SOLIICITUD DE ANÁLISIS

MUESTRA OBTENIDAS EN
RECONOCIMIENTOS MÉDICOS

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Nombre de autoridad competente: ___________________________ Cargo: ____________________________

Fiscalía o Juzgado: ______________________________________ Agencia: ___________________________
Municipio: __________________________________________ Departamento: __________________________
Referencia: _________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN DE LA PERSONA EVALUADA
Nombre según oficio: __________________________________________________Edad: _________________
Sexo: Masculino (__) Femenino (__) No. De CUI: ___________________No. De caso clínico: ___________
Fecha de toma de muestra(s): _________________ Lugar de toma de muestra(s): ________________________
Tiempo de hospitalización: ____________________________________________________________________
Historia obtenida durante el reconocimiento: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DETALLE DE INDICIOS REMITIDOS

LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA
Correlativo Cantidad Descripción
Análisis solicitados
De ingreso
Sangre con preservantes y Etanol (Alcohol) y sustancias volátiles
anticoagulantes (tubo tapa gris)
Sangre con preservantes y Drogas
anticoagulantes (tubo tapa gris)

Orina (frasco plástico) Drogas: etanol (Alcohol) y sustancias volátiles

Otros (especificar)

LABORATORIO DE SEROLOGÍA Y GENÉTICA

Correlativo Cantidad Descripción
Análisis solicitados
De ingreso
Hisopo (s) con frotis vaginal
Hisopo (s) con frotis anal
Hisopo (s) con frotis oral Detección de Semen y análisis genético
Calzón
Toalla sanitaria
Hisopo (s) con frotis de pene  Análisis Genético  Guarda y custodia
Hisopo (s) con frotis de mano derecho  Análisis Genético  Guarda y custodia
Hisopo (s) con frotis de mano izquierda  Análisis Genético  Guarda y custodia
Hisopo (s) con frotis de cuello  Análisis Genético  Guarda y custodia
Hisopo (s) con frotis de vulvar  Análisis Genético  Guarda y custodia
Palillo con raspado de uñas mano derecha  Análisis Genético  Guarda y custodia
Palillo con raspado de uñas mano izquierda  Análisis Genético  Guarda y custodia
Uñas mano derecha  Análisis Genético  Guarda y custodia
Uñas mano izquierda  Análisis Genético  Guarda y custodia
LABORATORIO DE SEROLOGÍA Y GENÉTICA -ANÁLISIS DE CLÍNICA-
Suero para determinación de:  VIH  RPR (sífilis)  HCG (Prueba de embarazo)
Otros (especifique):
LABORATORIO DE SEROLOGÍA Y GENÉTICA -MUESTRAS DE REFERENCIA
Correlativo Cantidad Descripción Análisis solicitados
de ingreso
Sangre fijada en papel filtro (FTA o similar)  Análisis Genético  Guarda y custodia
Hisopo (s) con frotis de la cavidad bucal  Análisis Genético  Guarda y custodia
OTROS
Correlativo Cantidad Descripción Análisis solicitados
de ingreso

Observaciones: ______________________________________________________
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________ __________________________
Firma y sello de pedio

Hoja __ de __
 SOLIICITUD DE ANÁLISIS
MUESTRA OBTENIDAS EN
RECONOCIMIENTOS MÉDICOS

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CADENA DE CUSTODIA

Indicio(s) según correlativo de ingreso: 6. Indicio(s) según correlativo de ingreso:

1.
Entregado por con el objeto de: Entregado por con el objeto de:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Cargo Nombre y Cargo

_______________________________________ _______________________________________
Firma Firma

_______________________________________
Dirección y Teléfono
Indicio(s) según correlativo de ingreso:
2.
Entregado por con el objeto de:
_______________________________________
Dirección y Teléfono
7. Indicio(s) según correlativo de ingreso:
Entregado por con el objeto de:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Cargo Nombre y Cargo

_______________________________________ _______________________________________
Firma Firma

_______________________________________
Dirección y Teléfono
Indicio(s) según correlativo de ingreso:
3.
Entregado por con el objeto de:
_______________________________________
Dirección y Teléfono
8. Indicio(s) según correlativo de ingreso:
Entregado por con el objeto de:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Cargo Nombre y Cargo

_______________________________________ _______________________________________
Firma Firma

_______________________________________
Dirección y Teléfono
Indicio(s) según correlativo de ingreso:
4.
Entregado por con el objeto de:
_______________________________________
Dirección y Teléfono
9. Indicio(s) según correlativo de ingreso:
Entregado por con el objeto de:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Cargo Nombre y Cargo

_______________________________________ _______________________________________
Firma Firma

_______________________________________
Dirección y Teléfono
Indicio(s) según correlativo de ingreso:
5.
Entregado por con el objeto de:
_______________________________________
Dirección y Teléfono
10. Indicio(s) según correlativo de ingreso:
Entregado por con el objeto de:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Cargo Nombre y Cargo

_______________________________________ _______________________________________
Firma Firma

_______________________________________ _______________________________________
Dirección y Teléfono Dirección y Teléfono

NOTA: Las persona que firma este documento tiene conocimiento de lo escrito en el anverso. Cualquier observación que
deba hacerse por persona que firman en casillas posteriores la primera, debe incluirse EXCLUSIVAMENTE EN ESTE
ESPACIO, NUNCA EN EL ANVERSO DE LA HOJA.