Pérdida de Memoria, Alzheimer y Demencia. Una Guía Práctica para Médicos PDF

Pérdida de memoria, Alzheimer y
demencia
Una guía práctica para médicos
2.ª EDICIÓN
Andrew E. Budson, M.D.

Neurology Service, Section of Cognitive & Behavioral Neurology, Veterans Affairs
Boston Healthcare System, Boston, MA
Alzheimer’s Disease Center and Department of Neurology, Boston University School
of Medicine, Boston, MA
Harvard Medical School, Boston, MA
Division of Cognitive & Behavioral Neurology, Department of Neurology, Brigham
and Women’s Hospital, Boston, MA
The Boston Center for Memory, Newton, MA
The Memory Clinic, Bennington, VT
Paul R. Solomon, Ph.D.

Department of Psychology, Program in Neuroscience, Williams College,
Williamstown, MA
The Boston Center for Memory, Newton, MA
The Memory Clinic, Bennington, VT
2
Índice de capítulos
Instrucciones para el acceso en línea
Cubierta
Portada
Página de créditos
Revisiones de la primera edición
Vídeos
Prólogo
Prefacio
Agradecimientos
Acerca de los autores
Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de

memoria o demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la

enfermedad de Alzheimer y la demencia?
Ayudar a la paciente
3
Ayudar a la familia y a otros cuidadores
Reducción de costes
Planificación del futuro
Mejorar la calidad de vida
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia

Entrevista con la familia
En la consulta
A la cabecera del paciente
Anamnesis
Revisión de sistemas y aparatos
Antecedentes médicos
Alergias medicamentosas
Antecedentes sociales
Antecedentes familiares
Exploración física (cuadro 2-3)
Pruebas y cuestionarios cognitivos
Cribado en la clínica
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer
Resumen
Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,

deterioro cognitivo leve o demencia
Una estrategia de dos pasos
Espectro de los cambios cognitivos
¿Existe demencia?
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?
¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve?
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente
4
Sección II: Diagnóstico diferencial de la pérdida de
memoria y de la demencia
Capítulo 4: Demencia de la enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo

leve secundario a enfermedad de Alzheimer
Prevalencia, pronóstico y definición (figs. 4-1 a 4-3)
Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer
Neuroquímica
Criterios diagnósticos
Factores de riesgo y fisiopatología
Apolipoproteína E (APOE)
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 5: Demencia con cuerpos de Lewy (incluida la demencia de la

enfermedad de Parkinson)
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios y diagnóstico
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
5
Tratamientos (tabla 5-2)
Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular

Criterios
Tratamientos (v. también tabla 6-1)
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla

Prevalencia, definición y anatomía patológica
Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2)
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de imagen estructural y funcional
Tratamientos
Capítulo 8: Demencia frontotemporal

Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1)
6
Tratamientos
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva

Terminología
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8 )
Estudios de imagen estructurales
Estudios de imagen funcionales
Tratamientos
Capítulo 10: Degeneración corticobasal

Criterios
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica (vídeos 10-6 y 10-7)
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
7
Tratamientos
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva

Criterios
Punción lumbar
Otros estudios
Tratamientos
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Criterios
Presentación clínica
Estudios de laboratorio y de electroencefalografía
Tratamientos
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica

Prevalencia, definición, anatomía patológica y fisiopatología
Criterios
8
Tratamientos
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o demencia

Depresión y ansiedad
Efectos secundarios farmacológicos
Sueño alterado
¿Hormonas?
Trastornos metabólicos
Diabetes
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff
Enfermedad de Lyme
Esclerosis del hipocampo
Hematomas subdurales y epidurales
Déficit de vitamina B12
Crisis epilépticas
Trastorno neurocognitivo asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía sensible a esteroides asociada a tiroiditis autoinmunitaria)
Sección III: Tratamiento de la pérdida de memoria,

la enfermedad de alzheimer y la demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria,

la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Debate sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento de las funciones cognitivas y conductuales
Capítulo 16: Inhibidores de la colinesterasa
9
Inhibidores de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer
¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa?
¿Está funcionando la medicación?
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería recetarse?
¿Cuál es la mejor dosis?
¿Cuándo debería tomarse la medicación?
¿Ayuda el cambio de medicación?
¿Cómo se comenta con el paciente si está funcionando el inhibidor de la colinesterasa?
Inhibidores de la colinesterasa en las fases tardías de la enfermedad
Huperzina A
Inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos
Capítulo 17: Memantina

Mecanismo de acción
¿Qué pacientes deberían tomar memantina?
Eficacia de la memantina
Seguridad y tolerancia de la memantina
¿Debería prescribirse memantina convencional o de liberación prolongada?
Ajuste de la dosis de memantina
Combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa
Memantina en estadios leves de la enfermedad de Alzheimer
Memantina en otras demencias
Capítulo 18: Vitaminas, fitoterapia, suplementos y antiinflamatorios para la

pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Vitamina D
Vitamina E
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12
Ginkgo biloba
DHA (aceite de pescado)
Antiinflamatorios
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la enfermedad

de Alzheimer y la demencia
10
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamientos modificadores de la enfermedad
El futuro de la terapia de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 20: Tratamiento no farmacológico de la pérdida de memoria, la

enfermedad de Alzheimer y la demencia
Hábitos útiles
Ayudas externas de memoria
Poder de las imágenes
Magia de la música
¿Dietas específicas?
Actividades estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo
Ejercicio aeróbico
Sección IV: Síntomas conductuales y psicológicos

de la demencia
Capítulo 21: Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la

demencia
¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia?
Beneficios del tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos
Cuantificación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: normas prácticas para el

médico
Formulación de un plan terapéutico para los síntomas conductuales y psicológicos: normas prácticas
para el médico
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador

Asistencia al cuidador
Tres puntos de transición predecibles en los que los cuidadores necesitan ayuda
Capítulo 23: Tratamiento no farmacológico de los síntomas conductuales y

psicológicos de la demencia
Algunos principios generales para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos en la
11
demencia: las 3 «R»
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos de la demencia: técnicas

conductuales
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales

y psicológicos de la demencia
Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia
Farmacoterapia para la depresión
Farmacoterapia para la ansiedad
Farmacoterapia para la labilidad emocional
Farmacoterapia para el insomnio
Farmacoterapia para las psicosis
Farmacoterapia para la agitación
Crisis conductuales y psiquiátricas
Sección V: Otros temas
Capítulo 25: Ajustes vitales para la pérdida de memoria, la enfermedad de

Alzheimer y la demencia
Deterioro cognitivo leve y estadios de demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer
Estadios de demencia de moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 26: Aspectos legales y financieros en la pérdida de memoria, la

Planificación legal
Planificación financiera
Capítulo 27: Temas especiales en la pérdida de memoria, la enfermedad de

El paciente que no quiere acudir a la cita
El paciente que no quiere que hablemos con su familia
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para desarrollar enfermedad de
Alzheimer y qué pueden hacer sobre este punto
12
Apéndice A: Pruebas cognitivas y cuestionarios, instrucciones y datos
normativos para evaluar la pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer
y la demencia
Apéndice B: Cribado para la pérdida de memoria, la enfermedad de

Apéndice C: Disfunción de la memoria en la enfermedad de Alzheimer y

otras causas de deterioro cognitivo leve y demencia
Índice alfabético
13
Página de créditos
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Memory Loss, Alzheimer’s Disease, and Dementia: A Practical Guide for

Clinicians
Copyright © 2016 Elsevier, Inc. All rights reserved.
Copyright © 2011 Elsevier, Inc. All rights reserved
978-0-323-28661-9
This translation of Memory Loss, Alzheimer’s Disease, and Dementia: A Practical

Guide for Clinicians, 2e by Andrew E. Budson and Paul R. Solomon was
undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with
Elsevier Inc.
Esta traducción de Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica
para médicos, 2.ª ed de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon, ha sido llevada
a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier Inc.
Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica para médicos, 2.ª ed,
de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon.
Copyright © 2017 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-116-8
eISBN: 978-84-9113-130-4
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El
principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación
vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación de almacenaje de información.
14
Adve r te ncia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para
cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por
los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Imágenes de cubierta
Las imágenes muestran una tomografía por emisión de positrones (PET) 18F-
AV-1451 superpuesta a una RM en T1 en tres pacientes con un proceso
fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer. La fila superior corresponde
a un paciente con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de
Alzheimer con una puntuación de 26 en el Mini-Mental State Examination
(MMSE). La segunda fila corresponde a un paciente con demencia leve de
enfermedad de Alzheimer con una puntuación de 23 en el MMSE. La tercera
fila corresponde a un paciente con demencia moderada de enfermedad de
Alzheimer con una puntuación de 15 en el MMSE. Las columnas de izquierda
a derecha muestran tres cortes axiales diferentes del cerebro: porción inferior
de los lóbulos temporales (izquierda); porción inferior de los lóbulos frontales
y superior de los lóbulos temporales y occipitales (centro), y porción superior
de los lóbulos frontales y parietales (derecha). Puede observarse claramente la
progresión de la patología de la proteína tau respecto a la gravedad clínica
del paciente. Las imágenes son cortesía de Avid Radiopharmaceuticals, Inc.
Revisión científica:
Dr. Pedro Villanueva Hernández
Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
Bellvitge. Barcelona
Área de epilepsia y patología del sueño
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos de la Vigilia y del Sueño de la
Sociedad Española de Neurología
Dr. Jaume Campdelacreu Fumadó

Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
Bellvitge. Barcelona
15
Unidad de Demencias
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad
Miembro del Grupo de estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de
Neurología
Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B. 21.505-2016
Impreso en Polonia
16
Revisiones de la primera edición
El texto presenta una atractiva combinación de experiencia personal y
anécdotas clínicas, y está avalado por una sólida selección de la bibliografía
clínica más actualizada. La redacción es clara, lúcida y, sobre todo, orientada
a la práctica... Budson y Solomon son especialmente hábiles en la
identificación de controversias, lagunas de conocimiento y áreas en las que
los criterios diagnósticos están mal definidos o son difíciles de aplicar (p. ej.,
la fluctuación cognitiva en la demencia con cuerpos de Lewy). Los lectores
disponen de referencias constantes y las ambigüedades se resuelven con
acertadas descripciones de estrategias de actuación personales ante
situaciones concretas... El libro es un excepcional compendio de consejos
prácticos.
Lancet Neurology, marzo de 2012
Desde el punto de vista del atareado médico que trabaja en primera línea
de combate y que busca una guía práctica y vanguardista, Doraiswamy
aseguró que no podía concebir una obra más adecuada y señaló que «esta es
la guía clínica del año en nuestro campo».
Alzheimer’s Research Forum review, diciembre de 2011
Pocos libros proporcionan a la vez una revisión integral y una guía paso a
paso. Recomiendo fervientemente esta obra a todos aquellos profesionales
que tratan con pacientes con pérdida de memoria —médicos, trabajadores
sociales, psicólogos y personal de enfermería—, cualquiera que sea su nivel
de formación y de experiencia.
P. Murali Doraiswamy, MD, Professor & Head, Division of Biological
Psychiatry, Duke University, y coautor de The Alzheimer’s Action Plan
Pérdida de memoria: una guía práctica para médicos proporciona las pautas de
valoración, diagnóstico y tratamiento que necesitan los médicos para prestar
una asistencia idónea a los pacientes con deterioro de la memoria. No acuda a
la consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings, MD, Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo Center
for Brain Health
Diseñado para facilitar su lectura y satisfacer en tiempo real las necesidades
de los médicos en entornos clínicos sobrecargados, estoy seguro de que este
libro pasará a ser en poco tiempo de los más consultados dado su estilo claro
y sin concesiones.
17
Neil W. Kowall, MD, Professor of Neurology and Pathology, Boston
University School of Medicine, Director, Boston University Alzheimer’s
Disease Center, Chief, Neurology Service, Boston VA Healthcare
System
Esta obra resume una materia compleja de tal manera que podrá
beneficiarse de su contenido el personal clínico de todos los niveles. Es un
texto excelente para añadir a la biblioteca de los profesionales que tratan a
pacientes de edad avanzada.
Maureen K. O’Connor, Psy.D., ABCN, Chief, Neuropsychology Service,
Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, MA
Es un complemento excelente a los libros sobre demencias. Con esta obra,
los autores proporcionan una fuente de información al personal clínico
encargado del tratamiento de más de 5 millones de personas con pérdida de
memoria, ya sean médicos, psicólogos, personal de enfermería, trabajadores
sociales o terapeutas. Los médicos de atención primaria, el personal de
enfermería, los psicólogos y los estudiantes comprobarán que se trata de una
guía sumamente práctica orientada a la clínica que les ayudará a saber qué
hacer cuando se sienten en la consulta delante de un paciente que refiere
pérdida de memoria. Los especialistas encontrarán en este libro un caudal de
información actualizada relativa a las herramientas diagnósticas y
terapéuticas más vanguardistas para los pacientes aquejados de este
trastorno.
Eric Gausche, MD, University of Illinois at Chicago College of
Medicine 4 Star Doody Rating, marzo de 2013
18
Vídeos
Para ver los vídeos visite expertconsult.com
Vídeo 2-1: Examen neurológico, ejemplo 1 (selección de elementos) en un
paciente con parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 2-2: Examen neurológico, ejemplo 2 (selección de elementos) en un
paciente con degeneración corticobasal
Vídeo 2-3: Movimientos extraoculares
Vídeo 2-4: Temblor parkinsoniano de reposo leve
Vídeo 2-5: Temblor de acción leve
Vídeo 2-6: Signos de liberación frontal
Vídeo 2-7: Reflejo palmomentoniano
Vídeo 2-8: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 1
Vídeo 2-14: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 7-1: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, el
paciente describe su principal problema
Vídeo 7-2: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática,
discurso espontáneo, parte 1
discurso espontáneo, parte 2
MoCA, parte 1
MoCA, parte 2
pruebas de lenguaje adicionales
escritura de una frase
Vídeo 7-8: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, Boston Naming Test
Vídeo 7-9: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, prueba de las Pirámides y las Palmeras
Vídeo 7-10: Apraxia primaria progresiva del habla, ejemplos de MoCA
Vídeo 7-11: Apraxia primaria progresiva del habla, discurso espontáneo y
19
examen del discurso
Vídeo 7-12: Prueba Controlled Oral Word Fluency
Vídeo 7-13: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 8-1: Variante conductual de la demencia frontotemporal
Vídeo 9-1: Movimientos extraoculares en la parálisis supranuclear progresiva
(PSP)
Vídeo 9-2: Parálisis supranuclear progresiva con apraxia del habla, discurso
espontáneo y examen del discurso
Vídeo 9-3: Marcha en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-4: Prueba de tracción en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-5: Apraxias en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-6: Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 1
Vídeo 10-1: Exploración de praxias en un paciente con degeneración
corticobasal, parte 1
Vídeo 10-4: Exploración de estereognosia en un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-5: Exploración de grafestesia en un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-6: Elementos de la exploración neurológica en un paciente con
degeneración corticobasal
Vídeo 10-7: Paciente con degeneración corticobasal quitándose el jersey, los
zapatos y los calcetines
Vídeo 13-1: Encefalopatía traumática crónica
20
Prólogo
La prevalencia de la demencia y de la enfermedad de Alzheimer (EA)
aumenta por minutos. Cada 68 segundos, alguien en Estados Unidos pasa de
presentar un deterioro cognitivo leve a tener una demencia de tipo EA. La
enfermedad de Alzheimer cuesta actualmente a las arcas estadounidenses
más que el cáncer o las enfermedades cardiovasculares. Según las cifras de las
autopsias, la EA es la tercera causa más frecuente de demencia en Estados
Unidos. Los costes previstos para los pacientes con EA y demencia para el
año 2050 serán de 3 billones de dólares anuales si no se encuentran
tratamientos.
Existen tratamientos sintomáticos para la EA y la demencia asociadas a la
enfermedad de Parkinson. Actualmente se están probando en ensayos
clínicos nuevas terapias modificadoras de la enfermedad que retrasan o
ralentizan el ritmo de progresión de la enfermedad. Ningún fármaco
modificador de la enfermedad ha demostrado resultados satisfactorios en
ninguna enfermedad neurodegenerativa y el desarrollo de terapias
potenciales novedosas tiene un futuro incierto.
La correcta atención a los pacientes con demencia o EA depende de la
adecuada implementación de las herramientas disponibles en la actualidad; el
texto Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica para médicos
constituye un formidable manual para intervenir en este proceso. Partiendo
de la necesidad de diagnosticar y tratar los trastornos con pérdida de
memoria, los Dres. Budson y Solomon justifican la necesidad de desarrollar
buenas prácticas clínicas y una adecuada gestión en términos de reducción de
la morbilidad del paciente y del sufrimiento del cuidador. A continuación nos
guían a través del proceso de evaluación del paciente con pérdida de
memoria mediante «consejos prácticos» que permiten valorar la atención, la
memoria, el lenguaje, las habilidades visoespaciales y la función ejecutiva. Un
práctico apéndice proporciona información sobre pruebas cognitivas,
cuestionarios, pautas de actuación y normativa.
No todas las pérdidas de memoria o las demencias se deben a la EA. El
tratamiento correcto dependerá de un complejo diagnóstico diferencial. Los
Dres. Budson y Solomon nos adentran en el proceso del diagnóstico
diferencial valorando el deterioro cognitivo leve, la EA, la demencia con
cuerpos de Lewy, la demencia vascular, la afasia primaria progresiva, la
demencia frontotemporal, la hidrocefalia normotensiva, la enfermedad de
Jakob-Creutzfeldt y la encefalopatía traumática crónica. Las concisas
descripciones clínicas, así como las pruebas de laboratorio y de imagen,
21
resultan extremadamente útiles al aportar perlas clínicas y al compartir el
conocimiento de médicos experimentados en el proceso, en ocasiones
desafiante, del diagnóstico diferencial de las causas del deterioro de la
memoria.
Los tratamientos farmacológico y no farmacológico de la pérdida de
memoria son de suma importancia para los pacientes que acuden a consulta.
Los pacientes y sus familias necesitan médicos que puedan pautarles
tratamientos y técnicas que optimicen los recursos cognitivos propios o de
sus seres queridos. En este texto se definen claramente los objetivos del
tratamiento, se describe el uso de los inhibidores de la colinesterasa y de la
memantina, se aborda el uso informado de vitaminas y suplementos, y se
proporciona una perspectiva de las estrategias de tratamiento no
farmacológicas que pueden resultar de ayuda para los cuidadores. Un
capítulo sobre los futuros tratamientos permite vislumbrar la aparición de
terapias sintomáticas y modificadoras de la enfermedad.
Entre los rasgos más invalidantes de la EA y de otros trastornos
demenciales están los síntomas conductuales y psicológicos que manifiestan
muchos de estos pacientes. Más del 90% de los pacientes con EA padecen a la
larga trastornos de conducta de algún tipo. Son particularmente frecuentes la
apatía, la depresión, la agitación, las psicosis, la irritabilidad y los trastornos
del sueño. Los Dres. Budson y Solomon proporcionan sabios consejos para
educar al cuidador y para poner en práctica estrategias terapéuticas no
farmacológicas. A esto le sigue una descripción del tratamiento farmacológico
adecuado y del uso de psicotrópicos cuando sea preciso aliviar los efectos, en
ocasiones devastadores, de los cambios de conducta en los pacientes con
deterioro cognitivo.
El paciente con deterioro progresivo de la memoria, sus cuidadores y sus
médicos se enfrentan a una plétora de desafíos. En la última sección del texto,
los Dres. Budson y Solomon abordan algunos de los cambios vitales
relacionados con la pérdida de memoria, aspectos legales y financieros que
surgen inevitablemente, y aspectos relacionados con cuidados especiales,
como la conducción y la custodia, que suponen retos difíciles en la travesía
del paciente con EA.
El manual Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia proporciona una visión
de conjunto excelente del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con EA
y otras formas de deterioro de la memoria. A lo largo de todo el libro se hace
hincapié en la inclusión del cuidador, una figura crucial para el éxito de
cualquier plan terapéutico. Los consejos que se aportan son prácticos,
integrales e intuitivos. Los médicos lo encontrarán una fuente de información
extremadamente útil; no se vaya a la consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings M.D., Sc.D.
Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo
Center for Brain Health
Camille and Larry Ruvo Chair for Brain Health
22
Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western
Reserve University
Las Vegas, Nevada
23
Prefacio
Si bien representa un desafío, esta es una buena época para dedicarse al
tratamiento de personas con pérdida de memoria, enfermedad de Alzheimer
y demencia. En los pocos años que han transcurrido desde la publicación de
la primera edición de este libro se ha producido una explosión de nuevos
avances en este campo.
Se han publicado nuevos criterios diagnósticos para:
• La demencia de cualquier causa.
• La demencia de la enfermedad de Alzheimer.
• El deterioro cognitivo leve de cualquier causa.
• El deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer.
• La demencia vascular y el deterioro cognitivo vascular.
• La afasia primaria progresiva (incluidas las variantes logopénica, semántica
y no fluente/agramática).
• La variante conductual de la demencia frontotemporal.
• La degeneración corticobasal.
• El síndrome de encefalopatía traumática.
Se ha publicado la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5®), con nuevos criterios descritos para muchos de
estos trastornos y también para otros. Se han desarrollado nuevas técnicas
diagnósticas que han sido aprobadas por la Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense, como la tomografía por emisión de positrones (PET)
que puede, por primera vez, detectar las placas de β-amiloide que provocan
la enfermedad de Alzheimer en el cerebro vivo. Finalmente, se están
desarrollando muchos tratamientos novedosos para la enfermedad de
Alzheimer, incluyendo terapias inmunológicas encaminadas a ralentizar la
pérdida neuronal y la progresión de la enfermedad, y que probablemente
podrán aplicarse en la clínica en los próximos años.
La segunda edición de este libro se ha redactado en este dinámico contexto.
Con la explosión de nuevos criterios y técnicas diagnósticas, creemos que es
ahora, más que nunca, cuando el médico situado en primera línea de combate
necesita una guía práctica. Hemos trabajado para asegurarnos de que, a pesar
de la complejidad añadida sobre el terreno, nuestro libro siga siendo accesible
para todos los médicos que cuidan y que cuidarán a más de 44 millones de
personas en todo el mundo con pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve,
o demencia secundaria a la enfermedad de Alzheimer o a otros trastornos. Se
dirige a médicos generales y a especialistas, a estudiantes y a médicos
experimentados, ya sean licenciados en medicina, psicología, enfermería,
trabajos sociales o terapeutas. Los médicos de atención primaria, el personal
de enfermería, los psicólogos y los estudiantes encontrarán que se trata de
una guía sumamente práctica orientada a la clínica que les ayudará a saber
24
qué hacer cuando se sienten en la consulta delante de un paciente que se
queja de pérdida de memoria. Los especialistas, incluyendo a psiquiatras,
neurólogos, neuropsicólogos, geriatras y otros, encontrarán en este libro un
caudal de información actualizada relativa a los criterios diagnósticos, las
herramientas y los tratamientos más recientes para sus pacientes con pérdida
de memoria, deterioro cognitivo leve y demencia.
En esta segunda edición, cada capítulo está impreso a todo color y se ha
actualizado para incluir la información clínica relevante más actualizada. En
la Sección I, «Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia»,
hemos incluido un nuevo capítulo titulado «Estrategia de actuación en el
paciente con pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve o demencia», que
puede ayudar a los médicos a determinar mejor si el paciente de su consulta
padece demencia, un deterioro cognitivo leve o cambios de memoria
asociados a la edad y, en caso de que exista un deterioro, qué enfermedad
probablemente sea la responsable y qué otros trastornos deben considerarse
para un diagnóstico diferencial relevante. En la Sección II, «Diagnóstico
diferencial de la pérdida de memoria y de la demencia», hemos redactado
dos capítulos nuevos: uno sobre la afasia primaria progresiva y la apraxia del
lenguaje, y uno sobre un tema en desarrollo como es la encefalopatía
traumática crónica. También hemos incorporado en esta sección un caso
clínico al comienzo de cada capítulo para aportar un ejemplo de cómo podría
presentarse un paciente con cada uno de estos trastornos. En varios apartados
de las secciones I y II hemos aprovechado las actuales posibilidades
tecnológicas para incluir vídeos en los que se ilustran diversos aspectos de los
trastornos que no pueden explicarse fácilmente con palabras, como los
temblores, las dificultades del habla y del lenguaje, y los problemas de la
marcha. Estos vídeos pueden visualizarse en las versiones online del libro
mediante tabletas y teléfonos inteligentes.
Al igual que la primera edición, esta obra se basa en los más recientes
estudios publicados y evaluados por expertos junto con nuestras opiniones
que reflejan nuestra experiencia en el tratamiento de más de 4.000 pacientes
con pérdida de memoria y demencia a lo largo de aproximadamente 30.000
visitas de pacientes. En los casos en los que nuestras opiniones han estado
respaldadas por la bibliografía hemos aportado las referencias
correspondientes, y en los casos en los que nuestras opiniones han disentido
de la bibliografía hemos intentado señalar dicha discrepancia. Por supuesto,
hay amplias áreas de la práctica clínica para las cuales no existen estudios
aleatorizados doble ciego y controlados por placebo que nos sirvan de guía.
Es en estos casos cuando nuestra formación y experiencia es más valiosa.
25
Cómo usar este libro
Todo el mundo debería leer los capítulos 1-4. Otros capítulos pueden leerse
cuando haya aspectos relevantes, como la sospecha de otros diagnósticos
aparte de la enfermedad de Alzheimer (Sección II, caps. 5-14), preguntas
relativas a la medicación para la pérdida de memoria (Sección III, caps. 15-20),
y aspectos relativos a los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia, así como de la atención del cuidador (Sección IV, caps. 21-24).
Finalmente, en la Sección V (caps. 25-27) se mencionan ajustes vitales, como la
conducción, y aspectos legales, financieros y otros relacionados. Los
apéndices proporcionan información adicional en la que se incluyen pruebas
cognitivas y cuestionarios que pueden usarse inmediatamente (Apéndice A),
una descripción ampliada sobre el cribado de la pérdida de memoria
(Apéndice B), y otra información de utilidad.
Nota acerca de las abreviaturas

Como queremos que este libro sea accesible a una amplia variedad de
audiencias procedentes de diferentes campos, cada uno de ellos con sus
abreviaturas estándar propias, nos hemos esforzado por eliminarlas. Esto
condiciona que a menudo las frases sean más largas, pero esperamos que, en
conjunto, resulten más comprensibles.
Andrew E. Budson M.D.
Paul R. Solomon Ph.D.
26
Agradecimientos
Este libro está dedicado, en primer lugar, a nuestros pacientes y a sus
cuidadores; estamos en deuda con ellos por todo lo que nos han enseñado.
También dedicamos esta segunda edición a aquellos que nos han apoyado,
animado e inspirado de muchas maneras y que pasamos a citar: Jessica y
Todd Solomon; Danny, Leah, Sandra y Richard Budson, y por supuesto, a
Elizabeth Vassey y Amy Null. Gracias a todos.
Un agradecimiento especial a Ann C. McKee, M.D., por proporcionarnos
las figuras de neuropatología.
27
Conflicto de intereses
Financiación (presente y/o durante los últimos 5 años): el Dr. Budson recibe
subvenciones del National Institute on Aging, del National Institutes of
Health (NIH) y del Veterans Affairs Research & Development Service.
También recibe o ha recibido financiación de las siguientes compañías
farmacéuticas: AstraZeneca, Avid Radiopharmaceuticals, Eli Lilly and
Company, FORUM Pharmaceuticals, Hoffmann-La Roche, Neuronetrix y
Onnit Labs.
El Dr. Solomon recibe o ha recibido subvenciones de Abbott, Alzheimer’s
Disease Cooperative Study, Astellas, AstraZeneca, Avid
Radiopharmaceuticals, Eisai, Elan, EnVivo EPIX, Forrest, Genentech, Glaxo-
SmithKline, Eli Lilly and Company, Janssen, Novartis, Memory
Pharmaceuticals Neurochem, Pfizer, Merck, Myriad, Sanofi, Sonexa, Voyager,
FORUM Pharmaceuticals, Hoffmann-La Roche, Neuronetrix, Onnit Labs y
Wyeth. Trabaja o ha trabajado de consultor para Abbott, Astellas, Avid, Eisai,
EPIX, Pfizer y Toyoma.
Nota: el contenido de este libro procede de pacientes que los Dres. Budson
y Solomon han visto juntos o por separado en el Boston Center for Memory,
Newton, Massachusetts, y en The Memory Clinic, Bennington, Vermont,
junto con revisiones bibliográficas realizadas exclusivamente para la finalidad
de este libro. Estas revisiones y la redacción de este libro se han llevado a
cabo a primeras horas de la mañana, al final de la tarde, durante los fines de
semana y en vacaciones. La contribución del Dr. Budson a este libro se realizó
fuera de su labor diaria en el VA y de su tiempo de investigación en el Boston
University/NIH.
28
Acerca de los autores
El Dr. Budson se licenció en el Haverford College, donde realizó un máster
en Química y Filosofía. Tras graduarse cum laude en la Facultad de Medicina
de Harvard, trabajó como residente de Medicina Interna en el Brigham and
Women’s Hospital. Posteriormente asistió al Harvard-Longwood Neurology
Residency Program, para el cual fue elegido como jefe de residentes en su
último año. Posteriormente obtuvo una beca de investigación en neurología
conductual y demencia en el Brigham and Women’s Hospital, tras la cual se
unió al Departamento de Neurología de ese hospital. Participó en numerosos
ensayos clínicos sobre fármacos nuevos para tratar la enfermedad de
Alzheimer en su papel de Director Médico Asociado para ensayos clínicos
para la enfermedad de Alzheimer en el Brigham and Women’s Hospital. Tras
su formación clínica pasó tres años estudiando la memoria con una beca
posdoctoral en psicología experimental y neurociencia cognitiva en la
Universidad de Harvard con el Profesor Daniel Schacter. Aunque continuó en
el Departamento de Neurología del Brigham and Women’s Hospital, en el
año 2000 comenzó a trabajar como Neurólogo consultor para The Memory
Clinic, Bennington, Vermont. Tras cinco años como Profesor ayudante de
Neurología en la Facultad de Medicina de Harvard, se unió al Boston
University Alzheimer’s Disease Center y al Geriatric Research Education
Clinical Center (GRECC) en el Bedford Veterans Affairs Hospital. Durante
sus cinco años en el Bedford GRECC ocupó varios puestos como Director of
Outpatient Services, Associate Clinical Director y finalmente como Director
general del GRECC. Desde marzo de 2009 hasta febrero de 2010 desempeñó
el cargo de Bedford’s Acting Chief of Staff. En marzo de 2010 se trasladó a
Boston como Deputy Chief of Staff of the Veterans Affairs Boston Healthcare
System, donde en la actualidad es el Associate Chief of Staff for Education,
Chief of the Section of Cognitive & Behavioral Neurology y Director of the
Center for Translational Cognitive Neuroscience. También es el Director of
Outreach, Recruitment, and Education en el Boston University Alzheimer’s
Disease Center, Profesor de Neurología en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Boston, Lecturer in Neurology en la Facultad de Medicina de
Harvard y Consultant Neurologist en la Division of Cognitive and Behavioral
Neurology, Department of Neurology, en el Brigham and Women’s Hospital.
La investigación del Dr. Budson ha sido financiada por el NIH desde 1998 y
ha recibido un National Research Service Award y un Career Development
Award, aparte de una subvención para el Research Project (R01).
Ha ofrecido más de 325 conferencias y charlas académicas a nivel local,
29
nacional e internacional, como las del Institute of Cognitive Neuroscience,
Queen Square, Londres, Berlín Alemania y Cambridge University, Inglaterra.
Ha publicado más de 100 artículos en revistas revisadas por expertos como
The New England Journal of Medicine, Brain, y Cortex, y es revisor de más de
50 revistas. Ha sido galardonado con el Norman Geschwind Prize in
Behavioral Neurology en 2008 y con el Research Award in Geriatric
Neurology en 2009, ambos de la American Academy of Neurology. En su
investigación actual utiliza técnicas de psicología experimental y neurociencia
cognitiva para comprender la memoria y sus distorsiones en la enfermedad
de Alzheimer y en otros trastornos neurológicos. En su Memory Disorders
Clinic en el Veterans Affairs Boston Healthcare System trata a pacientes
mientras forma a estudiantes de medicina, residentes y becarios, aparte de
ver a pacientes en el Boston Center for Memory en Newton, Massachusetts, y
en The Memory Clinic, Bennington, Vermont.
El Dr. Solomon se licenció en Psicología en la University of Massachusetts
Amherst. Hizo un posdoctorado en el Laboratory of Richard F. Thompson in
Department of Psychobiology en la University of California en Irvine. En la
actualidad es Professor of Psychology and founding Chairman del
Neuroscience Program Williams College. Enseña en áreas de la
neuropsicología y la neurociencia conductual, e investiga sobre la
neurobiología de los trastornos de la memoria. Está particularmente
interesado en los déficits de memoria asociados a la enfermedad de
Alzheimer. Es autor de 10 libros, ha participado en 20 volúmenes editados y
es coautor y ha presentado más de 200 artículos de investigación. Su trabajo
ha sido publicado en Science, Scientific American, Journal of the American
Medical Association, y en Lancet. Ha asistido como ponente a más de
400 coloquios, simposios, conferencias, lecturas y presentaciones. Ha recibido
subvenciones de investigación del National Science Foundation, The National
Institute on Aging, The National Institute of Mental Health, The United States
Environmental Protection Agency, así como de fundaciones privadas y
divisiones de investigación farmacéuticas. Ha recibido numerosos galardones
como el Distinguished Teaching Award de la University of Massachusetts, un
National Research Service Award del National Institutes of Health, y un
National Needs Postdoctoral Fellowship de la National Science Foundation,
así como un premio de investigación clínica de la American Association of
Family Physicians. Ha sido elegido como Fellow of the American Association
for the Advancement of Science, the American Psychological Association and
the American Psychological Society. Está en la lista Who’s Who in America,
American Men and Women of Science, Who’s Who in Education y Who’s
Who in Frontier Science and Technology. Ha participado en el Consejo
Editorial de varias revistas y como revisor externo de numerosas revistas y
organizaciones que conceden subvenciones para la investigación. Ha dado
numerosas conferencias en universidades sobre trastornos de la memoria
relacionados con la edad y en centros médicos y hospitales sobre el
diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. También ha
30
aparecido con frecuencia para comentar la farmacoterapia de la enfermedad
de Alzheimer en programas de la televisión estadounidense como The Today
Show, Good Morning America, The CBS Morning Show y en las noticias de la
noche de la CBS, la ABC y la NBC. Su trabajo sobre el cribado de la
enfermedad de Alzheimer ha sido destacado en el Dateline NBC. Aparte de
sus cometidos académicos, es licenciado en psicología en Massachusetts y
Vermont. También es fundador y Director Clínico en la Memory Clinic,
Bennington, Vermont, del Boston Center for Memory y President of Clinical
Neuroscience Research Associates. Ha servido como primer Director of
Training for the Southwestern Vermont Psychology Consortium. También
sirve en el consejo asesor de The Massachusetts Alzheimer’s Association y la
Northeastern New York Alzheimer’s Association.
31
SECCIÓN I
Evaluación del paciente con pérdida
de memoria o demencia

Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia
32
CAPÍTULO 1
33
¿Por qué diagnosticar y tratar la
pérdida de memoria, la enfermedad
de Alzheimer y la demencia?
Guía r á pida : ¿por qué dia gnostica r y tr a ta r la pé r dida

de m e m or ia , la e nf e r m e da d de Alz he im e r y la
de m e ncia ?
• Los tratamientos actuales pueden ayudar a mejorar o mantener el estado
cognitivo y funcional «atrasando el reloj» de la pérdida de memoria
• Los tratamientos que mantienen o mejoran el estado funcional y los
síntomas neuropsiquiátricos son de gran ayuda para las familias y otros
cuidadores
• La aplicación de los tratamientos actuales ahorra dinero, tal y como lo
demuestran los estudios farmacoeconómicos
• Están desarrollándose novedosos tratamientos modificadores de la
enfermedad que pronto estarán disponibles
• La precisión diagnóstica ayuda a definir el pronóstico, facilitando la
planificación futura
• La meta es mejorar la calidad de vida
Una mujer de 72 años acude a la consulta a instancias de su hijo. Durante los

últimos 6 meses ha notado ciertas dificultades para encontrar algunas
palabras, pero niega padecer problemas de memoria o de otros aspectos del
pensamiento. Su hijo refiere que su madre ha tenido problemas de memoria
que empezaron hace unos 5 años y que han ido empeorando gradualmente.
Ha observado que su madre solía tener una memoria excelente y que tenía en
su cabeza fechas del calendario, listas de la compra y similares. Sin embargo,
ahora necesita escribirlo todo porque si no se siente perdida. Solía enviar
tarjetas de cumpleaños a sus nietos todos los años, pero en los dos últimos ha
olvidado hacerlo o lo ha hecho en fechas equivocadas. Además de los
problemas de memoria, observa que le cuesta encontrar algunas palabras y
que a menudo le cuesta acabar las frases. También está teniendo dificultades
desde el punto de vista funcional. Vive con su marido, que ha tenido que
hacerse cargo de ciertas tareas del hogar que ella solía hacer, como ir a la
tienda de comestibles. Sigue cocinando, pero ahora solo prepara unos pocos
platos y los ha simplificado mucho respecto a cómo los solía preparar.
La primera cuestión que hay que abordar en este libro es: ¿qué debería
hacerse con esta mujer de 72 años? ¿Es importante diagnosticar y tratar la
pérdida de memoria? Aunque la respuesta a esta pregunta puede parecer
obvia, en el entorno asistencial actual es una pregunta sumamente razonable.
34
Existen cuatro respuestas básicas: 1) permite ayudar a la paciente, 2) facilita la
ayuda a la familia y a otros cuidadores, 3) reduce costes y 4) posibilita
planificar el futuro.
35
Ayudar a la paciente
Se ha demostrado que los tratamientos actuales para la enfermedad de
Alzheimer son capaces de «atrasar el reloj» de la pérdida de memoria en unos
6-12 meses (Cummings, 2004). Es decir, aunque la pérdida de memoria no
puede detenerse ni revertirse hasta lograr el punto previo al desarrollo de la
enfermedad, los tratamientos actuales son capaces de mejorar la memoria de
los pacientes hasta alcanzar el punto en el que se encontraban 6-12 meses
antes. Aunque a algunos les pueda parecer que no merece la pena, creemos
que este grado de mejoría puede suponer una diferencia significativa en las
vidas de nuestros pacientes. A los que padecen una pérdida de memoria muy
leve les puede capacitar para hacer ese último viaje por Europa, acudir a la
boda de uno de sus nietos y reconocerlo, o acabar de escribir sus memorias. A
los que padecen una pérdida de memoria leve, los tratamientos les pueden
permitir seguir realizando actividades de manera independiente, como ir de
compras y pagar facturas. Cuando la pérdida de memoria es de moderada a
intensa, los tratamientos pueden aportar mejorías funcionales en actividades
básicas de la vida diaria, como vestirse, bañarse o asearse.
Quizá lo más importante es que están desarrollándose numerosos
tratamientos novedosos para los pacientes con pérdida de memoria y algunos
de ellos tienen el potencial de ralentizar de manera espectacular o incluso
detener por completo la pérdida de memoria. Estos tratamientos
denominados «modificadores de la enfermedad» serán específicos para las
diferentes enfermedades que causan demencia, lo cual recalca el valor crucial
que tiene la precisión diagnóstica.
36
Ayudar a la familia y a otros cuidadores
La mayoría de los pacientes diagnosticados de demencia vive en sus casas y
son cuidados por uno de sus familiares. Es lógico que si el paciente empieza a
mostrar mejoría, también mejorará la vida de los familiares que le rodean y
de sus cuidadores (Mossello y Ballini, 2012). Si los pacientes con una pérdida
de memoria leve pueden ser autosuficientes para realizar sus compras o para
pagar sus facturas, nadie tendrá que perder tiempo ayudándoles con esas
tareas. Por supuesto, si mejoran las actividades de la vida diaria, las familias
y los cuidadores tendrán más tiempo para sí mismos. En un estudio se
comprobó que el tratamiento se asociaba a un promedio de ahorro de
68 minutos al día para los cuidadores (Sano et al., 2003).
37
Reducción de costes
En la actualidad, varios medicamentos para la pérdida de memoria son
genéricos, lo que reduce el coste medio del tratamiento anual en más de
2.000 dólares en el caso de algunas marcas comerciales o hasta 180 dólares
para algunos genéricos. ¿Merecen estos costes los efectos beneficiosos que se
consiguen tanto en los pacientes como en los cuidadores? Aunque ciertos
aspectos de esta cuestión no son fáciles de responder, una pregunta más
sencilla de contestar es si el dinero gastado en los medicamentos para tratar la
pérdida de memoria y mejorar la calidad de vida acaba reduciendo costes.
Este aspecto se ha estudiado y los resultados son hoy día incluso más claros
de lo que ya eran: el tratamiento de la pérdida de memoria ahorra dinero
(Hyde et al., 2013; Touchon et al., 2014). Cuando los pacientes son tratados
por este motivo, se reduce el número de fármacos que se recetan para
controlar la conducta, disminuye el uso de ayudas asistenciales domiciliarias,
los cuidadores tienen más tiempo para estar en sus lugares de trabajo, lo cual
repercute de manera positiva sobre la economía doméstica, y finalmente, se
retrasa el traslado a residencias de ancianos (Lyseng-Williamson y
Plosker, 2002; Geldmacher et al., 2003).
38
Planificación del futuro
La planificación del futuro es absolutamente esencial en cualquier paciente
con una pérdida de memoria progresiva. Será preciso redactar y firmar
documentos, como poderes notariales o aquellos en los que se especifiquen
quiénes se convierten en representantes para asuntos sanitarios. También
deberán solucionarse temas bancarios, pagos de facturas y asuntos
relacionados con la conducción de vehículos. El entorno físico de la casa a
menudo necesitará algunos cambios. Lo habitual es que el paciente acabe
mudándose a una residencia nueva. Algunos se trasladan a una habitación o
a un apartamento en la vivienda de un familiar. Otros se trasladan a
residencias para la tercera edad, a comunidades de jubilados o a viviendas
con servicios de asistencia. (V. más detalles sobre estos temas en los caps. 25
y 26.) Comprender el pronóstico del paciente con el mayor detalle posible
tiene un valor inestimable para ayudar a las familias a anticipar cuándo es
probable que tengan lugar dichos cambios y qué opciones pueden barajarse.
Por ejemplo, algunas familias nos han contado que han decidido ampliar su
casa o que están construyendo una nueva para que el paciente pueda vivir
con ellos. La etiología de la pérdida de memoria condicionará que la
construcción finalice a tiempo para ser usada por el paciente.
39
Mejorar la calidad de vida
Unas palabras acerca del objetivo del tratamiento. La meta del tratamiento de
la pérdida de memoria no es necesariamente prolongar la vida del paciente,
sino mejorar su calidad. Por ejemplo, si un paciente dispone de 10 años desde
el diagnóstico de su enfermedad hasta su muerte, la meta no será prolongar
su vida, sino mejorar el tiempo que le quede en este mundo. Con el tiempo, la
pérdida de memoria progresa según el tipo de demencia, desde grados leves
a grados cada vez más severos. Al final de la vida, la meta del tratamiento
cambia, fijándose como objetivo que el paciente fallezca con dignidad y
cómodamente. En dicho momento, plantearíamos retirar el tratamiento para
la pérdida de memoria y, según nuestra experiencia, dicha retirada en
ocasiones acelera el momento del fallecimiento.
40
Bibliografía
Cummings JL. Alzheimer’s disease. N. Engl. J. Med. 2004;351:56–67.
Geldmacher DS, Provenzano G, McRae T, et al. Donepezil is associated with delayed nursing home
placement in patients with Alzheimer’s disease. J. Am. Geriatr. Soc. 2003;51:937–944.
Hyde C, Peters J, Bond M, et al. Evolution of the evidence on the effectiveness and cost-effectiveness of
acetylcholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer’s disease: systematic review and economic
model. Age. Ageing. 2013;42:14–20.
Lyseng-Williamson KA, Plosker GL. Galantamine: a pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer’s
disease. Pharmacoeconomics. 2002;20:919–942.
Mossello E, Ballini E. Management of patients with Alzheimer’s disease: pharmacological treatment and
quality of life. Ther Adv Chronic Dis. 2012;3:183–193.
Sano M, Wilcock GK, van Baelen B, et al. The effects of galantamine treatment on caregiver time in
Alzheimer’s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2003;18:942–950.
Touchon J, Lachaine J, Beauchemin C, et al. The impact of memantine in combination with
acetylcholinesterase inhibitors on admission of patients with Alzheimer’s disease to nursing homes:
cost-effectiveness analysis in France. Eur. J. Health Econ. 2014;15:791–800.
41
CAPÍTULO 2
42
Evaluación del paciente con pérdida
de memoria o demencia
Guía r á pida : e va lua ción de l pa cie nte con pé r dida de

m e m or ia o de m e ncia
• Hablar con la familia (u otros cuidadores) es crucial para obtener una
anamnesis precisa
• Algunos elementos importantes de la anamnesis que deben investigarse
son:
• Caracterización del inicio y la evolución del trastorno
• Pérdida de memoria y distorsiones de la memoria
• Problemas para encontrar las palabras
• Fluctuaciones de la atención
• Perderse en un entorno nuevo o familiar
• Problemas de razonamiento y juicio
• Cambios de conducta
• Depresión y ansiedad
• Pérdida de consciencia de enfermedad
• Estado funcional actual incluyendo actividades básicas y funcionales de
la vida diaria
• Revisión de sistemas y aparatos, antecedentes médicos, exploración física,
pruebas de laboratorio para el estudio de problemas médicos, neurológicos
y psiquiátricos que puedan alterar el conocimiento y la memoria, como
ictus, enfermedad de Parkinson y depresión
• Las pruebas cognitivas son esenciales, bien en forma de pruebas breves en
la consulta o con una evaluación neuropsicológica formal
• Interpretación de la función cognitiva y la capacidad funcional con respecto
a las habilidades previas del paciente
• El cribado sistemático de la pérdida de memoria permitirá un diagnóstico y
un tratamiento precoz que ayudará a los pacientes a prevenir un deterioro
funcional y a mantener su calidad de vida
• Una TC o una RM cerebral es crucial para la evaluación de posibles ictus y
de otras lesiones anatómicas
• Una gammagrafía funcional (SPECT o PET) puede ser de gran ayuda para
diagnosticar una demencia atípica y para aportar información diagnóstica
adicional en los pacientes jóvenes
• La punción lumbar o la PET amiloide pueden confirmar el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer con un grado de certeza alto
• ¡Cuidado a la hora de diagnosticar un cuadro de demencia en un paciente
hospitalizado por un problema médico!
43
En este capítulo describiremos cómo evaluar a un paciente con pérdida de
memoria y una posible demencia mediante la anamnesis, la exploración
física, pruebas cognitivas y pruebas de laboratorio y de imagen. Ilustraremos
dicha evaluación centrándonos en la causa más frecuente de la pérdida de
memoria, es decir, la enfermedad de Alzheimer. Los elementos de dicha
evaluación son parecidos a los de otras valoraciones médicas y son:
1. Historia de la enfermedad actual.
2. Antecedentes médicos.
3. Medicación relevante presente y pasada.
4. Alergias medicamentosas.
5. Antecedentes sociales, educativos, laborales y posibles discapacidades de
aprendizaje.
6. Antecedentes familiares, con historial de problemas de memoria al final de
la vida, incluso aunque se consideren normales para la edad en dicho
momento.
7. Exploración física y neurológica.
8. Exploración cognitiva.
9. Estudios de laboratorio.
10. Estudios de neuroimagen.
44
Entrevista con la familia
Uno de los aspectos de la evaluación que es de vital importancia y diferente
de la mayoría del resto de visitas es la necesidad de hablar con uno de los
familiares u otros cuidadores para poder obtener una anamnesis precisa.
Normalmente, los pacientes con pérdida de memoria no recuerdan realmente
las diferentes ocasiones en las que suelen olvidarse de las cosas o pueden
recordar solamente algunas de ellas, pero son reacios a compartirlas con el
médico. Esta reticencia puede deberse a varias cuestiones. A menudo les
aterra admitir, incluso a ellos mismos, que padecen problemas de memoria,
ya que en nuestra sociedad la etiqueta «enfermedad de Alzheimer» se ha
convertido en el equivalente al cáncer de hace 25 años, es decir, a un
sinónimo de una sentencia de muerte. A veces los pacientes no quieren
admitir sus problemas de memoria al médico o a sus familiares por miedo a
que, en el mejor de los casos, se vuelvan condescendientes, y en el peor de los
casos, les envíen a una residencia de ancianos.
Lo ideal sería entrevistar a la familia y otros cuidadores sin el paciente
delante. Los familiares a menudo son reacios a detallar la historia completa y
con exactitud en presencia del paciente. A veces esta negativa se debe a que
hay conductas sexuales inapropiadas, agresiones, dificultades para conducir
u otros temas sensibles que la familia prefiere comentar en privado. Lo más
frecuente es que esta negativa se deba a que los pacientes negarán a menudo
la pérdida de memoria por los motivos mencionados anteriormente. Algunos
pacientes pueden molestarse cuando les plantean lo que ellos consideran
acusaciones lanzadas contra ellos por sus familiares. Otros pueden
deprimirse visiblemente. Incluso aunque los familiares empiecen a relatar la
historia precisa delante del paciente, suelen detenerse si ven que su ser
querido se enfada o se deprime. Además, los familiares consideran
acertadamente que es una descortesía mantener una conversación sobre estos
temas delante del paciente como si no estuviese presente. Finalmente, una
charla en privado puede generar una atmósfera cómoda para que la familia o
el cuidador comenten los problemas del paciente con franqueza.
45
En la consulta
Establecimiento de una cita
Hay muchas maneras diferentes de establecer con éxito una cita en la
consulta para evaluar a un paciente con pérdida de memoria. La parte de la
evaluación que difiere de muchas otras es la oportunidad de charlar con la
familia, y preferiblemente a solas (tabla 2-1). Como esto lleva su tiempo, lo
mejor es fraccionar la evaluación en dos o incluso en tres visitas.
Tabla 2-1
Comparación entre una evaluación médica típica y una evaluación de
demencia
Evaluación médica Evaluación de demencia

