SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Subsistema de información SIVIGILA

Ficha de notificación individual
Datos básicos
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

1. INFORMACIÓN GENERAL FOR-R02.0000-001 V:08 2019-02-01

1.1 Código de la UPGD Razón social de la unidad primaria generadora del dato

Departamento Municipio Código Sub– Índice

1.2 Nombre del evento Código del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)

/ /

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de documento 2.2 Número de identificación

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PE
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA

2.3 Nombres y apellidos del paciente 2.4 Teléfono

2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sexo 2.9 Nacionalidad

o 1. Años o 3. Días o 5. Minutos o M. Masculino o I. Indeterminado

/ /
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica o F. Femenino
2.10 País de ocurrencia del caso 2.11 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso
procedencia/ocurrencia
o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
Código o 2. Centro poblado
2.13 Localidad de ocurrencia del caso 2.14 Barrio de ocurrencia del caso 2.15 Cabecera municipal/centro poblado/rural disperso 2.16 Vereda/zona
Código

2.17 Ocupación del paciente 2.18 Tipo de régimen en salud 2.19 Nombre de la administradora de Planes de beneficios
o P. Excepción o C. Contributivo o N. No Asegurado
Código
o E. Especial o S. Subsidiado o I. Indeterminado/ pendiente Código
Grupo ètnico 2.21 Estrato
2.20 Pertenencia étnica o 1. Indígena o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano o 6. Otro
2.22 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
q Discapacitados q Migrantes q Gestantes Sem.de q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada
q Desplazados q Carcelarios q Indigentes gestaciòn q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q Otros grupos poblacionales

3.1 Fuente
o 1. Notificación rutinaria
o 2. Búsqueda activa Inst.
3.3 Dirección de residencia
3. NOTIFICACIÓN
3.2 Departamento y municipio de residencia del paciente Departamento Municipio
o 3. Vigilancia Intensificada o 5. Investigaciones
o 4. Búsqueda activa com.

3.4 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa) 3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa) 3.6 Clasificación inicial de caso 3.7 Hospitalizado
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
/ / / / o 2. Probable o 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 5. Conf. nexo epidemiológico
3.8 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa) 3.9 Condición final 3.10 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa) 3.11 Número certificado de defunción
o 1. Vivo
/ /
o 2. Muerto / /
o 0. No sabe, no responde
3.12 Causa básica de muerte 3.13 Nombre del profesional que diligenció la ficha 3.14 Teléfono

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES

4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológico o 7. Otra actualización / /

Correos: sivigila@ins.gov.co
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Subsistema de información SIVIGILA
Ficha de notificación individual – Datos complementarios

Vigilancia centinela enfermedad similar a influenza ESI- IRAG. Cod INS 345
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-075 V:00 2019-02-01

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación

CC
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA

5. ANTECEDENTES VACUNALES

5.1 Presentó 5.2 Vacuna 5.2.1 Dosis 5.2.2 Fecha Última dosis (dd/mm/aaaa)
Carnè?
Streptococcus pneumoniae o 1. Sí o 2. No o 3. Desconocido
o 1. Sí (neumococo)
o 2. No Influenza estacional o 1. Sí o 2. No o 3. Desconocido

6. DATOS CLÍNICOS

6.1 ¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?

q Asma q EPOC q Diabetes q VIH q Enfermedad cardiaca q Cancer q Malnutrición q Obesidad

q Insuficiencia q Toma medicamentos q Fumador q Otros 6.2 ¿Cuáles otros?

renal inmunosupresores
q Tos q Fiebre q Dolor de q Rinorrea q Conjuntivitis q Cefalea q Dificultad q Diarrea
garganta respiratoria

7. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

7.1 Sí se tomó de radiografìa de tórax ¿qué hallazgos se 7.1.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) 7.1.2 Hallazgos
presentaron? o 1. Infiltrado alveolar o neumonía
o 1. Sí o 2. No o 3. Desconocido o 2. Infiltrado intersticiales
o 3. Ninguno

7.2 ¿Uso antibióticos? 7.2.1 Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) 7.3 ¿Uso antivirales 7.3.1 Fecha de inicio (dd/mm/aaaa)
la última semana?
o 1. Sí o 2. No
o 1. Sí o 2. No
7.4 Servicio en el que se hospitalizó 7.4.1 Fecha de ingreso a UCI (dd/mm/aaaa)
o 1. Hospitalización general o 3. UCI

7.5 Si hubo complicaciones, ¿Cuáles se q 1. Derrame pleural q 3. Miocarditis q 5. Falla respiratoria

presentaron? q 2. Derrame pericárdico q 4. Septicemia q 6. Otro

7.5.1 Otros cuáles?

7.6 Diágnostico inicial CIE-10 7.7 Diágnostico de egreso CIE-10

8. DATOS DE LABORATORIO
La información relacionada con laboratorios debe ingresarse a través del módulo de laboratorios del aplicativo sivigila

Tome 3 a 5 C.C. de sangre en tubo seco y una muestra para identificación viral ( hisopado nasofaringeo, aspirado nasofaríngeo, aspirado bronquial )

8.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Valor registrado

8.2 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Valor registrado

Muestra 1 – Sangre total | 3 - Hisopado nasofaríngeo | 4 - Tejido | 8 Aspirado nasofaríngeo | 11 Otros líquidos esteriles | 22. Lavado bronquial |

Prueba 4 - PCR | E1 Aislamiento viral | 30 Patología | 31 - Inmunohistoquímica | 46 - Inhibición hemaglutinación | 55. Cultivo| 76 IFI | 92. Hemocultivo |

Marque así 8. Otro | 16. Adenovirus |18. Virus sincitial respiratorio | 22- Haemophilus influenzae | 24 - Streptococcus pneumoniae | 40- Influenza A |
41- Influenza B |42- Parainfluenza 1 | 43- Parainfluenza 2 | 44 - Parainfluenza 3 | 56. Enterovirus| 59- Influenza A(H1N1) pdm09 | 64 - Influenza
A no subtipificable | 76 Bocavirus | 77 Coronavirus | 78 Metaneumovirus | 79 Rinovirus | 84 virus respiratorios |1Q Coronavirus causante del
Agente síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) | 1R Coronavirus subtipo 229e| 1S Coronavirus subtipo HKU1 | 1T Coronavirus subtipo
NL63 | 1U Coronavirus subtipo OC43 | 1V Influenza A(H3N2) | 1W Parainfluenza tipo 4 |

Resultado 1- Positivo | 2- Negativo | 3- No procesado | 4- Inadecuado | 6. Valor registrado | 12 Contaminado con hongos | 13. Muestra escasa de celulas |

Correo: sivigila@ins.gov.co