + βH+Ecf de Siggaard-Andersen se caracterizan porque en las altera-
o∆pHP) ciones respiratorias agudas sólo hay cambios en la pCO2 y
Donde:
cHbEcf = cHbB o VB/VEcf: concentración de hemoglo-
bina en el líquido extracelular extendido.
VB/VEcf = 1/3 (valor por default) razón entre el volu-
men de sangre y volumen de líquido extracelular exten-
dido.
cHb θ = 43 mmol/L, parámetro empírico que da cuen-
ta para una distribución desigual de los H+ entre el plas-
ma y los eritrocitos.
∆cHCO3 -P = cHCO3 -P-cHCO3 P θ.
cHCO3 -P θ = 24,5 mmol/L, concentración de bicar-
bonato en plasma a pHPè = 7,40, pCO2 θ = 40 mmHg,
T θ = 37,0 °C.
∆pHP = pHP- pHP θ.
βH+Ecf = βmHb θ-cHbEcf+βP. FIGURA 4: Diagrama de Siggaard Andersen.
Las anteriores consideraciones nos permiten ahora re- Es importante reconocer que la acidosis metabólica se
componer la fórmula de la SID, agregándole los aniones caracteriza por disminución de la SIDa, la cual produce
que pueden aparecer en forma patológica: disociación del agua generando H+.
Acidosis Alcalosis
el diagnóstico de acidosis metabólica requirió una reduc- na tienen la misma eficiencia diagnóstica y pronóstica que
ción en la BB de 5 mmol/L con una BE como el criterio, el método de Stewart (10-17), el punto es usarlo apro-
mientras una reducción de sólo 2 mmol/L en la BB indi- piadamente.
caba la presencia de acidosis metabólica por el criterio
Fencl y colaboradores, en un estudio prospectivo con
de la DIF. Por lo cual, un más sensible punto de corte
152 pacientes en la unidad de cuidado intensivo, compa-
para el diagnóstico de acidosis metabólica mediante la
ró el método tradicional (medición de la base exceso y el
DIF podría explicar estos resultados. Puede presentarse
anión gap) con el método de Stewart encontrando que
un error de interpretación con el método de Stewart al
este último fue mejor en la detección de anormalidades
diagnosticar una alcalosis respiratoria como una acidosis
ácido-base complejas que el método tradicional no lo-
metabólica. Una baja DIF podría ser resultado de la ca-
gró, en cerca de una sexta parte de los pacientes del es-
racterística compensación renal de una alcalosis respira-
tudio (18). Además, se ha sugerido que la identificación
toria (pH alto y PaCO2 bajo). Como se ha planteado en
de aniones no medidos ofrece un mayor valor pronósti-
varias publicaciones, el enfoque de Stewart, usado sin
co que los índices tradicionales.
considerar la respuesta metabólica a un desorden respi-
ratorio primario, puede llevar a diagnóstico incorrecto En 40 pacientes sometidos a trasplante de hígado se en-
en 15% de los casos (14). contró una brecha de iones fuertes aumentada mientras
Adicionalmente, se ha cuestionado la pobre correlación que no se pudo reportar alteraciones ácido-base mediante
o acuerdo entre la base exceso y la DIF. el modelo convencional de análisis (19).
Hace más de 50 años por Singer (16) describió que la En 50 pacientes críticos se reportó que la mayoría tenían
DIF puede ser igualada en la actualidad a BB. Por otro múltiples mecanismos para explicar la acidosis metabólica
lado, Gunnerson y Kellum consideraron que la BE y la y que el método de Stewart, que consumía tiempo, era
DIF ofrecían resultados prácticamente idénticos, a pesar innecesario (20).
de diferentes enfoques conceptuales (17). En 282 pacientes con trauma vascular mayor en urgen-
Tanto Stewart como el método de la BE son enfoques cias, la brecha de iones fuertes fue el mayor predictor de
fisicoquímicos que usan balance de cargas y de protones mortalidad (21).
para expresar la concentración de protones. (BE) es esen- En 1.181 pacientes con trauma en urgencias, el modelo
cialmente el cambio en la BB en vivo y así muestra el de Stewart pudo identificar lesiones mayores (22).
cambio en la DIF del punto donde pH = 7,40 y PCO2
= 40 mmHg. Algunas publicaciones han reportado que Los nuevos enfoques tales como la teoría de equilibrio
el uso del HCO3 y BE y anión gap corregido por albúmi- de iones tal vez pueda conciliar estas diferencias al no
Por ello, una reciente publicación concluye que el mo- 16. Singer RB, Hastings AB. An improved clinical method for the
estimation of disturbances of the acid-base balance of human blood.
delo fisiológico se mantiene como el más simple, riguro- Medicine (Baltimore) 1948; 27: 223-42.
so y útil para evaluar los desordenes ácido-base (9).
17. Gunnerson Kyle J. Kellum John A: Acid-base and electrolyte analysis
in critically ill patients: are we ready for the new millennium?. Current
En este punto, consideramos que la última palabra al res- opinion in critical care 2003; 9(6): 468-73.
pecto no se ha dicho y que algunos planteamientos que
18. Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of Metabolic Acid-Base
proponen aprovechar las cosas buenas de cada modelo y Disturbances in Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med
emplear los tres modelos puede ser aceptable y requiere 2000; 162: 2246-51.
la prueba del tiempo (11). 19. Ali Y, Abouelnaga S, Khalaf H, Kamel Y. Physical chemical approach
versus traditional technique in analyzing blood gases and electrolytes
during liver transplant surgery. Transplant Proc 2010; 42: 861-4.
Referencias
20. Moviat M, Van Haren F, Van der Hoeven H. Conventional or
1. Nacional Committe for Clinical Laboratory Stándar (NCCLS). FAL- physicochemical approach in intensive care unit patients with
TA NOMBRE DE LA PUBLICACION, AÑO Y CIUDAD. metabolic acidosis. Critical Care 2003, 7: R41-R45.
2. Campusano A, et al. Desequilibrio ácido-base en pacientes en sala 21. Kaplan LJ, Kellum JA. Initial pH, base deficit, lactate, anion gap,
de terapia intensiva. Revista cubana-Hospital Militar 2001;30 (Sulp.): strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from
9-12. major vascular injury. Crit Care Med 2004; 32(5): 1120-4.
3. Fall PJ. A sepwise approach to acid-base disorders. Practical patient 22. Zehtabchi S, Soghoian S, Sinert R. Utility of Stewart's strong ion
evaluation for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad difference as a predictor of major injury after trauma in the ED. Am
Med 2000; 107 (3): 249-50. J Emerg Med 2007; 25: 938-41.