La autoanamnesis es importante La autoanamnesis puede ser poco fiable
Las observaciones de los familiares son secundarias Las observaciones de los familiares son cruciales
La exploración del estado mental puede diferirse La exploración del estado mental es crucial
Los estudios de laboratorio a menudo son cruciales para el La mayor parte de los estudios de laboratorio son excluyentes, no
diagnóstico diagnósticos
Es posible que no se necesiten estudios de imagen Los estudios de imagen son cruciales
Otra de las razones para dividir la evaluación en visitas separadas es la

necesidad de tiempo para entablar una buena relación de armonía con los
pacientes y las familias. Cuando los pacientes acuden a la consulta para la
primera visita con estudios de laboratorio y de imagen hechos de antemano y
con un diagnóstico claro, parecería lógico comunicar el diagnóstico en dicha
visita. Sin embargo, nosotros no recomendamos actuar de esta manera.
Nuestra experiencia es que muchos pacientes y sus familias sencillamente no
están preparados para escuchar un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer
o de otro tipo de demencia de un médico al que acaban de conocer. Aunque
pueda resultar emocionalmente difícil para los pacientes y las familias, es
mejor invitar al paciente para que vuelva a la consulta y comentar el
diagnóstico y el plan de tratamiento otro día. En la visita inicial, los pacientes
suelen percibir, bastante acertadamente, que están «viendo a un médico
nuevo». Al volver a la consulta otro día, muchos sentirán que están viendo a
«uno de sus médicos».
En nuestras consultas de memoria tenemos la oportunidad de que el
paciente realice una prueba cognitiva con un miembro del personal de la
consulta y es durante ese tiempo cuando solemos hablar a solas con la
familia. En ocasiones, cuando el paciente no se somete a dicha prueba,
simplemente le pedimos que tome asiento en la sala de espera durante unos
minutos mientras charlamos con la familia. No obstante, hay otras muchas
oportunidades para hablar a solas con los familiares. Por ejemplo, en la
ajetreada práctica de la medicina interna de uno de nuestros colegas, cuando
está preocupado por la posibilidad de que uno de sus pacientes esté
sufriendo problemas de memoria, hablará con el familiar durante unos
46
minutos en una sala de espera auxiliar mientras el paciente se está cambiando
para ponerse la bata. Otra opción es, por supuesto, llamar por teléfono al
familiar en otro momento, una actuación que se vuelve imprescindible si no
vino a la consulta acompañando al enfermo. Cuando el paciente no tiene un
familiar allegado (o uno con el que quieren contactar), podría sustituirse por
un amigo íntimo. En el caso de los pacientes que siguen trabajando, en
ocasiones es útil hablar con el empresario, sobre todo si las dificultades
laborales van suponiendo un problema. Sin embargo, hay que tener la
precaución de mantener la confidencialidad del paciente al hablar con
cualquiera de estas personas y, sobre todo, en el caso de los amigos o los
empresarios.
Establecimiento de la agenda
En todos los casos, creemos que es importante empezar por describir al
paciente y a la familia en qué va a consistir la cita y cuáles serán los pasos a
seguir en las citas siguientes. A continuación mostramos un ejemplo de un
preámbulo típico que podría usar un médico, en este caso un neurólogo:
Buenos días, Sr. Jones. He oído que hay algunas preocupaciones acerca de
su memoria. Permítame empezar explicándole lo que me gusta hacer
durante mis evaluaciones sobre la memoria. En primer lugar me gustaría
charlar con usted para averiguar los problemas que ha observado, si es que
los hay, en sus procesos de pensamiento y de memoria. Después
examinaremos sus antecedentes médicos, la medicación que toma, sus
antecedentes familiares y otros asuntos. Me gusta mucho que haya venido
acompañado de su familia; les voy a pedir su ayuda cuando exploremos sus
antecedentes médicos, etc., para no pasar nada por alto. A continuación,
haremos una exploración física y un examen neurológico: le auscultaré el
corazón y los pulmones, exploraré sus reflejos con un pequeño martillo y
cosas por el estilo. Después decidiré qué análisis de sangre y qué pruebas,
como una TC o una RM, necesitaremos realizar. Más tarde pasará un rato
con mi ayudante, que le hará unas pruebas con lápiz y papel sobre su
razonamiento y su memoria. Si le parece bien, mientras las hace estaré un
par de minutos charlando con su familia para recabar su punto de vista
acerca de sus dificultades de pensamiento y de memoria. Esto es todo lo que
nos dará tiempo a hacer hoy y después, cuando vuelva a verle en la
siguiente consulta, examinaremos los resultados de todas estas pruebas y
elaboraremos un plan de actuación para intentar mejorar su memoria. ¿Le
parece bien?
A continuación describimos otro ejemplo de un paciente que podría

ajustarse mejor a la práctica de un internista ajetreado:
47
Buenos días, Sr. Jones. Su mujer está preocupada y piensa que está
teniendo algunos problemas de memoria. Aunque es algo habitual al ir
envejeciendo, no quiero pasar por alto algunas enfermedades que pudieran
tratarse. Para averiguar si hay algo más, aparte del hecho de que usted está
haciéndose mayor, me gustaría empezar charlando con usted para averiguar
los problemas que ha observado, si es que hay alguno, con su proceso de
pensamiento y su memoria. Después revisaremos brevemente sus
antecedentes médicos, su medicación, sus antecedentes familiares y otras
cosas. Después le haré una exploración física y me gustaría que volviese a
mi consulta la próxima semana. Si le parece bien, en esa visita hablaré en
privado con su mujer durante unos minutos para comprobar su punto de
vista. También haremos unas pruebas con lápiz y papel que duran unos
minutos para verificar cómo está su razonamiento y su memoria. Por último,
decidiremos los análisis de sangre que habría que pedirle y la necesidad de
realizar alguna prueba de imagen, como una TC o una RM, para echar un
vistazo a su cerebro. Cuando le vuelva a ver dentro de un mes, revisaremos
los resultados de todas estas pruebas y veremos lo que podemos hacer para
mejorar su memoria. ¿Le parece bien?
48
A la cabecera del paciente
En ocasiones, las evaluaciones sobre la pérdida de memoria se realizan en
pacientes ingresados en el hospital. Algunas cosas son más sencillas en este
entorno, pero otras son más complicadas. Por lo general, resulta más sencillo
encontrar tiempo para hablar con la familia y completar los estudios
analíticos y de imagen. Sin embargo, es mucho más complicado ver a los
pacientes en su mejor estado cognitivo. Normalmente, el mero hecho del
entorno hospitalario condiciona que el paciente esté desorientado y confuso,
incluso sin que tenga que ver con la enfermedad o el procedimiento por el
que ha sido ingresado. Debido a esto, aunque el hospital es un buen lugar
para empezar a hacer una evaluación sobre pérdida de memoria, también
debería incluir una consulta ambulatoria para que el médico tenga la
oportunidad de verlo en su mejor situación cognitiva. ¡Cuidado con
diagnosticar a los pacientes de pérdida de memoria o de demencia
habiéndoles visto únicamente en un entorno intrahospitalario!
49
Anamnesis
Localización, localización, localización…
Una de las claves para comprender los signos y síntomas en un paciente con
enfermedad de Alzheimer es determinar la cronología relativa y la
distribución anatomopatológica de dicha enfermedad en el cerebro. La
enfermedad de Alzheimer tiene predilección por una serie de regiones
concretas del cerebro (fig. 2-1), como son el hipocampo y la amígdala, así
como los lóbulos parietal, temporal y frontal. También afecta a los núcleos
subcorticales que se proyectan hacia la corteza, como los núcleos colinérgicos
prosencefálicos (que producen acetilcolina), el locus cerúleo (que produce
noradrenalina), los núcleos del rafe (que producen serotonina) y ciertos
núcleos del tálamo. Los daños en estas regiones concretas condicionan la
aparición de signos y síntomas concretos (cuadro 2-1 y tabla 2-2).
50
FIGURA 2-1 Distribución relativa de la anatomía patológica de la enfermedad de
Alzheimer en el cerebro (ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier
Inc. Reservados todos los derechos).
C u a d r o 2 - 1 Signos y síntom a s f r e cue nte s e n la

e nf e r m e da d de Alz he im e r
Memoria
• Olvidan con rapidez
• Repiten preguntas e historias
• Pierden objetos
• Colocan objetos en lugares erróneos
• Distorsiones de memoria
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Lenguaje
• Dificultades para encontrar palabras
• Pausas en las frases
• Los familiares rellenan automáticamente las palabras que faltan
• Sustituciones de palabras, ya sea con una palabra errónea o una palabra
más simple para sustituir a otra más compleja
Visoespacial
• Dificultades para aprender una ruta nueva
• Se confunde o se pierde en lugares con los que está familiarizado
Razonamiento y juicio (función ejecutiva)
• Adoptar decisiones erróneas
• Dificultades de planificación y/o de llevar a cabo actividades como una
reparación sencilla o preparar una comida
Síntomas psicológicos y conductuales
• Apatía
• Depresión
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Delirios, como la presencia de personas en la casa o que le roban dinero
Tabla 2-2
Dominios neurocognitivos
Dominio cognitivo Ejemplos de síntomas u observaciones Ejemplos de valoraciones

Atención compleja (atención Mayores: presenta una dificultad creciente Atención mantenida: mantenimiento de la atención en el tiempo (p. ej.,
mantenida, atención en entornos con múltiples estímulos presionar un botón cada vez que escucha un tono y a lo largo de
dividida, atención selectiva, (TV, radio, conversación); se distrae cierto tiempo).
velocidad de procesamiento) fácilmente por acontecimientos Atención selectiva: mantenimiento de la atención a pesar de la
competitivos en el entorno. Es incapaz presencia de estímulos competitivos y/o distracciones; escuchar
de prestar atención, a menos que la números y letras, y enumerar solamente las letras.
información sea restringida y Atención dividida: atender a dos tareas en el mismo período de
simplificada. Tiene dificultades para tiempo; dar golpecitos rápidos mientras aprende una historia que
guardar información nueva en la mente, se le está contando. Puede cuantificarse la velocidad de
como recordar números de teléfono o procesamiento en cualquiera de las tareas cronometrándolas
direcciones que se le acaban de dar, o de (p. ej., tiempo que se tarda en juntar un diseño de bloques; tiempo
repetir lo que se le acaba de decir. Es para relacionar símbolos con números; velocidad de respuesta,
incapaz de realizar cálculos mentales. como velocidad para contar o velocidad en series de 3).
Todo su razonamiento tarda más de lo
habitual y los componentes que deben
procesarse deben simplificarse a uno o
unos pocos.
Leves: las tareas normales le llevan más
tiempo que antes. Empieza a encontrar
errores en tareas rutinarias; necesita
comprobar más de dos veces las
necesidades de trabajo. El razonamiento
es más sencillo cuando no compite con
otras cosas (radio, TV, otras
conversaciones, teléfono móvil,
conducción).
Función ejecutiva Mayores: abandona proyectos complejos. Planificación: capacidad para encontrar una salida a un laberinto;
(planificación, toma de Necesita centrarse en una tarea cada interpretar un cuadro secuencial o la disposición de un objeto.
decisiones, memoria vez. Necesita confiar en otras personas Toma de decisiones: realización de tareas que valoran el proceso de
operativa, respuesta a para planificar actividades decisión a la vista de alternativas competitivas (p. ej.,
retroalimentación/corrección instrumentales de la vida diaria o para simulaciones de apuestas de juego).
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de errores, dominio de los tomar decisiones. Memoria operativa: capacidad para almacenar información durante un
hábitos/inhibición, Leves: necesita esforzarse más para breve período de tiempo y manipularla (p. ej., sumar una lista de
flexibilidad mental) completar proyectos de múltiples números o repetir una serie de números o de palabras hacia
etapas. Tiene más dificultades para atrás).
realizar varias tareas o para reanudar Retroalimentación/utilización de errores: capacidad para beneficiarse de
una tarea interrumpida por una visita o la retroalimentación para inferir normas para la resolución de un
una llamada telefónica. Puede quejarse problema.
de un aumento de la fatiga por el Dominio de los hábitos/inhibición: capacidad para elegir una solución
esfuerzo adicional requerido para más compleja y laboriosa para que sea la correcta (p. ej., apartar
organizar, planificar y tomar decisiones. la mirada de la dirección indicada por una flecha; enumerar el
Puede mencionar que las color de la fuente de una palabra en lugar de citar la palabra).
aglomeraciones sociales le agotan más oFlexibilidad mental/cognitiva: capacidad para cambiar entre dos
las encuentra menos agradables por el conceptos, tareas o reglas de respuesta (p. ej., de un número a una
mayor esfuerzo que necesita para seguir letra, de una respuesta verbal a una respuesta con presión de una
distintas conversaciones. tecla; de añadir números a ordenarlos, de ordenar objetos por su
tamaño a ordenarlos por su color).
Aprendizaje y memoria Mayores: se repite a sí mismo en Intervalo de memoria inmediata: capacidad para repetir una lista de
(memoria inmediata, una conversación, a menudo dentro palabras o dígitos.
memoria reciente [incluido de la misma conversación. Es incapaz Nota: la memoria inmediata a veces está incluida en la «memoria
el recuerdo libre, el recuerdo de seguir una lista breve de puntos operativa» (v. «Función ejecutiva»).
con pistas y la memoria de cuando va de compras o de los planes Memoria reciente: valora el proceso de codificación de información
reconocimiento], la memoria para el día. Necesita recordatorios nueva (p. ej., listas de palabras, una historia breve o diagramas).
a muy largo plazo frecuentes para orientar la tarea que Los aspectos de la memoria reciente que pueden comprobarse
[semántica; autobiográfica], tiene entre manos. son 1) el recuerdo libre (a la persona se le pide que recuerde el
aprendizaje implícito) Leves: tiene dificultades para recordar mayor número posible de palabras, diagramas o elementos de
acontecimientos recientes y confía cada una historia); 2) recuerdos con pistas (el examinador ayuda a
vez más en confeccionar una lista o en el recordar proporcionando una serie de pistas semánticas como
calendario. Necesita recordatorios de «enumere todos los alimentos de la lista» o «enumere todos los
forma ocasional o volver a leerlo para niños de la historia»), y 3) memoria de reconocimiento (el
seguir los subtítulos de una película o examinador pregunta sobre temas concretos, como «¿estaba la
las frases de una novela. En ocasiones palabra «manzana» en la lista?» o «¿vio usted este diagrama o
puede repetir actuaciones durante esta figura?»). Otros aspectos de la memoria que pueden
algunas semanas con la misma persona. valorarse son la memoria semántica (memoria para hechos), la
Pierde el hilo de si ha pagado sus memoria autobiográfica (memoria para acontecimientos
facturas. personales o personas) y el aprendizaje implícito
Nota: salvo en las formas graves de un (procedimientos) (aprendizaje inconsciente de habilidades).
trastorno neurocognitivo mayor, la
memoria semántica, autobiográfica e
implícita están relativamente
conservadas comparado con la memoria
reciente.
Lenguaje (lenguaje Mayores: presenta dificultades significativasLenguaje expresivo: citar nombres antagónicos (identificación de
expresivo [citar nombres, con el lenguaje expresivo o receptivo. objetos o fotografías); fluidez (p. ej., nombrar el mayor número de
encontrar palabras, fluidez y A menudo utiliza frases de uso general elementos posibles en una categoría semántica [p. ej., animales] o
gramática y sintaxis] y como «esa cosa» y «ya sabes lo que fonémica [p. ej., palabras que empieza por «f»] en 1 minuto).
lenguaje receptivo) quiero decir», y prefiere los pronombresGramática y sintaxis (p. ej., omisión o uso incorrecto de artículos,
generales en lugar de los nombres. En el preposiciones, verbos auxiliares): los errores observados al citar
deterioro grave, puede incluso no nombres y en las pruebas de fluidez se comparan con las normas
recordar nombres de familiares o para evaluar la frecuencia de los errores y compararlo con los
amigos íntimos. Uso de palabras deslices habituales de la lengua.
idiosincrásicas, errores gramaticales y Lenguaje receptivo: comprensión (definición de palabras y tareas de
espontaneidad en la expresión y señalización de objetos con estímulos animados e inanimados);
economía de las declaraciones. El realización de acciones/actividades según órdenes verbales.
discurso se vuelve estereotipado; la
ecolalia y el discurso automático suelen
preceder al mutismo.
Leves: presenta dificultades apreciables
para encontrar palabras. Puede sustituir
términos específicos por generales.
Puede evitar el uso de nombres y
nociones concretas. Los errores
gramaticales consisten en omisiones
sutiles o el uso incorrecto de artículos,
preposiciones, verbos auxiliares, etc.
Percepción motora (abarca Mayores: presenta dificultades significativas Percepción visual: pueden usarse tareas con líneas de bisección para
las habilidades englobadas con actividades con las que estaba detectar defectos visuales básicos o descuidos de atención. Las
bajo los términos percepción familiarizado previamente (usar tareas de percepción sin necesidad motora (como el
visual, construcción visual, herramientas, conducir vehículos a reconocimiento facial) requieren una mejor identificación y/o
percepción motora, praxis motor), navegar en entornos familiares; emparejamiento de las figuras cuando las tareas no pueden tener
y gnosis) suele volverse más confuso al atardecer una mediación verbal (p. ej., las figuras no son objetos); algunos
cuando las sombras y la menor necesitan decidir si la figura puede ser «real» o si no tiene una
luminosidad cambian las percepciones. base dimensional.
Leves: puede necesitar confiar más en Construcción visual: ensamblaje de elementos que requieren una
mapas y en otras personas para coordinación óculo-manual, como dibujar, copiar y acoplar
encontrar las direcciones. Utiliza notas y bloques.
sigue a otras personas para llegar a un Percepción motora: integración de la percepción con una finalidad de
sitio nuevo. Puede perderse él solo o movimiento (p. ej., insertar bloques en un tablero sin pistas
darse la vuelta cuando no se concentra visuales; insertar rápidamente clavijas en un tablero con
en la tarea. Tiene menos precisión para muescas).
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aparcar. Necesita esforzarse más en Praxias: integridad de los movimientos aprendidos, como la
tareas espaciales como carpintería, capacidad para imitar gestos (decir adiós con la mano) o hacer
ensamblaje, aserrado o labores de una pantomima sobre el uso concreto de determinados objetos
punto. cuando se le ordena («muéstreme como usaría un martillo»).
Gnosias: integridad perceptiva de la consciencia y el reconocimiento,
como el reconocimiento de caras y colores.
Cognición social Mayores: conducta claramente fuera del Reconocimiento de emociones: identificación de emociones en imágenes
(reconocimiento de rango social aceptable; muestra de caras que representan una amplia gama de emociones
emociones, teoría de la insensibilidad a los estándares positivas y negativas.
mente) sociales de modestia en la vestimenta oTeoría de la mente: capacidad para tener en cuenta la situación mental
en temas de conversación políticos, de otra persona (pensamientos, deseos, intenciones) o para
religiosos y sexuales. Se centra experimentar tarjetas de historias con preguntas para descubrir
excesivamente en un tema, a pesar del información acerca del estado mental de los individuos
desinterés del grupo o de la retratados, como «¿dónde buscará la chica el bolso que ha
retroalimentación directa. Conducta perdido?» o «¿por qué está triste el chico?».
intencionada sin tener en cuenta a los
familiares o los amigos. Toma
decisiones sin tener en cuenta la
seguridad (p. ej., vestimenta
inapropiada para el clima o para el
entorno social). Normalmente tiene una
escasa percepción de estos cambios.
Leves: presenta cambios sutiles en la
conducta o la actitud, descritos a
menudo como cambios de la
personalidad, como una menor
capacidad para reconocer las pistas
sociales o para leer las expresiones
faciales, disminución de la empatía,
aumento de la extroversión o la
introversión, disminución de la
inhibición, o apatía o intranquilidad
sutil o episódica.
Reproducida de American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, fifth ed. APA, Washington, DC, pp. 593-595.
Pérdida de memoria
El hipocampo y otras estructuras del lóbulo temporal medial son las primeras
regiones cerebrales en afectarse y las que lo hacen con mayor gravedad. El
hipocampo es la estructura cerebral directamente responsable del aprendizaje
de nuevas experiencias personales, como el recuerdo de una historia breve o
de lo que se ha cenado la noche anterior. Este tipo de memoria suele
denominarse memoria episódica, ya que es la memoria para un episodio
específico de nuestra vida (v. Apéndice C). Así pues, el deterioro de la
memoria episódica suele ser uno de los primeros signos de la enfermedad de
Alzheimer.
Algunos síntomas frecuentes de esta pérdida de memoria pueden ser
preguntar repetidamente las mismas cuestiones, repetir las mismas historias,
olvidar citas importantes y dejar encendido el horno. El trastorno de memoria
de la enfermedad de Alzheimer, al igual que otros trastornos de la memoria
episódica, sigue un patrón concreto conocido como ley de Ribot (Ribot, 1881).
Según la ley de Ribot, los pacientes muestran amnesia anterógrada, o
dificultades para aprender información nueva. También muestran amnesia
retrógrada, o dificultades para recuperar información aprendida previamente.
Sin embargo, muestran normalmente una memoria preservada para la
información remota. Así pues, el paciente puede referir «tengo problemas de
memoria a corto plazo; no puedo recordar lo que hice ayer, pero soy capaz de
acordarme de cosas que sucedieron hace más de 30 años». Al no entender que
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este patrón es sugestivo de un deterioro de memoria frecuente en la
enfermedad de Alzheimer, los familiares pueden referir que se sienten
confiados al pensar que, sea cual sea el problema de su familiar, «no es una
enfermedad de Alzheimer», ya que puede recordar cosas que sucedieron hace
muchos años. Los déficits de memoria experimentados por los pacientes con
enfermedad de Alzheimer a menudo se denominan olvidos rápidos de
información que se ha aprendido recientemente.
Distorsiones de la memoria
Además de olvidar rápido, los pacientes con enfermedad de Alzheimer
también experimentan distorsiones de la memoria y falsos recuerdos. Estas
distorsiones pueden consistir en recordar falsamente que han apagado el
horno o que se han tomado su medicación, provocando que el paciente
descuide la realización de estas acciones. Las distorsiones de la memoria
pueden ser más espectaculares cuando sustituyen a una persona por otra en
su memoria, cuando combinan dos recuerdos conjuntamente o cuando
piensan que un acontecimiento que sucedió hace tiempo ha ocurrido
recientemente. En ocasiones se confunde un recuerdo falso con un delirio
psicótico o una alucinación. Por ejemplo, es posible que un paciente afirme
haber visto o hablado recientemente con un familiar que lleva muerto mucho
tiempo. Es mucho más probable que este paciente esté padeciendo una
distorsión de la memoria o un recuerdo falso que una alucinación verdadera.
Lo mismo puede suceder en el caso del paciente que afirme que hay gente
que está intentando forzar la entrada de su casa y moviendo las cosas de sitio.
Que estos síntomas probablemente representen distorsiones de la memoria en
lugar de alucinaciones verdaderas o delirios tiene implicaciones cuando llega
el momento de instaurar un tratamiento, ya que las primeras se tratan mejor
con medicación que potencie la memoria (como inhibidores de la
colinesterasa) en lugar de medicación antipsicótica. (Una alucinación
verdadera, por otro lado, puede sugerir demencia con cuerpos de Lewy más
que una enfermedad de Alzheimer; v. cap. 5.)
Dificultad para encontrar palabras

Tras la pérdida de memoria, la dificultad para encontrar palabras
(denominada a menudo como anomia) es uno de los síntomas más frecuentes
de la enfermedad de Alzheimer. En el cerebro hay varias áreas críticas para
encontrar las palabras y la mayoría se ven afectadas por la enfermedad de
Alzheimer. Hay indicios para sugerir que la porción inferolateral de los
lóbulos temporales está implicada en las representaciones de las palabras y
de sus significados (Damasio et al., 1996; Perani et al., 1999). Esta parte del
cerebro participa en el almacenamiento general del conocimiento conceptual
y factual, como el color de un león o el primer presidente de Estados Unidos,
lo cual no está relacionado con ninguna memoria específica (v. la sección de
memoria semántica en el Apéndice C). Los lóbulos frontales, por el contrario,
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parecen participar en la selección o elección de la palabra concreta que se está
buscando (Balota et al., 1999). Tanto los lóbulos temporales inferolaterales
como los lóbulos frontales se ven afectados por la patología de la enfermedad
de Alzheimer (Price y Morris, 1999) (fig. 2-1).
Las dificultades para encontrar palabras se manifiestan de varias formas en
los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Con frecuencia, los pacientes
sustituirán una palabra compleja por otra más simple; más tarde se verán
incapaces de completar frases. A veces habrá circunloquios, en los que los
pacientes describirán la palabra porque son incapaces de acordarse de ella.
Por ejemplo, el paciente puede decir, «fue a ese lugar donde se venden
alimentos», refiriéndose a la tienda de ultramarinos. Algunos se referirán a
las palabras que faltan usando términos genéricos, como «acércame el
artilugio» o «usa la cosa si vas a hacerlo». Los familiares se acostumbran a
rellenar las palabras que faltan. A medida que avanza la enfermedad van
sustituyendo determinadas palabras (lo que se denomina a menudo como
errores parafásicos). Estas sustituciones de palabras normalmente no son
aleatorias, sino que suelen guardar relación con la palabra por su significado
(denominado a menudo errores parafásicos semánticos) o por su sonido
(denominado errores parafásicos fonémicos). Por ejemplo, el paciente que
pretende decir «¿vamos a ir en el barco», puede decir «¿vamos a ir en coche?»
o «¿vamos a ir en marco?». A veces el discurso es fluido, aunque por lo
general es relativamente poco informativo (lo que se denomina a menudo
«discurso vacío»). Por ejemplo, cuando se le pregunta qué hacía antes de
jubilarse, puede responder: «trabajaba en mi empleo», en lugar de mencionar
una compañía o un puesto específico. A medida que progresa la enfermedad,
el discurso puede seguir siendo fluido, pero prácticamente está exento de
contenido. Por ejemplo, un paciente que intenta describir lo que hizo ayer
podría afirmar: «me fui con mis amigos a una cosa por allá».
Perderse
El lóbulo parietal es otra región del cerebro que se afecta muy precozmente
en la enfermedad de Alzheimer. Este lóbulo está implicado en la función
espacial y es particularmente importante para la navegación espacial en
tiempo real, como caminar o conducir (Nitz, 2009). Este es el motivo, al
menos en parte, por el que los pacientes con afectación parietal en la
enfermedad de Alzheimer a menudo hacen cambios de dirección erróneos, se
pierden o se confunden. Estas dificultades ocurren al viajar por rutas con las
que están familiarizadas y los que padecen enfermedad de Alzheimer tienen
grandes dificultades para planear rutas nuevas. Las familias mencionan a
menudo que sospechan que algo andaba mal cuando el paciente se perdió en
el aeropuerto, cuando no pudo encontrar el camino hasta un lugar nuevo o
que tuvo que buscar el restaurante o la mesa correcta después de haber ido al
baño. Más adelante, puede perderse al ir a un lugar con el que estaba
familiarizado. Por ejemplo, una paciente a la que estábamos atendiendo
56
estaba intentando llegar a la consulta de su médico a la que llevaba
acudiendo con bastante frecuencia desde hacía bastantes años. Aunque estaba
situada escasamente a 20 minutos en el pueblo de al lado, tardó más de
7 horas en encontrarla conduciendo a través de numerosos pueblos que
estaban bastante alejados de la consulta. Finalmente desistió de su intento y
volvió a su casa.
Razonamiento y juicio
La enfermedad de Alzheimer afecta a los lóbulos frontales y específicamente
a la corteza prefrontal. Esta parte de los lóbulos frontales está implicada en
muchos aspectos del funcionamiento cerebral, como la resolución de
problemas, la capacidad de abstracción, el razonamiento y el juicio. Estas
habilidades cognitivas reciben a veces el nombre de función ejecutiva. Los
lóbulos frontales también tienen un cometido crucial en la atención, la
concentración y para la memoria operativa, es decir, para la capacidad de
mantener y manipular temporalmente la información (v. detalles en el
Apéndice C).
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer manifiestan dificultades en
estas áreas de varias formas diferentes. Son frecuentes las dificultades con
tareas complejas, como pagar facturas y gestionar las cuentas. Pueden ser
incapaces de realizar tareas que requieren un razonamiento simple que antes
les había resultado sumamente sencillo. Por ejemplo, un ingeniero eléctrico
puede ser incapaz de conectar un reproductor de DVD al televisor y a un
cocinero experimentado le puede resultar imposible cocinar algo que no sea
un plato de lo más sencillo. También pueden presentar dificultades para
planificar y organizar una tarea, como una reparación sencilla en el hogar o
preparar la cena de Navidad.
Aspectos de la conducta
Los lóbulos frontales, aparte de estar implicados en el razonamiento, el juicio
y la atención, también desempeñan cometidos en el control de la conducta, en
la personalidad y en el afecto. La amígdala, una pequeña estructura que se ve
afectada en las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer, también está
implicada en la regulación de la conducta y el afecto. Más del 80% de los
individuos diagnosticados de enfermedad de Alzheimer experimenta un
cambio en la conducta y el afecto en algún momento de su enfermedad; estos
cambios suelen ocurrir pronto en el transcurso de la enfermedad y progresan
con ella. Aunque la manifestación de dichos cambios es variable, el cambio de
conducta más habitual en las primeras fases de la enfermedad suele ser la
apatía, seguida de irritabilidad. Conforme progresa la enfermedad, muchos
pacientes muestran una exacerbación de sus rasgos de personalidad previos.
Una persona que siempre había sido competitiva puede volverse agresiva,
mientras que una persona tímida puede dejar de iniciar una conversación por
57
completo. En ocasiones, los pacientes muestran cambios de la personalidad
mucho más notorios, como cuando una persona que previamente era
agresiva se convierte en pasiva y viceversa. Sin embargo, en general los
cambios de la personalidad en la enfermedad de Alzheimer suelen ser
relativamente leves. Aunque el paciente puede actuar de un modo más
agresivo o más pasivo de lo habitual, sus familiares siguen viéndole como su
«padre» o su «marido», pero actuando de un modo distinto, en lugar de verlo
como una persona completamente diferente (al contrario que muchos
pacientes con una variante conductual de la demencia frontotemporal;
v. cap. 8). A menudo, estos cambios leves en la personalidad no se
manifestarán abiertamente durante la evaluación formal en la consulta o
incluso durante reuniones sociales breves. Una norma general es que el
paciente con enfermedad de Alzheimer leve puede parecer una persona
normal en un cóctel durante 5 minutos y puede «cooperar» en la consulta del
médico y comportarse normalmente durante una evaluación. Debido a esto,
es de suma importancia comentar los cambios en la conducta y la
personalidad durante la entrevista con el familiar o el amigo del paciente.
Varios síntomas se deben a menudo a la combinación de la disfunción del
lóbulo frontal junto con una pérdida cognitiva. La apatía y el desinterés son
dos de estos síntomas. Por ejemplo, es posible que un lector ávido no sea
capaz de recordar lo suficiente acerca del libro como para poder disfrutarlo.
Un aficionado al modelismo puede perder su capacidad de atención, su
capacidad espacial y la de resolución de problemas necesaria para ensamblar
los cientos de piezas de las que consta la miniatura. La suspicacia y la
paranoia son otros dos síntomas frecuentes que pueden aparecer tras la
disfunción del lóbulo frontal en combinación con la disfunción cognitiva. El
escenario habitual es que el paciente oculta sus objetos de valor en un lugar
seguro para que no se los puedan robar, olvida dónde los ha colocado y
entonces piensa que se los han robado, para encontrarlos más adelante.
La depresión y la ansiedad son sumamente habituales en los estadios iniciales
de la enfermedad de Alzheimer (Li et al., 2001; Zankd y Leipold, 2001). Estos
síntomas son comprensibles, ya que hay pocas cosas que generen tanta
depresión y ansiedad como el hecho de pensar que se ha perdido memoria o
la preocupación ante la posibilidad de padecer una enfermedad de
Alzheimer. Durante mucho tiempo se ha pensado que la depresión es una
causa frecuente de problemas de memoria. Aunque es cierto que las personas
con depresión se quejarán a menudo de problemas de memoria, nuestra
experiencia es que resulta más probable que aquellos con quejas de memoria,
junto con depresión o ansiedad, padezcan un trastorno de memoria primario
subyacente como la enfermedad de Alzheimer. En el capítulo 14 comentamos
la relación entre la depresión y la enfermedad de Alzheimer.
58
Percepción
Una norma general antigua que algunos médicos han usado es que si un
paciente se queja de problemas de memoria no padece un trastorno de ésta;
es el paciente que niega presentar problemas de memoria el que padece en
realidad una enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia. Esta norma
general trae a colación el tema de la percepción. Con suma frecuencia, los
pacientes en los primeros estadios de la demencia por enfermedad de
Alzheimer y aquellos con un estadio predemencia o de deterioro cognitivo
leve (DCL) (véanse los detalles en los capítulos 3 y 8), manifiestan darse
cuenta de sus problemas de memoria (Orfei et al., 2010). En ocasiones, incluso
los pacientes con demencia moderada por enfermedad de Alzheimer
muestran una percepción conservada. Según nuestra experiencia, los
pacientes más jóvenes, con independencia del estadio de su enfermedad,
tienen más probabilidades de percibir sus dificultades que las personas de
edades más avanzadas. Presumiblemente, esto puede achacarse a que las
personas jóvenes tienen más conservada la función del lóbulo frontal que los
ancianos. Así pues, muchos pacientes en los estadios más precoces de la
enfermedad de Alzheimer son conscientes de sus dificultades de memoria y
se quejan de ellas.
Función
Uno de los elementos cruciales durante la evaluación de una pérdida de
memoria o de un caso de demencia es comprender la capacidad funcional del
paciente. Parte de la definición de la demencia es que un paciente ha tenido
un declive apreciable con respecto a su grado de funcionalidad previo. En las
personas con afectación leve solemos preguntar acerca de su capacidad para
organizar y preparar comidas (tanto las simples como las más complicadas en
reuniones familiares en días festivos), hacer voluntariado u otras tareas,
pagar las facturas, cuadrar los talonarios de cheques o ir a la tienda de
ultramarinos a hacer la compra. Cuando el deterioro es mayor, solemos
averiguar si son capaces de tomar su medicación por si solos, si salen de casa
sin un rumbo fijo y si presentan dificultades para bañarse, vestirse o asearse.
Un buen método para evaluar el grado de funcionalidad de los pacientes
consiste en determinar cómo llevan a cabo sus actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria (cuadro 2-2).
C u a d r o 2 - 2 Activida de s bá sica s de la vida dia r ia y

a ctivida de s instr um e nta le s de la vida dia r ia
Saber si un paciente tiene dificultades con actividades de la vida diaria
instrumentales y/o básicas es una forma de comprender rápidamente su
capacidad funcional y lo que hace y no hace. (V. información adicional en la
sección, Evaluación de la función, más adelante en este capítulo)
59
Actividades básicas de la vida diaria
• Bañarse
• Vestirse y desvestirse
• Comer
• Moverse de la cama a la silla y viceversa
• Caminar
• Control de esfínteres (intestinal y vesical)
• Uso del aseo
Actividades instrumentales de la vida diaria
• Tareas del hogar sencillas
• Preparar la comida
• Tomar la medicación
• Ir de compras a la tienda de comestibles o a comprar ropa
• Usar el teléfono
• Gestionar el dinero y pagar las facturas
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Revisión de sistemas y aparatos
Como en cualquier otro trastorno, es importante que el médico realice una
revisión de sistemas que abarque la presencia de signos y síntomas de
trastornos en el diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria. Hay que
averiguar si se ha producido alguna vez cualquiera de lo siguiente:
• Una infección cerebral importante, como meningitis o encefalitis.
• Un traumatismo craneal importante en el que el paciente haya perdido la
consciencia.
• Traumatismos craneales leves repetitivos por practicar fútbol americano,
por otros deportes o por cualquier otra causa.
• Un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT).
• Una convulsión.
• Niveles de alerta fluctuantes o períodos de arreactividad relativa.
• Alucinaciones visuales de personas o animales
• Trastornos de la marcha.
• Caídas.
• Temblores.
• Rigidez y otros signos de parkinsonismo.
• Un cambio notable en la personalidad, como el hecho de que el paciente
parezca una persona distinta.
• Cualquier problema psiquiátrico mayor en los primeros años de vida, como
una depresión mayor o un trastorno bipolar.
• Cualquier debilidad o entumecimiento en la cara, un brazo o una pierna.
• Fiebre, escalofríos o sudores nocturnos.
• Náuseas, vómitos o diarrea.
• Dolor torácico o disnea.
• Cualquier incontinencia intestinal o vesical.
• Problemas para conciliar el sueño (insomnio), para mantenerse dormidos, o
de despertar pronto por las mañanas; ¿necesidad de siestas?
• Sueños vívidos u otros movimientos anormales durante el sueño.
• Dificultades para distinguir los sueños de la realidad durante la transición
del estado de vigilia al sueño y viceversa.
La relevancia de estos signos y síntomas se aclarará en la Sección II:
Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria y la demencia.
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Antecedentes médicos
Aparte de obtener los antecedentes médicos generales, merece la pena
preguntar específicamente acerca de trastornos que puedan predisponer al
individuo a una pérdida de memoria. Entre ellos están algunos de los
siguientes, que por lo general guardan relación con enfermedades
cerebrovasculares (obsérvese que no se han repetido los trastornos
mencionados en la revisión de sistemas):
• Hipertensión.
• Hipercolesterolemia.
• Arteriopatía coronaria.
• Fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas.
• Apnea obstructiva del sueño.
62
Alergias medicamentosas
Al recabar los antecedentes de alergias merece la pena acordarse de dos
clases concretas de reacciones a medicamentos.
En primer lugar, ¿hay algún medicamento que le haya ocasionado
confusión o una agitación importante después de tomarlo? La susceptibilidad
a la confusión secundaria a medicamentos puede preceder al inicio clínico de
la enfermedad de Alzheimer u otras demencias. Entre estos fármacos están,
por ejemplo, narcóticos como oxicodona o propoxifeno, benzodiazepinas
como diazepam y lorazepam, antihistamínicos como difenhidramina y
fármacos anticolinérgicos como escopolamina y meclizina.
En segundo lugar, ¿tiene reacciones a medicamentos que se usan para
tratar la enfermedad de Alzheimer? En caso afirmativo, ¿son reacciones
alérgicas verdaderas a los medicamentos, efectos secundarios habituales o
problemas infrecuentes e inusuales? En caso de que haya efectos secundarios
a la medicación terapéutica potencial (como náuseas secundarias a un
inhibidor de la colinesterasa), deberían anotarse cuidadosamente. Los
comentarios sobre la mejor forma de tratar estos efectos secundarios a la
medicación se detallan en la Sección III: Tratamiento de la pérdida de memoria,
la enfermedad de Alzheimer y la demencia.
63
Antecedentes sociales
Durante el diagnóstico de la pérdida de memoria hay varios elementos
importantes en los antecedentes sociales.
Hábitos
El tabaquismo, ya sea presente o pasado, es por supuesto un factor de riesgo
para enfermedad cerebrovascular. Un tabaquismo activo plantea además un
riesgo notable de incendios, ya que el paciente con pérdida de memoria
puede olvidarse un cigarrillo o un puro encendido en lugares en los que
puede provocar un incendio.
Es importante dilucidar el consumo de alcohol por dos motivos. En primer
lugar, cuando el alcoholismo es grave, puede ocasionar pérdida de memoria
secundaria al síndrome de Wernicke-Korsakoff (v. cap. 14) e incluso un
consumo de alcohol crónico más moderado puede ocasionar disfunción
frontal/ejecutiva. En segundo lugar, muchos pacientes con pérdida de
memoria leve experimentan un agravamiento de sus dificultades de memoria
mientras beben y se acuerdan de muy pocas cosas durante el tiempo en el que
el alcohol estuvo en su sistema. Algunos pueden volverse completamente
confusos, incluso con solo dos vasos de vino. Pueden tener también
dificultades para acordarse del número de copas que han bebido y al final
beben en exceso. Por último, los pacientes con enfermedad de Alzheimer
pueden estar automedicándose para la ansiedad, la depresión o ambas.
También debe dilucidarse el consumo, en cantidades normales o excesivas,
de medicamentos recetados y de otras sustancias. Es sumamente frecuente
que se abuse de las benzodiazepinas y los narcóticos, lo que podría explicar
una demencia aparente, en particular cuando hay fluctuaciones en el estado
de ánimo, la conducta y el estado cognitivo.
Educación y ocupación
Durante el diagnóstico de la pérdida de memoria, de otros deterioros
cognitivos o de la demencia, sobre todo cuando los síntomas son sumamente
leves, resulta crucial tener en consideración el grado de educación del
paciente y su ocupación previa. Por descontado, sería de esperar que un
profesor de universidad lograse una puntuación más alta en la mayoría de las
pruebas cognitivas estándar que una persona con un grado educativo
inferior. El nivel educativo y la ocupación laboral son particularmente
importantes para interpretar correctamente las pruebas cognitivas estándar.
Por ejemplo, una puntuación de 28 sobre 30 en el Mini-Mental State
Examination (MMSE; Folstein et al., 1975) o de 26 sobre 30 en el MoCA (the
Montreal Cognitive Assessment; www.mocatest.org) podría ser normal para
un trabajador de una fábrica de 65 años que haya completado la educación
64
secundaria, pero podría resultar preocupante para un médico jubilado de la
misma edad con 20 años de formación educativa.
¿Presenta el paciente problemas previos duraderos de atención, memoria o
de otras funciones cognitivas, como dislexia, alguna otra discapacidad para el
aprendizaje o un trastorno de déficit de atención e hiperactividad? ¿Ha tenido
siempre mala memoria para los nombres? ¿Se ha perdido siempre al tratar de
encontrar una dirección nueva? Comprender la memoria de base del paciente
y otras capacidades cognitivas puede ayudarnos a interpretar correctamente
los síntomas actuales y los resultados de las pruebas cognitivas.
Apoyos sociales
Los pacientes con pérdida de memoria necesitan el apoyo de otras personas.
Dicho apoyo puede ser en el campo emocional, financiero o para las
actividades diarias a muchos niveles. Saber el grado de apoyo del paciente
nos ayudará a guiar las opciones terapéuticas, bien en forma de una
medicación simple o más compleja, o si existe la posibilidad de programas de
día, de mudarse con un familiar o de mudarse a centros con asistencia.
65
Los estudios sugieren que el 25-40% de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer tiene un familiar de primer grado con dicho trastorno (Jayadev
et al., 2008). Por supuesto, de estas estadísticas se infiere que hay más
pacientes con enfermedad de Alzheimer sin familiares de primer grado con
este tipo de trastorno. Este hecho probablemente pueda achacarse a diversos
factores, como que la genética de la enfermedad de Alzheimer de comienzo
tardío es compleja y que, en muchas ocasiones, los padres de los pacientes
fallecieron relativamente jóvenes de otras causas antes de haber alcanzado la
edad a la que podrían haber empezado a manifestarse los síntomas. No
obstante, un antecedente de enfermedad de Alzheimer puede ser una pista en
un paciente con pérdida de memoria. Además, un antecedente familiar puede
apuntar a un trastorno distinto al de la enfermedad de Alzheimer, como una
vasculopatía, la enfermedad de Parkinson o una demencia frontotemporal.
Hemos observado que lo mejor no es preguntar solamente por la
enfermedad de Alzheimer, sino averiguar también si hay antecedentes de
pérdida de memoria, senilidad o demencia en los últimos años de la vida. La
mayoría de las veces, el diagnóstico correcto de estos familiares es una
enfermedad de Alzheimer, basándonos en lo que puede inferirse de los
antecedentes. Incluso un presunto diagnóstico de demencia vascular o
multiinfarto o de «endurecimiento de las arterias» en la era previa a la TC y la
RM era a menudo en realidad una enfermedad de Alzheimer. Del mismo
modo, el antecedente de psicosis de comienzo tardío en uno de los
progenitores o uno de los abuelos es mucho más probable que sea una
demencia (en la mayoría de los casos debida a enfermedad de Alzheimer,
demencia frontotemporal o demencia con cuerpos de Lewy) que un trastorno
psicótico primario verdadero que se presente por primera vez a una edad
avanzada.
66
Exploración física (cuadro 2-3)
Exploración física general
Durante la evaluación de la pérdida de memoria es importante realizar una
exploración física general detallada. Numerosos problemas médicos pueden
contribuir a la aparición de dificultades de memoria, como la insuficiencia
cardíaca congestiva, neumonías y otros procesos. La auscultación cervical es
de utilidad en caso de soplos carotídeos ya que, en caso de haberlos, pueden
sugerir una enfermedad cerebrovascular.
C u a d r o 2 - 3 Ele m e ntos r e le va nte s de la e x plor a ción

ne ur ológica
Signos focales que sugieren una posible enfermedad
cerebrovascular y otras causas de lesión cerebral
• Auscultación del cuello (¿presencia de soplo carotídeo?)
• Debilidad focal
• Reflejos asimétricos
• Extensión plantar (signo de Babinski)
• Pérdida sensitiva focal
• Déficit del campo visual
• Incoordinación
Signos de una posible enfermedad extrapiramidal
• Temblor
• Rigidez
• Trastorno de la marcha
Signos de una posible demencia
• Hociqueo
• Reflejo de prensión
• Reflejo palmomentoniano
• Apraxia (v. cap. 10)
Signos infrecuentes
• Miembro ajeno o extraño (v. cap. 10)
• Anomalías de movimientos oculares (v. cap. 9)
Exploración neurológica
Hay tres tipos de anomalías que deben descartarse en una exploración
neurológica: signos de lesiones cerebrales focales, signos de otros trastornos
67
neurodegenerativos y signos de liberación frontal. Aunque una lesión
cerebral anatómica debería detectarse en una prueba de imagen, sigue
mereciendo la pena buscar signos de patología cerebral, como debilidad focal,
reflejos exaltados o asimétricos, y el signo de Babinski. Estos signos focales
pueden apuntar hacia un ictus, un tumor, una lesión de esclerosis múltiple u
otras enfermedades. En los vídeos 2-1 y 2-2 hay ejemplos de
determinados elementos del examen neurológico.
Un aspecto más importante consiste en indagar la presencia de signos
sugestivos de otras enfermedades neurodegenerativas, ya que normalmente
no se evidenciarán en los estudios de imagen o de laboratorio. Por ejemplo, la
enfermedad de Parkinson puede manifestarse con temblor, rigidez de las
extremidades, marcha festinante (apresurada), tendencia a caerse hacia atrás
o todos estos signos. La parálisis supranuclear progresiva, un síndrome
parkinsoniano atípico, a menudo se manifiesta con caídas frecuentes, rigidez
del cuello y la columna, dificultades de deglución y deterioro de la mirada
voluntaria (es decir, dificultad para mover los ojos voluntariamente, en
especial hacia arriba y hacia abajo; v. vídeo 2-3 ). Todos estos trastornos
los comentaremos con más detalle en la Sección II: Diagnóstico diferencial de la
pérdida de memoria y la demencia.
Según nuestra experiencia, los denominados signos de liberación frontal a
menudo son más sensibles al grado global de patología cerebral bilateral y no
son específicos de una disfunción del lóbulo frontal. Estos signos los
comentaremos más adelante.
Temblor
Una causa frecuente de temblor es el denominado temblor «esencial», un
temblor hereditario de aproximadamente 6-8 Hz sin relación con otras
patologías (recuérdense los últimos años de la vida de Katharine Hepburn).
Otra causa frecuente es el temblor fisiológico potenciado. Todo el mundo
tiene un temblor fisiológico rápido, de pequeña amplitud, de unos 8-9 Hz,
que puede apreciarse cuando está nervioso o cuando acarrea algo pesado. El
temblor fisiológico también puede potenciarse con medicamentos, como los
estimulantes. El temblor parkinsoniano es lento, de unos 4-6 Hz, a menudo se
presenta en reposo (aunque también puede aparecer con la acción) y
normalmente se describe como la acción de «rodar píldoras entre los dedos».
Algunos pacientes presentan lo que se ha descrito como un movimiento tosco
de las manos, pero en realidad es una combinación de asterixis y mioclonías,
frecuente en la degeneración corticobasal (v. cap. 10), pero apreciable también
en otros trastornos. En los vídeos 2-4 y 2-5 pueden verse algunos ejemplos
de los diferentes temblores.
Rigidez
Hay dos tipos fundamentales de rigidez: una que afecta sobre todo a las
68
extremidades (rigidez apendicular) y otra que afecta sobre todo al cuello y el
tronco (rigidez axial). La rigidez apendicular puede manifestarse a menudo
en una de las extremidades superiores utilizando técnicas de
potenciación/distracción, como pedir al paciente que dibuje un círculo en el
aire con la mano contraria. La rigidez parkinsoniana suele describirse como
una «rueda dentada» cuando el temblor está presente, o como una «tubería
de plomo» en su ausencia. La rigidez axial suele comprobarse flexionando
suavemente el cuello del paciente.
Marcha
Los trastornos de la marcha son sumamente frecuentes en los ancianos, a
menudo tienen un origen multifactorial y a veces son inescrutables. Dos
trastornos de la marcha frecuentes que adquieren relevancia en el caso de los
trastornos de la memoria son los trastornos de la marcha parkinsonianos y los
trastornos de la marcha frontales. En el primer caso consisten en pasos lentos
y festinantes, que aumentan de velocidad tras iniciarse la marcha. Hay
tendencia a la retropulsión y a las caídas hacia atrás. La marcha frontal se
describe a veces como una «marcha con imantación al suelo» o una «marcha a
pequeños pasos». En un trastorno de la marcha frontal, parece que los pies
están pegados al suelo, lo cual suele deberse a una patología bilateral de la
sustancia blanca subcortical del lóbulo frontal. Esta afectación bilateral de la
sustancia blanca subcortical frontal puede deberse, a su vez, a una
vasculopatía isquémica de vasos de pequeño calibre (como sucede en la
demencia vascular), hidrocefalia normotensiva, esclerosis múltiple, lesión
cerebral traumática u otras causas.
Signos de liberación frontal

Los signos de liberación frontal reciben ese nombre por la teoría de que son
reflejos presentes en los lactantes que son inhibidos una vez que se mielinizan
los lóbulos frontales; cuando los lóbulos frontales degeneran, estos reflejos
infantiles se «liberan». Según nuestra experiencia, es más probable que estos
signos estén presentes cuando la disfunción cerebral bilateral es significativa
y no necesariamente confinada a los lóbulos frontales. Los signos de
liberación frontal tienen poca importancia clínica por separado, pero pueden
ser indicios útiles de demencia cuando acompañan a una pérdida de
memoria. Tres de los signos de liberación frontal más fiables son los reflejos
de hociqueo, prensión y palmomentoniano (v. vídeo 2-6 ).
Reflejo de hociqueo
El reflejo de hociqueo o de búsqueda normalmente se desencadena
golpeando suavemente los labios con la parte ancha del martillo de reflejos.
Es una buena idea advertir al paciente de que se va a realizar esta maniobra y
asegurarse de que mantiene la boca cerrada. Si los labios sobresalen hacia
69
afuera al ser golpeados, la respuesta es anormal (v. vídeo 2-6 ). Parece que
el reflejo de hociqueo está relacionado con la respuesta de búsqueda
observada en los lactantes. En ocasiones, la boca y los labios se abren a
medida que va acercándose el martillo; esto puede indicar una respuesta de
succión visual, es decir, otro signo de liberación frontal que normalmente está
presente en la demencia más avanzada.
Reflejo de prensión
La respuesta de prensión puede desencadenarse de varias formas diferentes.
Una de ellas consiste en pedirle al paciente que coloque las manos en posición
declive, con las palmas hacia abajo, relajadas y con nuestras yemas de los
dedos golpeamos suavemente hacia arriba desde la palma hacia las yemas de
los dedos del paciente. Una respuesta anormal sería que el paciente cerrase la
palma y agarrase nuestros dedos (v. vídeo 2-6 ). En ocasiones, un paciente
normal no tiene claro lo que estamos haciendo o lo que pretendemos de ellos
y también puede agarrar nuestra mano. Por dicho motivo, si agarra nuestra
mano, habrá que repetir la prueba explicándole previamente que no lo haga.
Cuando está presente un reflejo de prensión obvio, se evidenciará incluso
aunque se le explique al paciente que no debe agarrar nuestra mano y
también con diferentes tipos de contacto a través de la palma. Parece que la
prensión está relacionada con un reflejo frecuente en los lactantes cuando
agarran con fuerza uno de nuestros dedos en sus manos.
Reflejo palmomentoniano
Cuando el reflejo palmomentoniano está presente, el músculo mentoniano de
la barbilla situado por debajo del labio se contrae cuando se golpea la palma
(v. vídeo 2-7 ). El golpecito en la palma puede realizarse desplazando con
suavidad la uña del pulgar desde la superficie cubital inferior de la palma,
hacia arriba y a través de la palma hasta la base del dedo índice. Al hacerlo,
hay que mirar al músculo mentoniano ya que, en caso de que el reflejo sea
positivo, el movimiento será sumamente rápido. El reflejo tarda muy poco en
habituarse, de manera que puede que sólo se vea la primera vez que se
realiza la comprobación en un intervalo de varios minutos. Hay un reflejo
palmomentoniano en cada lado (izquierda y derecha).
70
Pruebas y cuestionarios cognitivos
Aunque la entrevista con el paciente y los informadores proporciona un
caudal de información, y de hecho puede ser suficiente por si sola para
establecer un diagnóstico preliminar, es crucial complementar la anamnesis
con los resultados de una serie de pruebas y cuestionarios cognitivos.
Nuestro enfoque habitual consiste en combinar la entrevista con una serie de
pruebas cognitivas. Estas últimas las puede llevar a cabo el médico o uno de
los ayudantes de la consulta, o bien como parte de una evaluación
neuropsicológica realizada por un neuropsicólogo.
Los instrumentos cognitivos pueden usarse con fines diferentes. En primer
lugar pueden usarse para detectar selectivamente la presencia de
disfunciones cognitivas sutiles. Por ejemplo, algunos médicos de atención
primaria usan actualmente pruebas y cuestionarios cognitivos para realizar
un cribado de pérdida de memoria leve que pudiera deberse a una
enfermedad de Alzheimer. Otra de las finalidades es determinar el grado de
deterioro cognitivo. Por ejemplo, podríamos usar una prueba para clasificar
la demencia de un paciente con enfermedad de Alzheimer como leve,
moderada o grave. El tercer propósito de las pruebas cognitivas es facilitar el
diagnóstico, ya que los patrones de algunos resultados de estas pruebas son
sugestivos de diferentes causas de demencia. Por ejemplo, la evaluación
neuropsicológica puede ser de gran ayuda para distinguir entre la demencia
causada por una enfermedad de Alzheimer y la provocada por una demencia
vascular o frontotemporal. En general, las pruebas cognitivas no suelen
llevarse a cabo en las consultas de los médicos de atención primaria, sino más
bien en el contexto de las interconsultas a especialistas, como neurólogos,
psiquiatras geriátricos y neuropsicólogos.
Existen diversos test cognitivos breves que pueden serle de ayuda al
médico. A continuación comentamos brevemente algunos de ellos; véanse
más detalles en el Apéndice B. Una de las primeras pruebas, y que aún sigue
usándose ampliamente, es el miniexamen del estado mental o Mini-Mental
State Examination (Folstein et al., 1975; denominado a menudo MMSE o
«prueba de Folstein» en honor a quien la diseñó). El MMSE suele usarse para
el cribado inicial de una disfunción cognitiva y también para la estadificación
de los pacientes (demencia leve, moderada o grave) en función de la
puntuación. La prueba Blessed Information-Memory-Concentration (Blessed
et al., 1968; BIMC) es parecida y se utiliza fundamentalmente para el cribado
en la práctica diaria. Ambos instrumentos evalúan con brevedad y rapidez
dominios cognitivos que pueden verse afectados por la demencia, como la
orientación, la memoria, la atención y la concentración.
Desde la aparición de estos primeros instrumentos se han diseñado y
validado muchos otros más actuales que tienen la ventaja de estar basados en
los adelantos recientes en la neuropsicología de la demencia y, por tanto,
pueden ser mucho más precisos.
71
En esta sección revisaremos brevemente estos instrumentos, empezando
por las dos pruebas «estándar», el MMSE y la prueba Blessed Information-
Memory-Concentration. Normalmente, estas pruebas se usan para valorar el
estado mental global y, como ya se ha señalado, se pueden usar para realizar
un cribado de disfunción cognitiva. También consideramos una versión más
moderna de una prueba del estado mental global, la MoCA (the Montreal
Cognitive Assessment; www.mocatest.org), que está convirtiéndose con
rapidez en el nuevo estándar. A continuación comentamos pruebas
neuropsicológicas individuales que pueden ser sensibles para la enfermedad
de Alzheimer y otras demencias. Concluiremos considerando un enfoque
relativamente nuevo que parece tener una gran precisión: la combinación de
varias pruebas cognitivas individuales dentro de una batería de cribado muy
breve (5-10 minutos). Por supuesto, hay muchas otras pruebas breves sobre
las funciones intelectuales que también se pueden usar. En lugar de aconsejar
una prueba en concreto, creemos que es más importante que los médicos se
sientan cómodos con una prueba que les ayude a distinguir la normalidad o
la anormalidad de las funciones intelectuales en su población de pacientes. En
el Apéndice A se enumeran algunos ejemplos de estas pruebas y de los
detalles adicionales sobre su uso y su aplicación, así como el de otras pruebas
cognitivas.
Pruebas de cribado del estado mental

Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination)
El MMSE, publicado por Folstein, Folstein y McHugh en 1975, es una de las
pruebas más ampliamente utilizadas en medicina clínica para valorar la
función cognitiva global del paciente (Folstein et al., 1975). Actualmente está
disponible una versión revisada publicada por Psychological Assessment
Resources, Inc. (Lutz, Florida); puede obtenerse más información en línea
sobre esta prueba en la página www.minimental.com.
El MMSE evalúa la orientación temporal y espacial, la memoria reciente, la
atención/concentración, las praxias y el lenguaje. Se puntúa en una escala de
30 puntos, siendo 30 la puntuación perfecta. La norma general es que los
pacientes con enfermedad de Alzheimer sin tratamiento muestren una
disminución anual de unos dos o tres puntos.
Entre las ventajas del MMSE es que es una prueba ampliamente conocida,
es sencilla de realizar en unos 5-10 minutos, comprueba una serie de
funciones cognitivas y muestra fiabilidad entre una prueba y la siguiente, y
con independencia de los evaluadores. Una de sus limitaciones es que solo se
recuerdan tres palabras en la prueba de memoria, lo que la convierte en una
prueba poco sensible en pacientes con problemas de memoria leves, pero
clínicamente relevantes. Otra de sus limitaciones es que el intervalo entre
fijación y recuerdo diferido no es estándar, sino que depende del tiempo que
tarde el paciente en completar la sección sobre atención y cálculo. De este
modo, los pacientes que tardan más tiempo en completar estas dos secciones
72
finalizarán con una prueba de memoria más difícil que aquellos que
completen las pruebas de atención y cálculo con mayor rapidez. Por último,
el MMSE no es sensible para detectar disfunción frontal/ejecutiva.
Numerosos estudios han evaluado el MMSE en los últimos 30 años.
Cuando se utiliza como instrumento de cribado sobre disfunción cognitiva,
estamos a favor de valores de corte flexibles, sabiendo que un resultado por
debajo de esta cifra no indica definitivamente demencia o cualquier otro
deterioro cognitivo, pero sugiere la justificación de una evaluación más
detallada. Las puntuaciones que generan preocupación son aquellas situadas
por debajo de 29 en adultos menores de 50 años, por debajo de 28 en personas
de 50-79 años, y por debajo de 26 en personas de 80-89 años (Bleecker
et al., 1988). Aparte de la edad, las personas con niveles educativos más bajos
también consiguen puntuaciones menores en ausencia de deterioro cognitivo.
Al comunicar los resultados del MMSE, animamos a los médicos a
mencionar los asuntos que no se respondieron junto con la puntuación total.
Las implicaciones de una puntuación de 26 sobre 30 pueden ser muy
diferentes en función de los puntos que no se respondieron. Por ejemplo, un
paciente que no responde a las tres preguntas sobre la memoria y la fecha
muestra indicios de una disfunción de memoria episódica, mientras que el
paciente que no responde solo a los cuatro puntos de la atención y el cálculo
no parece tenerla.
The Blessed Dementia Scale

La prueba Blessed Information-Memory-Concentration es parecida al MMSE
en el hecho de que mide la orientación en tiempo y espacio, la memoria
reciente, la atención y la concentración. También mide la orientación de la
persona, aparte de aportar información personal (memoria autobiográfica). A
menudo se combina con un cuestionario breve del cuidador.
Obsérvese que en el Blessed normalmente se comunica el número de
respuestas alteradas (o errores), en lugar del número de respuestas no
alteradas (o correctas). De este modo, los pacientes con una demencia más
grave lograrían una puntuación de 28 en la escala del cuidador y de 37 en la
prueba Blessed. En el caso de la escala del cuidador, una puntuación menor
de 4 sugiere que el paciente no está deteriorado; una puntuación de 4 a 9
sugiere un deterioro leve y las puntuaciones mayores de 10 sugieren un
deterioro de moderado a grave (Eastwood et al., 1983). En el caso de la
prueba Blessed Information-Memory-Concentration, menos de 4 errores
sugieren la inexistencia de deterioro, entre 4 y 10 errores sugieren un
deterioro leve, entre 11 y 16 errores sugieren un deterioro moderado y más de
16 errores sugieren un deterioro grave (Locascio et al., 1995). Los pacientes no
tratados suelen mostrar un declive de 3 o 4 puntos cada año.
The Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Este instrumento desarrollado más recientemente (Nasreddine et al., 2005)
evalúa la orientación, la memoria, la atención, el lenguaje (asignación de
73
nombres), la función ejecutiva y la función visual y espacial. En los estudios
comparativos con el MMSE, el MoCA parece ser más sensible para la
detección de pacientes con un deterioro cognitivo leve (DCL) (18% para el
MMSE frente al 90% para el MoCA) y una demencia leve por enfermedad de
Alzheimer (78% para el MMSE frente al 100% para el MoCA). La
especificidad era del 100% para el MMSE y del 87% para el MoCA
(Nasreddine et al., 2005). En los vídeos 2-8, 2-9, 2-10, 2-11, 2-12 y 2-13
pueden verse ejemplos de dos pacientes realizando secciones diferentes del
MoCA.
El MoCA tiene una serie de ventajas como método de cribado para la
pérdida de memoria y la demencia. En primer lugar, la prueba y las
instrucciones están disponibles de manera gratuita en la página
www.mocatest.org (v. también Apéndice A). En segundo lugar, sus
instrucciones y su puntuación son claras. En tercer lugar, se ha traducido a
más de 45 idiomas, muchos de ellos con versiones alternativas e incluso con
versiones específicas para pacientes ciegos. En cuarto lugar, abarca a una
amplia gama de dominios cognitivos. Sus limitaciones más importantes son
que es una prueba relativamente nueva y la normativa es limitada. Sin
embargo, está convirtiéndose rápidamente en la prueba de cribado estándar
sobre el estado mental en numerosas clínicas.
Pruebas neuropsicológicas específicas

Test del dibujo del reloj
El test del dibujo del reloj (TDR) es una prueba que se realiza rápidamente,
por lo que resulta bastante asequible en la consulta de atención primaria.
Aunque existen numerosas versiones de esta prueba, en general se le pide al
paciente que dibuje la esfera de un reloj y a continuación las manecillas para
señalar una hora concreta. Esta prueba aislada puede resultar sensible en los
casos de demencia, ya que implica a muchas áreas cognitivas que puedan
estar afectadas por la demencia, como la función ejecutiva, las aptitudes
visuales y espaciales, la programación motora, la atención y la concentración.
Muchos de nuestros pacientes tienen dificultades con los relojes analógicos en
las primeras etapas de su demencia (a menudo solventamos este problema
sugiriendo que lleven un reloj digital).
Existen numerosas versiones del test del dibujo del reloj, tanto en lo
referente a los procedimientos para llevarla a cabo como en la puntuación.
Nosotros hemos usado y validado un sistema directo, sencillo de realizar y
preciso (v. detalles en el Apéndice A).
Fluidez verbal
En la prueba de fluidez verbal se le pide al paciente que enumere el mayor
número de palabras de una determinada categoría en un tiempo concreto,
normalmente en 1 minuto. Se ha demostrado que este tipo de prueba es
74
sensible para la enfermedad de Alzheimer. Una versión rápida y sencilla de la
prueba de fluidez verbal consiste en enumerar animales (v. vídeo 2-14 ). A
los pacientes se les pide sencillamente que enumeren todos los animales que
puedan a lo largo de 1 minuto. El número de animales citados genera una
puntuación. Una norma general rápida para determinar el rendimiento de la
prueba de fluidez verbal es que el individuo debe nombrar aproximadamente
el mismo número de animales que años de educación (p. ej., un graduado en
educación secundaria tiene 12 años) más 4. (v. los detalles en el Apéndice A).
Recuerdo verbal diferido

Esta prueba fue descrita inicialmente por Knopman y Ryberg (1989) y se
aprovecha del hecho de que las personas ancianas sanas se benefician de la
utilización de estrategias nemotécnicas que les facilitan el almacenamiento y
la recuperación de información, mientras que los pacientes con demencia no
logran tantos beneficios con estas estrategias. Knopman y cols. mostraban un
listado de 10 palabras a pacientes con enfermedad de Alzheimer (y a ancianos
sanos que servían como controles) y les pedían que hicieran una frase usando
cada una de las palabras. El fundamento de la prueba es que, al pedirles a los
individuos que construyeran una frase, se aseguraban de que todos estaban
prestando atención a la palabra y que podían relacionarla con otras palabras
y conceptos con los que estaban familiarizados. Tras una pausa de 5 minutos
se les pedía que recordasen el mayor número de palabras posible en
cualquier orden. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer recordaban
normalmente 4 palabras o menos, mientras que los ancianos sanos
recordaban 5 o más.
Pruebas de trazado A y B
Esta prueba neuropsicológica sobradamente establecida y desarrollada
durante la Segunda Guerra Mundial consta de dos partes. Los «trazos»
normalmente son sensibles al daño cerebral y son particularmente sensibles a
la disfunción ejecutiva. Consta de dos partes (trazos A y B) y se tarda
5 minutos en completar. En los trazos A, al paciente se le da una hoja de
papel que contiene 25 círculos pequeños numerados consecutivamente del 1
al 25. Los círculos se distribuyen al azar por la página y se le pide al paciente
que dibuje unas líneas que vayan uniendo los círculos consecutivamente. En
los trazos B, la mitad de los círculos contiene cifras y la otra mitad letras, y el
trabajo del paciente consiste en conectar números y letras alternativamente
(p. ej., 1, A, 2, B, 3, C, etc.). La puntuación resulta simplemente del tiempo que
se tarda en completar la tarea. Si la persona comete un fallo, el administrador
se lo señala y le pide al individuo que corrija el error antes de proseguir
(imponiéndole una penalización de tiempo).
Para los trazos A se requiere atención, búsqueda visual y velocidad
psicomotriz, mientras que en los trazos B se añade secuenciación, memoria
operativa y capacidad de flexibilidad, y todas ellas son sensibles a la función
75
ejecutiva y del lóbulo frontal. Hemos observado que esta prueba resulta
particularmente útil cuando sospechamos demencias del lóbulo frontal y los
pacientes con enfermedad de Alzheimer también suelen mostrar deterioro.
Instrumentos de cribado que combinan pruebas

individuales
Mini-Cog
El Mini-Cog, desarrollado en el año 2000, consta simplemente de tres
palabras que deben memorizarse (como en el MMSE) y recordarse más tarde
después de dibujar un reloj con las manecillas a las 11 horas y 10 minutos; se
proporciona el círculo (Borson et al., 2005). Como instrumento de cribado de
demencia, la prueba se considera negativa (es decir, ausencia de demencia) si
se recuerdan las tres palabras o se recuerda al menos una palabra con un reloj
normal; la prueba se considera positiva (es decir, sugestiva de demencia) si
no se recuerda ninguna palabra o si se recuerdan menos de las tres palabras
con un reloj anormal. La Mini-Cog es relativamente insensible al nivel de
educación y se ha demostrado su precisión en entornos multiculturales,
debido fundamentalmente a que confía mínimamente en las habilidades del
lenguaje. Estamos de acuerdo en que, cuando el Mini-Cog es positivo
(sugiriendo demencia), es probable que el paciente padezca un deterioro
cognitivo. Sin embargo, los criterios para una prueba negativa son demasiado
insensibles para hacer del Mini-Cog un buen instrumento de cribado. Por
dichos motivos, recomendaríamos cautela al usar esta prueba.
Test de los 7 minutos

El test de los 7 minutos se desarrolló específicamente para usarlo en la
demencia. En el año 1998, Solomon y cols. publicaron el primer artículo
acerca de una valoración de cribado que desarrollaron basándose en cuatro
subpruebas: orientación (mes, fecha, año, día, hora), memoria
(16 componentes, en grupos de cuatro, con indicaciones y sin indicaciones), el
dibujo de un reloj y la fluidez verbal (enumerando animales durante
1 minuto) (Solomon et al., 1998). Sin embargo, a diferencia de la mayoría de
las pruebas, la interpretación se realiza automáticamente introduciendo los
resultados de las cuatro subpruebas dentro de una calculadora especial o de
una página de internet (www.memorydoc.org), dando lugar a una
probabilidad alta o baja de que el paciente padezca una demencia por
enfermedad de Alzheimer. (La fórmula calculada está basada en los
resultados de una regresión logística en la que se comparan 60 pacientes con
demencia por enfermedad de Alzheimer y 60 individuos sanos de control). El
cribado de 7 minutos es una prueba con una sensibilidad, especificidad y
fiabilidad test-retest e interobservador por encima del 90%. La prueba se ha
validado en atención primaria como instrumento de cribado para pacientes
mayores de 60 años (Solomon et al., 2000) y también se ha validado en otros
76
idiomas (Tsolaki et al., 2002; Meulen et al., 2004).
Entre sus ventajas están su sensibilidad, su fiabilidad, la facilidad con la
que se realiza, el hecho de que se tarda poco tiempo en completarla y que la
interpretación se realiza automáticamente. La limitación principal es que se
necesita una calculadora para su interpretación, aunque ahora que la mayoría
de los médicos dispone de acceso a internet, esto rara vez supone un
problema. Si en el resultado de la calculadora se lee «HI», el paciente presenta
una probabilidad alta de demencia característica de la enfermedad de
Alzheimer y en dicho caso se le sugiere someterse a una evaluación más
completa. Las instrucciones de la prueba advierten (y nosotros estamos de
acuerdo) que no es correcto diagnosticar una demencia por enfermedad de
Alzheimer basándose solamente en los resultados del cribado de 7 minutos.
Si en la calculadora se lee «LO», el paciente presenta una probabilidad baja de
demencia característica de la enfermedad de Alzheimer; en este caso, no está
clara la necesidad de que el paciente se someta a una evaluación más
detallada y dependerá de su historia y del entorno clínico. En menos del 5%
de los casos, la calculadora puede indicar también que los datos son
insuficientes para establecer un juicio de valor; en este caso, lo más
conveniente sería usar otras medidas de evaluación o volver a realizar el
cribado al cabo de 6-9 meses.
Cuestionarios rellenados por el cuidador

Los cuestionarios basados en el informador pueden ser preferibles a otros
métodos de cribado porque 1) no les restan tiempo a los profesionales
sanitarios, 2) no requieren la colaboración del paciente, 3) pueden rellenarse
por teléfono, por correo o por internet, y 4) el informador puede rellenarlo
preservando su confidencialidad. Estos motivos condicionan que la tendencia
más reciente para el cribado de la disfunción cognitiva sean los cuestionarios
rellenados por los cuidadores. Por lo general, en ellos se pide a alguien que
conoce al paciente que responda a una serie de cuestiones acerca de la
memoria del paciente o de otras funciones cognitivas. Como se suelen
rellenar en la sala de espera, el médico puede disponer de los resultados antes
de ver al paciente.
IQCODE
El IQCODE, o cuestionario para el informador sobre el declive cognitivo en el
anciano (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), es un
cuestionario de 26 puntos en el que se les pide a los informadores que
califiquen el grado de cambio en la memoria y la inteligencia del paciente a lo
largo de un período de 10 años (Jorm y Jacomb, 1989). Esta clasificación se
realiza en una escala de 5 puntos: mucha mejoría, mejoría pequeña, sin
cambios, empeoramiento leve, empeoramiento intenso. Los trabajos de
investigación posteriores han demostrado que una versión reducida de
16 puntos consigue la misma precisión que el cuestionario de 26 puntos
77
(Jorm, 1994). Los trabajos de investigación han demostrado que el IQCODE es
tan sensible como el MMSE para la detección de pacientes con demencia
(Jorm, 2004). La exactitud global del IQCODE para la detección de los
pacientes con demencia oscilaba entre el 80% y el 85%.
Cuestionario del cuidador de la enfermedad de Alzheimer

El cuestionario del cuidador de la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer’s
Disease Caregiver Questionnaire [ADCQ]) es un cuestionario de 18 preguntas
de sí/no que puede completar el cuidador en 5-10 minutos. Se formulan
cuestiones acerca de múltiples aspectos de las funciones intelectuales, como la
memoria, el lenguaje, la función ejecutiva, las habilidades visuales y
espaciales, y las praxias. También se abordan preguntas sobre habilidades
funcionales, el estado de ánimo y la conducta, aparte de la progresión de los
síntomas. En los estudios de validación se ha señalado que este instrumento
alcanza una precisión del 90% para determinar qué pacientes presentan
síntomas de demencia sugestivos de enfermedad de Alzheimer (Solomon
et al., 2003; Solomon & Murphy, 2008). El ADCQ puede rellenarse en línea
(www.ADCQ.net) o con lápiz y papel (que puede puntuarse más tarde en
línea). El programa de puntuación en línea genera un informe que contiene
un resumen de las áreas cognitivas que pueden parecer problemáticas y la
probabilidad de que el individuo esté experimentando síntomas de
enfermedad de Alzheimer. Este informe puede comentarse con el médico
durante la visita del paciente (v. información adicional en el Apéndice A).
Entrevista de cribado de demencia AD8

La entrevista de cribado de demencia AD8 (AD8) es un cuestionario de
8 puntos que puede completar el cuidador. Para cada una de las preguntas, el
cuidador puede responder «sí» ha habido un cambio en la capacidad del
paciente, «no» ha habido un cambio en la capacidad del paciente, o «N/A, no
aplicable» si son incapaces de calificar ese punto (Galvin et al., 2005, 2007).
La puntuación es simplemente el número de «síes» rubricados. Los autores
afirman que lo preferible sería que el cuestionario lo rellenase el informador,
aunque sugieren que también podría rellenarlo el paciente. Una puntuación
de 0 o 1 sugiere que las funciones intelectuales son normales y una
puntuación de 2 o superior que probablemente exista un deterioro cognitivo.
La sensibilidad de la prueba es mayor del 84% y la especificidad es mayor del
80% cuando la realiza tanto el informador como el paciente (v. información
adicional en el Apéndice A).
78
Cribado en la clínica
¿Cuándo y a quién se debe hacer el cribado?
Como en cualquier otra enfermedad, hay discrepancias acerca de a quién se le
debe hacer el cribado y con qué frecuencia. Previamente se han sugerido una
serie de directrices (Solomon & Murphy, 2005) que han sido adoptadas por
varios grupos. En ellas se sugiere que el cribado debe hacerse de manera
sistemática en las personas mayores de 65 años o que presenten quejas de
memoria planteadas por el propio paciente o por su familia, y que la
frecuencia del cribado debe aumentarse a medida que van envejeciendo y a
medida que aumenta la probabilidad de demencia. En la tabla 2-3 se resumen
estas directrices.
Tabla 2-3
Recomendaciones para el cribado de la enfermedad de Alzheimer en la
práctica de la atención primaria
Intervalo de
edad Prevalencia Recomendación
65-74 3% Discrecional, basada en factores de riesgo como antecedentes familiares y quejas cognitivas por parte de los
pacientes o de la familia
75-84 19% Cada 2 años en caso de quejas cognitivas por parte de los pacientes o de la familia
>85 47% Anual
En Solomon, P.R., Murphy, C.A., 2005. Should we screen for Alzheimer’s disease? A review of the
evidence for and against screening Alzheimer’s disease in primary care practice. Geriatrics 60, 26-31.
Recomendaciones para el cribado en la consulta

Como ya hemos comentado, existen diversos instrumentos de cribado
potencialmente útiles y lo más valioso es usar sistemáticamente uno o dos
con los que se sientan cómodos y familiarizados en su administración e
interpretación. En términos de sugerencias concretas, por lo general
intentamos usar un instrumento administrado por un médico y otro
completado por el cuidador. A continuación mostramos dos combinaciones
recomendadas que podrían ser de ayuda.
El test de los 7 minutos y el cuestionario para el cuidador de

enfermedad de Alzheimer (ADCQ)
Utilizamos sistemáticamente estos dos instrumentos que fueron desarrollados
en nuestros centros. Nos parece que la información recabada, tanto del
paciente como del cuidador, es de suma utilidad. En algunas ocasiones, el
paciente viene solo y por supuesto en estos casos usamos el cribado de
7 minutos en la consulta y un miembro de nuestro personal realiza por
teléfono el ADCQ. Otra ventaja del ADCQ es que este cuestionario puede ser
79
rellenado por un solo individuo para varios miembros de la familia, aunque
solamente uno de ellos puede ser el paciente identificado en caso de que
surjan preocupaciones sobre la memoria y otros aspectos funcionales o
conductuales para otros miembros de la familia (como uno de los cónyuges o
algún hijo) que puedan estar presentes o no en la visita.
El Montreal Cognitive Assessment (MoCA) y la entrevista de

cribado de demencia AD8 (AD8)
Una segunda combinación de instrumentos que está ganando aceptación es la
compuesta por el MoCA, un instrumento administrado por un médico, y la
AD8. Ambos se realizan fácilmente, son precisos y pueden usarse
gratuitamente con fines clínicos. Los datos publicados de cada una de ellos y
según nuestra experiencia hasta la fecha señalan que pueden ser apropiados
para el cribado en la consulta.
¿Cómo interpretar un cribado? (tabla 2-4)

Cribados positivos
Como en el caso de los instrumentos de cribado para cualquier enfermedad,
un cribado de memoria positivo no debería usarse para establecer el
diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o de otra demencia. Más bien, un
cribado positivo proporciona la oportunidad de comentar los resultados con
el paciente y la familia y fomenta que los pacientes accedan a someterse a una
evaluación diagnóstica completa. Siempre hacemos hincapié en que esta
medida es meramente un cribado y no implica que la persona padezca
enfermedad de Alzheimer u otra demencia. Más bien significa que
deberíamos llevar a cabo una evaluación más minuciosa. Hemos observado
que la analogía de los falsos positivos de las mamografías en los casos de
cáncer de mama a menudo ayuda al paciente y a la familia a comprender el
proceso. Según nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes y de los
cuidadores acepta rápidamente someterse a una evaluación.
Tabla 2-4
Resumen de las características de varios instrumentos de cribado
80
Cribados negativos
Un cribado negativo proporciona la oportunidad de tranquilizar al paciente y
a la familia de que, aunque haya cambios en la memoria normales del
envejecimiento, lo más probable es que sean algo fisiológico de dicho proceso.
De nuevo, en la mayoría de los casos los pacientes suelen aceptarlo y de
hecho suelen sentirse aliviados. En ocasiones un cuidador nos dirá que, a
pesar de lo que indica el cribado, el paciente no es la misma persona que un
año atrás y que le gustaría someterlo una evaluación más integral. En estos
casos casi siempre procedemos a realizar una evaluación diagnóstica
completa.
Evaluación neuropsicológica
En la mayoría de los casos no es necesaria una evaluación neuropsicológica
integral para establecer un diagnóstico de demencia por enfermedad de
Alzheimer. Una anamnesis meticulosa junto con un cribado cognitivo en la
consulta normalmente proporcionará la información necesaria para llegar al
diagnóstico. Sin embargo, en algunos casos será necesario apoyarse en una
evaluación neuropsicológica, la cual consta de pruebas estandarizadas que
evalúan varias áreas cognitivas, como la memoria; la función ejecutiva
incluyendo el razonamiento, el juicio y la resolución de problemas; el
lenguaje; el funcionamiento visual y espacial; las praxias, y la atención.
Además, el neuropsicólogo realizará un cribado del estado de ánimo,
81
incluyendo la ansiedad y la depresión, y la presencia de déficits funcionales
(p. ej., actividades de la vida diaria). También se obtendrá una historia
completa de las quejas cognitivas. Una evaluación neuropsicológica típica
tarda en completarse unas 2-6 horas y por lo general se realiza en un solo día.
Según nuestra experiencia, la evaluación neuropsicológica puede ser
beneficiosa:
• Cuando los familiares siguen preocupados, incluso en presencia de un
cribado cognitivo normal realizado en la consulta.
• Cuando el paciente presenta un funcionamiento intelectual premórbido con
resultados dentro de los parámetros de la «normalidad» en los
instrumentos de cribado realizados en la consulta, aunque la familia refiera
al mismo tiempo que presenta un declive cognitivo.
• En caso de que exista un problema cognitivo previo, como un retraso
mental secundario, por ejemplo, a un síndrome de Down o a un
traumatismo cerebral.
• En caso de que coexista un cuadro psiquiátrico mayor.
• Para ayudar al diagnóstico diferencial, por ejemplo, demencia de cuerpos
de Lewy frente a enfermedad de Alzheimer o demencia del lóbulo frontal
frente a enfermedad de Alzheimer.
Cribado para la depresión

La depresión es frecuente en los ancianos e incluso es más habitual en los
pacientes con un deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer. Los
trastornos depresivos mayores ocurren en cerca del 1-3% de los ancianos que
habitan en la comunidad y en el 10-15% de los inquilinos de residencias para
la tercera edad y de los hospitales (Rinaldi et al., 2003). Hasta un 15-27% de
los ancianos padece una depresión subclínica que no cumple los criterios de
un síndrome depresivo específico (Lebowitz et al., 1997). La prevalencia de la
depresión en los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve puede alcanzar
el 50%.
Como los síntomas de la depresión pueden solaparse con algunos síntomas
de la demencia, es posible confundir ambas enfermedades. Para complicar
aún más el cuadro, hay pruebas recientes de que el inicio de una depresión en
las etapas finales de la vida apunta hacia la presencia de una enfermedad de
Alzheimer. Por dicho motivo, los médicos deben ponerse en guardia ante la
aparición de un cuadro de demencia en pacientes ancianos que muestren una
depresión de inicio reciente.
En el capítulo 14 comentaremos algunas estrategias para discriminar entre
los déficits cognitivos secundarios solamente a depresión y aquellos debidos
a enfermedad de Alzheimer, con o sin depresión comórbida. Por ahora nos
limitaremos a señalar que cualquier evaluación para pérdida de memoria por
enfermedad de Alzheimer o demencia debería incluir un cribado de
depresión. Existen diversos instrumentos que pueden ser de utilidad. Hemos
observado que la escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale
82
[GDS]; ya sea en la versión de 5, 10, 15 o 30 puntos) y el inventario
neuropsiquiátrico (NPI) algo más largo son útiles para detectar la depresión y
otros síntomas psiquiátricos en el anciano.
Escala de depresión geriátrica

La escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale [GDS]) se diseñó
específicamente para la depresión en las poblaciones de edad avanzada. Por
tanto, conecta los síntomas afectivos y conductuales de la depresión y
descarta la mayoría de los síntomas que pueden confundirse con una
enfermedad somática (p. ej., lentitud, insomnio, hiposexualidad) o la
demencia.
La GDS original es un cuestionario de autoevaluación de 30 puntos que
rellena el propio paciente y que se utiliza ampliamente para el cribado de la
depresión en el anciano. Esta herramienta se utiliza con frecuencia en el
ámbito de la atención primaria, en las clínicas geriátricas y en los hospitales.
La finalidad de la escala se le disfraza en cierto sentido al paciente bajo el
título «Escala de valoración del estado de ánimo». Se han diseñado formatos
más breves de la GDS y las versiones de 10 y 15 puntos son las que se usan
con más frecuencia. La versión de 15 puntos tarda en completarse 5-
7 minutos. Se sabe menos acerca de la versión de 5 puntos (tabla 2-5), pero los
datos sugieren que su exactitud puede aproximarse a la de la versión de
15 puntos (Rinaldi et al., 2003).
Tabla 2-5
Escala de depresión geriátrica de 5 ítems
Pregunta: a lo largo de la semana pasada Respuesta positiva para cribado de depresión

¿Se ha sentido básicamente satisfecho con su vida? No
¿Se ha sentido aburrido a menudo? Sí
¿Se ha sentido indefenso a menudo? Sí
¿Ha preferido quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas nuevas? Sí
¿Se ha sentido bastante inútil con su forma de ser actual? Sí
Los pacientes deprimidos probablemente tengan >2 respuestas positivas.
Inventario neuropsiquiátrico (NPI)

El inventario neuropsiquiátrico es una entrevista relativamente breve con un
familiar o un amigo que conozca bien al paciente y que pueda evaluar
12 áreas de la conducta que normalmente se ven afectadas en los pacientes
con demencia, como la depresión (cuadro 2-4). También se emplea
sistemáticamente para evaluar los efectos del tratamiento de dichos síntomas.
La evaluación de cada una de las 12 áreas comienza con preguntas de cribado
que se responden con sí/no. En caso de que se responda con un «sí», el
entrevistador continúa con la siguiente pregunta.
C u a d r o 2 - 4 I nve nta r io ne ur opsiquiá tr ico (NP I )
83
Descripción del NPI
El NPI consta de 12 áreas o dominios conductuales:
1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Agitación
4. Depresión
5. Ansiedad
6. Euforia
7. Apatía
8. Desinhibición
9. Irritabilidad
10. Comportamiento motor aberrante
11. Comportamientos nocturnos
12. Apetito y trastornos de la alimentación
La frecuencia se clasifica como:
1. Ocasional: menos de una vez a la semana
2. A menudo: aproximadamente una vez por semana
3. Frecuente: varias veces a la semana, pero no todos los días
4. Muy frecuente: a diario o prácticamente de manera continua
La gravedad se clasifica como:
1. Leve: produce poca angustia en el paciente
2. Moderado: perturba más al paciente, pero el cuidador puede redirigirlo
3. Grave: sumamente perturbador para el paciente y difícil de redirigir
La angustia en el cuidador se clasifica como:
0: ausencia de angustia
1: mínima
2: leve
3: moderada
4: moderadamente intensa
5: muy intensa o extrema
Para cada dominio hay cuatro puntuaciones: frecuencia, intensidad, total
(frecuencia × intensidad) y angustia en el cuidador. La puntuación total
posible es 144 (es decir, un máximo de 4 en la frecuencia × 3 en la
intensidad × 12 dominios).
La prueba suele realizarla un médico en unos 10 minutos. La puntuación

no solo refleja el efecto sobre el paciente, sino también la magnitud con la cual
el síntoma genera angustia en el cuidador. También existe una versión breve,
el cuestionario de inventario neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory
Questionnaire [NPI-Q]), que solamente se tarda 5 minutos en completar y que
puede ser más conveniente para el ámbito de la asistencia primaria. En el
capítulo 21 se amplía la evaluación de los síntomas psicológicos y
conductuales de la demencia.
84
Evaluación de la función
A menudo, uno de los primeros signos de declive cognitivo es la dificultad
para realizar actividades del día a día, denominadas habitualmente
actividades de la vida diaria (AVD) (fig. 2-2 y cuadro 2-2). Las escalas
validadas que clasifican las AVD son de gran utilidad para el diagnóstico
inicial y para registrar la progresión y establecer la eficacia del tratamiento.
Como estas escalas son completadas por el cuidador, resultan apropiadas
para la práctica en atención primaria.
FIGURA 2-2 El rendimiento en las actividades de la vida diaria disminuye a

medida que empeora la enfermedad de Alzheimer. (En Galasko, D., 1998. An integrated
approach to the management of Alzheimer’s disease: assessing cognition, function, and
behaviour. Eur. J. Neurol. 5, S9-S17.)
Cuestionario de actividades funcionales

El cuestionario de actividades funcionales (The Functional Activities
Questionnaire [FAQ]) evalúa AVD como cocinar, hacer las compras y
participar en aficiones (Pfeffer et al., 1982). El FAQ lo rellena un familiar o un
amigo que observa rutinariamente al paciente en sus actividades cotidianas.
El informador califica al paciente en 11 áreas (cuadro 2-5) del modo siguiente:
dependiente (de otros para completar la tarea) (3 puntos); necesita ayuda
(2 puntos); presenta dificultades, pero es capaz de realizarla de manera
independiente (1 punto), o realiza las tareas de modo independiente sin
dificultades (0 puntos). Las puntuaciones van de 0 a 30, de modo que las más
altas señalan una mayor dificultad funcional. Las puntuaciones mayores de
10 sugieren una capacidad funcional reducida.
C u a d r o 2 - 5 Activida de s de la vida dia r ia cla sif ica da s e n

e l cue stiona r io de va lor a ción f unciona l
85
1. ¿Maneja y administra su propio dinero?
2. ¿Puede hacer solo/a la compra (alimentos, ropa, cosas de la casa)?
3. ¿Puede hacer solo/a el café o té y luego apagar el fuego?
4. ¿Puede hacerse solo/a la comida?
5. ¿Está al corriente de las noticias de su vecindario, de su comunidad?
6. ¿Puede prestar atención, entender y discutir las noticias de la radio y
programas de TV, leer libros y revistas?
7. ¿Se acuerda si queda con alguien, de las fiestas familiares (cumpleaños,
aniversarios) o de los días festivos?
8. ¿Es capaz de manejar su propia medicación?
9. ¿Es capaz de salir sólo/a fuera de su barrio y volver a casa?
10. ¿Saluda apropiadamente a sus amistades?
11. ¿Puede salir sólo/a la calle sin peligro?
86
Determinaciones analíticas generales
Las alteraciones funcionales de prácticamente cualquier sistema o aparato del
cuerpo pueden ocasionar un deterioro de las funciones intelectuales, aunque
no causan demencia. Los problemas de tipo médico producen normalmente
delirium (denominado también como encefalopatía) que altera las funciones
intelectuales al deteriorar la atención. Nosotros recomendamos obtener una
analítica de cribado general, con determinaciones de electrolitos como sodio
(Na+), potasio (K+), cloro (Cl−) y calcio (Ca++); determinaciones de la función
renal, como urea nitrogenada (BUN) y creatinina (Cr); determinaciones de la
función hepática, como aspartato aminotransferasa (AST), alanina
aminotransferasa (ALT) y bilirrubina; determinaciones hematológicas, como
el recuento de hematíes; signos posibles de infección, como el recuento de
leucocitos, y parámetros generales de inflamación, como la velocidad de
sedimentación globular (VSG).
Causas de disfunción cognitiva reversible

Las dos determinaciones analíticas que es absolutamente necesario obtener
son las concentraciones de vitamina B12 y de la hormona estimulante del
tiroides (TSH), ya que las anomalías de ambas son frecuentes en los adultos
de edad avanzada y pueden deteriorar las funciones intelectuales. Los valores
bajos de vitamina D también se han asociado a deterioro cognitivo, demencia
y enfermedad de Alzheimer; por dicho motivo, deben comprobarse las
concentraciones de vitamina D o recomendar la administración de
suplementos de esta vitamina (Littlejohns et al., 2014; v. cap. 18). Hay otras
determinaciones analíticas que merece la pena llevar a cabo cuando haya
sospechas clínicas de que pudieran ser de utilidad.
El déficit de vitamina B12 es muy frecuente en los adultos de edad
avanzada debido fundamentalmente a la pérdida de factor intrínseco, una
hormona liberada en el estómago e imprescindible para la absorción de la
vitamina B12. Así pues, el déficit de vitamina B12 normalmente no se asocia a la
dieta y los suplementos orales de esta vitamina no suelen corregir el déficit.
La vitamina B12 se almacena en el hígado y por tanto su concentración puede
mantenerse normal durante algunos meses a partir del momento en que el
paciente sea incapaz de absorberla. El déficit de esta vitamina puede
manifestarse de varias formas, como anemia macrocítica, como hiperreflexia
y lesión de los cordones posteriores de la médula espinal (pérdida de
sensibilidad vibratoria y de la posición articular) denominada a menudo
degeneración combinada subaguda, como neuropatía periférica, y lo que es
más relevante para nuestra evaluación, como un síndrome neuropsiquiátrico
87
que afecta al estado de ánimo y a las funciones intelectuales. Los síntomas
más prevalentes consisten en fatiga, letargo, somnolencia y depresión, pero
también se menciona a menudo la pérdida de memoria. El tratamiento del
déficit de vitamina B12 consiste en inyecciones parenterales mensuales de esta
vitamina (normalmente a una dosis de 1.000 microgramos) o bien con
cianocobalamina nasal administrada semanalmente. Es posible que los
suplementos orales no sean eficaces por la incapacidad habitual para
absorber la vitamina. Una vez que se han rellenado los depósitos hepáticos, la
frecuencia de las inyecciones puede reducirse a una cada 2-4 meses.
Los trastornos tiroideos también son sumamente frecuentes en los adultos
de edad avanzada. En el hipotiroidismo, la causa más frecuente de déficit de
hormona tiroidea es la insuficiencia de la glándula tiroidea propiamente
dicha y, por tanto, una elevación de la TSH derivada de la hipófisis suele ser
el signo habitual del hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede ocasionar
trastornos de memoria, dificultades de concentración por el enlentecimiento
cognitivo, irritabilidad, labilidad emocional y en ocasiones psicosis. El
hipertiroidismo también se manifiesta con dificultades de concentración; en
este caso se atribuye a un aumento de la capacidad de distracción y a
excitabilidad. El hipertiroidismo puede causar dificultades de memoria, así
como irritabilidad, apatía, depresión y delirio.
El cribado para la enfermedad de Lyme debería considerarse en el contexto
clínico apropiado mediante la obtención de un inmunoanálisis enzimático o
un análisis inmunofluorescente para IgG, con un seguimiento apropiado en
caso de que fuese positivo mediante análisis proteico con electroforesis
(Western inmunoblot) para IgG e IgM para confirmarlo. La enfermedad de
Lyme es frecuente e incluso epidémica en muchas áreas del país y ha
reemplazado a la sífilis como el «gran imitador», presentándose a menudo
como otras enfermedades. Desde el punto de vista cognitivo, la enfermedad
de Lyme se manifiesta con un deterioro primario de la atención. Los pacientes
pueden volverse desorganizados, se distraen con facilidad y muestran
somnolencia. Hemos diagnosticado a varios pacientes con enfermedad de
Lyme que acudieron a nuestra consulta con pérdida de memoria.
Aunque ha dejado de recomendarse de rutina el cribado para la neurosífilis
mediante la obtención de reagina plasmática rápida (RPR), sigue mereciendo
la pena tenerla en cuenta, sobre todo si el paciente está inmunodeprimido.
Por ejemplo, la neurosífilis es ahora más frecuente en los pacientes con
infección por VIH. La neurosífilis que provoca demencia (conocida también
como «paresia general del demente») es sumamente infrecuente, pero puede
manifestarse con cambios de personalidad, pérdida de memoria y deterioro
del juicio, y puede progresar a depresión, manía y psicosis.
Prueba de apolipoproteína E
Aconsejamos ser prudentes a la hora de considerar una prueba de
apolipoproteína E. En el capítulo 4 se amplía la descripción de este tema.
88
Un estudio de imagen estructural sin contraste del cerebro es esencial para el
diagnóstico de una pérdida de memoria. Los ictus, los tumores, las
hemorragias, los hematomas subdurales y otras colecciones de líquidos, la
hidrocefalia normotensiva, la demencia vascular y otras muchas patologías
pueden ocasionar pérdida de memoria y solamente se pueden diagnosticar
con precisión mediante un estudio de imagen estructural. Además, la
mayoría de los pacientes por encima de los 70 años muestra cierto grado de
enfermedad vascular cerebral isquémica de pequeño vaso. Según nuestra
experiencia, aunque es poco probable que esta enfermedad de los vasos de
pequeño calibre sea la causa principal de la pérdida de memoria, a menudo
es un factor contribuyente, condicionando que la enfermedad de Alzheimer
subyacente se manifieste con síntomas y signos más graves que en el caso
contrario (Snowdon et al., 1997). Los estudios de imagen cerebral
estructurales permiten visualizar cualitativamente la contribución de la
enfermedad de los vasos de pequeño calibre. La tomografía computarizada
(TC) y la resonancia magnética (RM) son las dos pruebas estándar, cada una
con sus ventajas y sus desventajas.
RM frente a TC
La RM tiene mayor resolución que la TC y puede utilizar secuencias
diferentes para destacar tejidos diferentes en el cerebro vivo (figs. 2-3 y 2-4).
Por dicho motivo, la RM proporciona una visión incomparable de la
estructura del cerebro y prácticamente cualquier afección. La excepción
principal es que la RM no muestra una hemorragia aguda de cualquier tipo
con la misma eficacia que la TC. En consecuencia, la TC, y no la RM, es la
modalidad de elección en caso de sospecha de una hemorragia aguda. La RM
tarda en completarse más tiempo que la TC, es mucho más ruidosa y supone
introducirse dentro de un tubo mucho más estrecho. Si el paciente es
claustrofóbico o está inquieto (como sucede a menudo en la demencia por
enfermedad de Alzheimer tras los estadios iniciales), es más sencillo obtener
una TC que una RM. De este modo, el paciente suele tolerar mejor la TC que
la RM. Es una prueba más rápida y proporciona una visión completamente
adecuada de la estructura del cerebro. Ambas modalidades permiten
visualizar la magnitud de la enfermedad isquémica de los vasos de pequeño
calibre y también evaluar la posibilidad de ictus, tumores, colecciones
subdurales de líquido, hidrocefalias normotensivas y otras muchas
enfermedades. Obsérvese que algunos de los hallazgos en la TC, como una
masa, impulsarán la realización de una RM subsiguiente para una
caracterización más detallada.
89
90
FIGURA 2-3 Cortes seleccionados de una RM de un paciente con
enfermedad de Alzheimer leve.
Los paneles (A) y (B) muestran (debajo) los mismos seis cortes axiales del
cerebro desde secuencias T1 (superior), T2 (intermedio) y FLAIR (inferior). El
panel (C) muestra (debajo) cinco cortes coronales en T1 y un corte sagital en T1.
Las imágenes en T1 son las que proporcionan la mejor resolución anatómica,
demostrando una atrofia leve del hipocampo (flechas continuas finas), el lóbulo
temporal anterior (flechas de puntos finas) y la corteza parietal (flechas de puntos
gruesas). Las imágenes en FLAIR (combinadas con imágenes en T2) son las que
mejor muestran la enfermedad vascular (flechas de doble cabeza). Obsérvese
que la enfermedad cerebrovascular de vasos de pequeño calibre mostrada aquí
es el promedio de un adulto de edad avanzada.
FIGURA 2-4 Cortes seleccionados de una TC de un paciente con

Obsérvese la dilatación notable de los cuernos temporales de ambos ventrículos
laterales (flechas). Esta dilatación denominada ex vacuo (o aumento de tamaño
secundario a pérdida de tejido) de esta parte de los ventrículos se debe a la
atrofia subyacente de los hipocampos.
91
Cuestiones a responder en los estudios de
imagen estructural
Durante el examen de un estudio de imagen del cerebro en un paciente con
pérdida de memoria o demencia deben responderse tres preguntas.
En primer lugar, ¿cuál es el patrón de atrofia presente?, ¿hay más atrofia de
la esperable por la edad?, ¿es la afectación bilateral, temporal y parietal,
respetando relativamente otras regiones cerebrales, compatible con la
enfermedad de Alzheimer?, ¿es la afectación predominantemente frontal
compatible con una demencia frontotemporal?, ¿es la atrofia del hipocampo
compatible con la pérdida de memoria?, ¿no hay una atrofia significativa?
Según nuestra experiencia, la atrofia casi nunca es «global», es decir, casi
nunca muestra una distribución uniforme por todo el cerebro. Obsérvese que,
aunque la atrofia en un estudio de imagen estructural pueda ser compatible
con una enfermedad neurodegenerativa, nunca es diagnóstica ni exclusiva de
dicha enfermedad. En la enfermedad de Alzheimer normalmente hay una
atrofia bilateral de los hipocampos, los lóbulos temporales anteriores y los
lóbulos parietales. Obsérvese que la atrofia suele ser asimétrica por razones
desconocidas.
En segundo lugar, ¿qué extensión tiene la enfermedad isquémica de los
vasos de pequeño calibre?, ¿es la cantidad de estos infartos de pequeño vaso
la normal, mayor o menor para la edad del paciente?, ¿ha afectado la
enfermedad de los vasos de pequeño calibre a áreas críticas del cerebro, como
el tálamo, donde incluso un ictus pequeño puede ocasionar una pérdida de
memoria? Obsérvese de nuevo que la mayoría de los pacientes de 70 años o
más tiene cierto grado de enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre.
Como ya hemos mencionado, suele ser un factor contribuyente menor y
solamente en unos pocos casos es la única causa de la pérdida de memoria.
En tercer lugar, ¿hay alguna otra patología?, ¿hay algún ictus cortical
antiguo en la corteza frontal derecha?, ¿hay pérdida de tejido cerebral
(encefalomalacia) secundaria a un traumatismo craneal antiguo?, ¿hay
colecciones de líquido subdurales o epidurales?, ¿hay algún tumor? En
resumidas cuentas, ¿hay alguna «sorpresa» evidente en el estudio de imagen
que pudiera constituir un factor fundamental o contribuyente de la pérdida
de memoria del paciente?
92
Los estudios de imagen funcional no son necesarios en un caso rutinario de
pérdida de memoria, con una anamnesis, una exploración física, pruebas
cognitivas y estudios de imagen estructural compatibles con enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular u otras causas. Sin embargo, en una situación
en la que uno o más de los elementos de la evaluación sugieran que el
paciente presenta una enfermedad neurodegenerativa atípica, puede ser de
utilidad la realización de un estudio de imagen funcional que cuantifique la
función cerebral global. También recomendamos fervientemente un estudio
de imagen funcional o una prueba que sugiera enfermedad de Alzheimer
(v. más adelante) en las personas jóvenes menores de 66 años con demencia,
incluso aunque la evaluación parezca ser sencilla. El motivo principal que
impulsa a la obtención de un estudio de imagen funcional en un paciente de
menos de 66 años es simplemente que la prevalencia de la enfermedad de
Alzheimer causante de pérdida de memoria con respecto a otras causas es
mucho menor en los pacientes jóvenes que en los ancianos. Por ejemplo,
mientras que el cociente global de la enfermedad de Alzheimer con respecto a
la demencia frontotemporal puede ser de 10:1 o incluso de 100:1, este cociente
disminuye hasta alcanzar casi una proporción de 1:1 en los individuos
menores de 66 años (Brunnstrom et al., 2009). Obsérvese que la sensibilidad y
la especificidad de los estudios de imagen funcionales no son terriblemente
altas, de modo que sería uno de los motivos para no usarlos de forma
sistemática. Por ejemplo, un falso positivo en una prueba que sugiera
demencia en el caso de alguien con afectaciones cognitivas leves puede
resultar devastador, tanto para el paciente como para la familia. Así pues,
estos estudios de imagen funcionales resultan de gran utilidad para distinguir
entre los diferentes tipos de demencia en un paciente que claramente padece
esta patología. Sin embargo, no son útiles para distinguir, por ejemplo, entre
el envejecimiento normal y un deterioro cognitivo leve o entre la depresión y
la enfermedad de Alzheimer leve.
SPECT frente a PET

Hay dos modalidades de imágenes funcionales fundamentales en la práctica
clínica que miden la función cerebral global, la SPECT (tomografía
computarizada de emisión monofotónica) y la PET (tomografía por emisión
de positrones). En ambos casos se inyecta una pequeña cantidad de un
contraste marcado con un radioisótopo (normalmente tecnecio-99 en el caso
de la SPECT y fluorodesoxiglucosa en el caso de la PET) dentro del torrente
sanguíneo del paciente mientras que un receptor externo registra la cantidad
de radioactividad detectada en diferentes áreas del cerebro. Las áreas
metabólicamente más activas muestran niveles de radioactividad más altos
que aquellas con un metabolismo menos activo. Antes de que una zona
93
cerebral se vuelva atrófica, es probable que primero se vuelva menos activa
desde el punto de vista metabólico. Así pues, las modalidades de imagen
funcional normalmente son más sensibles a la disfunción cerebral precoz que
las modalidades de imagen estructural. La SPECT y la PET pueden variar
ampliamente de una institución a otra en función de la disponibilidad del
contraste marcado isotópicamente, de la calidad de las cámaras de SPECT y
de PET para detectar la radioactividad y de la experiencia del radiólogo para
interpretar las imágenes. Por tanto, la elección entre una SPECT y una PET
dependerá de la técnica que esté disponible en un área geográfica concreta, y
si ambas están disponibles, de la familiaridad del radiólogo con cada una de
las pruebas con el fin de distinguir entre diferentes enfermedades
neurodegenerativas. Desde un punto de vista práctico, ambas proporcionan
una información parecida. Los costes de estos estudios están cubiertos por la
mayoría de las compañías de seguros y también por Medicare.
Cuestiones a responder respecto a los estudios

de imagen funcional
Hay una pregunta que debe responderse respecto a los estudios de imagen
funcional. En un paciente con deterioro cognitivo y una probable enfermedad
neurodegenerativa, ¿con qué enfermedad neurodegenerativa es más
compatible el patrón del metabolismo alterado o conservado? En la
enfermedad de Alzheimer el patrón es de hipometabolismo temporal y
parietal bilateral (fig. 2-5). Al igual que en los estudios de imagen estructural,
el hipometabolismo es a menudo asimétrico por razones desconocidas.
94
FIGURA 2-5 PET con fluorodesoxiglucosa (FDG) de un paciente con
Cortes seleccionados de un estudio de PET (A) de un paciente con enfermedad
de Alzheimer en el que se aprecia una reducción notable del metabolismo
cerebral en la región parietal derecha (flecha continua gruesa) y temporal bilateral
(flechas de puntos) y una reducción más leve del metabolismo en la región
parietal izquierda (flecha continua fina). Obsérvese que tanto la TC (B) como la
RM (C) de este paciente de 67 años fueron prácticamente normales.
Obsérvese que estos estudios de imagen funcional tienen más

probabilidades de mostrar cambios significativos a lo largo de períodos de
tiempo breves, como 6-12 meses, que los estudios de imagen estructural. Por
lo tanto, si la evaluación del paciente no es concluyente en un momento
concreto y el paciente continúa deteriorándose, es más probable que la
repetición del estudio de imagen funcional en 6-12 meses aporte resultados
informativos que repitiendo el estudio de imagen estructural.
95
Pruebas que sugieren una enfermedad de
Alzheimer
En la actualidad se dispone de dos pruebas que pueden sugerir la presencia
de un proceso fisiopatológico de una enfermedad de Alzheimer, las pruebas
para detección de Aβ y tau en líquido cefalorraquídeo y la PET amiloide, que
ayudan a confirmar la existencia de una demencia secundaria a enfermedad
de Alzheimer o un deterioro cognitivo leve secundario al proceso
fisiopatológico de dicha enfermedad (Sperling et al., 2011). No solemos
recomendar estas pruebas de forma sistemática, pero pueden ser de utilidad
siempre que sea importante establecer definitivamente (o descartar) que el
paciente padece una patología de Alzheimer subyacente. Estas pruebas
adicionales no suelen ser necesarias en los casos rutinarios de pérdida de
memoria o de demencia en que la edad, la anamnesis, la exploración física,
las pruebas cognitivas y los estudios de imagen estructural sean compatibles
con enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, sí recomendaríamos llevar a
cabo al menos una de ellas cuando el paciente pueda tener un cuadro claro de
demencia por enfermedad de Alzheimer o un deterioro cognitivo leve debido
al proceso fisiopatológico de esta enfermedad pero tenga menos de 66 años,
con el fin de confirmar que este trastorno está presente para que pueda
detenerse el estudio diagnóstico. Estas pruebas pueden llevarse a cabo
también en otras circunstancias en las que la pérdida de memoria o la
demencia puedan deberse al proceso patológico de la enfermedad de
Alzheimer y sea importante tener una certidumbre diagnóstica adicional. La
realización de la prueba del líquido cefalorraquídeo o una PET amiloide
dependerán de la disponibilidad, de los costes y la cobertura aseguradora, y
de la preferencia del paciente; normalmente no hay una razón para realizar
las dos. Finalmente, no recomendaríamos ninguna de las dos pruebas en el
paciente asintomático; como no hay actualmente terapias modificadoras de la
enfermedad fuera de los protocolos experimentales, no está claro en qué
medida un resultado positivo podría ser útil para el tratamiento de un
paciente asintomático.
Aβ y tau del líquido cefalorraquídeo (LCR)

Hay tres biomarcadores que se miden en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y
que pueden ser de utilidad para el diagnóstico de la enfermedad de
Alzheimer: Aβ42, tau total y tau hiperfosforilada. Los estudios iniciales con
una proporción de Aβ42 baja y una tau total alta eran capaces de distinguir
entre pacientes con enfermedad de Alzheimer y los controles con valores de
sensibilidad y de especificidad altos (85% y 86%, respectivamente), pero no
eran capaces de discernir entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer y
aquellos con otras formas de demencia (especificidad del 58%). La proteína
96
tau puede fosforilarse en varios aminoácidos formando diferentes tipos de
tau hiperfosforilada o «p-tau». Los tipos de tau hiperfosforilada que se han
estudiado son p-tau231P, p-tau181P y p-tau199P. Los trabajos de investigación han
observado que, cuando se combinan los biomarcadores Aβ42, tau total y p-tau,
podría distinguirse la enfermedad de Alzheimer de otras variantes de
demencia con una sensibilidad y una especificidad del 85-90%, y en un
estudio de 6 años se observó que también era posible predecir qué pacientes
con deterioro cognitivo leve desarrollarían enfermedad de Alzheimer con una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 85% (Hansson
et al., 2006; Hampel et al., 2008). La mayoría de las compañías aseguradoras,
así como Medicare, cubren los costes de estos estudios. Athena Diagnostics
(www.athenadiagnostics.com) es un laboratorio comercial al que se envían
las muestras.
Tomografía por emisión de positrones (PET)-

amiloide
En abril de 2012, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense
aprobó la utilización del ligando florbetapir para la tomografía por emisión
de positrones (PET), constituyendo el primer trazador de amiloide para usar
en los pacientes con deterioro cognitivo. Desde entonces se han aprobado
otros dos ligandos, flutemetamol y florbetabén. Estas sustancias se unen a las
placas de amiloide β en la corteza permitiendo la detección de placas
corticales (o su ausencia) (fig. 2-6). Cuando se comparaban los resultados de
59 pacientes con la autopsia como prueba de referencia para la detección de
placas de amiloide, la PET con florbetapir presentaba una sensibilidad y una
especificidad del 96% y el 100% respectivamente cuando la prueba se
realizaba en el año siguiente a la autopsia (Clark et al., 2012). También se ha
confirmado que el grado de unión del florbetapir en la corteza guarda
relación con el rendimiento cognitivo (Saint-Aubert et al., 2013). Estas
pruebas incruentas pueden modificar radicalmente el diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer. No obstante, en el momento de editar este libro,
Medicare y la mayoría de las compañías aseguradoras aún no han decidido si
cubrirán sus costes.
97
FIGURA 2-6 PET con florbetapir de un adulto de edad avanzada sin amiloide
(A) y de un paciente con enfermedad de Alzheimer (B). Obsérvese que en el
adulto de edad avanzada sin amiloide (A) la sustancia blanca (que capta el
trazador) puede distinguirse claramente de la corteza (que no capta el trazador),
pero en el paciente con enfermedad de Alzheimer (B) no puede distinguirse la
sustancia blanca de la corteza porque ambas captan el trazador.
98
Resumen
En resumen, los elementos clave de una evaluación de pérdida de memoria
son la anamnesis, obtenida tanto del paciente como de los familiares para
caracterizar los signos, los síntomas y el grado funcional presente, las
exploraciones física y neurológica, las pruebas cognitivas y los estudios
analíticos y de imagen cerebral (cuadro 2-6). Otros elementos de la evaluación
pueden incluirse cuando sea preciso (cuadro 2-7).
C u a d r o 2 - 6 Ele m e ntos e se ncia le s de l e studio de la

pé r dida de m e m or ia
• Anamnesis obtenida del paciente
• Anamnesis obtenida del cuidador, incluyendo al menos unos pocos
minutos en privado
• La anamnesis debe incluir si hay problemas de:
• Memoria
• Encontrar palabras
• Perderse
• Razonamiento y juicio
• Estado de ánimo
• Conducta
• Delirios, alucinaciones, distorsiones de la memoria
• Actividades de la vida diaria
• Actividades instrumentales de la vida diaria
• Revisión de sistemas y antecedentes médicos que incluyan:
• Una infección cerebral significativa, como meningitis o encefalitis
• Un traumatismo craneal importante en el que el paciente pierda la
consciencia
• Traumatismos craneales leves repetitivos por jugar al fútbol americano, a
otros deportes o por otras causas
• Un ictus o un ataque isquémico transitorio
• Una convulsión
• Niveles de alerta fluctuantes o período de relativa arreactividad
• Alucinaciones visuales de personas o animales
• Un trastorno de la marcha
• Caídas
• Temblor
• Rigidez y otros signos de parkinsonismo
• Un cambio espectacular en la personalidad, como que el paciente parezca
una persona diferente
• Cualquier problema psiquiátrico mayor en etapas anteriores de la vida,
como una depresión mayor o un trastorno bipolar
• Cualquier incontinencia intestinal o vesical
99
• Problemas para conciliar el sueño (insomnio), para mantenerse dormidos
o porque se despierta pronto por las mañanas. ¿Necesita siestas?
• Sueños vívidos durante el sueño nocturno u otros movimientos
anormales mientras duerme
• Dificultades para distinguir la realidad durante la transición desde la
vigilia al sueño
• Hábitos, como consumo de alcohol o tabaco
• Educación y ocupación laboral previas
• Antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer, pérdida de memoria
u otros trastornos neurológicos
• La exploración física y neurológica incluye:
• Búsqueda de signos focales de debilidad, reflejos anormales y signo de
Babinski
• Búsqueda de parkinsonismo, como temblor, rigidez y trastornos de la
marcha
• Evaluación detallada de los movimientos oculares
• Pruebas cognitivas con instrumentos de cribado breves, como el Mini-
Mental State Examination (MMSE) o el Montreal Cognitive Assessment
(MoCA)
• Estudios de laboratorio incluyendo vitamina B12 y hormona estimulante del
tiroides
• Estudios de imagen estructurales, bien en forma de RM o de TC (ambas sin
contraste)
C u a d r o 2 - 7 Ele m e ntos a diciona le s a te ne r e n cue nta e n

e l e studio de la pé r dida de m e m or ia
• Consultas:
• Neuropsicología
• Neurología
• Psiquiatría
• Estudios de laboratorio:
• Reagina plasmática rápida (RPR)
• Serología para la enfermedad de Lyme
• Velocidad de sedimentación globular (VSG)
• Anticuerpos para detectar encefalitis límbica y/o tiroiditis de Hashimoto
(v. cap. 14)
• Determinación de glucosa, proteínas totales, células Aβ42, tau total y p-
tau en el líquido cefalorraquídeo
• Prueba de apolipoproteína E4 (v. cap. 4)
• Pruebas genéticas de enfermedad de Alzheimer familiar de comienzo
precoz (v. cap. 4)
• Estudios de imagen:
• RM con susceptibilidad magnética (u otra secuencia en busca de
productos sanguíneos)
100
• SPECT
• PET con fluorodesoxiglucosa (FDG)
• PET amiloide
• EEG (v. cap. 14)
• Estudio del sueño
101
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103
CAPÍTULO 3
104
Estrategia de actuación en el paciente
con pérdida de memoria, deterioro
cognitivo leve o demencia
Guía r á pida : e str a te gia de a ctua ción e n e l pa cie nte con

pé r dida de m e m or ia , de te r ior o cognitivo le ve o
de m e ncia
• Se sugiere una estrategia de dos pasos para evaluar a los pacientes con
declive cognitivo:
• Identificar la presencia de deterioro cognitivo leve o demencia
• Determinar la enfermedad o enfermedades que sean la causa
• Esta estrategia de dos pasos es compatible con las directrices diagnósticas
propuestas en la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5®) y por el grupo de trabajo del National
Institutes on Aging y la Alzheimer’s Association
• El espectro de cambios en la memoria y las funciones intelectuales durante
el envejecimiento comprende:
• Cambios de memoria asociados a la edad (envejecimiento normal)
• Deterioro cognitivo leve (DCL)/trastorno neurocognitivo leve
• Demencia/trastorno neurocognitivo grave
• Los trastornos del envejecimiento causantes de demencia se consideran
actualmente como un proceso continuo
105
En este capítulo proponemos una estrategia para evaluar a los pacientes con
preocupaciones acerca de su memoria y/o de otros aspectos de su
rendimiento intelectual que debería conducir a un diagnóstico preciso y a un
plan de tratamiento.
106
Una estrategia de dos pasos
Para abordar el diagnóstico de las enfermedades con demencia sugerimos
una estrategia de dos pasos: 1) identificar si existe deterioro cognitivo leve o
demencia, y 2) determinar la enfermedad o enfermedades que sean su causa.
Sin embargo, antes de ahondar en cada una de estas cuestiones, será de
utilidad comentar brevemente el espectro de los cambios de memoria, tanto
normales como patológicos, que pueden acompañar al proceso de
envejecimiento. La estrategia que describimos concuerda con las directrices
diagnósticas de mayor difusión para la enfermedad de Alzheimer, las del
grupo de trabajo del National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association
(NIA-AA) (Jack et al., 2011; v. una revisión en Budson y Solomon, 2012,) y la
5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-
5®) (American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 2013).
107
Espectro de los cambios cognitivos
Cuando comentamos los resultados de una evaluación sobre la memoria con
un paciente y su familia, solemos comenzar describiendo el espectro de los
cambios de memoria y cognitivos durante el envejecimiento (fig. 3-1).
Durante el envejecimiento observamos que el razonamiento y la memoria
cambian del mismo modo que otras aptitudes («¿Puede correr con la misma
velocidad que cuando tenía 30 años?, ¿puede seguir cargando cajas pesadas
de libros?»). En general, estos cambios de la memoria asociados a la edad, los
que forman parte del proceso de envejecimiento normal, se caracterizan por
cierta disminución en la capacidad para aprender y recordar material nuevo
(es decir, cambios leves en la memoria reciente o a corto plazo), así como
dificultades con nombres de personas o lugares. Estos cambios, aunque en
ocasiones resultan embarazosos, generalmente no se consideran patológicos,
sino que forman parte del proceso de envejecimiento normal («lapsus de
memoria o ligados a la edad» es una frase que solemos escuchar a menudo).
En el otro extremo del espectro están los déficits de memoria que se deben a
trastornos causantes de demencia, como la enfermedad de Alzheimer. Estos
cambios no forman parte del envejecimiento normal, sino que se deben a un
proceso patológico y como tal, hay una secuencia diferente con una
trayectoria distinta (fig. 3-1). En cualquier proceso patológico que conduzca a
una demencia existe una fase preclínica en la que no se aprecian cambios, una
etapa de demencia franca cuando el deterioro funcional es notorio y una
etapa intermedia en la que se observan cambios leves en la memoria que
reciben el nombre de deterioro cognitivo leve (DCL). Con este telón de fondo,
empezamos la evaluación de cada uno de nuestros pacientes determinando
en cuál de las categorías los situamos: cambios de memoria asociados a la
edad, deterioro cognitivo leve o demencia.
108
FIGURA 3-1 Secuencia de la pérdida cognitiva en el envejecimiento normal
y en la enfermedad. (En Sperling, R.A., Aisen, P.S., Beckett, L.A., et al., 2011. Toward
defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: recommendations from the National
Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s
disease. Alzheimers Dement 7, 280-292.)
109
¿Existe demencia?
La primera distinción que debemos hacer es determinar si el paciente cumple
los criterios de demencia. La demencia no es una enfermedad, sino el término
que se usa para describir la pérdida de habilidades cognitivas y funcionales.
Para establecer su existencia es preciso evaluar 3 áreas: 1) funciones
intelectuales (cognición), 2) actividad, y 3) estado de ánimo y
comportamiento. Estas áreas se evalúan normalmente mediante una
combinación de entrevistas con el paciente, la familia u otros informadores,
mediante pruebas y cuestionarios neuropsicológicos (v. cap. 2). Más adelante
se enumeran los criterios para la demencia según el DSM-5 (donde la
demencia se denomina «Trastorno neurocognitivo grave»; cuadro 3-1; v. los
detalles sobre los dominios cognitivos en la tabla 2-2 del cap. 2) y del grupo
de trabajo del National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association
(donde la demencia de cualquier causa se denomina «demencia» en general;
cuadro 3-2).
C u a d r o 3 - 1 Cr ite r ios de l DSM -5 pa r a e l tr a stor no

ne ur ocognitivo gr a ve
A. Evidencia de un deterioro cognitivo significativo desde un nivel de
rendimiento previo en uno o más dominios cognitivos (atención compleja,
función ejecutiva, aprendizaje y memoria, percepción motora, o funciones
intelectuales sociales) basada en:
1. Preocupación del individuo, de un informador con conocimientos o del
médico de que se ha producido un declive significativo en la función
cognitiva; y
2. Deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, documentado
preferiblemente mediante una prueba neuropsicológica estandarizada o,
en su ausencia, otra valoración clínica cuantificada
B. Los déficits cognitivos interfieren en las actividades de la vida diaria (es
decir, como mínimo requiere ayuda con actividades instrumentales
complejas de la vida diaria, como pagar facturas o manejar medicación)
C. Los déficits cognitivos no se producen exclusivamente en el contexto de un
síndrome confusional
D. Los déficits cognitivos no pueden explicarse mejor por otro trastorno
mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
Reproducido con autorización del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, Fifth
Edition, (Copyright 2013). American Psychiatric Association.
C u a d r o 3 - 2 Cr ite r ios clínicos f unda m e nta le s de la

de m e ncia de cua lquie r ca usa de l Na tiona l I nstitute on
110
Aging y la Alz he im e r’s Associa tion
1. Interfiere con la capacidad para rendir en el trabajo o con actividades
habituales; y
2. Representa un deterioro desde niveles funcionales y de rendimiento
previos; y
3. No se explica por un síndrome confusional o un trastorno psiquiátrico
grave;
4. El deterioro cognitivo se detecta y se diagnostica mediante una
combinación de 1) anamnesis obtenida del paciente y de un informador con
conocimientos, y 2) una valoración cognitiva objetiva, ya sea un examen del
estado mental «a la cabecera del enfermo» o una prueba neuropsicológica
5. El deterioro cognitivo o de la conducta afecta a un mínimo de dos de los
dominios siguientes:
a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva;
los síntomas consisten en: preguntas o conversaciones repetitivas, olvido
de acontecimientos o citas, perderse en una ruta que le sea familiar
b. Deterioro del razonamiento y de la gestión de tareas complejas, deterioro
del juicio; los síntomas consisten en: escasa comprensión de los riesgos
de seguridad, incapacidad para gestionar las finanzas, escasa capacidad
para tomar decisiones, incapacidad para planificar actividades complejas
o secuenciales
c. Deterioro de las capacidades visoespaciales; los síntomas consisten en:
incapacidad para reconocer caras u objetos comunes o para encontrar
objetos bajo visión directa a pesar de tener una buena agudeza visual,
incapacidad para manejar herramientas simples o para orientar la ropa
con el cuerpo
d. Deterioro de funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los síntomas
consisten en: dificultad para pensar palabras comunes al hablar, dudas;
errores del discurso, al deletrear o al escribir
e. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los
síntomas consisten en: fluctuaciones poco corrientes del estado de ánimo
como agitación, deterioro de la motivación y la iniciativa, apatía, pérdida
de impulso, aislamiento social, disminución del interés en actividades
previas, pérdida de empatía, conductas compulsivas u obsesivas,
conductas socialmente inaceptables
Adaptado de McKhann, G.M., Knopman, D.S., Chertkow, H., et al., 2011. The diagnosis of dementia due to
Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association
workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 7, 263-269.
Como puede apreciarse, los criterios son bastante parecidos y ambos

incluyen: 1) deterioro cognitivo significativo referido por el paciente, un
informador fiable o mediante la observación por parte del médico y
documentado mediante pruebas neuropsicológicas formales o informales, 2)
que el deterioro cognitivo sea suficiente como para interferir en la
independencia para las actividades cotidianas, y 3) que el deterioro cognitivo
111
no pueda atribuirse a un síndrome confusional o un trastorno psiquiátrico
grave.
112
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?
Aunque no haya demencia, esto no significa que el estado cognitivo del
paciente sea normal. Actualmente hay evidencias sustanciales para definir un
estado intermedio entre los cambios de memoria normales apropiados para la
edad y la demencia. Este estado se denomina deterioro cognitivo leve (DCL).
Dado que la demencia puede deberse a numerosas enfermedades, estas
también pueden ser la causa del deterioro cognitivo leve. En general, este
deterioro es una versión menos grave de la enfermedad o del trastorno
concreto que está causando la demencia (fig. 3-1). Actualmente está
convirtiéndose en una práctica habitual durante el proceso diagnóstico de un
deterioro cognitivo leve especificar la enfermedad o el cuadro patológico que
la está causando (p. ej., deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de
Alzheimer). Dicha especificación nos conducirá al establecimiento de una
estrategia terapéutica apropiada. Volvamos a considerar los criterios del
DSM-5 (donde se denomina a la demencia «Trastorno neurocognitivo grave»;
cuadro 3-3; v. los detalles sobre los dominios cognitivos en la tabla 2-2 del
cap. 2) y del grupo de trabajo del National Institute on Aging y la
Alzheimer’s Association; cuadro 3-4.
C u a d r o 3 - 3 Cr ite r ios de l DSM -5 pa r a un tr a stor no

ne ur ocognitivo le ve
A. Evidencia de deterioro cognitivo modesto desde un nivel de rendimiento
previo en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función
ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, percepción motora, o funciones
intelectuales sociales) basada en:
1. Preocupación del individuo, un informador con conocimientos o del
médico de que ha habido un declive leve en la función cognitiva; y
2. Un deterioro modesto en el rendimiento cognitivo, documentado
preferiblemente mediante una prueba neuropsicológica estandarizada o,
en su ausencia, por otra evaluación clínica cuantificada
B. Los déficits cognitivos no interfieren en la independencia para actividades
de la vida diaria (es decir, el paciente persevera en la realización de
actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas
o manejar la medicación, pero puede precisar un mayor esfuerzo,
estrategias compensadoras o acomodación)
C. Los déficits cognitivos no se producen exclusivamente en el contexto de un
síndrome confusional
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental
(p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
Reproducido con permiso del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, Fifth Edition,
(Copyright 2013). American Psychiatric Association.
113
C u a d r o 3 - 4 Re sum e n de la e va lua ción clínica y
cognitiva de l de te r ior o cognitivo le ve de l Na tiona l
I nstitute on Aging y la Alz he im e r’s Associa tion
• La valoración cognitiva refleja un cambio en las funciones intelectuales
referida por el paciente, por un informador o por el médico (es decir,
evidencia histórica u observada de declive a lo largo del tiempo)
• Evidencia objetiva de deterioro en uno o más dominios cognitivos,
incluyendo normalmente a la memoria (es decir, pruebas formales o a la
cabecera del paciente para establecer el nivel de función cognitiva en
múltiples dominios)
• Preservación de la independencia en habilidades funcionales
• No demente
Adaptado de Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., et al., 2011. The diagnosis of mild cognitive
impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-
Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement
7, 270-279.
Estos criterios para el deterioro cognitivo leve son bastante parecidos entre
sí. Ambos incluyen: 1) deterioro cognitivo referido por el paciente, un
informador con conocimientos o bien observado por el médico y
documentado mediante pruebas neuropsicológicas formales o informales, y
2) que el deterioro cognitivo no sea suficiente para interferir con la
independencia para las actividades del día a día. Estos criterios se parecen a
los de la demencia, con la diferencia importante de que en el deterioro
cognitivo leve se preserva la independencia. Por tanto, en general la
distinción clave es que en la demencia los déficits cognitivos interfieren en las
actividades del día a día, mientras que en el deterioro cognitivo leve los
pacientes pueden realizar dichas actividades con más esfuerzo y
laboriosidad, pero pueden completarlas satisfactoriamente con
independencia.
Una vez aclarada la presencia de demencia o de un deterioro cognitivo
leve, el paso siguiente es determinar la causa.
114
¿Cuál es la causa de la demencia o del
deterioro cognitivo leve?
Cuando un paciente acude a una de nuestras consultas para alteraciones de
memoria, incluso antes de que verlo y explorarlo, podemos tener una idea
aproximada de su diagnóstico. Podemos estar seguros de forma razonable de
que el paciente está experimentando problemas de memoria y que en la
mayoría de los casos tendrá algún tipo de demencia. Sabemos que hasta en
un 75% de todas las enfermedades que cursan con demencia en el anciano (a
partir de los 65 años) se deben en su totalidad o en parte a una enfermedad
de Alzheimer (fig. 3-2). Según estas estadísticas, iniciamos nuestro trabajo
clínico con la hipótesis de trabajo de que la enfermedad de Alzheimer es la
causa más probable del deterioro cognitivo de nuestro paciente, si bien
también debemos estar atentos a los signos y síntomas de otras causas
frecuentes de deterioro cognitivo. Como se sugiere en la figura 3-2, si se
tienen en cuenta solamente otras tres causas de demencias progresivas, aparte
de la enfermedad de Alzheimer (demencia con cuerpos de Lewy, demencia
vascular y demencia del lóbulo frontal), podremos justificar cerca del 95% de
todas las demencias en el anciano. La figura 3-3 sugiere algunas reglas
generales para considerar causas de deterioro cognitivo leve y de demencia
que no sean la enfermedad de Alzheimer y en la tabla 3-1 se proporciona un
diagnóstico diferencial más exhaustivo. En el resto del libro se aporta
información adicional sobre el diagnóstico y el tratamiento de las causas más
comunes de enfermedades con demencia, así como la consideración de otras
causas menos frecuentes.
FIGURA 3-2 Representación visual de la prevalencia y el solapamiento de las

causas frecuentes de pérdida de memoria y de otros deterioros cognitivos
(TDM = trastorno depresivo mayor).
115
FIGURA 3-3 Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria y de otras
disfunciones cognitivas.
Tabla 3-1
Diagnóstico diferencial por la historia, los síntomas o los signos
116
Sabemos que el tipo de pacientes que solemos ver en entornos asistenciales
sumamente especializados no son los mismos que los que se valoran en los
117
centros de atención primaria o incluso en las consultas de psiquiatría y
neurología general. No obstante, en cualquiera de estos entornos, una vez que
se conoce la edad del paciente y se ha establecido su estado cognitivo, se
puede seguir esta misma estrategia diagnóstica.
118
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia
emergente
El último punto que nos gustaría discutir en este capítulo es acerca del
cambio conceptual sobre lo que significa padecer una enfermedad como la de
Alzheimer. Hace unos años hubiéramos establecido solamente un diagnóstico
de «enfermedad de Alzheimer» si el paciente presentaba una pérdida de
función significativa de tal magnitud que fuese apropiado el diagnóstico
clínico de demencia y, a partir del estudio diagnóstico, que la demencia se
debería probablemente a los cambios anatomopatológicos de la enfermedad
de Alzheimer. Si el paciente no cumplía los criterios de demencia pero sí de
deterioro cognitivo leve y con el estudio diagnóstico podíamos concluir que
la causa más probable de dicho deterioro era una enfermedad de Alzheimer,
diagnosticaríamos al paciente de «deterioro cognitivo leve» y le explicaríamos
que presenta una probabilidad mayor de desarrollar en el futuro una
«enfermedad de Alzheimer».
Actualmente nos sentimos más cómodos diagnosticando una enfermedad
de Alzheimer, lo cual implica que pensamos que el paciente presenta los
cambios anatomopatológicos de dicha enfermedad, con independencia del
estadio (fig. 3-1). Modificamos el diagnóstico a «demencia por enfermedad de
Alzheimer» (si el paciente cumple los criterios clínicos de demencia) o a
«deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer» (si el
paciente cumple los criterios clínicos de deterioro cognitivo leve). Gracias a la
existencia de biomarcadores para detectar los procesos fisiopatológicos de la
enfermedad de Alzheimer (como el líquido cefalorraquídeo y los estudios de
PET amiloide; v. cap. 2), podemos confirmar nuestro supuesto diagnóstico
patológico o incluso establecer un diagnóstico preclínico antes de que se
desarrollen los síntomas. Desde nuestro punto de vista, debatir si un paciente
padece un deterioro cognitivo leve en fase tardía secundario a una
enfermedad de Alzheimer o una demencia por una enfermedad de Alzheimer
ya declarada solamente tiene interés académico (ya que padecen el mismo
proceso patológico subyacente), si bien sigue siendo de utilidad porque los
ensayos clínicos de los medicamentos para estas patologías se han llevado a
cabo empleando dichos términos.
Vemos que esta tendencia emergente de establecer diagnósticos
fisiopatológicos de trastornos que cursan con demencia continuará en el
futuro. Cuando se demuestre el éxito de alguno de los tratamientos
experimentales actuales para la enfermedad de Alzheimer dirigido a
erradicar la patología del cerebro o para prevenir su desarrollo, será esencial
establecer un diagnóstico fisiopatológico preciso usando líquido
cefalorraquídeo o estudios de PET amiloide antes de administrar dicho
tratamiento (v. cap. 19). Finalmente, como los cambios anatomopatológicos
de la enfermedad de Alzheimer pueden comenzar 15 años o más antes del
119
inicio de los síntomas (Bateman et al., 2012), querremos iniciar el tratamiento
modificador de la enfermedad lo antes posible y lo ideal sería hacerlo mucho
antes de que se desarrollase cualquier síntoma. A medida que vayamos
disponiendo de biomarcadores para otros trastornos de demencia, también
adquirirán importancia estrategias diagnósticas y terapéuticas similares en
estos trastornos.
120
Bibliografía
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Arlington VA:
American Psychiatric Association; 2013.
Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TL. Clinical and biomarker changes in dominantly inherited Alzheimer’s
disease. N. Engl. J. Med. 2012;367:792–804.
Budson AE, Solomon PR. New diagnostic criteria for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment:
implications for the practicing clinician. Neurologist. 2012;18:356–363.
Jack CR, Albert MS, Knopman DS, et al. Introduction to the recommendations from the National Institute
on Aging-Alzheimer’s Association working group on the guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers
Dement. 2011;7:257–262.
121
SECCIÓN II
Diagnóstico diferencial de la pérdida
de memoria y de la demencia

Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla
Capítulo 8: Demencia frontotemporal
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva
Capítulo 10: Degeneración corticobasal
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o
demencia
122
CAPÍTULO 4
123
Demencia de la enfermedad de
Alzheimer y deterioro cognitivo leve
secundario a enfermedad de
Alzheimer
(V. información adicional en caps. 2 y 3)
Guía r á pida 1 : e nf e r m e da d de Alz he im e r
Una mujer de 84 años fue traída por su hija por un deterioro lento del
razonamiento y la memoria a lo largo de 5 años. Su teléfono estaba
124
desconectado porque olvidó pagar las facturas y tenía comida en mal estado
en la nevera. Durante la entrevista mostraba pausas en su discurso y su hija
rellenaba por ella a menudo las palabras que faltaban. No estaba orientada en
el día, la fecha, el mes ni el año, ni podía enumerar varios elementos comunes
ni recordarlos unos pocos minutos más tarde. La TC craneal demostró
enfermedad isquémica de pequeño vaso proporcional a la edad de la paciente
(v. cap. 6) y atrofia de los hipocampos, los lóbulos temporales laterales y los
lóbulos parietales.
Un varón de 78 años y su mujer estaban preocupados por que su memoria
no era tan buena como hacía un año. Él solía recordar una lista de la compra
breve, pero ahora necesitaba escribirla o, en caso contrario, volvería a casa
con artículos equivocados. Seguía pagando las facturas, cuadraba los
talonarios y realizaba algunos proyectos en la casa, aunque estas tareas le
llevaban ahora más tiempo para poderlas completar. La evaluación de la
prueba de memoria en la consulta demostró que su puntuación estaba por
debajo de lo normal cuando se le pedía repetir una historia breve que
contuviese 10 detalles. Sus resultados analíticos eran normales y en la RM se
apreciaba atrofia bilateral en los hipocampos, los lóbulos temporales laterales
y los lóbulos parietales.
Ambos pacientes muestran un patrón de síntomas característico, pruebas
cognitivas e imágenes cerebrales estructurales sugestivas de enfermedad de
Alzheimer, en el primero de los casos compatible con demencia de la
enfermedad de Alzheimer y en el segundo compatible con un deterioro
cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer.
125
(figs. 4-1 a 4-3)
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa del
cerebro que se caracteriza normalmente por un deterioro prominente de la
memoria y que presenta una anatomía patológica específica con placas seniles
y ovillos neurofibrilares. Con el tiempo, la enfermedad de Alzheimer produce
alteraciones neuroquímicas y una atrofia cerebral notoria. La enfermedad de
Alzheimer es, con mucho, la forma más frecuente de demencia, siendo la
causa de cerca del 75% de los casos de demencia, ya sea por sí sola o
combinada con otros trastornos. La prevalencia global de la enfermedad de
Alzheimer en la comunidad se cifra aproximadamente en el 10% en estudios
de población. La prevalencia aumenta con la edad y la mayoría de los casos
se diagnostican a partir de los 65 años. De hecho, la incidencia casi se duplica
cada 5 años entre los 65 y los 85 años, empezando por una incidencia próxima
al 2,5% en el intervalo de 65 a 70 años, y alcanzando una incidencia máxima
del 50% a partir de los 85 años. Un paciente típico con demencia por
enfermedad de Alzheimer vive aproximadamente 10 años tras el diagnóstico,
situándose el intervalo entre 4 y 12 años. Por término medio, las puntuaciones
en el Mini-Mental State Examination (MMSE) y la Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) disminuyen aproximadamente 2-3 puntos cada año. La
enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas suponen también
algunas de las enfermedades más costosas para las arcas estadounidenses,
con unos costes totales anuales en el año 2013 de unos 203.000 millones de
dólares para la asistencia sanitaria y el tratamiento a largo plazo, sin incluir la
contribución de los cuidadores no remunerados (Alzheimer’s
Association, 2014).
126
FIGURA 4-1 La enfermedad de Alzheimer es la causa de demencia más
prevalente en el anciano.
FIGURA 4-2 Cifra extrapolada de personas de 65 años o más (total y por grupos
de edad) en la población estadounidense con enfermedad de Alzheimer entre
2010 y 2050 (de la Alzheimer’s Association, 2014).
127
FIGURA 4-3 Cambios porcentuales en causas seleccionadas de muerte
entre 2000 y 2010. (De la Alzheimer’s Association, 2014.)
128
Anatomía patológica de la enfermedad
de Alzheimer
El peso del cerebro normalmente está reducido en 100-200 gramos en la
enfermedad de Alzheimer. El examen de la superficie del cerebro revela la
presencia de atrofia cortical de los lóbulos temporal, parietal y frontal, así
como del hipocampo (fig. 4-4). El sistema ventricular aumenta de tamaño
(fig. 4-5). Los lóbulos occipitales, junto con las cortezas sensitiva y motora
primaria, suelen estar conservados. Desde el punto de vista microscópico, la
anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por dos
elementos fundamentales: placas seniles y ovillos neurofibrilares (figs. 4-6
y 4-7). Otros rasgos microscópicos son la pérdida selectiva de neuronas y
sinapsis y un aumento en el número y la activación de los astrocitos. Las
hebras de neuropilo (fibras cortas, en ocasiones rizadas y teñidas de color
plata) también se acumulan en la neocorteza. La relación exacta entre la Aβ,
las placas, los ovillos, el deterioro cognitivo y la progresión de la enfermedad
constituye un área de investigación activa.
FIGURA 4-4 Visión externa de la anatomía patológica macroscópica en la

enfermedad de Alzheimer.
Comparación de un cerebro con enfermedad de Alzheimer (derecha) con un
cerebro sano (izquierda). Obsérvese que los vasos meníngeos son más
prominentes en el cerebro con enfermedad de Alzheimer porque las
circunvoluciones cerebrales se han encogido, revelando los vasos.
129
FIGURA 4-5 Visión coronal de la anatomía patológica macroscópica en la
Visión coronal de un cerebro con enfermedad de Alzheimer (B) comparado con un
cerebro sano (A). Obsérvese el hipocampo (flechas), intacto en el cerebro sano y
atrófico en el cerebro con enfermedad de Alzheimer (obsérvese también el
aumento de tamaño de los ventrículos).
FIGURA 4-6 Propagación de la enfermedad de Alzheimer en el cerebro.
130
131
FIGURA 4-7 Algunas de las características anatomopatológicas en la
enfermedad de Alzheimer. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
Las placas seniles contienen un tipo específico de amiloide, denominado a

veces amiloide β o «Aβ». (Obsérvese que el amiloide en la enfermedad de
Alzheimer no guarda relación con el amiloide en las amiloidosis sistémicas).
La Aβ es un péptido de 40-42 aminoácidos que es un fragmento de una
glucoproteína transmembrana más grande conocida como proteína
precursora de amiloide o APP. No está clara la función normal de la Aβ.
Hasta el 50% de la Aβ observada en las placas es Aβ42. Las placas seniles son
estructuras extracelulares compuestas de Aβ, neuritas distróficas (axones y
dendritas), astrocitos y sus procesos, y células de la microglía (fig. 4-7).
Cuando los axones y las dendritas se desestructuran, se altera la
comunicación entre ellos. Cuando las células de la microglía tratan de
eliminar el amiloide y los restos de los axones y las dendritas, puede
comenzar una reacción inflamatoria que ocasiona más daño. Las placas
seniles se ven en el microscopio óptico como un núcleo mullido rodeado de
procesos irregulares más gruesos (fig. 4-8). Se han propuesto diferentes
clasificaciones de las placas seniles, como los tipos difuso y neurítico. Las
placas neuríticas se asocian a destrucción de los axones y las dendritas
neuronales. Las placas difusas no desorganizan dichos procesos neuronales,
pero parece que son las precursoras de las placas neuríticas.
132
FIGURA 4-8 Visión al microscopio óptico de la anatomía patológica de la
Placas (flechas gruesas), ovillos (flechas de puntos) y hebras de neuropilo
(flechas delgadas) en la enfermedad de Alzheimer.
133
Los ovillos neurofibrilares son estructuras citoplásmicas intraneuronales
compuestas por parejas de filamentos con una periodicidad helicoidal regular
(fig. 4-7). Parece que estos ovillos están compuestos fundamentalmente por
una forma de la proteína tau hiperfosforilada asociada a los microtúbulos.
Los microtúbulos son uno de los tres constituyentes principales del
citoesqueleto neuronal, un elemento infraestructural de las neuronas que
participa en funciones como el transporte axonal y el mantenimiento de la
integridad estructural de la célula. Entre otros cometidos, las proteínas tau y
otras proteínas asociadas a microtúbulos estabilizan el acoplamiento de los
microtúbulos (pensar en la tau como en las vigas y los remaches de soporte
del sistema). Aunque los ovillos neurofibrilares comienzan como estructuras
intracitoplásmicas, pueden perdurar incluso después de la muerte de las
neuronas formando ovillos «fantasma» o «sepulcrales» en el neuropilo. Los
ovillos neurofibrilares aparecen en el microscopio como madejas de hilo
(fig. 4-8).
134
Neuroquímica
La alteración bioquímica cerebral más frecuente en la enfermedad de
Alzheimer es un déficit de acetilcolina. En las primeras etapas de la
enfermedad se produce una pérdida de colina acetiltransferasa y una
disminución de la captación de colina de alta afinidad y de la síntesis de
acetilcolina (Mesulam et al., 2004). Los estudios han demostrado una
correlación entre la pérdida de colina acetiltransferasa y el deterioro cognitivo
(Mesulam, 2004). Estos datos han conducido a la hipótesis colinérgica de la
enfermedad de Alzheimer, que a su vez ha dado lugar al desarrollo de
terapias con inhibidores de la acetilcolinesterasa para tratar este trastorno
(v. cap. 16). En otros estudios se ha demostrado que, aparte de la acetilcolina,
otros muchos neurotransmisores también pueden alterarse a medida que
progresa la enfermedad, como noradrenalina, serotonina, glutamato y
dopamina (v. fig. 4-9).
135
FIGURA 4-9 Hipótesis de la cascada de amiloide en la enfermedad de
Alzheimer. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos los
derechos reservados.)
136
Criterios diagnósticos
Hay varios criterios diagnósticos diferentes que se usan en la enfermedad de
Alzheimer. Los dos más frecuentes son los del Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª ed. y los del grupo de trabajo del
National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association (Albert
et al., 2011; McKhann et al., 2011) (cuadros 4-1–4-5). Cada uno ha aportado
sus criterios para la demencia de la enfermedad de Alzheimer (a la que
denomina trastorno neurocognitivo grave secundario a la enfermedad en el
DSM-5) y el deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de
Alzheimer (al que se denomina trastorno neurocognitivo leve secundario a la
enfermedad de Alzheimer en el DSM-5).

ne ur ocognitivo gr a ve o le ve se cunda r io a e nf e r m e da d
de Alz he im e r
A. Se cumplen los criterios para un trastorno neurocognitivo grave o leve
B. Hay un inicio insidioso y una progresión gradual del deterioro en uno o
más dominios cognitivos (para el trastorno neurocognitivo grave deben
estar alterados al menos dos dominios)
C. Se cumplen los criterios para una enfermedad de Alzheimer posible o
probable del modo siguiente:
En el caso de un trastorno neurocognitivo grave:
Se diagnostica una enfermedad de Alzheimer como probable si están
presentes cualquiera de los siguientes; de lo contrario, debería
diagnosticarse una enfermedad de Alzheimer como posible:
1. Evidencia de una mutación genética causante de enfermedad de Alzheimer
a partir de los antecedentes familiares o de pruebas genéticas
2. Están presentes los tres elementos siguientes:
a. Indicio claro de declive en la memoria y el aprendizaje, y en al menos
otro dominio cognitivo (basado en la anamnesis detallada o en pruebas
neuropsicológicas seriadas)
b. Declive gradual y de progresión mantenida en la función cognitiva, sin
mesetas prolongadas
c. Ausencia de indicios de una causa mixta (es decir, ausencia de otras
enfermedades neurodegenerativas o cerebrovasculares, u otras
enfermedades neurológicas, mentales o sistémicas que puedan contribuir
al declive cognitivo)
En el caso de un trastorno neurocognitivo leve:
Se diagnostica una enfermedad de Alzheimer como probable si hay
indicios de una mutación genética causante de la enfermedad de
Alzheimer a partir de los antecedentes familiares o de pruebas
genéticas.
137
Debería diagnosticarse una enfermedad de Alzheimer como posible si
no hay indicios de una mutación genética causante de la enfermedad
de Alzheimer a partir de los antecedentes familiares o de pruebas
genéticas y se cumplen los tres elementos siguientes:
1. Prueba clara de declive en la memoria y el aprendizaje
2. Declive gradual y con una progresión mantenida de la función cognitiva,
sin mesetas prolongadas
3. Ausencia de indicios de una causa mixta (es decir, ausencia de otras
enfermedades neurodegenerativas o cerebrovasculares, u otras
enfermedades neurológicas o sistémicas que puedan contribuir al declive
cognitivo)
D. El trastorno no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra
enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia u otro
trastorno mental, neurológico o sistémico
Reproducido con autorización del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, Fifth
Edition, (Copyright 2013). American Psychiatric Association.
C u a d r o 4 - 2 Cr ite r ios clínicos f unda m e nta le s de una

de m e ncia pr oba ble por e nf e r m e da d de Alz he im e r de l
Na tiona l I nstitute on Aging y la Alz he im e r’s
Associa tion
La demencia probable por enfermedad de Alzheimer se diagnostica
cuando el paciente
1. Cumple los criterios para demencia del NIA-AA descritos en el capítulo 3*
y además presenta las siguientes características:
a. Inicio insidioso. Los síntomas tienen un inicio gradual a lo largo de
varios meses o años, pero no es súbito en el transcurso de horas o días;
b. Historia bien definida de agravamiento de la función cognitiva por
informes u observaciones, y
c. Los déficits iniciales y más notorios son evidentes durante la anamnesis y
el examen en una de las categorías siguientes:
1) Presentación amnésica: es la presentación sindrómica más frecuente de
la demencia de la enfermedad de Alzheimer. Los déficits deberían
incluir un deterioro en el aprendizaje y del recuerdo de información
aprendida recientemente. Debe haber también pruebas de disfunción
cognitiva en al menos otro dominio cognitivo, definido en los criterios
de demencia del NIA-AA descritos en el capítulo 3*
2) Presentaciones no amnésicas:
• Presentación con alteración del lenguaje: los déficits más notorios
están en encontrar palabras, pero también debe haber déficit en
otros dominios cognitivos
• Presentación visoespacial: los déficits más notorios están en el
conocimiento espacial, incluyendo agnosia de objetos, deterioro del
138
reconocimiento de caras, simultagnosia y alexia. También debe
haber déficit en otros dominios cognitivos
• Disfunción ejecutiva: los déficits más notorios son una alteración del
razonamiento, el juicio y la resolución de problemas. También debe
haber déficit en otros dominios cognitivos
d. No debería aplicarse un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer como
probable cuando haya pruebas de (a) una enfermedad cerebrovascular
sustancial concomitante, definida por una historia de ictus relacionado
temporalmente con el inicio o el agravamiento del deterioro cognitivo; o
la presencia de infartos múltiples o extensos o una carga importante de
hiperintensidad de la sustancia blanca; o (b) rasgos fundamentales de la
demencia con cuerpos de Lewy aparte de la demencia propiamente
dicha; o (c) rasgos notorios de la variante conductual de la demencia
frontotemporal; o (d) rasgos notorios de la variante semántica de la afasia
primaria progresiva o de la variante no fluente/agramática de la afasia
primaria progresiva; o (e) pruebas de otra enfermedad neurológica activa
concurrente o de un proceso mórbido asociado no neurológico o del uso
de medicación que pudiera tener un efecto sustancial sobre la función
cognitiva
* Remítase al capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria, deterioro

cognitivo leve o demencia, en esta obra.
C u a d r o 4 - 3 De m e ncia de la e nf e r m e da d de Alz he im e r
pr oba ble con un a um e nto de l gr a do de ce r te z a de l
Associa tion
1. Cumple los criterios de demencia probable de la enfermedad de Alzheimer
descritos en el cuadro 4-2:
a. Demencia de enfermedad de Alzheimer probable con declive documentado:
prueba de declive cognitivo progresivo en las evaluaciones posteriores,
basándose en la información aportada por informadores y en pruebas
cognitivas en el contexto de evaluaciones neuropsicológicas formales o
de exámenes estandarizados del estado mental
b. Demencia de enfermedad de Alzheimer probable en un portador de mutación
genética causante de enfermedad de Alzheimer: prueba de una mutación
genética causante (en APP, PSEN1 o PSEN2)
139
C u a d r o 4 - 4 Cr ite r ios clínicos f unda m e nta le s de
de m e ncia de la e nf e r m e da d de Alz he im e r posible de l
Associa tion
Debería establecerse un diagnóstico de demencia de enfermedad de
Alzheimer como posible en cualquiera de las circunstancias siguientes:
1. Evolución atípica: cumple los criterios fundamentales en cuanto a la
naturaleza de los déficits cognitivos para demencia de enfermedad de
Alzheimer, pero muestra un inicio súbito del deterioro cognitivo o los
detalles históricos o la documentación cognitiva objetiva del declive
progresivo es insuficiente
o bien,
2. Presentación mixta desde el punto de vista etiológico: cumple todos los criterios
clínicos fundamentales para una demencia de la enfermedad de Alzheimer,
pero hay pruebas de (a) una enfermedad cerebrovascular simultánea,
definida por un ictus relacionado temporalmente con el inicio o el
agravamiento del deterioro cognitivo; o la presencia de infartos múltiples o
extensos o de una carga importante de hiperintensidad de la sustancia
blanca; o (b) rasgos de demencia con cuerpos de Lewy aparte de la
demencia propiamente dicha, o (c) pruebas de otra enfermedad
neurológica o de un proceso mórbido médico no neurológico o del uso de
medicación que pudiera tener un efecto sustancial sobre la función
cognitiva
Adaptado de McKhann, G.M., Knopman. D.S., Chertkow, H., et al., 2011. The diagnosis of dementia due to
C u a d r o 4 - 5 Cr ite r ios clínicos y cognitivos pa r a

de te r ior o cognitivo le ve (DCL) se cunda r io a
e nf e r m e da d de Alz he im e r de l Na tiona l I nstitute on
Aging y la Alz he im e r’s Associa tion
Establecer criterios clínicos y cognitivos para DCL
• Preocupación cognitiva que se refleja en un cambio intelectual referido por
el paciente, por un informador o por el médico (es decir, prueba histórica u
observada del declive a lo largo del tiempo)
• Prueba objetiva de deterioro en uno o más dominios cognitivos, incluyendo
normalmente a la memoria (es decir, prueba formal o en la cabecera del
enfermo de la función cognitiva en varios dominios)
• Preservación de la independencia en las capacidades funcionales
• Ausencia de demencia
Examinar la etiología del DCL compatible con el proceso
140
fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer
• Descartar causas vasculares, traumáticas o médicas del declive cognitivo
siempre que sea posible
• Aportar pruebas del declive longitudinal en la función cognitiva cuando
sea posible
• Comunicar una historia compatible con factores genéticos para enfermedad
de Alzheimer cuando se considere relevante
DCL, deterioro cognitivo leve.
Adaptado de Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., et al., 2011. The diagnosis of mild cognitive
impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-
Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement
7, 270-279.
Los elementos comunes en ambos para la demencia de la enfermedad de

Alzheimer son:
• Presencia de demencia (v. cap. 3).
• Déficit en dos o más áreas cognitivas.
• Comienzo insidioso y declive gradualmente progresivo.
• Ausencia de pruebas de otras causas que pudieran contribuir
sustancialmente a la demencia.
Los elementos comunes de ambas para el deterioro cognitivo leve
secundario a la enfermedad de Alzheimer son:
• Presencia de deterioro cognitivo leve (v. cap. 3).
• Déficit en una o más áreas cognitivas, como la memoria (en el caso del
DSM-5) o incluyendo normalmente a la memoria (en el caso de la NIA-AA)
• Inicio y progresión graduales.
• Ausencia de pruebas de otras causas que pudieran contribuir
sustancialmente al deterioro cognitivo leve.
Los criterios del grupo de trabajo del National Institute on Aging y la
Alzheimer’s Association para la demencia de la enfermedad de Alzheimer y
el deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer señalan
que actualmente se dispone de supuestos biomarcadores para los procesos
fisiopatológicos de la enfermedad de Alzheimer. En caso de disponerse de los
resultados de una o las dos categorías de biomarcadores, deberían añadirse al
diagnóstico. Las dos categorías son: 1) marcadores del depósito de proteína
amiloide β (Aβ) en el cerebro y 2) marcadores derivados de la
neurodegeneración (v. información adicional en el cuadro 4-6 y el cap. 2).
Cuando una de las dos categorías de biomarcadores es positiva, «la
probabilidad de etiología de enfermedad de Alzheimer (EA)» aumenta al
grado de «intermedia» y, si ambas categorías son positivas, la probabilidad se
convierte en «alta». Si ambas categorías son negativas, la probabilidad es
«baja».
C u a d r o 4 - 6 Biom a r ca dor e s posible s pa r a e l pr oce so
141
f isiopa tológico de la e nf e r m e da d de Alz he im e r
que se e stá n usa ndo e n la a ctua lida d
Marcadores de depósito de proteína amiloide β (Aβ) en el cerebro
• Aβ42 baja en el LCR
• PET amiloide positiva
Marcadores derivados de la neurodegeneración
• Elevación de la tau en el LCR (total y fosforilada)
• Disminución del metabolismo en la corteza temporal y parietal en la PET
18
fluorodesoxiglucosa
• Atrofia temporal (medial, basal y lateral) y en la corteza parietal medial en
la RM
LCR, líquido cefalorraquídeo; PET, tomografía por emisión de positrones.
El lector sagaz puede observar que el grupo de trabajo del National

Institute on Aging y la Alzheimer’s Association incluye criterios de la
enfermedad de Alzheimer que pueden ser un deterioro cognitivo leve o
demencia, posible o probable, con o sin un aumento en el grado de
certidumbre, y con probabilidades de biomarcadores bajas, intermedias o
altas. Para facilitar la navegación entre estos criterios diferentes hemos creado
el diagrama de flujo de la figura 4-10. Puede consultarse información
adicional en Budson y Solomon, 2012.
FIGURA 4-10 Diagrama de flujo para el diagnóstico de la demencia de la

enfermedad de Alzheimer y del deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad
142
de Alzheimer según los criterios del grupo de trabajo del National Institute on
Aging y la Alzheimer’s Association (NIA-AA).
143
Factores de riesgo y fisiopatología
La edad es el factor de riesgo fundamental para la enfermedad de Alzheimer.
Otros factores de riesgo son los antecedentes familiares de enfermedad de
Alzheimer, el sexo femenino, pocos años de educación, ictus, valores
plasmáticos de homocisteína elevados y otros factores de riesgo para
enfermedad cerebrovascular, depresión de inicio tardío y herencia de ciertas
formas alélicas de genes que codifican la apolipoproteína E (APOE) (tabla 4-
1). Los traumatismos craneales también pueden ser factores de riesgo.
Además, hasta un 90% de los individuos con trisomía 21 (síndrome de Down)
que fallece con más de 30 años muestra datos anatomopatológicos de
enfermedad de Alzheimer en sus cerebros, lo que sugiere que puede
detectarse en todos los individuos mayores con este síndrome. En varios
estudios se ha sugerido que la presencia de una inteligencia alta premórbida
(correlacionada a menudo con haber tenido una educación de varios años)
puede ser protectora, al igual que la presencia de otros genotipos APOE.
Algunos posibles factores moduladores de la enfermedad han mostrado
resultados contradictorios: en algunos estudios se observa un efecto
beneficioso mientras que en otros no se observa ningún efecto o un efecto
nocivo. Entre los factores con resultados contradictorios están la
suplementación de estrógenos, ciertos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), ciertos productos hipolipemiantes basados en estatinas y el
tabaquismo. Obsérvese que los ensayos de intervención con AINE y estatinas
han sido negativos hasta la fecha. Uno de los motivos por los que se ha
sospechado un posible papel protector de los AINE es la hipótesis de que la
inflamación desempeña un papel importante en la fisiopatología de la
enfermedad de Alzheimer (fig. 4-9).
Tabla 4-1
Factores de riesgo para enfermedad de Alzheimer
144
Adaptada con autorización de Mendez, M.F., Cummings, J.L., 2003. Dementia: A Clinical Approach, third
ed. Butterworth-Heinemann, Philadelphia, PA.
La enfermedad de Alzheimer no forma parte del

envejecimiento normal
Como la edad es el factor de riesgo principal para la enfermedad de
Alzheimer y dado que un porcentaje elevado de adultos de edad avanzada
desarrolla la enfermedad, sería razonable preguntarse si la enfermedad de
Alzheimer es sencillamente parte del proceso de envejecimiento normal. No
creemos que esta idea sea correcta. La enfermedad de Alzheimer es
sencillamente más frecuente en el envejecimiento, al igual que la
hipertensión, la diabetes de tipo 2 y el cáncer. Al menos tres líneas de
evidencia respaldan la idea de que el Alzheimer es una enfermedad distinta,
relacionada con la edad, pero no determinada por ella. En primer lugar,
muchos individuos llegan a la década de 80 o 90 años sin indicios de un
deterioro cognitivo significativo, al igual que cerca del 50% de los que llegan
a los 100 años. En segundo lugar, los pacientes con progeria (enfermedad que
causa envejecimiento acelerado) no desarrollan demencia. En tercer lugar,
aunque las autopsias pueden mostrar cierta patología de la enfermedad de
Alzheimer en los cerebros de adultos mayores normales sin deterioro
cognitivo, la densidad de ovillos neurofibrilares y placas seniles es
notablemente menor en estos individuos que en los diagnosticados
clínicamente de enfermedad de Alzheimer.
Predisposición genética
Determinadas mutaciones en los cromosomas 21, 14 y 1 se han asociado a una
145
enfermedad de Alzheimer familiar de inicio precoz. Estos pacientes con
enfermedad de inicio precoz autosómica dominante son increíblemente
infrecuentes y normalmente son fáciles de diagnosticar por los antecedentes
familiares. Los pacientes con enfermedad de inicio precoz comienzan a
manifestar síntomas entre los 40 y los 60 años, y normalmente los familiares
pueden detectar cambios sutiles antes del inicio clínico. La genética de la
enfermedad de Alzheimer de inicio tardío ha resultado difícil de dilucidar. El
factor de riesgo genético más sólido para la enfermedad de Alzheimer de
inicio tardío es el alelo APOE. Respecto a tener un alelo APOE ɛ3, los
pacientes que tienen un alelo APOE ɛ4 corren mayor riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer (figs. 4-9 y 4-11).
146
FIGURA 4-11 Vías posibles para el procesamiento normal y patológico de
la Aβ. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos los
derechos reservados.)
147
Apolipoproteína E (APOE)
La APOE es un componente fundamental de las lipoproteínas y desarrolla
muchas funciones normales, como el transporte de lípidos. El gen que
codifica la APOE está en el cromosoma 19. Las tres isoformas de la APOE son
APOE-2, APOE-3 y APOE-4, y están codificadas por los alelos ɛ2, ɛ3 y ɛ4,
respectivamente. APOE ɛ3 es el alelo más común en la población, con una
frecuencia cercana al 80%. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer
familiar y episódica de inicio tardío (inicio después de los 55 años) tienen
aproximadamente el triple de probabilidad de tener un alelo APOE ɛ4. Por el
contrario, la probabilidad de tener un alelo APOE ɛ2 es menor de la esperada
exclusivamente por las frecuencias alélicas. En numerosos estudios se han
confirmado estos hallazgos, lo cual sugiere que la APOE ɛ4 es un factor de
riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer, mientras que la APOE ɛ2
es un factor protector. Además de conferir un mayor riesgo para desarrollar
enfermedad de Alzheimer, la presencia del alelo APOE ɛ4 también disminuye
la edad de inicio de la enfermedad, comparado con aquellos sin alelo ɛ4 que
la desarrollan. La mayoría de los estudios sugieren que la evolución de la
enfermedad de Alzheimer no se ve afectada por la presencia del alelo ɛ4,
aunque unos pocos estudios han disentido con este hallazgo. Desde el punto
de vista neuroanatomopatológico, en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer hay más depósito de Aβ en los cerebros de aquellos con alelo ɛ4
que en aquellos que solamente tienen alelos ɛ3.
¿Debería solicitarse de forma sistemática un genotipo de APOE? Dada la
abundancia de datos científicos clínicos y básicos sobre la relación entre la
APOE y la enfermedad de Alzheimer, surge la duda de si debería realizarse
de manera sistemática un estudio genotípico de la APOE. Por lo general no
pensamos que tenga utilidad clínica. Aunque el estado de portador del alelo
APOE ɛ4 constituye un factor de riesgo significativo, no es necesario ni
suficiente como para causar la enfermedad. En primer lugar,
aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer no
son portadores de un alelo APOE ɛ4. En segundo lugar, hasta el 25% de los
pacientes con demencias no causadas por enfermedad de Alzheimer son
portadores del alelo ɛ4. En tercer lugar, el 10-19% de los adultos mayores
sanos son portadores de uno o dos alelos ɛ4. En cuarto lugar, como los alelos
APOE están presentes desde el nacimiento, no puede usarse el estudio
genotípico de la APOE para distinguir la enfermedad de Alzheimer del
envejecimiento normal. Así pues, el uso del alelo APOE ɛ4 como marcador de
enfermedad de Alzheimer daría lugar a infinidad de falsos positivos y falsos
negativos. Aunque podría tener utilidad en los trabajos experimentales, no
recomendamos realizar el genotipo de la APOE en la práctica clínica.
148
Un antecedente de enfermedad de Alzheimer en un pariente de primer grado
aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad (Lampert
et al., 2013). Conocer este aumento en el riesgo provoca que los hijos de
mediana edad de pacientes con enfermedad de Alzheimer se vuelvan
aprensivos ante la idea de que ellos también desarrollarán este trastorno. Por
lo general les decimos a estos familiares que, aunque el riesgo de enfermedad
de Alzheimer está aumentado con un antecedente de la enfermedad en la
familia, la enfermedad de Alzheimer es por desgracia sumamente frecuente a
medida que envejecemos, con o sin un antecedente en la familia, y lo que es
más importante, si el riesgo global de enfermedad de Alzheimer es de
aproximadamente el 2,5% entre los 65 y los 70 años, el riesgo sin antecedentes
familiares ronda el 1,5% y cuando hay antecedentes se sitúa en el 3%. Así
pues, aunque el riesgo relativo puede duplicarse, el riesgo global es bastante
pequeño. En el capítulo 27 se profundiza sobre este tema.
Sexo
En varios estudios se ha comprobado que las mujeres tienen más riesgo de
desarrollar enfermedad de Alzheimer que los varones. Este hallazgo no
guarda relación con la expectativa de vida más larga de las mujeres ni con
que ellas alcancen edades más longevas. Los factores que se han sugerido
para explicar este fenómeno son las diferencias hormonales entre mujeres y
hombres, las diferentes exposiciones ambientales a lo largo de la vida y las
diferencias en cuanto a años de educación.
Educación
Se ha sugerido que cuanto mayor es el número de años de educación menor
es el riesgo de enfermedad de Alzheimer, posiblemente al crearse una
«reserva cognitiva» o un umbral mental más alto que retrasa el inicio de los
síntomas clínicos. Un nivel educativo más alto puede permitir que los
pacientes compensen cierta pérdida de memoria (al usar, por ejemplo,
estrategias de memorización), camuflando sus síntomas y dificultando el
diagnóstico. En varios estudios se sugiere que un nivel educativo bajo supone
un factor de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer: en un trabajo
se observó que una persona mayor de 75 años y sin estudios presenta el doble
de probabilidades de padecer demencia que si la persona hubiese completado
el octavo curso o más. En otro estudio, una capacidad lingüística escasa en los
primeros años de la vida predecía una función cognitiva deficiente y la
posibilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer más tarde en su vida
(Snowdon et al., 1996, 2000). Sin embargo, en el estudio Framingham Heart
Disease no se confirmó que un nivel educativo bajo fuese un factor de riesgo
significativo para la enfermedad de Alzheimer (aunque sí lo era para la
demencia vascular) (Cobb et al., 1995). En conjunto, consideramos que la
educación supone un factor importante cuando se considera el riesgo del
149
paciente para desarrollar enfermedad de Alzheimer.
Traumatismos
Los traumatismos craneales asociados a pérdida de consciencia o amnesia
postraumática parecen constituir un factor de riesgo para la enfermedad de
Alzheimer y en algunos trabajos se ha confirmado un riesgo relativo mayor
de 2 (Fleminger et al., 2003). En varios estudios se ha sugerido que el riesgo
de enfermedad de Alzheimer relacionado con los traumatismos craneales está
mediado a través de una predisposición genética específica. En un trabajo se
observó un aumento por 10 en la incidencia de enfermedad de Alzheimer en
los individuos que habían padecido traumatismos craneales y que tenían un
alelo APOE ɛ4, mientras que dicho incremento en la incidencia de la
enfermedad no se apreciaba en los individuos sin el alelo APOE ɛ4 (Mayeux
et al., 1995). La encefalopatía traumática crónica, conocida también como
demencia pugilística, se observa en los boxeadores y en otros individuos con
antecedentes de traumatismos craneales repetidos (p. ej., jugadores de fútbol
americano con múltiples conmociones cerebrales); aún está por determinar su
relación con la enfermedad de Alzheimer (McKee et al., 2009). Algunos
especulan con que numerosos individuos con antecedentes de múltiples
conmociones que desarrollan demencia presentan una patología de
encefalopatía traumática crónica y no enfermedad de Alzheimer (v. cap. 13).
Enfermedad cerebrovascular
Los infartos cerebrales no causan patología de Alzheimer, pero pueden
contribuir a la disfunción cognitiva en pacientes que ya presentan dicha
patología. Los pacientes que padecen esta patología, junto con infartos
isquémicos de vasos de pequeño calibre en la sustancia blanca y en
estructuras de la sustancia gris profunda en el cerebro (ganglios basales,
tálamo), tienen más posibilidades de padecer disfunción cognitiva y
demencia que aquellos sin estos infartos (Snowdon et al., 1997). Por lo tanto,
la enfermedad cerebrovascular puede condicionar que un individuo con
patología de Alzheimer asintomática pase a desarrollar demencia de la
enfermedad de Alzheimer. Este es el motivo por el que la reducción de los
factores de riesgo cardiovascular puede ayudar a prevenir la demencia de la
enfermedad de Alzheimer. La elevación de los valores plasmáticos de
homocisteína, un factor de riesgo conocido para ictus, también supone un
factor de riesgo para el desarrollo de demencia de la enfermedad de
Alzheimer (Seshadri et al., 2002). Este efecto de la homocisteína
probablemente esté presente porque los ictus pueden acelerar el diagnóstico
clínico de demencia en un paciente que ya padece patología de Alzheimer
(Miller et al., 2002; Luchsinger et al., 2004).
150
La enfermedad de Alzheimer se manifiesta normalmente en primer lugar con
pérdida de memoria para la información reciente, seguida de dificultades
para encontrar palabras, dificultades visoespaciales y disfunción
frontal/ejecutiva. A medida que progresa el trastorno, suelen desarrollarse
problemas de conducta como irritabilidad, exacerbación de rasgos de la
personalidad premórbidos y a veces agresividad. Los pacientes siguen
perdiendo funciones hasta que pasan a necesitar atención continua, por lo
general en instituciones para pacientes crónicos.
Tal como está conceptualizada actualmente, la enfermedad de Alzheimer
comienza con una fase asintomática preclínica, seguida de una fase de
deterioro cognitivo leve y finalmente de una fase de demencia que a su vez se
divide en diferentes etapas (v. información adicional sobre las diferentes fases
en el cap. 3). Aunque no existen definiciones universalmente aceptadas para
la estadificación de los pacientes con demencia por enfermedad de
Alzheimer, la mayoría de los médicos está de acuerdo en que existen al
menos cuatro etapas de la enfermedad, muy leve, leve, moderada y grave, y
cada una de ellas con sus propios aspectos cognitivos, funcionales y
conductuales (tablas 4-2 y 4-3). Obsérvese que algunos pacientes con
deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer encajarían
también con la descripción correspondiente a una puntuación de 0,5
(demencia cuestionable) en la escala CDR (clasificación clínica de la
demencia).
Tabla 4-2
Escala de clasificación clínica de demencia (CDR) para la demencia de
la enfermedad de Alzheimer
151
152
Adaptada de Morris, J.C., 1993. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules.
Neurology 43, 2412-2414.
Tabla 4-3
Estadificación y signos clínicos de la enfermedad de Alzheimer
Deterioro cognitivo leve (DCL) secundario
153
a enfermedad de Alzheimer
Los pacientes con una fase de deterioro cognitivo leve de la enfermedad de
Alzheimer suelen empezar a mostrar un declive en un solo dominio
cognitivo, que normalmente es la memoria. Debido a este declive precoz en la
memoria, a la mayoría se les describe un cuadro de «deterioro cognitivo leve
amnésico». Sin embargo, este declive puede situarse en otro dominio
cognitivo, como sucede con el lenguaje, al presentar dificultades leves para
encontrar palabras, o en la función ejecutiva, con dificultades para realizar
una tarea complicada como es preparar una comida de fiesta para numerosos
invitados. Los pacientes con deterioro cognitivo leve pueden mostrar también
deterioro en más de un dominio cognitivo, pero conservan independencia en
sus capacidades funcionales, por lo que no cumplen los criterios de demencia.
Una diferencia particular entre los pacientes con deterioro cognitivo leve
secundario a enfermedad de Alzheimer y aquellos con demencia de la
enfermedad de Alzheimer es que la conciencia de enfermedad suele estar
preservada en los primeros. Esta conciencia, aunque a menudo les resulta de
gran ayuda con el objeto de usar estrategias compensadoras para sortear sus
dificultades de memoria, a menudo también les conduce a una depresión.
Esta depresión secundaria sumamente frecuente es ciertamente uno de los
motivos por los que resulta sencillo confundir un deterioro cognitivo leve
secundario a una patología subyacente de Alzheimer con una depresión
primaria que ocasiona problemas de memoria secundarios. (v. la sección
sobre depresión y ansiedad en el cap. 14 para profundizar en la distinción
entre la depresión y otras causas de la pérdida de memoria).
Demencia muy leve de la enfermedad

de Alzheimer
Los pacientes con una demencia muy leve de la enfermedad de Alzheimer
manifiestan un declive definido, pero ligero, de la memoria y a veces también
para encontrar palabras. Suelen estar completamente orientados, salvo quizás
por el conocimiento de la fecha. Manifiestan deterioros leves del juicio y la
resolución de problemas, de asuntos comunitarios y de su vida familiar o sus
aficiones. Por ejemplo, cuadrar las cuentas y mantener un registro de las
facturas puede volverse sumamente difícil y es posible que compren un
mismo artículo en la tienda de alimentación varias veces. Normalmente son
capaces de gestionar su medicación gracias a los pastilleros o a otros sistemas
de organización. Normalmente pueden preparar platos simples y lo habitual
es que puedan valerse por sí solos en períodos de unos pocos días sin meterse
en problemas. La mayoría de los pacientes con una demencia muy leve por
enfermedad de Alzheimer son capaces de conducir con seguridad, aunque en
ocasiones pueden perderse, sobre todo cuando conducen por la noche o hasta
una dirección nueva (v. más detalles sobre la conducción en el cap. 25).
154
Demencia leve de la enfermedad de Alzheimer
Los pacientes con demencia leve por enfermedad de Alzheimer manifiestan
declives apreciables en la memoria y a menudo en encontrar las palabras
adecuadas, lo cual suele interferir en sus actividades cotidianas. Suelen
mostrar cierta desorientación en el tiempo y en el espacio. Su juicio y su
capacidad de resolución de problemas están moderadamente deteriorados.
No son capaces de llevar a cabo aficiones ni tareas del hogar complicadas,
pero sí son capaces de seguir haciendo las más sencillas. Son capaces de
realizar tareas de aseo personal, como lavarse los dientes, cambiarse de ropa
y bañarse, aunque puede que sea preciso recordarles que tienen que hacerlo.
Pueden quedarse a solas con seguridad durante unas pocas horas, pero
pueden olvidar la obligación de comer, tomar su medicación, bañarse y
cambiarse de ropa si se les deja solos durante unos pocos días. La mayoría de
los pacientes con demencia leve por enfermedad de Alzheimer no debería
conducir, ya que su juicio, su velocidad de procesamiento, su función
ejecutiva y visoespacial empiezan a deteriorarse.
Demencia moderada de la enfermedad

de Alzheimer
En la demencia moderada de la enfermedad de Alzheimer, la pérdida de
memoria es más grave; únicamente retienen recuerdos remotos y/o
destacados, y casi todo el material nuevo se olvida con rapidez. El juicio y la
capacidad de resolución de problemas muestran un deterioro grave. Aunque
el paciente parece estar lo suficientemente bien para llevar a cabo actividades
fuera de casa, no hay ninguna pretensión de una función independiente.
Solamente pueden mantenerse aficiones y tareas del hogar simples. Necesitan
ayuda en su cuidado personal para vestirse y en temas de higiene, y suelen
desarrollar incontinencia urinaria. Los pacientes con una demencia moderada
por enfermedad de Alzheimer no deberían quedarse solos por la posibilidad
de que salgan y se pierdan, por motivos de incontinencia y de seguridad.
Demencia grave de la enfermedad de Alzheimer

En la fase grave de la enfermedad de Alzheimer, la memoria está gravemente
deteriorada y solo se conservan fragmentos de la memoria. Normalmente, el
paciente solo está orientado hacia sí mismo. Carece de juicio y de capacidad
para resolver problemas. Su aspecto es de muy enfermo como para llevar a
cabo actividades extradomiciliarias y es incapaz de seguir con sus aficiones o
de realizar tareas del hogar. Necesita ayuda con todos los aspectos de su
cuidado personal y con frecuencia muestra incontinencia de orina y heces.
Este tipo de individuos suele tratarse en instituciones asistenciales para
pacientes crónicos.
155
Temas que deben investigarse en la
anamnesis
La enfermedad de Alzheimer empieza normalmente de manera insidiosa, con
pérdida de memoria o dificultades para encontrar palabras. Los diferentes
miembros de la familia suelen fechar el inicio de los síntomas en meses o años
diferentes; este desacuerdo es habitual y sugiere el inicio insidioso.
Normalmente, los síntomas empiezan a apreciarse entre 6 meses y varios
años antes de solicitar la atención de un profesional sanitario.
Aparte de la pérdida de memoria y de las dificultades para encontrar
palabras, otros signos y síntomas que deben investigarse en la historia son la
desorientación geográfica (perderse) y los deterioros en el razonamiento, la
resolución de problemas y el juicio. La apatía, la depresión y la ansiedad son
frecuentes en el deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de
Alzheimer y se vuelven más apreciables en la demencia muy leve y leve de la
enfermedad de Alzheimer. En el capítulo 2 se comentan con mayor
profundidad estos y otros elementos de la anamnesis en la enfermedad de
Alzheimer.
156
exploración física y neurológica
En el deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer y en
la demencia leve de la enfermedad de Alzheimer, la exploración física y
neurológica suele ser normal, salvo por problemas de praxis. A medida que la
enfermedad progresa a las etapas de demencia leve, moderada y grave,
suelen empezar a manifestarse una serie de signos neurológicos, como
reflejos tendinosos profundos vivos y signos de liberación frontal, como
hociqueo, prensión y reflejos palmomentonianos. En el capítulo 2 se
describen estos signos de liberación frontal. Aunque ninguno de estos signos
es sensible ni específico de la enfermedad de Alzheimer, sugieren que algo
anda mal en el sistema nervioso central y de este modo respaldan el
diagnóstico de una enfermedad cerebral de algún tipo (en oposición, por
ejemplo, a la depresión o el envejecimiento normal).
157
Patrón de deterioro en las pruebas
cognitivas
En la enfermedad de Alzheimer pueden estar alterados la memoria, el
lenguaje, el razonamiento y el juicio, la función visoespacial y la atención. Sin
embargo, en el deterioro cognitivo leve y en las etapas muy leve y leve de la
demencia hay patrones comunes que pueden observarse en las pruebas
cognitivas y que podrían ayudar a establecer el diagnóstico. Además de las
descripciones siguientes, en los capítulos 2 y 3 puede encontrarse más
información sobre el patrón del deterioro cognitivo en la enfermedad de
Alzheimer.
Memoria
Aunque la enfermedad de Alzheimer puede afectar a la memoria episódica
de diferentes maneras, uno de los rasgos característicos de la enfermedad es
que la memoria empieza a deteriorarse incluso cuando se maximiza el
aprendizaje o la codificación de la información mediante múltiples ensayos y
después de reducir al mínimo las demandas de recuperación de la
información mediante pruebas de reconocimiento de elección múltiple. En
otras palabras, incluso cuando los pacientes parecen haber aprendido con
éxito información nueva repitiéndola a lo largo de varios ensayos de
aprendizaje, normalmente son incapaces de recordar la información e incluso
de reconocerla en una prueba de elección múltiple. Este tipo de pérdida de
memoria suele denominarse «ritmo de olvido rápido», aunque es motivo de
debate si se ha aprendido correctamente la información o no la primera vez
(p. ej., Budson et al., 2007).
Desde un punto de vista práctico, esto significa que en el deterioro
cognitivo leve y en las etapas de demencia muy leve y leve de la enfermedad
de Alzheimer, el registro o aprendizaje de datos suele estar intacto, pero su
recuerdo suele estar deteriorado y los pacientes son incapaces de elegir las
palabras registradas de una lista (como en el Montreal Cognitive Assessment
[MoCA]). Del mismo modo, en pruebas más integrales que incluyen
componentes de recuerdo y de reconocimiento (como la prueba de memoria
de una lista de palabras CERAD [Welsh et al., 1992]), habrá numerosas
palabras aprendidas satisfactoriamente en ensayos codificados que no se
reconocerán en la prueba de reconocimiento.
Lenguaje
El lenguaje suele ser normal en el deterioro cognitivo leve debido a la
enfermedad de Alzheimer. En la demencia muy leve o leve de la enfermedad
de Alzheimer, los problemas del lenguaje suelen ser achacables a la
158
combinación de anomia más un deterioro de la memoria semántica. Desde un
punto de vista de las pruebas cognitivas, normalmente se observan dos
aspectos de este deterioro. En primer lugar, hay anomia, o deterioro para
nombrar objetos infrecuentes. En la demencia muy leve o leve de la
enfermedad de Alzheimer este deterioro puede apreciarse en pruebas como
la Boston Naming Test (Balthazar et al., 2008). En ella se muestran dibujos
lineales de objetos, situando a los más habituales al principio de la prueba
(p. ej., peine) y los menos comunes hacia el final de la prueba (p. ej.,
enrejado). Aunque la Boston Naming consta de 60 puntos, también hay
versiones de 30 y de 15 que se han usado con éxito. Obsérvese que solo
cuando los pacientes alcanzan una etapa de demencia moderada por la
enfermedad de Alzheimer empiezan a mostrar normalmente dificultades
para nombrar dos de los artículos en el Mini-Mental State Examination
(MMSE) y tres animales en el Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
El segundo aspecto del lenguaje que está deteriorado normalmente en la
enfermedad de Alzheimer es la capacidad para generar y adecuar el número
de palabras en 1 minuto en ciertas categorías semánticas, como «animales»,
«frutas» y «verduras». De hecho, muchos pacientes con enfermedad muy leve
o leve muestran deterioro en estas pruebas de generación de palabras por
categorías, pero realizan con normalidad las pruebas de generación de
palabras por letras. En el capítulo 2 y en el Apéndice A se amplía la
información de estas pruebas.
Los pacientes con Alzheimer en casi todas las etapas de la enfermedad, más
allá del deterioro cognitivo leve, muestran deterioro del razonamiento, el
juicio, la resolución de problemas, la abstracción y la conciencia de
enfermedad. Aunque la mejor manera de obtener una idea del deterioro en
estas actividades puede conseguirse normalmente a través de la anamnesis,
puede evaluarse también de muchas otras formas. En primer lugar, hay una
serie de pruebas neuropsicológicas estándar para evaluar este aspecto de las
funciones intelectuales. En segundo lugar, el deterioro de dichas actividades
también puede apreciarse en la clínica preguntando a los pacientes:
• Qué harían en determinadas situaciones (p. ej., «¿qué haría usted si se
encontrase un sobre en la calle con una dirección y un sello estampado en
él?»).
• Pidiéndoles que interpreten proverbios (p. ej., «¿qué significa decir: piedra
movediza nunca moho la cobija?»).
• Realizar abstracciones (p. ej., «¿En qué se parecen una mesa y una silla?»).
Función visoespacial
La función visoespacial está alterada en la enfermedad de Alzheimer más allá
de la fase de deterioro cognitivo leve y empeora gradualmente a medida que
159
se agrava la enfermedad. En las etapas de demencia muy leve y leve, la
dificultad para realizar ciertas tareas en cierto modo complejas, como dibujar
un reloj y copiar cubos y pentágonos que se cruzan puede estar alterada. En
fases más avanzadas, puede volverse difícil incluso la realización de tareas
menos exigentes como copiar formas familiares (como un triángulo).
Atención
Es importante distinguir entre la atención simple y la compleja. La atención
simple, como contar de 1 a 20, recitar los meses del año hacia delante,
deletrear una palabra frecuente o realizar una suma sencilla (p. ej., 2 más 5)
normalmente está intacta en el deterioro cognitivo leve y en las fases de
demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, una
atención más compleja que requiera el uso de memoria operativa (capacidad
para mantener información mientras se manipula al mismo tiempo esta
información), a menudo está alterada en la etapa de demencia leve. La
atención compleja abarca tareas como contar de 20 a 1, recitar hacia atrás los
meses del año, deletrear una palabra común hacia atrás y realizar operaciones
aritméticas más complejas (p. ej., restar de 100 series de 7).
Ejemplos
En el MMSE, el paciente con deterioro cognitivo leve secundario a
enfermedad de Alzheimer estará normalmente entre 25 y 30 puntos, y los
puntos perdidos se deberán al olvido de uno a tres de los objetos que debían
recordarse, y quizás de la fecha. Además de estos puntos, el paciente con
demencia muy leve de enfermedad de Alzheimer puede mostrar dificultades
con el deletreo de las palabras hacia atrás o con la operación aritmética de ir
restando series de 7 y con los pentágonos que se cortan. Los pacientes en la
fase leve de demencia de la enfermedad de Alzheimer pueden mostrar
también dificultades con el año, el mes, el día, la provincia, la ciudad, el
nombre de un lugar, la planta o piso, la orden de tres pasos y la redacción de
una frase. En las fases de moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer,
los pacientes pueden mostrar dificultades con el resto de puntos a medida
que va deteriorándose el lenguaje.
Los pacientes con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de
Alzheimer muestran normalmente en el MoCA puntuaciones de 19 a 26, y a
menudo pierden puntos por el retraso del recuerdo y quizás de la fecha. En
las fases de demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer a
menudo tienen más problemas con la alternancia de números y letras, en la
conexión de puntos, en la copia de figuras tridimensionales, en las manecillas
del reloj, en las series de 7 y en la abstracción. Conforme va agravándose la
enfermedad hacia la fase de demencia moderada van apareciendo problemas
con otros puntos.
160
No hay estudios de laboratorio de rutina que respalden el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer. Por supuesto, es importante obtener una serie de
estudios de laboratorio de cribado para investigar la presencia de causas de
disfunción cognitiva fácilmente tratables. Como mínimo estas pruebas
deberían consistir en la determinación de vitamina B12, vitamina D y hormona
estimulante del tiroides, y esta lista debería ampliarse para incluir la
determinación de reagina plasmática rápida (RPR), serología para la
enfermedad de Lyme, un hemograma completo o la determinación de
electrolitos, dependiendo de la exposición y de los estudios previos. Las
pruebas del líquido cefalorraquídeo para medir la Aβ42 y la tau deberán
considerarse en determinadas circunstancias, como cuando el paciente pueda
padecer una demencia franca por enfermedad de Alzheimer o un deterioro
cognitivo leve secundario a esta enfermedad pero tenga menos de 66 años,
con el fin de confirmar que este trastorno está de hecho presente para que
pueda detenerse el estudio diagnóstico. En el capítulo 2 pueden consultarse
las pruebas adicionales que puede ser importante tener en cuenta en la
evaluación.
161
En primer lugar hay que afirmar con claridad que la enfermedad de
Alzheimer no puede descartarse o afirmarse en función del patrón de atrofia
observable en una prueba de imagen estructural, o la ausencia de dicha
atrofia. La finalidad principal de la obtención de un estudio de imagen
estructural es identificar o descartar otras causas que puedan causar
demencia. Así pues, los estudios de imagen estructural se solicitan para
evaluar la presencia de infartos grandes, tumores, hemorragias, hidrocefalia,
la magnitud de la enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre u otras
patologías.
Una vez aclarado que los estudios de imagen estructural no se pueden usar
para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer o para refutarla, como ya se
menciona en los capítulos 2 y 3, merece la pena determinar la existencia de
atrofia bilateral en ambos hipocampos, los lóbulos temporales anteriores y los
lóbulos parietales (v. fig. 4-12). Cuando este patrón de atrofia se combina con
el contexto clínico adecuado, podría sugerir una enfermedad de Alzheimer.
Los estudios de imagen estructural también son valiosos para mostrar la
magnitud de una enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre que el
paciente pudiera tener. Como la práctica totalidad de los pacientes de 70 años
o más padecen cierto grado de esta afectación isquémica, la duda que le
queda al médico es determinar si su extensión es menor, mayor o
(infrecuentemente) el único factor que condiciona la pérdida de memoria. En
la figura 2-3 se muestra un ejemplo de una RM de un paciente con
enfermedad de Alzheimer leve y una enfermedad cerebrovascular isquémica
de vasos de pequeño calibre de una magnitud intermedia. En la figura 2-4 se
muestra la TC de un paciente con enfermedad de Alzheimer leve con atrofia
del hipocampo.
162
FIGURA 4-12 Patrones de atrofia focal en la enfermedad de Alzheimer.
(Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.)
163
Un estudio de imagen funcional (FDG-PET, 99Tc SPECT o PET amiloide) no es
necesario para evaluar a la inmensa mayoría de los pacientes en los que se
sospecha enfermedad de Alzheimer. Cuando la anamnesis y el examen
cognitivo sugieren un caso franco de enfermedad de Alzheimer en un
paciente de más de 65 años, la anamnesis, la exploración física y neurológica,
las pruebas cognitivas y los estudios de laboratorio y de imagen estructural
son suficientes para establecer un diagnóstico preciso dada la elevada
prevalencia de esta enfermedad en los adultos de edad avanzada. Además,
aunque los estudios de imagen funcional pueden resultar de gran ayuda para
distinguir los diferentes tipos de demencia, no son de utilidad para distinguir
entre una enfermedad de Alzheimer leve y el envejecimiento normal o la
depresión, que son algunas de las posibilidades diagnósticas más frecuentes.
Sin embargo, como ya se comentó en el capítulo 2, los estudios de imagen
funcional son útiles en dos circunstancias cuando se plantea un diagnóstico
de enfermedad de Alzheimer. En primer lugar, cuando el paciente tiene
65 años o menos recomendamos apoyar el diagnóstico con una PET amiloide,
incluso aunque el resto del estudio diagnóstico sugiera con fuerza un caso de
enfermedad de Alzheimer. La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer es
mucho menor en alguien joven; por este motivo, el diagnóstico diferencial es
amplio y adquiere importancia para «incluir» el diagnóstico de enfermedad
de Alzheimer o para «descartar» el resto de causas de pérdida de memoria y
demencia. En segundo lugar, además de la enfermedad de Alzheimer,
cuando se plantean con fuerza otras formas de demencia, como la demencia
frontotemporal, la 99Tc SPECT o la FDG-PET pueden ayudar a distinguir entre
la enfermedad de Alzheimer y estas otras formas de demencia. Puede
encontrarse información adicional en el capítulo 2 y en las figuras 2-5 y 2-6.
164
Según nuestra experiencia, los trastornos más frecuentes con los que se
confunde la enfermedad de Alzheimer son otras demencias degenerativas. Si
el paciente muestra ante todo problemas de conducta y/o cambios
de personalidad, o presenta problemas importantes de razonamiento y juicio,
entonces debería plantearse la posibilidad de una variante conductual de
demencia frontotemporal (v. cap. 8). Una afasia primaria progresiva
(v. cap. 7) debería plantearse cuando predominen los problemas del lenguaje.
En caso de haber indicios de alucinaciones visuales o de percepciones
visuales erróneas, quizás durante el sueño, debería plantearse la posibilidad
de demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5). Este tipo de demencia debería
considerarse también en caso de haber parkinsonismo. El parkinsonismo, por
descontado, también debería hacernos plantear la posibilidad de enfermedad
de Parkinson y de síndromes parkinsonianos que afecten a la función
cognitiva, como la parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9) y la
degeneración corticobasal (v. cap. 10).
La demencia vascular debería considerarse en caso de que hubiera muchos
infartos isquémicos grandes o pequeños en los estudios de imagen estructural
(TC o RM) (v. cap. 6). Sin embargo, si la anamnesis y la exploración cognitiva
sugieren enfermedad de Alzheimer, podríamos argumentar que el paciente
probablemente padezca enfermedad de Alzheimer, cuyos síntomas pueden
exacerbarse hasta cierto punto por la magnitud de la enfermedad de los vasos
de pequeño calibre o de otras enfermedades isquémicas. La magnitud de la
enfermedad vascular presente en el estudio de imagen estructural
condicionará que podamos afirmar que el paciente padece una demencia
mixta por enfermedad de Alzheimer más enfermedad vascular, y valorar si
parte de los síntomas son compatibles con una demencia vascular (v. cap. 6).
165
Tratamientos
Como se comenta con detalle en la Sección III: Tratamiento de la pérdida de
memoria, de la enfermedad de Alzheimer y de la demencia, las terapias
farmacológicas actuales para tratar la enfermedad de Alzheimer consisten en
medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense para potenciar la función cognitiva en esta enfermedad
(inhibidores de la colinesterasa y memantina), así como fármacos para tratar
el estado de ánimo, la ansiedad, la agitación y otros problemas de conducta.
Para los pacientes con enfermedad de Alzheimer (incluidos aquellos con
deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer),
recomendaríamos administrar un inhibidor de la colinesterasa: donepezilo,
galantamina de liberación mantenida o un parche de rivastigmina (la
rivastigmina oral no se tolera bien). El donepezilo está aprobado por la FDA
para su uso en la demencia leve (incluida la muy leve), moderada y grave de
la enfermedad de Alzheimer y la galantamina y la rivastigmina están
aprobadas para su uso en pacientes con enfermedad leve y moderada. (No
obstante, podríamos señalar que hemos usado también galantamina y
rivastigmina en pacientes con demencia grave de la enfermedad de
Alzheimer con buenos resultados). Los inhibidores de la colinesterasa
mejoran la memoria y otros aspectos de la función cognitiva, mejoran la
función y reducen los síntomas conductuales y psicológicos. Deben
instaurarse en cuanto se establezca el diagnóstico y mantenerse hasta que el
objetivo del tratamiento sea solo paliativo; es decir, hasta que el objetivo del
tratamiento sea ayudar a que el paciente fallezca con dignidad, con cuidados
y cómodo. En el capítulo 16 se detalla esta clase de medicamentos.
Aparte del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa, también
recomendamos administrar memantina en pacientes con demencia de
moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer. Como se comenta en el
capítulo 17, la memantina tiende a mejorar los síntomas funcionales y
neuropsiquiátricos en los pacientes con demencia de la enfermedad de
Alzheimer más que mejorar la memoria. Aunque el deterioro de los síntomas
neuropsiquiátricos es más notorio en los pacientes con demencia de
moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer, estos problemas a veces
están presentes también en individuos con enfermedad leve, y por tanto a
veces merece la pena probar la administración de memantina en pacientes
con síntomas neuropsiquiátricos prominentes junto con un inhibidor de la
colinesterasa.
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer en las fases de deterioro
cognitivo leve y con demencia muy leve y leve suelen tener preservada la
conciencia de enfermedad y es normal que estén bastante deprimidos y
ansiosos acerca de su pérdida de memoria y por el hecho de que padezcan
enfermedad de Alzheimer. En ocasiones, los pacientes articulan esta
preocupación y a veces se muestran ansiosos porque saben que, hasta cierto
166
punto, las cosas van mal si no pueden expresar lo que sucede. En algunos
pacientes con enfermedad de Alzheimer en la fase de demencia moderada, la
ansiedad puede manifestarse en forma de agitación. Por tanto, no es
sorprendente que aproximadamente el 50-66% de ellos se beneficien de la
administración de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
(v. cap. 24), Según nuestra experiencia, la sertralina, el citalopram o el
escitalopram funcionan mejor porque tratan tanto la depresión como la
ansiedad y porque se toleran bien y con escasos efectos secundarios en el
paciente con pérdida de memoria, demencia o ambas.
Dado que los pacientes con enfermedad de Alzheimer progresan a
demencia de moderada a grave, a menudo es preciso administrar otros
fármacos para controlar la conducta, como antipsicóticos atípicos y
trazodona. En la Sección IV: Síntomas conductuales y psicológicos de la demencia,
puede encontrar información adicional sobre el tratamiento farmacológico y
no farmacológico de estos síntomas.
Guía r á pida 2 : tr a ta m ie nto f a r m a cológico pa r a la

167
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168
CAPÍTULO 5
169
Demencia con cuerpos de Lewy
(incluida la demencia de la
Guía r á pida : de m e ncia con cue r pos de Le wy (incluida

la de m e ncia de la e nf e r m e da d de Pa r kinson)
170
Un varón de 65 años acudió a la consulta quejándose de dificultades
cognitivas. Llevaba con problemas de memoria durante aproximadamente
1 año, a menudo con confusión, y era incapaz de usar el mando de la
televisión. Cuando se le preguntaba cuál era su mayor problema, se quejaba
de problemas de visión y afirmaba que «nadie puede hacerme una
prescripción correcta para las gafas que necesito», a pesar del hecho de que
había acudido a diferentes optometristas. Su volumen de voz estaba
disminuido, su cara era poco expresiva y su marcha estaba ralentizada.
171
Durante la revisión por aparatos reconoció que presentaba alucinaciones
visuales de personas y animales, que no mencionó por temor a que pensaran
que estaba loco. En la exploración mostraba una facies hipomímica,
hipertonía en rueda dentada y marcha a pequeños pasos y con imantación al
suelo.
172
La demencia con cuerpos de Lewy es una enfermedad neurodegenerativa del
cerebro que cursa clínicamente con demencia, alucinaciones visuales y/o
parkinsonismo. Desde el punto de vista anatomopatológico se caracteriza por
la formación de cuerpos de Lewy y un metabolismo anormal de la alfa-
sinucleína. También es sumamente frecuente una parasomnia en forma de
trastorno de conducta en fase REM del sueño (TCSR). La enfermedad de
Parkinson con demencia (EPD), diagnosticada cuando existen síntomas
motores extrapiramidales más de 1 año antes del inicio de la demencia, se
sitúa en un punto diferente del espectro de la demencia con cuerpos de Lewy.
Sin embargo, en este libro nos referiremos a estos casos de enfermedad de
Parkinson con demencia por el término más amplio de «demencia con
cuerpos de Lewy», con independencia de que los síntomas motores precedan
o no a los síntomas cognitivos. Otros términos más antiguos usados para la
demencia con cuerpos de Lewy son enfermedad difusa con cuerpos de Lewy,
demencia asociada a cuerpos de Lewy corticales, variante con cuerpos de
Lewy de la enfermedad de Alzheimer, demencia senil del tipo cuerpos de
Lewy y demencia por cuerpos de Lewy.
Aunque la demencia con cuerpos de Lewy solía considerarse una entidad
infrecuente, en varios estudios de autopsia se ha sugerido que es responsable
de hasta el 20% de los casos de demencia (Perry et al., 1989). Además, en
muchos estudios clínicos se ha observado que la demencia con cuerpos de
Lewy es la segunda causa más frecuente de demencia en los adultos de edad
avanzada tras la enfermedad de Alzheimer. En un estudio se verificó una tasa
del 7,6% de todas las demencias (Tola-Arribas et al., 2013) y en otro que era
responsable del 22% de las demencias en los pacientes mayores de 84 años
(Rahkonen et al., 2003). La incidencia en un condado de Minnesota se cifró en
5,9 por cada 100.000 habitantes (Savica et al., 2013). Aunque en algunos
estudios se ha sugerido que el pronóstico de los pacientes con demencia con
cuerpos de Lewy es parecida a los de aquellos con enfermedad de Alzheimer,
otros sugieren que los pacientes con este tipo de demencia muestran un
declive más rápido en la función, condicionando un ingreso más rápido en
residencias para la tercera edad y un fallecimiento más acelerado. Nuestra
experiencia clínica es que la mayoría de los pacientes con demencia con
cuerpos de Lewy progresa más rápidamente que aquellos con enfermedad de
Alzheimer. La combinación de parkinsonismo, demencia y alucinaciones
visuales condiciona que los pacientes sean llevados a residencias para la
tercera edad en el curso de 2-6 años y que la muerte ocurra en cuestión de 3-8
años. (Sin embargo, hay excepciones de pacientes que muestran una
progresión mucho más lenta).
Es importante señalar que un subgrupo de pacientes con demencia con
cuerpos de Lewy cumple también los criterios clínicos y anatomopatológicos
de la enfermedad de Alzheimer y en algunos estudios se sugiere un
173
solapamiento mayor del 90% (Merdes et al., 2003). Sin que sea una sorpresa,
estas demencias se manifiestan a menudo más como una enfermedad de
Alzheimer. Aunque algunos clínicos los pueden etiquetar como una «variante
de la enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy», pensamos que una
descripción más simple y precisa sería considerar que estos pacientes
presentan una demencia mixta entre enfermedad de Alzheimer y demencia
con cuerpos de Lewy.
174
Los rasgos clínicos más importantes de la demencia con cuerpos de Lewy son
la demencia (que por supuesto debe estar siempre presente), fluctuación de la
función cognitiva, alucinaciones visuales y parkinsonismo (fig. 5-1). Otros
rasgos sugestivos de esta entidad son el trastorno de conducta en fase REM
(TCSR) y la hipersensibilidad a neurolépticos (es decir, incluso dosis
pequeñas de neurolépticos pueden causar parkinsonismo). En los cuadros 5-1
y 5-2 se muestra un resumen de los criterios diagnósticos clínicos vigentes (en
el cap. 3 pueden verse los criterios generales del DSM-5 para el trastorno
neurocognitivo grave y leve). Respecto al parkinsonismo, es importante
señalar que hasta un 25% de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy
confirmada por autopsia no mostraba signos de parkinsonismo durante su
vida, quizás porque presentaban principalmente cambios
anatomopatológicos a nivel cortical y pocas lesiones en el tronco encefálico.
En la sección sobre exploración neurológica que se comenta más adelante
pueden verse más detalles sobre el parkinsonismo observado en este
trastorno.
FIGURA 5-1 Anomalías clínicas y anatomopatológicas fundamentales en la

demencia con cuerpos de Lewy. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com.
Copyright Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
175
C u a d r o 5 - 1 Cr ite r ios r e visa dos se le cciona dos pa r a e l
dia gnóstico clínico de la de m e ncia con cue r pos de
Le wy
1. Esencial para el diagnóstico:
a. Demencia definida como deterioro cognitivo progresivo que es suficiente
como para interferir en la normalidad de las funciones social y laboral. El
deterioro de la atención, la función ejecutiva y la capacidad visoespacial
a veces son notorios. El deterioro de la memoria puede ser prominente o
no al principio
2. Criterios fundamentales (dos son suficientes para un diagnóstico de
demencia probable con cuerpos de Lewy; uno para un diagnóstico posible):
a. Fluctuación cognitiva (variaciones notables en la atención y el grado de
alerta)
b. Alucinaciones visuales (recurrentes, bien formadas, detalladas, de
personas y/o animales, inicialmente presentes alrededor de las
transiciones entre los estados de sueño y vigilia)
c. Síntomas y signos de parkinsonismo
3. Criterios sugestivos (uno o más junto a un criterio fundamental permite
establecer un diagnóstico de demencia probable; uno o más sin un criterio
fundamental permite establecer un diagnóstico de demencia posible):
a. Trastorno de conducta en fase de movimientos oculares rápidos (REM)
del sueño
b. Hipersensibilidad a neurolépticos
c. Captación escasa del transportador de la dopamina en los ganglios
basales demostrada mediante SPECT o PET
4. Criterios de apoyo (presentes con frecuencia, aunque no se ha confirmado
que tengan especificidad diagnóstica):
a. Caídas repetidas
b. Pérdida transitoria e inexplicada de la consciencia
c. Hipotensión ortostática
d. Actividad occipital disminuida y captación escasa generalizada en la
gammagrafía de perfusión SPECT/PET
5. Un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable:
a. En presencia de una enfermedad cerebrovascular clínicamente
significativa puesta de manifiesto por la exploración clínica o en los
estudios radiológicos
b. Cuando el parkinsonismo aparece por primera vez en una etapa ya de
demencia grave
c. En presencia de cualquier otro trastorno suficiente como para justificar
parte o la totalidad del cuadro clínico
Adaptado de McKeith, I.G., Dickson, D.W., Lowe, J., et al., 2005. Diagnosis and management of dementia
with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 65, 1863-1872.
176
ne ur ocognitivo gr a ve o le ve con cue r pos de Le wy
B. El trastorno presenta un inicio insidioso y una progresión gradual
C. El trastorno cumple una combinación de criterios diagnósticos
fundamentales y rasgos diagnósticos sugestivos para un trastorno
neurocognitivo probable o posible con cuerpos de Lewy
Para el trastorno neurocognitivo grave o leve con cuerpos de Lewy
probable, el individuo presenta dos criterios fundamentales, o uno
sugestivo con uno o más criterios fundamentales. Para el trastorno
neurocognitivo grave o leve con cuerpos de Lewy posible, el individuo
presenta solamente un criterio fundamental, o uno o más criterios
sugestivos:
1. Criterios diagnósticos fundamentales:
a. Fluctuación cognitiva con variaciones notables en la atención y el grado
de alerta
b. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas
c. Rasgos espontáneos de parkinsonismo, con inicio posterior al desarrollo
del declive cognitivo
2. Criterios diagnósticos sugestivos:
a. Cumple los criterios para el trastorno de conducta de fase REM del sueño
b. Hipersensibilidad a los neurolépticos
D. El trastorno no puede explicarse mejor por una enfermedad
cerebrovascular, otra enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una
sustancia u otros trastornos mentales, neurológicos o sistémicos
American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, fifth
ed. American Psychiatric Publishing, Inc., Arlington, VA.
En cuanto a las características de la demencia, puede parecer idéntica a la

de la enfermedad de Alzheimer, siendo notorios los problemas de memoria o
con una memoria relativamente normal, pero con dificultades centradas
sobre todo en la atención, la función ejecutiva y la capacidad visoespacial. Si
la demencia parece bastante similar a la de la enfermedad de Alzheimer, sería
razonable asumir que (como es frecuente en los pacientes con demencia con
cuerpos de Lewy) probablemente estén presentes cambios
anatomopatológicos de la enfermedad de Alzheimer, como placas seniles y
ovillos neurofibrilares junto con cuerpos de Lewy y un metabolismo anormal
de la alfa-sinucleína.
La mayoría de los clínicos tiene dificultades para determinar la existencia
de una «fluctuación cognitiva» por la sencilla razón de que todas las
enfermedades que cursan con demencia producen altibajos, de manera que
algunos días y horas son mejores que otros. Según nuestra experiencia, el
aspecto clave a tener en consideración son las fluctuaciones relativamente
espectaculares del grado de alerta. En un paciente al que tratábamos, esto se
177
manifestó de forma llamativa: el paciente se quedó literalmente dormido
durante la cena y no se le podía despertar. Con razón, la familia, preocupada
por si presentaba un ictus o cualquier otra afección médica grave, lo llevó en
ambulancia al hospital. Cuando llegó al hospital, se había despertado y
recuperó su nivel basal (el estudio diagnóstico no mostró alteraciones,
incluida la RM, el EEG y los estudios de laboratorio). Otros pacientes a los
que hemos tratado tenían alteraciones parecidas del grado de alerta, aunque
menos espectaculares.
Las alucinaciones visuales son quizás los criterios diagnósticos más
definitivos para la demencia con cuerpos de Lewy y guardan relación con el
grado de compromiso anatomopatológico (Jacobson et al., 2014). En nuestra
experiencia, las alucinaciones reales y bien formadas de personas o animales
sencillamente no están presentes en otros trastornos (v. la descripción más
adelante). Las alucinaciones son siempre visuales y casi siempre de personas
o animales. Estas alucinaciones son notables en muchos aspectos. En primer
lugar, los pacientes con demencia leve pueden ser completa o parcialmente
conscientes de que están teniendo alucinaciones. Hemos tenido a muchos
pacientes que son capaces de describir con detalle sus alucinaciones y
también saben, al menos algunas veces, que no son reales (es decir, que no
siempre tienen un componente de delirio). Durante una consulta, un paciente
decía que podía ver a un hombre hecho un ovillo bajo su escritorio, pero sabía
que no podía ser real. En otros casos las alucinaciones pueden ser
increíblemente reales y normalmente el paciente suele perder la capacidad
para distinguirlas de la realidad a medida que progresa la demencia. Un
paciente preguntaba a su esposa por qué no le estaba sirviendo la cena al
resto de personas que estaban sentadas a la mesa. Otra paciente creía que
estaba acariciando a un perro imaginario en la sala de espera y otra solía ver a
niños pequeños jugando en un rincón de la habitación. Inicialmente se creyó
que está última paciente estaba padeciendo una depresión psicótica (había
perdido a un hijo) hasta que se estableció el diagnóstico correcto. Por
desgracia, había recibido varias tandas de terapia electroconvulsiva que
podrían haber exacerbado sus alucinaciones o su demencia. La causa de las
alucinaciones visuales en la demencia con cuerpos de Lewy se desconoce. En
un estudio se comprobó una asociación entre la concentración de cuerpos de
Lewy en el lóbulo temporal y las alucinaciones bien formadas (Harding
et al., 2002). Sin embargo, las alucinaciones también pueden guardar relación
con trastornos del sueño, como se comenta más adelante.
¿Alucinaciones verdaderas?
Muchas veces, las familias de los pacientes que están padeciendo demencias
distintas a la de los cuerpos de Lewy nos informan de que sus parientes están
teniendo alucinaciones. Un ejemplo frecuente es el de una paciente con
enfermedad de Alzheimer que refería haber estado hablando con su madre la
noche anterior, aunque hubiera fallecido hace muchos años. Otro ejemplo es
178
el de una paciente que refería que unas personas habían estado celebrando
una fiesta en su casa durante toda la noche. Normalmente, estos síntomas no
son alucinaciones verdaderas sino distorsiones de la memoria (pensando que
un recuerdo real de hace mucho tiempo ha ocurrido recientemente),
confabulaciones o delirios. Las distorsiones de la memoria y los delirios
normalmente pueden distinguirse fácilmente de las alucinaciones verdaderas
porque en las primeras no se observa que el paciente interaccione o pregunte
por el contenido de la alucinación. Llama la atención que todos estos
síntomas, alucinaciones verdaderas, distorsiones de la memoria,
confabulaciones y delirios, mejoran a menudo, al menos en parte, con
inhibidores de la colinesterasa. Así pues, estos fármacos deben usarse
siempre antes que los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de estos
síntomas.
Trastornos del sueño

Aunque normalmente durante la fase de movimientos oculares rápidos
(REM) del sueño estamos paralizados (en atonía), los pacientes con trastornos
de conducta en fase REM (TCSR) no lo están y representan sus sueños
mientras están dormidos. Esta actividad motora puede resultar perturbadora
e incluso aterradora o de riesgo vital para los que duermen a su lado. Durante
años se ha señalado que el TCSR puede ser uno de los signos más precoces de
la demencia con cuerpos de Lewy (Ferman et al., 2002). Una pista del motivo
de esta asociación podemos encontrarla en un paciente con demencia con
cuerpos de Lewy. Su cerebro en la autopsia mostraba una pérdida notable de
núcleos monoaminérgicos del tronco encefálico (incluido el locus ceruleus y
la sustancia negra) que inhibe a las neuronas colinérgicas en el núcleo
pedunculopontino. Dicha inhibición suele cursar además con parálisis
durante la fase REM del sueño (Turner et al., 2000). Cuando se sospecha que
un paciente puede tener demencia con cuerpos de Lewy, es importante
determinar si representa sus sueños al dormir o si simplemente se mueve
mucho mientras está dormido. Probablemente el signo más frecuente de este
trastorno es que el que duerme al lado se queja de que el paciente ha
empezado a darle patadas por la noche. Es habitual que en el momento de
recabar la historia ¡el cónyuge haya buscado refugio durmiendo en otra cama!
En el caso de los pacientes que duermen solos, un signo que suele actuar de
chivato es que las colchas y las almohadas están por los suelos a la mañana
siguiente.
La asociación entre la demencia con cuerpos de Lewy y los trastornos en el
grado de alerta, las alucinaciones visuales y el TCSR ha conducido a los
investigadores a explorar si muchos de estos síntomas de demencia con
cuerpos de Lewy guardan relación con un trastorno del sueño. Harper et al.
(2004) han observado que, aunque los pacientes con enfermedad de
Alzheimer y aquellos con demencia con cuerpos de Lewy tienen alterados los
ritmos circadianos, esta desorganización era mayor en los segundos (Harper
179
et al., 2004). Podría ser que en la demencia con cuerpos de Lewy, la
desorganización del ritmo circadiano provocase una pérdida del grado de
alerta por somnolencia o un sueño real y que los fenómenos de la fase REM
del sueño que irrumpen cuando se desvelan causen las alucinaciones visuales
bien formadas.
180
Factores de riesgo, anatomía patológica y
fisiopatología
Aparte de la edad (media aproximada de 76 años) y del sexo masculino, no
existen otros factores de riesgo conocidos para la demencia con cuerpos de
Lewy. La anatomía patológica muestra neurodegeneración asociada a un
metabolismo anormal de la alfa-sinucleína y a la formación de cuerpos de
Lewy y neuritas de Lewy en diferentes regiones cerebrales como el tronco
encefálico, el prosencéfalo basal, las regiones límbicas y las regiones
neocorticales (fig. 5-2). La fisiopatología no solo se achaca a la pérdida directa
de neuronas sino también a la pérdida neuronal en los centros del tronco
encefálico que producen neurotransmisores, como la sustancia negra (que
produce dopamina) y el núcleo basal de Meynert (que produce acetilcolina)
(Grothe et al., 2014). Así pues, los pacientes con demencia con cuerpos de
Lewy presentan niveles reducidos de dopamina y acetilcolina cortical, lo cual
tiene implicaciones terapéuticas importantes (v. más adelante).
FIGURA 5-2 Cambios anatomopatológicos que suceden en la demencia

En el sentido de las agujas del reloj desde la parte superior izquierda: imagen
macroscópica del cerebro a través del mesencéfalo para demostrar la palidez de
la sustancia negra (debería ser negra; v. flecha); imagen de gran aumento
mostrando el cuerpo de Lewy (flecha) eosinofílico (color rosa) en una neurona
cortical; imagen de bajo aumento de los cuerpos de Lewy en la corteza; técnica de
tinción de alfa-sinucleína para visualizar solamente los cuerpos de Lewy y las
neuritas de Lewy; dos cuerpos de Lewy (anillos) saltan a la vista a través de la
tinción de ubiquitina; imagen de gran aumento de cuerpos de Lewy en la
sustancia negra: obsérvense los cuerpos de Lewy en una sola neurona de gran
tamaño.
Existen casos familiares de demencia con cuerpos de Lewy relacionados

con mutaciones o repeticiones de genes de la alfa-sinucleína localizados en el
cromosoma 4. La mayoría de pacientes con este tipo de demencia no muestra,
sin embargo, anomalías en este gen.
181
Como se describe con mayor detalle en el apartado Criterios y diagnóstico, los
rasgos más notorios de la demencia con cuerpos de Lewy son la demencia, la
fluctuación cognitiva, las alucinaciones visuales, el parkinsonismo, el
trastorno de conducta en fase REM del sueño y la hipersensibilidad a los
neurolépticos.
Al considerar los estadios de la demencia con cuerpos de Lewy, hay al
menos dos ejes que deben tenerse en cuenta. El primero es el de la
distribución de los cuerpos de Lewy en el cerebro. Los pacientes que tienen
inicialmente más cuerpos de Lewy en el tronco encefálico manifestarán
inicialmente síntomas motores de parkinsonismo. Aquellos que tienen una
distribución más uniforme de los cuerpos de Lewy por el tronco encefálico, el
prosencéfalo basal, las regiones límbicas y las regiones neocorticales suelen
manifestar deterioro cognitivo y parkinsonismo. Por último, los pacientes que
presentan fundamentalmente cuerpos de Lewy corticales manifiestan
deterioro cognitivo. El segundo eje a tener en cuenta es el de la gravedad de
la enfermedad, ya que cada uno de estos pacientes puede mostrar una
magnitud leve, moderada o grave de los síntomas motores y cognitivos.
182
anamnesis
Por lo general no resulta difícil establecer el diagnóstico de demencia con
cuerpos de Lewy en los pacientes que comienzan una posible enfermedad de
Parkinson idiopática y que desarrollan demencia y alucinaciones visuales
notorias. En los pacientes que no tienen un parkinsonismo precoz o notorio,
el diagnóstico puede resultar más complicado y, como ya se ha mencionado,
el 20-25% de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy confirmada
mediante autopsia nunca desarrollan parkinsonismo.
Una serie de signos y síntomas pueden presagiar el trastorno. Puede
presentarse una parasomnia en forma de trastorno de conducta en fase REM
de años de duración antes del inicio clínico del deterioro cognitivo. Son
frecuentes otros trastornos del sueño, como las pesadillas, la dificultad para
distinguir entre los sueños y la realidad o la somnolencia diurna. También
puede haber al principio episodios breves de atención deficiente y/o de una
respuesta a preguntas enlentecida. Además de las alucinaciones visuales, al
principio pueden ser notables las dificultades de percepción visual y las
percepciones erróneas. (Un ejemplo es el de un paciente al que tratábamos y
al que le costaba distinguir entre los diferentes billetes. El oftalmólogo lo
envió a nuestra consulta ya que no le encontraba nada raro en los ojos). La
disfunción vegetativa también puede ocurrir pronto en el transcurso de la
enfermedad y conduce a hipotensión ortostática, inestabilidad
cardiovascular, incontinencia urinaria, estreñimiento, dificultades para comer
y deglutir, caídas y síncopes. Finalmente, la depresión y la apatía pueden
preceder al inicio clínico de la demencia con cuerpos de Lewy, pero estos
síntomas son frecuentes en la mayoría de las demencias.
Dado que la demencia con cuerpos de Lewy es una causa frecuente de
demencia, como ya hemos comentado, recomendamos simplemente que el
clínico incorpore muchos de los signos y síntomas importantes de este
trastorno en la anamnesis de la enfermedad actual, que se realice una
anamnesis por aparatos y una correcta exploración física. Esto incluye la
valoración de:
• Niveles fluctuantes de alerta o períodos de arreactividad relativa.
• Alucinaciones visuales de personas o animales.
• Trastorno de la marcha.
• Caídas.
• Temblor.
• Rigidez y otros signos de parkinsonismo.
• Representación de los sueños mientras el paciente duerme u otros
movimientos anormales mientras está dormido.
• Dificultades para distinguir los sueños de la realidad durante la transición
del sueño al estado de vigilia.
183
El parkinsonismo es el rasgo principal de la demencia con cuerpos de Lewy
que puede identificarse en la exploración física y neurológica (aunque a veces
pueden observarse también signos de disautonomía). Por lo general, el
parkinsonismo es similar a la enfermedad de Parkinson en pacientes sin
demencia y de una edad parecida en cuanto a la gravedad global, pero
muestra mayor simetría, afectación axial, inestabilidad postural e
impasividad facial y menos temblor. Es importante tener en mente que la
falta de parkinsonismo no descarta el trastorno, ya que hasta un 25% de los
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy confirmada por autopsia no
muestra signos clínicos de parkinsonismo. Este hallazgo concuerda con el
hecho de que en las directrices diagnósticas no se exige la presencia de
parkinsonismo.
184
cognitivas
El deterioro cognitivo en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy es
prominente en cuanto a la atención, la capacidad visoespacial y en la función
ejecutiva, respetando relativamente la memoria. Sin embargo, en el escenario
habitual en el cual exista una demencia mixta subyacente con patología de la
enfermedad de Alzheimer y cuerpos de Lewy corticales, el déficit cognitivo
puede ser parecido a los de la primera.
185
No existen estudios de laboratorio, genéticos o del líquido cefalorraquídeo
que sean de utilidad para confirmar o descartar la demencia con cuerpos de
Lewy.
186
No hay signos característicos de la demencia con cuerpos de Lewy que
puedan observarse en las imágenes estructurales, aunque el hallazgo de
atrofia del hipocampo y la región temporal medial asociada a la enfermedad
de Alzheimer disminuye la probabilidad de que haya una demencia pura con
cuerpos de Lewy, si bien no disminuye la posibilidad de una demencia mixta
de enfermedad de Alzheimer con demencia con cuerpos de Lewy.
187
Hay dos tipos de estudios de neuroimagen funcional que pueden ser de
ayuda para confirmar el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy. La
SPECT estándar (99mTc-HMPAO) o la PET (FDG), disponibles en numerosas
instituciones, han mostrado a menudo (aunque no de forma constante)
hipoperfusión occipital en la SPECT (fig. 5-3) e hipometabolismo occipital en
la PET (Mak et al., 2014). Las imágenes funcionales del transportador de la
dopamina mediante SPECT o PET usando trazadores especiales constituye la
modalidad de imagen «de referencia», aunque su disponibilidad no está
generalizada (Mak et al., 2014).
FIGURA 5-3 SPECT en un paciente con demencia con cuerpos de Lewy.

Obsérvese la disminución de la captación occipital (flechas).
Cuando el diagnóstico de la demencia con cuerpos de Lewy es

relativamente claro no hay motivos para solicitar una prueba de neuroimagen
funcional. Sin embargo, en los casos complicados, la solicitud de estos
estudios puede ser de gran ayuda. La modalidad elegida dependerá
fundamentalmente de la disponibilidad en cada institución. En nuestro caso
hemos adquirido experiencia con los estudios estándar de 99mTc-HMPAO
SPECT y FDG-PET, que han demostrado su utilidad en los diagnósticos
difíciles.
188
El primer tema que debemos considerar al plantear el diagnóstico de
demencia con cuerpos de Lewy es si la demencia del paciente podría
caracterizarse mejor por dicho diagnóstico en exclusiva, por la enfermedad de
Alzheimer en exclusiva o por una mezcla de ambas (tabla 5-1). Si el paciente
cumple los criterios para ambas demencias, entonces padece una demencia
mixta: demencia con cuerpos de Lewy más enfermedad de Alzheimer. Tras la
enfermedad de Alzheimer, el principal diagnóstico diferencial es la demencia
vascular y los síndromes parkinsonianos atípicos, como la parálisis
supranuclear progresiva (v. cap. 9), la atrofia multisistema y la degeneración
corticobasal (v. cap. 10). También debería considerarse la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (ECJ, cap. 12), aunque el ritmo de la demencia ayudará a
distinguir entre ambas entidades.
Tabla 5-1
Comparativa entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia con
cuerpos de Lewy
Enfermedad de Alzheimer Demencia con cuerpos de Lewy

Déficits Múltiples áreas cognitivas, siendo más notorio el déficit Déficits más notorios en la función visoespacial, en la atención y en
cognitivos de memoria la función ejecutiva, siendo menos prominente el déficit de
memoria
Síntomas Las alucinaciones visuales y los trastornos del sueño Las alucinaciones visuales y los trastornos del sueño a menudo
conductuales pueden aparecer tardíamente en la enfermedad o no están presentes en las fases precoces de la enfermedad
hacerlo
Síntomas Ninguno hasta las etapas finales Los síntomas parkinsonianos a menudo están presentes en las fases
motores precoces de la enfermedad
La demencia vascular (v. cap. 6) debería considerarse cuando se observan

lesiones vasculares isquémicas cerebrales, tanto grandes como pequeñas en el
estudio de neuroimagen estructural (TC o RM). Los ictus en los ganglios
basales pueden producir parkinsonismo. Sin embargo, si la anamnesis y el
examen cognitivo sugieren con fuerza el diagnóstico de demencia con
cuerpos de Lewy, podríamos argumentar que el paciente padece
probablemente este tipo de demencia, aunque la demencia puede exacerbarse
hasta cierto punto por la enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre.
Cuando esta afectación de los vasos de pequeño calibre es moderada o grave,
aunque el paciente presente signos claros de demencia con cuerpos de Lewy,
como alucinaciones visuales o trastornos de conducta en fase REM del sueño,
sería más apropiado etiquetar el caso como una demencia mixta de demencia
con cuerpos de Lewy más demencia vascular.
La parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9) debería considerarse en
caso de que existiese una anomalía de la mirada vertical (particularmente de
la mirada hacia abajo), rigidez axial (rigidez del cuello y el tronco),
dificultades de deglución y caídas frecuentes. La degeneración corticobasal
(v. cap. 10) debería considerarse en caso de detectar signos como rigidez o
189
distonía focal asimétricos evidentes, incapacidad para controlar una
extremidad o apraxia de la extremidad, negligencia visual o sensitiva
unilateral y mioclonías focales o asimétricas.
Finalmente, hay otras entidades que no cursan con demencia que podrían
confundirse con la demencia con cuerpos de Lewy por el hecho de que
pueden causar deterioro cognitivo, fluctuación cognitiva, caídas repetidas y
pérdidas transitorias inexplicadas de la consciencia. Estas entidades pueden
ser debidas a los efectos secundarios de determinados fármacos, por
convulsiones parciales complejas (como la epilepsia del lóbulo temporal), la
esclerosis múltiple e incluso disfunciones cardíacas (particularmente
arritmias).
190
Tratamientos (tabla 5-2)
Deberían evitarse los fármacos anticolinérgicos ya que pueden aumentar el
deterioro cognitivo, provocan confusión, agravan o causan alucinaciones
visuales y a menudo exacerban las alteraciones de conducta. Con respecto al
tratamiento, la FDA ha aprobado la administración de parches de
rivastigmina para tratar enfermedad de Parkinson con demencia, que como
ya se ha comentado, es la misma entidad anatomopatológica que la demencia
Tabla 5-2
Tratamiento farmacológico de la demencia con cuerpos de Lewy
Clase de
fármaco ¿Medicación aprobada por la FDA? Resumen de los beneficios
Inhibidores de La rivastigmina está aprobada por la FDA para tratar la demencia de En nuestra experiencia y en numerosos estudios
la colinesterasa la enfermedad de Parkinson (demencia con cuerpos de Lewy); se ha observado una mejoría de la función
donepezilo y galantamina pueden usarse «fuera de sus indicaciones cognitiva y de los síntomas neuropsiquiátricos
autorizadas» y conductuales
Memantina La memantina puede usarse «fuera de sus indicaciones autorizadas» Un metaanálisis sugiere cierta mejoría del estado
clínico
Inhibidores Sertralina y escitalopram pueden usarse «fuera de sus indicaciones Tratamiento en caso de depresión y/o ansiedad
selectivos de la autorizadas»
recaptación de
serotonina
Fármacos La levodopa con carbidopa puede usarse «fuera de sus indicaciones Usar con precaución para mejorar el movimiento;
dopaminérgicos autorizadas» pueden agravar las alucinaciones
Antipsicóticos La quetiapina puede usarse «fuera de sus indicaciones autorizadas» Usar con precaución para mejorar las
atípicos alucinaciones aterradoras; puede agravar el
parkinsonismo
En numerosos estudios (v. cap. 16) los inhibidores de la colinesterasa han

demostrado mejoría tanto de las funciones cognitivas como de los síntomas
neuropsiquiátricos y las alteraciones de conducta en pacientes con demencia
con cuerpos de Lewy (Wang et al., 2015). Los estudios más detallados han
sido dos estudios con rivastigmina, uno en pacientes etiquetados de
«demencia con cuerpos de Lewy» (McKeith et al., 2000) y otro en pacientes
etiquetados de «enfermedad de Parkinson con demencia» (Emre et al., 2004).
En estudios a menor escala y menos controlados se han observado resultados
parecidos con donepezilo (Ravina et al., 2005) y galantamina (Bhasin
et al., 2007). Nuestra experiencia clínica confirma que los inhibidores de la
colinesterasa pueden mejorar los síntomas cognitivos, neuropsiquiátricos y la
alteración de conducta en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy.
Los síntomas motores del parkinsonismo suelen tratarse mejor con
levodopa (junto con carbidopa) a dosis bajas. Sin embargo, en los pacientes
con demencia con cuerpos de Lewy, los efectos secundarios de este fármaco
pueden producir confusión y la aparición o el empeoramiento de las
alucinaciones visuales. Así pues, como norma general, el tratamiento con
levodopa únicamente se instaurará cuando el paciente muestre un deterioro
funcional significativo, como dificultades para salir del coche o para
levantarse del inodoro.
191
Como se comenta en el capítulo 17, la memantina potencia a la dopamina
además de su efecto sobre el glutamato a través de su receptor para el ácido
N-metil-d-aspártico (NMDA). De este modo, al igual que la levodopa, la
memantina puede ser útil, pero también podría provocar un agravamiento
del cuadro. Esta visión está basada en la bibliografía publicada: en algunos
artículos los pacientes se benefician y en otros se agrava su cuadro; en un
metaanálisis se sugiere una ligera mejoría de la función global (Wang
et al., 2015). Nosotros no recomendamos sistemáticamente el uso de
memantina, pero sí recomendamos probarla cuando los síntomas
neuropsiquiátricos, y en particular la apatía, no respondan a los inhibidores
de la colinesterasa.
Resulta difícil tratar satisfactoriamente las alucinaciones y el tratamiento
farmacológico debería instaurarse cuando las alucinaciones supongan una
amenaza o sean problemáticas. Solamente deberían usarse antipsicóticos
atípicos, como quetiapina a la hora de acostarse, ya que los neurolépticos
tradicionales como el haloperidol tienen muchas probabilidades de agravar el
parkinsonismo. Incluso los antipsicóticos atípicos pueden agravar el
parkinsonismo. El trastorno de conducta en fase REM del sueño también
puede tratarse con antipsicóticos atípicos como quetiapina. (Revise
cuidadosamente el cap. 24 antes de iniciar un tratamiento con un
antipsicótico atípico).
El dilema para el médico encargado del tratamiento de los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy es referido a menudo como dilema de
«movimiento-emoción». El tratamiento del componente «emocional» de las
alucinaciones con antipsicóticos con efecto antidopaminérgico puede
exacerbar algunos síntomas parkinsonianos como la rigidez y el tratamiento
del componente del «movimiento» con agonistas dopaminérgicos puede
exacerbar las alucinaciones.
Finalmente, como en la enfermedad de Alzheimer, la depresión y la
ansiedad son frecuentes en los pacientes con una enfermedad leve y
consciencia de enfermedad. En caso de que estén presentes estos síntomas
recomendamos un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, como
la sertralina (v. cap. 24).
192
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193
CAPÍTULO 6
194
Demencia vascular
y deterioro cognitivo vascular
Guía r á pida : de m e ncia va scula r y de te r ior o cognitivo

va scula r
195
Un varón de 74 años acudió a nuestra consulta con una historia de 6 años de
evolución de declive cognitivo y funcional. Su familia refería que este
problema comenzó con «pequeños AIT». Cuando se les preguntó lo que
querían decir, explicaron que parecía haber estado padeciendo ataques
isquémicos transitorios, como un día en que empezó a mostrar un declive
brusco en el habla, la escritura y la marcha, que, aunque mejoraron después,
196
nunca volvieron a sus niveles basales. A pesar de licenciarse en ingeniería, en
ese momento presentaba dificultades para realizar cálculos sencillos, como
calcular la propina que debía dejar en el restaurante. También tenía
dificultades para recordar una lista breve de artículos o para encontrar el
camino alrededor de una calle con la que estaba familiarizado. Su familia
mencionaba también que lloraba o reía a menudo de forma inapropiada o
ante la mínima provocación.
Entre sus antecedentes médicos destacaba una diabetes de tipo 2 e
hipertensión. En la anamnesis por aparatos destacaba la elevada frecuencia
de incontinencia urinaria y ocasionalmente de incontinencia fecal. En la
exploración neurológica destacaba la viveza de todos los reflejos. Presentaba
respuestas de Babinski bilaterales. Su puntuación en la Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) fue de 23, perdiendo puntos en la alternancia de cifras y
letras, en la conexión de puntos, en las manecillas del reloj, en las series de 7 y
en el recuerdo tardío (aunque todos los puntos que perdió los recordaba con
pistas de categorías o en opciones múltiples).
197
La demencia vascular es la demencia secundaria a una enfermedad
cerebrovascular (p. ej., ictus) (fig. 6-1). Cuando dicha enfermedad provoca
una disfunción cognitiva lo suficientemente grave como para causar deterioro
funcional, se utiliza el término deterioro cognitivo vascular. Este deterioro
cognitivo es una forma abreviada de decir «deterioro cognitivo leve
secundario a una enfermedad cerebrovascular» (tabla 6-1).
FIGURA 6-1 Demencia vascular. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com.

Tabla 6-1
Comparación entre la demencia vascular, el deterioro cognitivo
vascular, la demencia de la enfermedad de Alzheimer y el deterioro
cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer
198
La prevalencia de la demencia vascular y del deterioro cognitivo vascular
depende de cómo se definan. Si se define la demencia vascular de manera
que se excluyan a los pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras
enfermedades neurodegenerativas, entonces la demencia vascular es una
causa relativamente pequeña de pérdida de memoria y de demencia,
justificando el 5-10% de todas las demencias en función de la población
concreta (p. ej., más cercana al 10% en los veteranos de guerra
estadounidenses). La enfermedad de estos pacientes la describiríamos como
una «demencia vascular pura». Al igual que la mayoría de los adultos de
edad avanzada, casi todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras
enfermedades degenerativas (como la demencia con cuerpos de Lewy) tienen
un cierto grado de enfermedad cerebrovascular, normalmente en forma de
enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre. Si se incluyese en la
definición de demencia vascular a estos pacientes, la mayoría de los pacientes
con demencia tendría una demencia vascular o un deterioro cognitivo
vascular, junto con otro tipo de demencia.
Normalmente encuadramos al paciente con deterioro cognitivo por
enfermedad cerebrovascular de una de las siguientes formas. Si no muestra
signos de cualquier otra causa para su deterioro cognitivo, describiríamos su
patología como una «demencia vascular pura» (o «deterioro cognitivo
vascular puro», si no padece demencia). Si el paciente presentase una
enfermedad neurodegenerativa (como la enfermedad de Alzheimer) y
199
presentase el promedio de afectación de enfermedad cerebrovascular de un
adulto de edad avanzada sin demencia y sin deterioro cognitivo,
describiríamos su patología simplemente como una enfermedad
neurodegenerativa (como enfermedad de Alzheimer). Si el paciente padece
una enfermedad neurodegenerativa (como la enfermedad de Alzheimer) y
presenta un grado de afectación cerebrovascular superior a la media, de
modo que fuese bastante probable que la enfermedad cerebrovascular esté
contribuyendo de un modo significativo a su demencia, describiríamos su
patología como una «demencia mixta», especificando después, por ejemplo,
una «demencia mixta de enfermedad de Alzheimer más demencia vascular»
(fig. 6-2). Los pacientes clasificados de esta forma como una demencia mixta
de enfermedad cerebrovascular más una enfermedad neurodegenerativa
probablemente supongan el 10-15% de todas las demencias.
FIGURA 6-2 Relación entre la patología vascular y el diagnóstico clínico.
200
Criterios
Se han publicado numerosos criterios para la demencia vascular. Los dos que
encontramos más útiles son los de la International Society for Vascular
Behavioral and Cognitive Disorders (conocida normalmente como VASCOG)
y los del DSM-5; pueden consultarse más adelante en los cuadros 6-1 y 6-2.
(En los cuadros 3-1 y 3-3 pueden consultarse los criterios del DSM-5 para el
trastorno neurocognitivo grave y leve). Ambos criterios incluyen que:
• El trastorno cognitivo puede ser grave o leve.
C u a d r o 6 - 1 Cr ite r ios pa r a los tr a stor nos cognitivos

va scula r e s de la I nte r na tiona l Socie ty f or Va scula r
Be ha vior a l a nd Cognitive Disor de r s (VASCOG)
I.. Criterios para el trastorno cognitivo leve y la demencia (o
trastorno cognitivo grave)
Trastorno cognitivo leve
1. Declive adquirido a partir de un nivel de rendimiento previo documentado
o inferido en ≥1 dominio cognitivo (atención y velocidad de procesamiento,
función ejecutiva/frontal, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidad de
percepción visoespacial, esquema praxis-gnosis-cuerpo, funciones
intelectuales sociales) evidenciado del modo siguiente:
a. Preocupación del paciente, un informador con conocimiento o un médico
por niveles de declive leves respecto al funcionamiento cognitivo previo,
y
b. Evidencia de déficits modestos (1 o 2 desviaciones estándar por debajo
de la norma) en una valoración cognitiva objetiva basada en una
medición validada de la función neurocognitiva en ≥1 dominio cognitivo
2. Los déficits cognitivos no son suficientes para interferir en la
independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria, pero
pueden precisar más esfuerzo, estrategias compensadoras o acomodación
Demencia o trastorno cognitivo grave
1. Evidencia de declive cognitivo sustancial desde un nivel de rendimiento
previo documentado o inferido en ≥1 dominio cognitivo basado en:
a. Preocupación del paciente, un informador con conocimientos o del
médico por un declive significativo en habilidades específicas; y
b. Déficits claros o significativos (≥2 desviaciones estándar por debajo de la
media) en una valoración objetiva basada en una medición objetiva
validada de la función neurocognitiva en ≥1 dominio cognitivo
2. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir en la independencia
en las actividades instrumentales de la vida diaria
201
II.. Evidencia de etiología predominantemente vascular del
deterioro cognitivo
1. Uno de los rasgos clínicos siguientes:
a. El inicio de los déficits cognitivos guarda una relación temporal con ≥1
accidente cerebrovascular, puesto de manifiesto por uno de los
siguientes:
1) Antecedente documentado de ictus, con declive cognitivo asociado
temporalmente al episodio
2) Signos físicos compatibles con ictus
b. Hay datos de alteración prominente en el procesamiento de la
información, la atención compleja y la función frontal/ejecutiva en
ausencia de antecedentes de ictus o de ataque isquémico transitorio.
Además, hay uno de los rasgos siguientes:
1) Presencia precoz de trastorno de la marcha (marcha a pasitos o marche
à petits pas, o marcha con imantación al suelo, apráxica-atáxica o
parkinsoniana); esto puede manifestarse también como inestabilidad
y caídas frecuentes y no provocadas
2) Frecuencia, urgencia y otros síntomas urinarios precoces no explicados
por una enfermedad urológica.
3) Cambios de personalidad y del estado de ánimo; abulia, depresión o
incontinencia emocional
2. Prueba de neuroimagen (RM o TC) con datos significativos de enfermedad
cerebrovascular (uno de los siguientes):
a. Un infarto de un vaso de gran calibre es suficiente para diagnosticar un
trastorno cognitivo vascular leve y ≥2 infartos de vasos de gran calibre es
necesario por lo general para diagnosticar la demencia vascular (o un
trastorno cognitivo vascular grave)
b. Un infarto único extenso o situado estratégicamente, normalmente en el
tálamo o los ganglios basales, puede ser suficiente para diagnosticar la
demencia vascular (o el trastorno cognitivo vascular grave)
c. Múltiples infartos lacunares (>2) fuera del tronco encefálico; 1-2 lacunares
pueden ser suficientes si están situados estratégicamente o si se
combinan con lesiones extensas de la sustancia blanca
d. Lesiones extensas y confluentes de la sustancia blanca
e. Hemorragia intracerebral situada estratégicamente o ≥2 hemorragias
intracerebrales
f. Combinación de lo anterior
Criterios de exclusión (para un trastorno cognitivo vascular leve y
grave)
a. Anamnesis:
1) Inicio precoz del déficit de memoria y empeoramiento progresivo de la
memoria y de otras funciones cognitivas como el lenguaje, las
habilidades motoras y la percepción en ausencia de las lesiones focales
correspondientes en la imagen cerebral o el antecedente de episodios
202
vasculares
2) Rasgos parkinsonianos precoces y prominentes sugestivos de
enfermedad con cuerpos de Lewy
3) Antecedentes sumamente sugestivos de otro trastorno neurológico
primario suficiente para explicar el deterioro cognitivo
b. Neuroimagen:
1) Lesiones cerebrovasculares mínimas o ausentes en la TC o la RM
c. Otros trastornos médicos lo suficientemente graves como para justificar los
síntomas de memoria y otros relacionados:
1) Otra enfermedad de la gravedad suficiente para causar deterioro
cognitivo
2) Depresión grave, con asociación temporal entre el deterioro cognitivo y
el probable inicio de la depresión
3) Anomalías tóxicas y metabólicas, todas las cuales pueden precisar
investigaciones específicas
Adaptado de Sachdev et al., 2014.

ne ur ocognitivo va scula r gr a ve o le ve
A. Se cumplen los criterios de trastorno neurocognitivo leve o grave
B. Los rasgos clínicos son compatibles con una causa vascular, lo cual viene
sugerido por cualquiera de los siguientes:
1. El inicio de los déficits cognitivos guarda una relación temporal con uno
o más accidentes cerebrovasculares
2. Signos de deterioro prominente en la atención compleja (incluida la
velocidad de procesamiento) y la función frontal/ejecutiva
C. Hay pruebas de la presencia de enfermedad cerebrovascular por la
anamnesis, la exploración física y/o los estudios de neuroimagen, que se
consideran suficientes para justificar los déficits neurocognitivos
D. Los síntomas no pueden explicarse mejor por una enfermedad cerebral o
un trastorno sistémico
Se diagnostica trastorno neurocognitivo vascular probable si está
presente uno de los siguientes; de lo contrario, debería diagnosticarse como
trastorno neurocognitivo vascular posible:
1. Los criterios clínicos están apoyados por pruebas de neuroimagen de daño
parenquimatoso significativo atribuido a enfermedad cerebrovascular
2. El síndrome neurocognitivo guarda una relación temporal con uno o más
accidentes cerebrovasculares documentados
3. Hay pruebas clínicas y genéticas (p. ej., arteriopatía cerebral autosómica
dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) de enfermedad
cerebrovascular
Se diagnostica trastorno neurocognitivo vascular posible si se cumplen
los criterios clínicos, pero no se dispone de neuroimagen y no se ha
establecido la relación temporal del síndrome neurocognitivo con uno o más
203
accidentes cerebrovasculares
• Se necesita una anamnesis, una exploración y/o pruebas de neuroimagen de

accidentes cerebrovasculares.
• Son frecuentes los déficits cognitivos en la atención, la velocidad de
procesamiento y la función frontal/ejecutiva.
• Una relación temporal entre los déficits cognitivos y los accidentes
cerebrovasculares apoya el diagnóstico.
204
fisiopatología
Los factores de riesgo más importantes para la demencia vascular y el
deterioro cognitivo vascular son, por supuesto, los factores de riesgo para
enfermedad cerebrovascular en general, siendo los más importantes la
hipertensión, la cardiopatía, el tabaquismo y la diabetes. En el cuadro 6-4
pueden consultarse otros factores de riesgo frecuentes.
La terminología puede resultar confusa. La enfermedad cerebrovascular
puede ocasionar deterioro cognitivo y demencia de varias maneras. Más
adelante comentamos tres patologías distintas, la enfermedad vascular
isquémica de vasos de pequeño calibre, los infartos corticales múltiples y los
infartos estratégicos, usando en cada una palabras diferentes para describir el
mismo proceso subyacente. Aunque la causa de estas enfermedades puede
ser bastante diferente (como se detalla más adelante), todas se engloban en el
saco de la enfermedad cerebrovascular, conocida también como
enfermedad vascular, ictus o infartos. En cada uno de estos trastornos hay
ausencia de flujo sanguíneo hacia una región del cerebro, la cual muere
causando lesión. Debido a la ausencia de flujo sanguíneo, cada una de ellas
podría denominarse también «isquémica»: enfermedad vascular isquémica,
ictus isquémico e infarto isquémico. La cuarta patología que se comenta más
adelante, la angiopatía amiloide cerebral, puede condicionar la muerte de
parte del cerebro como consecuencia de un sangrado, más que por la ausencia
de flujo sanguíneo (v. más adelante). Pero cuando ocurre este sangrado,
dañando el tejido cerebral, pueden aplicarse a la lesión resultante los
términos enfermedad cerebrovascular, ictus e infarto. Además, estos cuatro
tipos diferentes de enfermedad cerebrovascular pueden ocasionar una amplia
gama de signos y síntomas diferentes en función de dónde se produzca el
daño (fig. 6-3 y tabla 6-2).
205
FIGURA 6-3 Anatomía patológica de la demencia vascular.
Las lesiones talámicas bilaterales son infartos estratégicos (A, ictus del «top de la
basilar», flechas), angiopatía amiloide cerebral birrefringente en un vaso de
pequeño calibre (B), infarto cortical de gran tamaño fácilmente visible en la
superficie del cerebro (D, círculo de puntos) y lipohialinosis de un vaso de
pequeño calibre (C).
Tabla 6-2
Localización del ictus y signos y síntomas posibles
Localización de la lesión Signos y síntomas posibles

Corteza frontal: izquierda Dificultades para encontrar palabras, afasia de Broca, déficit de atención, desinhibición,
hemiparesia derecha
Corteza frontal: derecha Déficit de atención, negligencia izquierda, desinhibición, hemiparesia izquierda, puede ser silente
Ganglios basales: izquierdos Afasia, hemiparesia derecha
Ganglios basales: derechos Negligencia izquierda, hemiparesia izquierda
Corteza temporal: izquierda Afasia
Corteza temporal: derecha Negligencia izquierda
Lóbulo temporal medial: izquierdo o Pérdida de memoria (la lesión izquierda es más probable que produzca déficit de información
derecho verbal; la derecha, de información no verbal)
Corteza parietal: izquierda Afasia de Wernicke, dificultades de cálculo
Corteza parietal: derecha Confusión, negligencia izquierda, puede ser silente
Tálamo: izquierdo Afasia, pérdida de memoria, desinhibición, trastornos sensitivos derechos
Tálamo: derecho Negligencia izquierda, pérdida de memoria, desinhibición, trastornos sensitivos izquierdos
Corteza occipital: izquierda Defectos visuales, dificultades de lectura, confusión, agitación
Corteza occipital: derecha Defectos visuales, confusión, puede ser silente
Múltiples ictus subcorticales de vasos Función cognitiva ralentizada, disfunción frontal/ejecutiva, desinhibición, incontinencia,
de pequeño calibre debilidad, marcha frontal
Enfermedad isquémica de vasos de pequeño

calibre (enfermedad vascular isquémica
subcortical)
La enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre (conocida también
como enfermedad vascular isquémica subcortical), parece achacarse a dos
procesos: lipohialinosis y microembolias. La lipohialinosis es un proceso en el
206
cual un material eosinofílico se deposita en el tejido conectivo de la pared de
las arterias penetrantes profundas, dando lugar a infartos. Parece que esta
lipohialinosis es secundaria a una alteración de la autorregulación
cerebrovascular secundaria a hipertensión y al envejecimiento. Las
microembolias pueden bloquear las arterias penetrantes de pequeño calibre
del cerebro y provocar infartos. Estas microembolias pueden deberse a placas
de ateroma, a una coagulación normal o anormal, y a cardiopatías. La
enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre es sumamente frecuente
en los adultos de edad avanzada. La mayor parte de los individuos de
70 años o más padece cierto grado de este tipo de enfermedad. Por sí misma,
una pequeña cantidad de enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre
no ocasiona normalmente un deterioro cognitivo apreciable ni demencia. Sin
embargo, cuando la magnitud de esta afección es moderada o grande, sí
puede aparecer demencia o deterioro cognitivo.
Demencia multiinfarto (conocida también como

demencia vascular cortical y demencia postictal)
La demencia multiinfarto (conocida también como demencia vascular cortical
y demencia postictal) se debe normalmente a múltiples ictus corticales. Los
ictus corticales normalmente están causados por embolias grandes que suelen
originarse en el corazón (relacionadas a menudo con alteraciones del flujo por
una fibrilación auricular o una isquemia miocárdica), las carótidas o la aorta.
La demencia multiinfarto ocurre cuando el paciente padece varios ictus
corticales.
Demencia por un infarto estratégico

La demencia por un infarto estratégico ocurre cuando una o varias lesiones
focales, a menudo bastante pequeñas, dañan una región cerebral crucial para
la función cognitiva cerebral. Las lesiones normalmente son infartos
lacunares o ictus embólicos, aunque las hemorragias hipertensivas también
puedan dañar a estas regiones. Existen numerosas regiones cerebrales críticas
en las que incluso un ictus pequeño puede alterar la función cognitiva de esta
manera, como los lóbulos temporales mediales (formación del hipocampo,
corteza entorrinal, corteza parahipocámpica), circunvolución angular,
circunvolución del cíngulo, tálamo, fórnix, prosencéfalo basal, núcleo
caudado y globo pálido (tabla 6-2).
Angiopatía amiloide cerebral

La angiopatía amiloide cerebral se debe al depósito de β-amiloide,
predominantemente Aβ40, en la capa media de las arterias de pequeño y
mediano tamaño en las leptomeninges y la corteza superficial, en particular
en las regiones parietooccipital, temporoparietal y a veces frontal. Es más
207
frecuente en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. El engrosamiento y
la hialinización de las paredes vasculares afectadas pueden dar lugar a
hemorragias, las cuales ocurren normalmente en la corteza superficial y
pueden ser multicéntricas.
Otras
Otros tipos de enfermedad cerebrovascular también pueden provocar
deterioro cognitivo. El cerebro puede padecer una hipoperfusión regional en
caso de estenosis focal de una arteria principal, o una hipoperfusión global en
caso de insuficiencia cardiovascular. Las hemorragias secundarias a
hipertensión pueden aparecer en áreas estratégicas como el tálamo. Hay
algunos trastornos genéticos relativamente infrecuentes que pueden causar
deterioro cognitivo vascular, como la CADASIL (arteriopatía cerebral
autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía), que se
debe a una mutación del gen Notch3 en el locus cromosómico 19p13
(Federico et al., 2005). La CADASIL, cuya incidencia puede ser de 5/100.000,
se manifiesta normalmente en primer lugar con migraña y a continuación con
múltiples ictus subcorticales, que conducen finalmente a demencia, déficits
motores y sensitivos, y muerte (Pantoni et al., 2010).
208
Los signos y síntomas que se manifestarán con el deterioro cognitivo
secundario a la enfermedad cerebrovascular dependerán del tipo de
afectación cerebrovascular y de las estructuras cerebrales concretas que se
afecten.
Enfermedad isquémica de vasos de pequeño

calibre
La enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre ocurre sobre todo en
la sustancia blanca subcortical. Como la mayor parte de la sustancia blanca
cerebral está implicada en la transferencia de información hasta los lóbulos
frontales y desde ellos, los pacientes con una enfermedad isquémica de vasos
de pequeño calibre en gran cuantía suelen mostrar signos y síntomas de
disfunción subcortical frontal. Esta disfunción de las regiones subcorticales
frontales conduce a menudo a dificultades para centrar y mantener la
atención. También se ve afectada la memoria operativa, la capacidad para
mantener una serie de temas en la mente y para manipularlos mentalmente.
La marcha también se afecta a menudo dando lugar a una marcha «frontal» o
«marcha con imantación al suelo» (o marche à petits pas, marcha a pasitos), en
la cual los pacientes describen que sienten sus pies pegados al suelo. La
incontinencia es frecuente, incluso con un deterioro cognitivo leve. También
se observa labilidad emocional (cuadro 6-3). Obsérvese que la enfermedad
isquémica de vasos de pequeño calibre es la única variante de la enfermedad
cerebrovascular que no presenta normalmente una progresión escalonada
(Sachdev et al., 2014).
C u a d r o 6 - 3 Af e cto se udobulba r
El término «afecto seudobulbar» suele usarse para indicar la pérdida del
control cortical de las emociones, como cuando los pacientes muestran una
risa o un llanto inapropiados. Normalmente estos signos de emoción surgen
ante una provocación mínima, aunque a veces aparecen sin ningún
desencadenante discernible. Un ejemplo frecuente es que los pacientes
pueden llorar cuando escuchan asuntos en los telediarios que son tristes,
pero no las cosas que les hubieran hecho llorar en el pasado. El afecto
seudobulbar suele deberse a una alteración de los tractos de sustancia blanca
subcorticales frontales, que normalmente se debe a una enfermedad
cerebrovascular, pero que también puede deberse a hidrocefalia
normotensiva, esclerosis múltiple, parálisis cerebral o una lesión cerebral
traumática, junto con trastornos menos frecuentes. El afecto seudobulbar
puede verse también en la enfermedad de Alzheimer y en la mayoría de las
209
demencias. Puede tratarse con la combinación dextrometorfano-quinidina (v.
cap. 24)
Demencia multiinfarto
La demencia multiinfarto, secundaria a múltiples ictus corticales, suele
manifestarse con signos y síntomas clínicos atribuibles a una región concreta
de la corteza afectada. Estos ictus corticales suelen detectarse clínicamente,
pero los ictus en las cortezas frontal derecha y parietal derecha pueden
detectarse por primera vez durante el estudio diagnóstico de una demencia.
Entre los signos y síntomas frecuentes están una atención deficiente, afasia,
desinhibición, deterioro de la visión y otras modalidades sensitivas (tabla 6-
2).
Demencia por un infarto estratégico

La demencia por un infarto estratégico también se manifiesta normalmente
con signos y síntomas atribuibles a una región concreta del cerebro afectada
por el infarto. Entre los signos y síntomas frecuentes están una atención
deficiente, un discurso mal articulado (disartria), afasia, incontinencia,
hemiparesia y deterioro de la coordinación (tabla 6-2).
Angiopatía amiloide cerebral

La angiopatía amiloide cerebral suele presentarse asociada a una enfermedad
de Alzheimer simultánea. De este modo, los pacientes con esta angiopatía
suelen manifestar en primer lugar síntomas de la enfermedad de Alzheimer y
a continuación comienzan a manifestar síntomas más focales relacionados
con las hemorragias posteriores. Varias características de la angiopatía
amiloide cerebral la distinguen de otras causas cerebrovasculares de deterioro
cognitivo. En primer lugar, tiene predilección por afectar a la corteza de la
unión temporoparietal-occipital. Los síntomas resultantes de la afectación de
esta región pueden ser variados y pueden consistir en trastornos visuales que
pueden ser extraños (como múltiples imágenes fragmentadas), afasia de
Wernicke, dificultades para encontrar palabras y deterioro visoespacial. En
segundo lugar, a pesar del hecho de que la patología está relacionada con la
rotura de vasos sanguíneos y con hemorragias, los síntomas a menudo
pueden manifestarse a lo largo de minutos, en lugar de aparecer todos a la
vez, como sucede en la hemorragia hipertensiva o el ictus embólico.
210
anamnesis
Lo más importante es investigar signos y síntomas de ictus y/o ataques
isquémicos transitorios (AIT). Los síntomas súbitos son la clave: debilidad o
entumecimiento brusco de una extremidad o de parte de la cara, pérdida
brusca de visión, pérdida brusca del habla, etc. La mayoría de los pacientes
con una carga de enfermedad cerebrovascular superior a la media tendrá
antecedentes de uno o más de estos episodios. También debe obtenerse la
anamnesis de los factores de riesgo (cuadro 6-4).
C u a d r o 6 - 4 Fa ctor e s de r ie sgo pa r a de m e ncia va scula r y

de te r ior o cognitivo va scula r
Cardiovasculares
Ictus o ataques isquémicos transitorios clínicos
Hipertensión
Fibrilación auricular
Arteriopatía coronaria
Ateroesclerosis
Metabólicos
Diabetes
Hipercolesterolemia
Hábitos
Tabaquismo
Demográficos
Edad avanzada
Nivel educativo bajo
211
Deben buscarse en la exploración neurológica los signos focales que sugieran
ictus, como una hemiparesia sutil, parálisis faciales, ptosis, negligencias,
reducción de los campos visuales, etc. Los signos de disfunción del tracto
corticoespinal, como reflejos vivos y reflejos extensores plantares (signo de
Babinski), son inespecíficos, pero están presentes prácticamente de forma
invariable y suelen ser manifiestamente anormales. Los signos de liberación
frontal, como la prensión, el hociqueo y los reflejos palmomentonianos,
también suelen estar presentes.
212
cognitivas
Aunque el deterioro específico que se apreciará en las pruebas cognitivas en
un paciente con demencia vascular dependerá de la localización específica de
la enfermedad cerebrovascular y de su tipo, hay algunos principios generales
que son de utilidad. Los dos aspectos de la función neuropsicológica que
están deteriorados en la mayoría de los pacientes con enfermedad
cerebrovascular son la función frontal/ejecutiva y la velocidad de
procesamiento cognitivo debido al hecho de que la enfermedad isquémica de
los vasos de pequeño calibre afecta normalmente a los tractos de sustancia
blanca subcorticales frontales.
Atención
La atención suele estar alterada en la demencia vascular. Tareas que les
resultan difíciles a estos pacientes son aquellas que requieren guardar la
información «en la mente» en la memoria operativa, como contar para atrás
en series de 7 o de 3, deletrear palabras hacia atrás o recitar hacia atrás los
meses del año.
Lenguaje
Las dificultades para encontrar palabras son extremadamente frecuentes en
todos los tipos de demencia vascular. La afasia verdadera es inusual en la
demencia vascular que se debe exclusivamente a una enfermedad isquémica
de vasos de pequeño calibre, pero suele verse en la demencia multiinfarto y
en la demencia con un infarto estratégico.
Memoria
La memoria episódica muestra un «patrón frontal»: suele estar alterada la
codificación, así como el recuerdo libre, mientras que se aprecia una
preservación relativa cuando se usan tareas que facilitan el recuerdo, como el
recuerdo con pistas, las opciones múltiples y el reconocimiento de sí/no.
El razonamiento y el juicio normalmente están alterados porque la memoria
operativa está disminuida, por el deterioro de la capacidad del paciente para
almacenar diferentes alternativas y detalles en su mente, y porque está
alterada la capacidad del lóbulo frontal para inhibir las respuestas
impulsivas.
213
Función visoespacial
La función visoespacial está normalmente intacta en la enfermedad isquémica
de vasos de pequeño calibre, pero puede estar bastante alterada en la
demencia multiinfarto y en la demencia por un infarto estratégico.
214
No existen estudios de laboratorio que sean de utilidad para confirmar o
descartar una demencia vascular. Sin embargo, cuando se diagnostica una
demencia de este tipo, debe llevarse a cabo un estudio diagnóstico
cerebrovascular para el cual se necesitarán diferentes estudios de laboratorio.
215
La clave para establecer un diagnóstico de demencia vascular o de deterioro
cognitivo vascular es el estudio de imagen estructural. Para intentar
establecer el diagnóstico de demencia vascular o de deterioro cognitivo
vascular puro debe existir una cantidad suficiente de enfermedad
cerebrovascular en la TC o la RM como para poder explicar el grado de
deterioro cognitivo. Para establecer un diagnóstico de demencia mixta, siendo
la demencia vascular uno de los factores contribuyentes, debe haber una
mayor cantidad de enfermedad cerebrovascular en la TC o la RM que la que
normalmente está presente en un adulto de edad avanzada sin deterioro
cognitivo. Por descontado, resulta difícil decir la cantidad exacta de
enfermedad cerebrovascular que puede estar presente sin un deterioro
cognitivo significativo. En las figuras 6-4 y 6-5 se muestran estudios de
imagen de pacientes con demencia vascular pura.
FIGURA 6-4 RM potenciada en T2 de un paciente con demencia vascular

pura secundaria a enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre.
Obsérvese la presencia de múltiples áreas brillantes en las estructuras grises
profundas del cerebro, incluidos los ganglios basales y el tálamo (A y B) y la
sustancia blanca subcortical periventricular (C) señalando infartos estratégicos
216
(flechas delgadas, no están indicados todos los infartos) y enfermedad isquémica
de vasos de pequeño calibre (flechas gruesas, no está indicada toda la
afectación).
FIGURA 6-5 TC de un paciente con demencia vascular pura secundaria a

demencia multiinfarto.
Obsérvense las dos hipodensidades grandes del hemisferio derecho (flechas)
debidas a ictus embólicos que se extienden desde las regiones subcorticales a las
corticales.
217
Los estudios de imagen funcional son útiles para descartar la presencia de
enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer o la
demencia frontotemporal.
218
Hay varios aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diagnóstico
diferencial. En primer lugar, ¿se deben las lesiones observadas en el estudio
de imagen a una enfermedad cerebrovascular o se deben a alguna otra
patología como la esclerosis múltiple o la leucoencefalopatía multifocal
progresiva? En segundo lugar, ¿se debe la enfermedad cerebrovascular del
paciente a causas ordinarias de ictus como hipertensión, diabetes y
tabaquismo, o a otro trastorno como una vasculitis o una vasculopatía? En
tercer lugar, como ya hemos comentado, ¿padece el paciente un deterioro
cognitivo/demencia vascular pura, o se trata de un trastorno mixto, como una
demencia vascular más una enfermedad de Alzheimer o una demencia con
cuerpos de Lewy? Las respuestas a estas preguntas son importantes, ya que
invariablemente conducirán a tratamientos diferentes.
219
Tratamientos (v. también tabla 6-1)
Si el paciente presenta el escenario habitual de una demencia mixta con
demencia vascular más enfermedad de Alzheimer o demencia con cuerpos de
Lewy, el tratamiento debe llevarse a cabo con los fármacos apropiados para
dichos trastornos, como inhibidores de la colinesterasa y memantina. Si el
paciente presenta una demencia vascular pura, aunque no hay fármacos
aprobados por la FDA, sí hay algunos trabajos que han investigado el
tratamiento de la demencia vascular. En un metaanálisis (Kavirajan y
Schneider, 2007) se observó que en todos los ensayos controlados
aleatorizados para demencia vascular se lograban mejorías en las subescalas
cognitivas, aunque solamente en unos pocos se demostraba mejoría en las
escalas clínicas, conductuales y funcionales. Los estudios examinados eran
tres con donepezilo (Black et al., 2003; Wilkinson et al., 2003; Roman
et al., 2005), dos con galantamina (Erkinjuntti et al., 2002; Auchus et al., 2007),
uno con rivastigmina (Moretti et al., 2003), y dos con memantina (Orgogozo
et al., 2002; Wilcock et al., 2002) (v. también Ballard et al., 2008; Erkinjuntti
et al., 2008).
Nuestra experiencia es que la mayoría de los pacientes con demencia
vascular pura y problemas de memoria resultantes muestran una mejoría de
su memoria con inhibidores de la colinesterasa (v. cap. 16). La memantina
(v. cap. 17) también es de utilidad a menudo cuando aparecen problemas
como la apatía. Por tanto, recomendaríamos un ciclo de prueba con estos
fármacos en los pacientes con demencia vascular pura cuando existan dichos
síntomas. La labilidad emocional (v. cuadro 6-3) puede tratarse con la
combinación dextrometorfano-quinidina (v. cap. 24).
Finalmente, también debería evaluarse y tratarse la causa de la enfermedad
cerebrovascular.
220
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221
CAPÍTULO 7
222
Afasia primaria progresiva y apraxia
del habla
Guía r á pida : a f a sia pr im a r ia pr ogr e siva y a pr a x ia de l

ha bla
Un varón de 59 años acude con una dificultad progresiva para hablar a lo
223
largo de varios años. Aunque sabe lo que quiere decir, tiene dificultades para
hacerlo y se frustra con frecuencia. Su familia se ha habituado a sugerir
palabras o frases por él. Su discurso es lento, con paradas, sin fluidez y con
errores gramaticales. Cuando se le pide que realice órdenes simples («señale
al techo», «señale el camino por el que saldría de esta habitación»), su
comprensión parece intacta, pero comete errores cuando se comprueba con
frases complejas desde el punto de vista sintáctico («El león fue comido por el
tigre, ¿cuál está muerto?» y «levante la copa después de escribir con la
pluma»).
Los problemas de comunicación son frecuentes en las enfermedades
neurodegenerativas. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer
casi siempre manifiestan dificultades para encontrar palabras y un deterioro
de la comprensión del lenguaje en cierto momento del transcurso de la
enfermedad. Los pacientes con degeneración corticobasal y parálisis
supranuclear progresiva muestran a menudo apraxia del habla. Sin embargo,
algunos pacientes con trastornos progresivos del habla no cumplen los
criterios para ningún trastorno neurodegenerativo, al menos en el momento
de la presentación. Por este motivo, resulta útil la clasificación en los
diferentes síndromes de afasia primaria progresiva (APP) y apraxia primaria
progresiva del habla (APPH).
224
Prevalencia, definición y anatomía
patológica
La afasia primaria progresiva y la apraxia primaria progresiva del habla no
son enfermedades. Son síndromes clínicos que los pacientes pueden
manifestar con etiologías variables de enfermedades neurodegenerativas
subyacentes (tabla 7-1).
• La afasia primaria progresiva se divide en tres variantes:
• Variante logopénica.
Tabla 7-1
Relaciones anatómicas y anatomopatológicas de la afasia primaria
progresiva y la apraxia primaria progresiva del habla
Gorno-Tempini et al., 2011; Grossman, 2012; Josephs et al., 2014; Jung et al., 2013; Wicklund et al., 2014.
• Variante semántica (llamada también demencia semántica o variante

temporal de la demencia frontotemporal).
• La variante no fluente/agramática (llamada también afasia no fluente
progresiva).
• La apraxia primaria progresiva del habla es un deterioro en la producción
de sonidos del habla en ausencia de alteración del lenguaje (llamada
también apraxia progresiva del habla; abreviada a menudo como APPH o
APH).
Aunque las alteraciones del lenguaje son frecuentes en las enfermedades
neurodegenerativas, el número de pacientes que cumple los criterios de afasia
primaria progresiva o apraxia del habla es bastante pequeño. Los factores de
riesgo, la anatomía patológica, la fisiopatología, el pronóstico y la edad de
presentación dependen de la etiología subyacente: por ejemplo, los pacientes
con una degeneración subyacente del lóbulo frontotemporal o una parálisis
225
supranuclear progresiva debutan a menudo entre los 50-70 años, mientras
que los pacientes con patología de enfermedad de Alzheimer suelen debutar
entre los 70-90 años. En los capítulos 4, 8, 9 y 10 puede consultarse más
información acerca de algunas de las etiologías específicas.
226
Criterios
Los criterios para la afasia primaria progresiva constan de una serie de
criterios mayores (cuadro 7-1) junto con criterios adicionales para cada
variante (cuadros 7-2 a 7-4). Obsérvese que los pacientes que cumplen los
criterios mayores, pero muestran una combinación de agramatismo y
alteraciones semánticas en las fases iniciales de la enfermedad pueden
diagnosticarse de «afasia primaria progresiva mixta» (Mesulam y
Weintraub, 2014). La apraxia primaria progresiva del habla se diagnostica
mediante un listado de rasgos frecuentes (cuadro 7-5) en ausencia de afasia
(es decir, el lenguaje propiamente dicho es normal).
C u a d r o 7 - 1 Cr ite r ios m a yor e s de la a f a sia pr im a r ia

pr ogr e siva
Inclusión: los criterios 1-3 deben contestarse positivamente:
1. El hallazgo clínico más notorio es la dificultad con el lenguaje
2. Este déficit es la causa principal del deterioro de las actividades diarias
3. La afasia debe ser el déficit más notorio al principio de los síntomas y en las
fases iniciales de la enfermedad
Exclusión: los criterios 1-4 deben contestarse negativamente:
1. El patrón del déficit se justifica mejor por otros trastornos médicos o no
degenerativos del sistema nervioso
2. El trastorno cognitivo se justifica mejor por un diagnóstico psiquiátrico
3. Hay deterioros notorios iniciales de la memoria episódica y de la
percepción visual
4. Hay un trastorno de conducta notorio inicial
Adaptado de Gorno-Tempini et al., 2011.
C u a d r o 7 - 2 Cr ite r ios de la va r ia nte logopé nica de la

a f a sia pr im a r ia pr ogr e siva
I.. diagnóstico clínico de la variante logopénica de la afasia primaria
progresiva
Deben estar presentes las dos siguientes características mayores:
1. Deterioro del recuerdo de palabras sueltas durante el habla espontánea y
en la denominación
2. Ausencia de un deterioro definido de la gramática y la comprensión
Debe haber al menos tres de las características siguientes:
1. Errores del discurso (fonológicos) en el habla espontánea y en la
denominación
2. Deterioro en la repetición de oraciones y frases
227
3. Comprensión de palabras sueltas y conocimiento de objetos respetado
4. Habla respetada (condiciones motoras)
II.. Diagnóstico de la variante logopénica basado en imágenes
Además de cumplir los criterios clínicos, la imagen debe mostrar uno de los
resultados siguientes:
1. Atrofia predominante en el lóbulo parietal y del área perisilviana posterior
izquierda
2. Hipoperfusión en la SPECT o la PET del lóbulo parietal y del área
perisilviana posterior izquierda
Adaptado de Gorno-Tempini et al., 2011, modificado según la sugerencia de Mesulam & Weintraub, 2014.
C u a d r o 7 - 3 Cr ite r ios de la va r ia nte se m á ntica de la

a f a sia pr im a r ia pr ogr e siva
Diagnóstico clínico de la variante semántica de la afasia primaria
progresiva
Deben estar presentes las dos características mayores:
1. Deterioro en la denominación por confrontación
2. Deterioro de la comprensión de palabras sueltas
Debe estar presentes al menos 3 de las siguientes características diagnósticas:
1. Deterioro del conocimiento de objetos, particularmente para objetos con
escasa frecuencia y poca familiaridad
2. Dislexia o disgrafía superficial
3. Repetición respetada
4. Producción del discurso respetada (habla y componente gramatical del
lenguaje)
Diagnóstico de la variante semántica de la afasia primaria
progresiva basado en neuroimagen
Además de cumplir los criterios clínicos, la imagen debe mostrar uno de los
resultados siguientes:
1. Atrofia predominante del lóbulo temporal anterior
2. Hipoperfusión o hipometabolismo en la SPECT o la PET predominante en
el lóbulo temporal anterior
C u a d r o 7 - 4 Cr ite r ios de la va r ia nte no

f lue nte /a gr a m á tica de la a f a sia pr im a r ia pr ogr e siva
Diagnóstico clínico de la variante no fluente/agramática de la afasia
primaria progresiva
228
Debe estar presente al menos una de las características mayores:
1. Agramatismo en la producción del lenguaje
2. Discurso con esfuerzo y con paradas, con errores de sonido y distorsiones
del discurso (apraxia del habla)
Deben estar presentes al menos dos de las tres características siguientes:
1. Deterioro de la comprensión de frases complejas desde el punto de vista
sintáctico
2. Comprensión de palabras sueltas respetada
3. Conocimiento de objetos respetado
Diagnóstico de la variante no fluente/agramática de la afasia
primaria progresiva
Además de cumplir los criterios clínicos, la neuroimagen debe mostrar uno
de los resultados siguientes:
1. Atrofia predominante en el lóbulo frontoinsular posterior izquierdo
2. Hipoperfusión o hipometabolismo en la SPECT o la PET en el lóbulo
frontoinsular posterior izquierdo
C u a d r o 7 - 5 Ca r a cte r ística s de la a pr a x ia pr im a r ia
pr ogr e siva de l ha bla
Los pacientes no deben cumplir los criterios para afasia primaria progresiva
ni para otros trastornos neurodegenerativos. Las características están
ordenadas de mayor a menor prevalencia, estando las características 1-5
presentes en todos los sujetos estudiados:
1. Ritmo lento global del discurso
2. Duraciones intersegmentarias alargadas (entre sonidos, sílabas, palabras o
frases; posiblemente rellenados con vocales neutras [sonido «ehhh»])
3. Distorsiones de sonido crecientes o sustituciones de sonido distorsionadas
con longitud de la expresión aumentada o con aumento de la complejidad
de la articulación de sílabas/palabras
4. Segmentación de sílabas en palabras de >1 sílaba
5. Distorsiones de sonido
6. Segmentación de sílabas a través de las palabras en frases/oraciones
7. Tanteos de la articulación audibles o visibles; dificultad para iniciar el
habla; inicios/reinicios falsos
8. Segmentos de vocales y/o consonantes alargados
9. Sustituciones de sonido distorsionadas
10. Ritmos de movimiento secuencial del habla deliberados, de secuencias
lentas, segmentados y/o distorsionados (incluyendo sustituciones
distorsionadas) en comparación con los ritmos de movimiento alternantes
del habla
11. Distorsiones de sonido crecientes o sustituciones de sonidos
distorsionadas con ritmo del habla aumentado
229
12. Adiciones de sonidos distorsionadas (sin incluir vocales neutras [sonido
«ehh»])
13. Repeticiones de sonidos o sílabas
14. Prolongaciones de sonidos (más allá de los segmentos alargados)
15. Ritmos de movimiento alternantes del habla inapropiados (desacertados
en lugar o modo) (como en una repetición rápida de «puh puh puh»)
16. Disminución de las palabras por grupo de respiración en el discurso con
respecto a la duración máxima de la vocal
Adaptado de Josephs et al., 2012.
230
(tabla 7-2)
Variante logopénica de la afasia primaria
progresiva
El patrón de alteración del discurso en la variante logopénica de la afasia
primaria progresiva es frecuente, algo que probablemente haya oído en un
paciente con demencia de la enfermedad de Alzheimer. El discurso es
dubitativo, tiene dificultad para encontrar palabras y nombrarlas, suele haber
errores fonológicos y presenta dificultades para repetir frases. La gramática
está preservada y no se pierde la comprensión. Un signo de que un paciente
está manifestando dificultades para encontrar palabras es cuando la familia
comete el desliz de habituarse a rellenar las palabras por él cuando duda. Por
definición, el paciente con la variante logopénica de la afasia primaria
progresiva no cumple los criterios para la enfermedad de Alzheimer ni para
otra enfermedad neurodegenerativa cuando acude a la consulta. Sin
embargo, como la patología subyacente en estos pacientes es una enfermedad
de Alzheimer o una de las patologías de la demencia frontotemporal (tabla 7-
1), los pacientes con la variante logopénica de la afasia primaria progresiva
muestran normalmente más rasgos clínicos de la enfermedad de Alzheimer
(v. cap. 4) o de la demencia frontotemporal (v. cap. 8) cuando la enfermedad
progresa.
Tabla 7-2
Características clínicas de la afasia primaria progresiva y la apraxia
primaria progresiva del habla
231
Gorno-Tempini et al., 2011, Jung et al., 2013, Mesulam & Weintraub, 2014.
Variante semántica de la afasia primaria

progresiva
La variante semántica de la afasia primaria progresiva podría describirse
como una pérdida de memoria para las palabras. El trastorno suele iniciarse
con problemas para encontrar palabras y dificultades para nombrarlas
(anomia), pero progresa para incluir un deterioro de la comprensión de las
palabras y finalmente de la comprensión de objetos. El déficit para designar
por nombres en la variante semántica de la afasia primaria progresiva suele
ser un déficit bidireccional, ya que los pacientes tienen dificultades para
nombrar un objeto cuando se les muestra su representación gráfica y también
tienen problemas para describirlo cuando se les da el nombre. Tienen
dificultades para relacionar palabras con sus representaciones gráficas, para
identificar el color correcto de los objetos (p. ej., amarillo para los plátanos) y
para conocer qué objetos guardan relación (p. ej., seda dental con cepillo de
dientes en lugar del peine). Esta dificultad sucede porque estos pacientes
pierden el significado de lo que son las cosas. Es como si hubieran vivido en
una cultura sin plátanos o seda dental y por tanto no conocieran el color
correcto del plátano o para qué se usa la seda dental. (En el Apéndice C
puede consultarse información adicional). Las manifestaciones de la variante
conductual de la demencia frontotemporal pueden aparecer más tarde en el
curso evolutivo de la enfermedad en los pacientes con variante semántica de
232
la afasia primaria progresiva, y la mayoría presenta una anatomía patológica
de demencia frontotemporal subyacente (v. cap. 8).
Afasia primaria progresiva no fluente/agramática

En la afasia primaria progresiva no fluente/agramática los pacientes muestran
un discurso lento, con esfuerzo y errores gramaticales y/o apraxia del habla,
es decir, en la planificación y secuenciación motora de los labios, la lengua y
la respiración necesarias para articular el habla. Suelen tener dificultades para
encontrar palabras, hablan con frases cortas, omiten artículos (un, el) y
manifiestan dificultades de pronunciación, parecido a lo que se observa en la
afasia de Broca. La comprensión está intacta, salvo para frases complejas
desde el punto de vista sintáctico, como «el león fue comido por el tigre». La
repetición está alterada, incluso para palabras simples. La capacidad de
conversación va disminuyendo con el tiempo y muchos pacientes se
convierten a la larga en monosilábicos o mudos. La mayoría de los pacientes
con afasia primaria progresiva no fluente/agramática son conscientes de sus
dificultades con el lenguaje, lo cual, comprensiblemente, les llega a frustrar.
Las manifestaciones de la variante conductual de la demencia frontotemporal
pueden aparecer en los pacientes con afasia primaria progresiva no
fluente/agramática en fases posteriores del transcurso de la enfermedad, ya
que la mayoría presenta una anatomía patológica de demencia
frontotemporal subyacente (v. cap. 8). En los vídeos 7-1, 7-2 y 7-3 pueden
verse ejemplos de un discurso espontáneo y en los vídeos 7-4, 7-5, 7-6, 7-7, 7-8
y 7-9 su rendimiento durante las pruebas cognitivas.
Apraxia primaria progresiva del habla (vídeos 7-

10 y 7-11)
Los pacientes con apraxia primaria progresiva del habla tienen alterada la
planificación y la secuenciación de los labios, la lengua y la respiración
necesarias para articular su discurso. Hablan con lentitud y articulan
tanteando y de manera distorsionada, con sustituciones de sonidos, inicios y
reinicios falsos, segmentación de las sílabas y una dificultad creciente con la
longitud de la expresión. Al igual que en la afasia primaria progresiva no
fluente/agramática, la capacidad de conversación va disminuyendo con el
tiempo y a la larga muchos pacientes se vuelven monosilábicos o mudos. En
la apraxia primaria progresiva del habla, el lenguaje propiamente dicho no
está distorsionado; es decir, aunque la expresión del habla está alterada, no
hay afasia, lo cual la diferencia de la afasia primaria progresiva no
fluente/agramática. La apraxia primaria progresiva del habla también es
diferente de la disartria, en la que el problema no se debe exclusivamente a la
debilidad de los labios, la lengua y otros elementos del aparato vocal. Con el
tiempo, la mayoría de los pacientes con apraxia primaria del habla desarrolla
233
signos parkinsonianos, siendo los más frecuentes la bradicinesia y la facies
amímica. Otros signos que se observan son rigidez axial, otras apraxias y
anomalías de los movimientos oculares. En un estudio, el 38% de los
pacientes desarrolló un síndrome de seudoparálisis supranuclear progresiva
que constaba de parkinsonismo grave, un mutismo casi total, disfagia con
atragantamientos, parálisis o ralentización de la mirada supranuclear vertical,
dificultades del equilibrio con caídas e incontinencia urinaria (Josephs
et al., 2014) (v. cap. 9).
234
anamnesis
En general, los trastornos de comunicación como la afasia primaria
progresiva y la apraxia primaria progresiva del habla son lo suficientemente
graves como para generar alteraciones funcionales del día a día (las cuales
constituyen uno de los criterios fundamentales de la afasia primaria
progresiva), que los pacientes y sus familias notan y se quejan de ello. El
trabajo del médico es, en primer lugar, investigar qué trastorno del habla y/o
el lenguaje está presente basándose en la información presentada en este
capítulo, y buscar después signos y síntomas que pudieran indicar si el
diagnóstico de otro trastorno neurodegenerativo es más apropiado. Por
ejemplo, si un paciente acude con dificultades para encontrar palabras y se
plantea un diagnóstico de variante logopénica de afasia primaria progresiva,
deben buscarse síntomas de alteración de memoria episódica y de problemas
de conducta, ya que dichos pacientes probablemente están afectados por una
enfermedad de Alzheimer o una demencia frontotemporal con trastornos del
lenguaje secundarios a dichas enfermedades.
235
No hay signos concretos en la exploración física o neurológica que sugieran
una afasia primaria progresiva. Sin embargo, como muchos pacientes con este
trastorno padecen una demencia frontotemporal de base, deben buscarse
signos de enfermedad de la motoneurona, como reflejos miotáticos exaltados,
reflejos plantares en extensión, fasciculaciones y atrofia muscular. (Hasta el
10% de los pacientes con enfermedad de la motoneurona muestran también
signos y síntomas de demencia frontotemporal; v. cap. 8.)
En los pacientes en los que se está planteando un diagnóstico de apraxia
primaria progresiva del habla, en la exploración deben buscarse signos de
parkinsonismo, como bradicinesia, facies hipomímica y rigidez axial.
También deben explorarse signos de parálisis supranuclear progresiva (como
anomalías de los movimientos oculares) y de degeneración corticobasal
(como apraxias), ya que puede estar presente alguno de estos trastornos de
base (v. caps. 9 y 10).
236
Patrón del deterioro en las pruebas
cognitivas
Para el diagnóstico de estos trastornos es esencial evaluar el lenguaje junto
con otros dominios cognitivos. Para caracterizar el deterioro del lenguaje
pueden usarse diferentes pruebas. Algunas de las más frecuentes son la
Controlled Oral Word Fluency (v. vídeo 7-12 ), la prueba de fluidez verbal
(v. vídeo 7-13 ), la Boston Naming Test (v. vídeo 7-8 ), la Boston
Diagnostic Aphasia Battery, la Western Aphasia Battery-revised, la parte V de
la DeRenzi and Vignolo’s Token Test, y la prueba de las Pirámides y las
Palmeras (v. más adelante y el vídeo 7-9 ). Para investigar la apraxia del
habla pueden clasificarse los hallazgos clínicos del cuadro 7-5 en una escala
de 0 a 4 de Josephs et al., 2012. En la tabla 7-2 se muestran algunos de los
deterioros más frecuentes observados en estos trastornos.
Las pruebas para la variante semántica de la afasia primaria progresiva
merecen una mención especial. Los deterioros son más notorios en las
pruebas de memoria semántica, como la fluidez verbal por categorías, dar
nombres a representaciones gráficas y la génesis de definiciones a palabras o
de representaciones gráficas. La prueba de las Pirámides y las Palmeras se
diseñó específicamente para evaluar a los pacientes con este trastorno; en ella
se les pregunta a los pacientes cuál de dos representaciones gráficas va mejor
con una tercera (fig. 7-1). De este modo puede valorarse la información
semántica de una forma no verbal para ayudar a distinguir los trastornos que
afectan exclusivamente al lenguaje de aquellos que afectan a la información
semántica. (Los pacientes con una fase muy precoz de la variedad semántica
de la afasia primaria progresiva pueden realizar normalmente la prueba de
las Pirámides y las Palmeras, pero en fases más avanzadas de la enfermedad
todos muestran anomalías).
237
FIGURA 7-1 Prueba de las Pirámides y las Palmeras.
El objetivo de la prueba es que el paciente señale correctamente cuál de las dos
representaciones gráficas inferiores se asocia más a la representación gráfica
superior.
238
Aunque las pruebas de neuroimagen estructural pueden ser normales en el
momento de la presentación, en la mayoría de estos trastornos de la
comunicación aparecen atrofias focales en algún momento de la evolución de
la enfermedad. En general, los estudios funcionales, como la SPECT y la PET,
muestran normalmente una disminución funcional en las mismas regiones
que muestran atrofia en las imágenes estructurales, a menudo varios años
antes de que se aprecie la atrofia. En la tabla 7-1 pueden verse las regiones
asociadas a atrofia cortical, hipoperfusión o hipometabolismo en estos
trastornos. En la figura 7-2 se muestra un ejemplo de una imagen en un
paciente con la variante semántica de la afasia primaria progresiva.
FIGURA 7-2 Estudios de imagen de un paciente con la variante semántica

de la afasia primaria progresiva a lo largo del tiempo.
RM que muestra los lóbulos temporales a la altura del nervio óptico desde (A)
239
2005, (B) 2007 y (C) 2012. Obsérvese la atrofia progresiva en el lóbulo temporal
anterior izquierdo (lado derecho superior de la imagen). (D) Imagen de SPECT del
año 2008 que muestra hipoperfusión del lóbulo temporal anterior izquierdo (lado
derecho de la imagen).
240
En la tabla 7-3 se muestra el diagnóstico diferencial de la afasia primaria
progresiva y de la apraxia primaria progresiva del habla. Como dichos
trastornos son síndromes clínicos con etiologías neurodegenerativas
subyacentes, la primera fila de la tabla muestra las etiologías subyacentes más
probables que pueden caracterizar mejor al paciente en el momento de
presentación o en el futuro. La segunda fila muestra otros trastornos que
deberían tenerse en cuenta.
Tabla 7-3
Diagnóstico diferencial de la afasia primaria progresiva y la apraxia
primaria progresiva del habla
241
Tratamientos
El tratamiento es sintomático. La logopedia puede resultar útil en algunos
pacientes.
242
Bibliografía
Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S, et al. Classification of primary progressive aphasia and its
variants. Neurology. 2011;76:1006–1014.
Grossman M. The non-fluent/agrammatic variant of primary progressive aphasia. Lancet Neurol.
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Josephs KA, Duffy JR, Strand EA, et al. Characterizing a neurodegenerative syndrome: primary progressive
apraxia of speech. Brain. 2012;135:1522–1536.
Josephs KA, Duffy JR, Strand EA, et al. The evolution of primary progressive apraxia of speech. Brain.
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Jung Y, Duffy JR, Josephs KA. Primary progressive aphasia and apraxia of speech. Semin. Neurol.
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Mesulam MM, Weintraub S. Is it time to revisit the classification guidelines for primary progressive
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Wicklund MR, Duffy JR, Strand EA, et al. Quantitative application of the primary progressive aphasia
consensus criteria. Neurology. 2014;82:1119–1126.
243
CAPÍTULO 8
244
Demencia frontotemporal
Guía rápida: demencia frontotemporal
245
Un varón de 63 años fue traído a la consulta por su familia por presentar
dificultades de memoria, apatía y un comportamiento inapropiado. Referían
que los problemas habían comenzado 3-4 años antes; en ese momento el
paciente no se lavaba, no se vestía, no comía ni se tomaba la medicación sin
que se le recordase. Aunque solía ser sumamente amable y cariñoso, ahora
parecía estar despreocupado por el resto de la gente y no manifestaba
ninguna emoción con el reciente diagnóstico de cáncer de su esposa y de la
necesidad de operarla. En conjunto, parecía una persona completamente
distinta. Recientemente habían tenido que colocar un candado en la nevera
porque había empezado a comer de forma continua. No se sentían seguros
dejándole solo en casa por temor a «que hiciera algo» que pudiera resultar
peligroso o que le ocasionara algún daño.
246
La demencia frontotemporal es un trastorno neurodegenerativo progresivo
con tres presentaciones clínicas frecuentes y al menos siete patrones de
anatomía patológica distintos. Las tres presentaciones clínicas más frecuentes
son:
• Variante conductual (o frontal) de la demencia frontotemporal (abreviada a
menudo como DFTvc o DFTvf).
• Variante semántica de la afasia primaria progresiva (llamada también
demencia semántica o variante temporal de la demencia frontotemporal;
abreviada a menudo como APPvs, DS o DFTvt).
• Variante no fluente/agramática de la afasia primaria progresiva (llamada
también afasia progresiva sin fluidez).
En el capítulo 7 pueden consultarse los aspectos clínicos y de imagen de las
afasias primarias progresivas. Obsérvese que, al cabo de unos pocos años,
muchos pacientes con presentación inicial de demencia frontotemporal
muestran también signos y síntomas de otros tipos de demencias
frontotemporales.
La demencia frontotemporal tiene la misma frecuencia que la enfermedad
de Alzheimer en los pacientes con demencia menores de 65 años. En estudios
de clínicas de memoria se ha visto que la demencia frontotemporal está
presente en el 5-10% de los casos y en nuestra experiencia es cercana al 5%. La
demencia frontotemporal tiende a afectar a individuos más jóvenes y
aproximadamente el 75% de los casos debuta entre los 45 y los 65 años, y el
25% restante después de los 65 años. Aunque existe una variabilidad
considerable, la media de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la
muerte en la variante conductual de la demencia frontotemporal es de 8,7
años.
247
Criterios
Los International Behavioral Variant Frontotemporal Dementia Criteria fueron
publicados en 2011 (Rascovsky et al., 2011) (cuadro 8-1) y actualmente
constituyen la referencia; nosotros usamos esta versión con la especificidad
añadida por varios puntos de LaMarre y colaboradores (LaMarre et al., 2013).
El DSM-5 tiene también una serie de criterios para el trastorno
neurocognitivo frontotemporal grave o leve (cuadro 8-2; en el cap. 3 pueden
consultarse los criterios generales para el trastorno neurocognitivo grave y
leve).
C u a d r o 8 - 1 Cr ite r ios inte r na ciona le s de la va r ia nte

conductua l de la de m e ncia f r ontote m por a l
1. Deterioro progresivo del comportamiento y/o la función cognitiva por
observación o anamnesis (aportada por un informador capacitado)
2. Diagnóstico de variante conductual de la demencia frontotemporal posible,
deben estar presentes tres de los siguientes síntomas
conductuales/cognitivos [a-f] en forma de episodios persistentes o
recurrentes:
a. Desinhibición conductual precoz* (debe estar presente uno de los
siguientes):
1) Comportamiento socialmente inapropiado
2) Pérdida de los modales y del decoro
3) Acciones impulsivas, temerarias o imprudentes
b. Apatía o inercia precoces (debe estar presente uno de los siguientes):
1) Apatía: pérdida del interés, del impulso o de la motivación
2) Inercia: disminución del inicio de una conducta
c. Pérdida precoz de compasión o empatía (debe estar presente uno de los
siguientes):
1) Disminución de la respuesta a las necesidades o los sentimientos de
otras personas: la clasificación como positiva debe basarse en ejemplos
concretos que reflejen la falta de comprensión o la indiferencia hacia
los sentimientos de otras personas
2) Disminución del interés social, la reciprocidad y la calidez personal:
disminución general de los vínculos sociales
d. Comportamiento perseverante, estereotipado o compulsivo/ritualista
precoz (debe estar presente uno de los siguientes):
1) Movimientos repetitivos simples
2) Comportamientos complejos, compulsivos o ritualistas
3) Discurso estereotipado
e. Hiperoralidad y cambios dietéticos (debe estar presente uno de los
siguientes):
1) Preferencias alimenticias alteradas
248
2) Atracones, aumento del consumo de alcohol o cigarrillos
3) Exploración o consumo oral de objetos incomestibles
f. Perfil neuropsicológico: déficit de ejecución/generación con una
conservación relativa de la memoria y de las funciones visoespaciales
(deben estar presentes todos los siguientes):
1) Déficit en tareas ejecutivas
2) Conservación relativa de la memoria episódica (comparado con el
grado de disfunción ejecutiva)
3) Conservación relativa de las habilidades visoespaciales (comparado
con el grado de disfunción ejecutiva)
3. Diagnóstico de variante conductual de la demencia frontotemporal
probable, deben cumplirse todos los criterios:
a. Cumple los criterios para una variante conductual de la demencia
frontotemporal posible
b. Muestra un declive funcional significativo (por información del
cuidador, evaluación del médico o por un cuestionario funcional)
c. Los resultados de las imágenes son compatibles con la variante
conductual de la demencia frontotemporal:
1) Atrofia frontal y/o temporal anterior en la TC o la RM, y/o
2) Hipoperfusión o hipometabolismo frontal y/o temporal anterior en la
SPECT o la PET
4. Variante conductual de la demencia frontotemporal con anatomía
patológica definida de degeneración lobular. Deben estar presentes el
criterio a junto con b o c:
a. Cumple los criterios para una variante conductual de la demencia
frontotemporal posible o probable
b. Pruebas histopatológicas de degeneración lobular frontotemporal en la
biopsia o la autopsia
c. Presencia de una mutación patogénica conocida
5. Criterios de exclusión para la variante conductual de la demencia
frontotemporal. Deben contestarse negativamente los criterios a y b. El
criterio c puede ser positivo para el diagnóstico de una variante conductual
de la demencia frontotemporal posible (pero no probable):
a. El patrón de los déficits se justifica mejor por otros trastornos médicos o
del sistema nervioso no degenerativos.
b. El trastorno conductual se justifica mejor por un diagnóstico psiquiátrico
c. Los biomarcadores indican firmemente una enfermedad de Alzheimer u
otros procesos neurodegenerativos
* Precoz se refiere a la aparición de síntomas en los tres primeros años.
Adaptado de Rascovsky et al., 2011 y LaMarre et al., 2013.
249
ne ur ocognitivo f r ontote m por a l gr a ve o le ve
B. El trastorno tiene un comienzo insidioso y una progresión gradual
C. Bien (1) o (2):
1. Variante conductual:
a. Tres o más de los síntomas conductuales siguientes:
i. Desinhibición conductual
ii. Apatía o inercia
iii. Pérdida de la compasión o la empatía
iv. Conducta perseverante, estereotipada o compulsiva/ritualista
v. Hiperoralidad y cambios dietéticos
b. Declive notorio en las capacidades cognitivas y/o ejecutivas sociales
2. Variante del lenguaje:
a. Declive notorio en la capacidad del lenguaje, en la forma de generar el
discurso, en encontrar palabras, en nombrar objetos, en la gramática o
en la comprensión de las palabras.
D. Conservación relativa de la memoria y de la función perceptivo-motora
E. El trastorno no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra
enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia u otros
trastornos mentales, neurológicos o sistémicos
Un trastorno neurocognitivo frontotemporal se diagnostica como
probable si está presente cualquiera de los siguientes; de lo contrario se
clasificará como un trastorno neurocognitivo frontotemporal posible:
1. Evidencia de una mutación genética causante de un trastorno
neurocognitivo frontotemporal, por antecedentes familiares o por pruebas
genéticas
2. Evidencia de afectación desproporcionada de los lóbulos frontal y/o
temporal por neuroimagen
Un trastorno neurocognitivo frontotemporal se diagnostica como posible
si no hay pruebas de una mutación genética y no se ha realizado un estudio
de neuroimagen
American Psychiatric Association: 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, fifth
250
fisiopatología
Aparte de los antecedentes familiares, no se conocen más factores de riesgo
para la demencia frontotemporal. Si un antecedente familiar de demencia,
enfermedad psiquiátrica, enfermedad de Parkinson o esclerosis lateral
amiotrófica se considera indicador positivo, debe llegarse a la conclusión a
partir de varios estudios de que hasta un 40% de los casos de demencia
frontotemporal son familiares y cerca del 10% tienen un patrón autosómico
dominante claro. El síndrome de demencia frontotemporal familiar mejor
estudiado es el de la demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al
cromosoma 17. Los individuos con este trastorno presentan una mutación en
el gen de la proteína tau asociada a los microtúbulos (MAPT) localizado en la
región cromosómica 17q21-22, desarrollan síntomas a una edad relativamente
menor y pueden tener más atrofia simétrica del lóbulo temporal. Los
individuos con mutaciones de la progranulina (GRN; cromosoma 17q21)
pueden desarrollar la variante conductual de la demencia frontotemporal, la
variante no fluente/agramática de la afasia primaria progresiva, un síndrome
corticobasal y una enfermedad de Alzheimer. Las mutaciones en el marco
abierto de lectura 72 del cromosoma 9 (C9orf72) es la causa más frecuente de
la variante conductual hereditaria de la demencia frontotemporal, la
esclerosis lateral amiotrófica y la combinación de demencia frontotemporal y
enfermedad de la motoneurona; los rasgos psicóticos son relativamente más
frecuentes en estos pacientes. Otras anomalías genéticas que se han asociado
a la demencia frontotemporal son las de la proteína de unión al ARN en el
sarcoma (FUS; cromosoma 16), proteína que contiene valosina (VCP;
cromosoma 9p12-13), proteína 2B de cuerpo multivesicular cargado
(CHMP2B; cromosoma 3), y proteína TAR de unión al ADN (TARDBP;
cromosoma 1), el gen que codifica la TDP-43 (Perry & Miller, 2013).
Actualmente hay siete subtipos neuropatológicos que se han observado en
los pacientes diagnosticados de demencia frontotemporal; nosotros usamos el
término «degeneración lobular frontotemporal» (DLFT) para referirnos a las
entidades anatomopatológicas subyacentes que causan las demencias
frontotemporales. Muchas demencias frontotemporales muestran inclusiones
tau positivas. Entre ellas están la enfermedad de Pick clásica, que tiene
inclusiones corticales esféricas con positividad de tau y ubiquitina, la DFT
familiar con inclusiones tau positivas características en las neuronas y las
células gliales, y la enfermedad de granos argirófilos. Muchos pacientes con
demencias frontotemporales, y en particular aquellos con enfermedad de la
motoneurona, pero también sin ella, también muestran inclusiones positivas
para la ubiquitina. Las inclusiones inmunorreactivas TDP-43 también son
frecuentes. A veces se observan inclusiones filamentosas neuronales. En las
figuras 8-1 y 8-2 pueden verse dos de las formas neuropatológicas más
251
frecuentes.
FIGURA 8-1 Anatomía patológica de la enfermedad de Pick.

Puede apreciarse claramente una atrofia marcada en los lóbulos frontales y
también en la porción anterior del lóbulo temporal (A y B). Desde el punto de vista
microscópico pueden apreciarse cuerpos de Pick, inclusiones redondas con
inmunorreactividad tau en las neuronas (C y D).
FIGURA 8-2 Anatomía patológica de la demencia frontotemporal con

depósitos inmunorreactivos para ubiquitina (FTLD-U).
Obsérvese la atrofia de la parte frontal del cerebro (A, lado izquierdo de la figura),
con atrofia de las circunvoluciones que hace que los vasos parezcan más
prominentes. (B) Inclusiones teñidas para ubiquitina en las neuronas de la
circunvolución dentada del hipocampo.
252
(vídeo 8-1)
En la variante conductual de la demencia frontotemporal hay un inicio
insidioso de cambios graduales de la personalidad y la conducta social.
Aunque los cambios en la personalidad y la conducta social también pueden
aparecer en otras muchas demencias, en la variante conductual de la
demencia frontotemporal estos cambios ocurren pronto en el proceso de la
enfermedad y son notorios. La apatía probablemente sea uno de los signos
más frecuentes, aunque otras demencias también la manifiestan a menudo.
La conciencia de enfermedad se pierde por lo general muy pronto. La
desinhibición precoz es uno de los signos más patognomónicos y puede
manifestarse en forma de comentarios sociales inapropiados, comentarios
inapropiados de naturaleza sexual y un uso poco disimulado de pornografía.
Normalmente se pierde la empatía por el resto de la gente. Los patrones
alimentarios anormales pueden manifestarse de varias formas, desde cambios
espectaculares en las preferencias de alimentos (particularmente los dulces),
modales deficientes, conductas de glotonería y la ingestión de cosas
inapropiadas. Por ejemplo, uno de nuestros pacientes comía un filete crudo y
un bote entero de mayonesa. Son frecuentes las conductas estereotipadas y
ritualistas, como realizar siempre la misma ruta, usando las mismas frases
(p. ej., otro paciente caminaba repetidamente hacia la gente afirmando en voz
alta: «sois muy guapos»). La negligencia en el autocuidado es habitual y
puede guardar relación con la apatía. Aunque pueda parecer reiterativo,
todos estos signos y síntomas también pueden manifestarse en la enfermedad
de Alzheimer (a medida que se van afectando los lóbulos frontales), pero son
manifestaciones precoces y notorias en la variante conductual de la demencia
frontotemporal y tardías y menos notorias en la enfermedad de Alzheimer.
También es interesante señalar que las anomalías conductuales concretas
que presenta un paciente pueden guardar relación con las diferentes regiones
cerebrales que están afectadas. Por ejemplo, en un día normal en la consulta
nos tocó evaluar a dos pacientes muy diferentes con variante conductual de la
demencia frontotemporal. Uno mostraba signos y síntomas de disfunción del
lóbulo frontal ventromedial: era descortés, estaba desinhibido y socialmente
era inapropiado, si bien era perfectamente capaz de mantener un contacto
ocular normal con cualquiera que le hablase. Este paciente llamó la atención
de sus médicos porque empezó a solicitar relaciones sexuales a su nuera, algo
sumamente inusual para él. El segundo paciente mostraba signos y síntomas
de disfunción del lóbulo frontal dorsolateral: era incapaz de mantener un
contacto ocular normal, mostraba signos de apatía, lentitud de movimientos y
no realizaba ninguna actividad a menos que se le pidiese expresamente (y
después se sentía feliz de haberlo hecho). Este segundo paciente acudió con
una dificultad extrema y lentitud para realizar tareas simples como afeitarse,
253
y salía de la casa sujetando artículos como una crema de afeitar.
254
anamnesis
Como ya hemos comentado, la demencia frontotemporal tiene diferentes
presentaciones (fig. 8-3). No obstante, estas presentaciones comparten
muchos signos en común y como grupo difieren de otras demencias, como la
de la enfermedad de Alzheimer.
FIGURA 8-3 Demencia frontotemporal. (Ilustración de Netter en
255
www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
La incontinencia es frecuente en las fases iniciales de la demencia

frontotemporal y a menudo se presenta de una manera diferente a la que
ocurre en la fase precoz de la enfermedad de Alzheimer. Aunque en ambos
trastornos hay urgencia, los pacientes con enfermedad de Alzheimer se
apresurarán a ir al baño y se sentirán avergonzados si sufren un accidente,
mientras que los pacientes con demencia frontotemporal a menudo
mostrarán indiferencia en caso de que sufran un accidente y podrán
permanecer manchados donde quiera que estén. Muchos pacientes
rechazarán posteriormente ser limpiados. Un paciente al que atendíamos por
una variante conductual de demencia frontotemporal y una puntuación
perfecta en el MMSE se negaba a cambiarse de pantalones después de haber
sufrido un accidente urinario mientras afirmaba: «¡ya se secará!». A otro
paciente lo encontramos viendo felizmente la televisión a pesar de haber
hecho deposiciones por todo el salón.
Los problemas de conducción también son frecuentes en la demencia
frontotemporal y a menudo se manifiestan de una forma distinta que en la
enfermedad de Alzheimer. En esta última, el primer problema es
invariablemente que el paciente se pierde, incluso al conducir por rutas con
las que está familiarizado. En la demencia frontotemporal el problema es que
probablemente conduzca por el lado contrario de la carretera o que realice
comportamientos anormales o de riesgo que puedan originar accidentes.
Los problemas de secuenciación son sumamente frecuentes en la demencia
frontotemporal y dificultan que los pacientes realicen tareas como cepillarse
los dientes, ducharse, hacer café o prepararse un sándwich. A menudo se
saltan pasos o los mezclan. Uno de nuestros pacientes se preparaba un
sándwich con el pan por dentro y la carne por fuera. Otro decidió pintar la
casa al volver de la iglesia, pero no se cambió de ropa por la vestimenta
apropiada hasta que terminó de pintar.
Merece la pena mencionar la cantidad de pacientes con demencia
frontotemporal que, cuando están viendo la televisión, creen que las personas
o los personajes son relevantes personalmente para sus vidas o que realmente
les están hablando a ellos. Un paciente al que atendíamos creía que los
acontecimientos que estaban sucediendo en una telenovela les estaban
sucediendo a sus propios hijos. Otro paciente creía que los mensajes políticos
en la televisión durante una campaña electoral estaban dirigidos a él y por
esto le contestaba a la televisión.
Otro comportamiento característico de la variante conductual de la
demencia frontotemporal es la desinhibición sexual. Muchos pacientes pasan
más tiempo consumiendo pornografía que anteriormente. Un paciente al que
evaluamos mostraba más interés en tener relaciones sexuales con su mujer,
proponiéndole y solicitándole más relaciones sexuales que en los más de 35
años que llevaban casados. Otra paciente empezó a intentar ligar con
hombres en un restaurante a pesar de estar cenando con su marido en ese
256
momento. Y ya hemos comentado el paciente que quería mantener relaciones
sexuales con su nuera. Aunque los pacientes con enfermedad de Alzheimer
mostrarán a veces desinhibición sexual, en la demencia frontotemporal ocurre
antes en el transcurso de la enfermedad y normalmente es más acusada que
en la enfermedad de Alzheimer.
La familia suele comentar a menudo problemas de memoria, si bien son
diferentes a los que aparecen en la enfermedad de Alzheimer (v. los detalles
en el Apéndice C). Los problemas de memoria en la demencia frontotemporal
suelen guardar relación con la disfunción del lóbulo frontal. Los pacientes
muestran dificultades para aprender información nueva, ya que tienen
dificultades para prestar atención, por lo que necesitan que se les repita la
información varias veces para aprendérsela. Una vez aprendida,
normalmente la retienen en la memoria, aunque a menudo tienen dificultades
para acceder a ella debido a la deficiencia de los procesos de búsqueda de la
memoria mediados frontalmente. Los pacientes con demencia frontotemporal
rinden por tanto mejor en las pruebas de opciones múltiples que en el
recuerdo libre. Las distorsiones de la memoria también son más notorias y
guardan relación con la disfunción del lóbulo frontal, mezclando detalles con
frecuencia o confundiendo dos o más recuerdos.
257
En la exploración física o neurológica no hay signos concretos que sugieran
una demencia frontotemporal. Aunque podría sospecharse que los signos de
liberación frontal, como el hociqueo, la prensión y los reflejos
palmomentonianos son más frecuentes en la demencia frontotemporal, en
nuestra experiencia no hemos observado dicha tendencia.
No obstante, en los pacientes con demencia frontotemporal deben buscarse
detenidamente signos de enfermedad de la motoneurona. Ahora sabemos
que hasta el 10-15% de los pacientes con enfermedad de la motoneurona
muestra también signos y síntomas de demencia frontotemporal. Así pues,
deben buscarse los denominados «signos mixtos» de una disfunción de la
motoneurona superior e inferior, como viveza de los reflejos, reflejos
extensores plantares, fasciculaciones y atrofia muscular.
258
cognitivas
El primer punto que merece la pena destacar es que en muchos casos de
demencia frontotemporal, la prueba cognitiva estándar puede ser normal
hasta estadios avanzados de la enfermedad. Este hecho es particularmente
cierto para el Mini-Mental State Examination (MMSE); la Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) es más sensible para la demencia frontotemporal. Así
pues, cuando se sospeche demencia frontotemporal, normalmente deben
realizarse pruebas adicionales en las que se evalúe específicamente la función
del lóbulo frontal. Además, debido quizás a que los lóbulos frontales son tan
grandes e intervienen en diferentes funciones cognitivas y conductuales, cada
paciente puede mostrar deterioro en pruebas diferentes, por lo que
(desafortunadamente) no hay una prueba del lóbulo frontal exclusiva que
pueda usarse para establecer el diagnóstico.
Algunas pruebas útiles son la Wisconsin Card Sorting Test, la fluidez
verbal para letras, la Trailmaking Test Part B, el Delis-Kaplan Executive
Function System (D-KEFS) y la Cambridge Neuropsychological Test
Automated Battery (CANTAB). Aunque la memoria suele estar relativamente
conservada, puede mostrar alteraciones secundarias a problemas de atención,
de recuerdo, de memoria del contexto del aprendizaje, de distorsiones de la
memoria y de otros aspectos frontales de la memoria (v. detalles en el
Apéndice C).
259
No hay estudios de laboratorio sistemáticos para respaldar o refutar un
diagnóstico de demencia frontotemporal. Cada vez es mayor la
disponibilidad de pruebas genéticas para la demencia frontotemporal con
parkinsonismo ligada al cromosoma 17 que pueden resultar de utilidad para
evaluar a un paciente con una posible demencia frontotemporal y
antecedentes de este tipo de demencia o de parkinsonismo. El
electromiograma y los estudios de conducción nerviosa son esenciales
cuando se sospecha una enfermedad de la motoneurona.
260
Aunque los estudios de imagen estructural pueden ser normales en el
momento de la presentación, la mayoría de los casos de demencia
frontotemporal muestran atrofia del lóbulo temporal anterior en cierto
momento del transcurso de la enfermedad. En la variante conductual de la
demencia frontotemporal la atrofia suele ser más prominente en los lóbulos
frontales (fig. 8-4). Los estudios de imagen funcionales, como la SPECT y la
PET, muestran normalmente una hipofunción frontal disminuida, a menudo
varios años antes de que se aprecie la atrofia en una prueba de imagen
estructural (fig. 8-5), aunque a menudo serán normales en los primeros
estadios de la enfermedad.
FIGURA 8-4 TC craneal de un paciente con la variante conductual de la

Se trataba de un varón de 70 años cuya familia le trajo porque intentó cocinar en
el horno con un Tupperware y empezó a conducir por el carril equivocado en la
carretera. Mostraba una actitud pasiva y apática, pero seguía escapándose de la
consulta durante la cita. (A-C) Obsérvese la atrofia sustancial de los lóbulos temporales
261
anteriores y de los lóbulos frontales (mayor en el izquierdo que en el derecho).
FIGURA 8-5 Corte sagital medial de una SPECT en un paciente con

demencia frontotemporal. Obsérvese la disminución de actividad en la parte frontal del
cerebro (lado derecho de la imagen) con respecto a las regiones posteriores.
262
Como la enfermedad de Alzheimer es tan frecuente, ante la sospecha de una
demencia frontotemporal debe considerarse siempre la posibilidad de que sea
un caso atípico de enfermedad de Alzheimer (tabla 8-1). También debería
plantearse especialmente una enfermedad de Alzheimer cuando el paciente
tiene más de 65 años, ya que solamente el 25% de los casos de demencia
frontotemporal debuta con más de 65 años, mientras que en la enfermedad de
Alzheimer es la mayoría. Otros trastornos a tener en consideración son la
parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9), la degeneración corticobasal (v.
cap. 10), la demencia vascular (v. cap. 6), la hidrocefalia normotensiva (v.
cap. 11) y la enfermedad de Huntington. Hay que señalar que cuando está
claro que el paciente está sufriendo una demencia frontotemporal, siempre es
importante investigar la posibilidad de una enfermedad de la motoneurona.
Tabla 8-1
Similitudes y diferencias entre la enfermedad de Alzheimer, la variante
conductual de la demencia frontotemporal, la parálisis supranuclear
progresiva y la degeneración corticobasal
263
Tratamientos
Las demencias frontotemporales son difíciles de tratar y por lo general la
terapia se basa sencillamente en medidas sintomáticas. Los tratamientos no
farmacológicos consisten en redirección, musicoterapia y voces tranquilas.
Los pacientes con demencia frontotemporal muestran un déficit significativo
de serotonina y por tanto no resulta sorprendente que sean útiles los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En algunos trabajos se
ha sugerido que estos medicamentos mejoran la irritabilidad, la agitación y
las conductas alimentarias anormales (tabla 8-2).
Tabla 8-2
Tratamiento de la variante conductual de la demencia frontotemporal
Desafortunadamente, a medida que progresa la enfermedad los pacientes

casi siempre necesitan otros fármacos para controlar la agitación y la
agresividad. Normalmente se usan como tratamiento de primera línea
antipsicóticos atípicos para controlar estas conductas indeseables. Nota: estos
fármacos no están aprobados por la Food and Drug Administration (US FDA)
estadounidense para ningún tipo de demencia y se acompañan de efectos secundarios
graves; en el capítulo 24 puede consultarse más información previa a la prescripción.
La risperidona es la que provoca menos sedación de los tres y a menudo es
nuestro fármaco de primera línea para la agitación diurna. La quetiapina es la
que causa mayor sedación y por tanto es útil para la agitación nocturna.
Entre otros fármacos que pueden ser de utilidad está la trazodona, sedante
y antidepresivo. Aunque en los ensayos a gran escala con memantina no se
han demostrado efectos beneficiosos, algunos estudios a menor escala y
nuestra experiencia sugieren que algunos pacientes muestran una mejoría de
la función cognitiva y conductual con la memantina; dada la heterogeneidad
del trastorno, creemos que no sería descabellado probar este fármaco. Somos
bastante prudentes con los inhibidores de la colinesterasa y con los
estimulantes, ya que estas clases de fármacos a veces pueden «activar» a un
paciente con demencia frontotemporal y hacer que empeore su
264
comportamiento; no obstante, algunos pacientes si muestran mejoría
cognitiva y conductual.
265
Bibliografía
LaMarre AK, Rascovsky K, Bostrom A, et al. Interrater reliability of the new criteria for behavioral variant
frontotemporal dementia. Neurology. 2013;80:1973–1977.
Perry DC, Miller BL. Frontotemporal dementia. Semin. Neurol. 2013;33:336–341.
Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural
variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011;134:2456–2477.
266
CAPÍTULO 9
267
Parálisis supranuclear progresiva
Guía r á pida : pa r á lisis supr a nucle a r pr ogr e siva
Un varón de 62 años acudió a la consulta con una historia curiosa. Había

estado conduciendo desde California hasta Boston. Cuando paró para echar
gasolina, el empleado pensó que estaba borracho y llamó a la policía. La
policía le escuchó un discurso incoherente, vio que era incapaz de caminar
por una línea recta apoyando sucesivamente el talón y los dedos de los pies y
le detuvo por conducir bajo la influencia del alcohol. Más tarde se comprobó
que no estaba intoxicado y fue puesto en libertad. En la consulta médica se
quejaba sobre todo de dificultades para hablar y su discurso era bastante
268
lento, dubitativo y disártrico. En la exploración destacaba la lentitud de sus
movimientos oculares en todas las direcciones, incluida la mirada vertical.
Los movimientos oculares mejoraron y se normalizaron haciendo que el
paciente mirase hacia delante mientras se le movía suavemente la cabeza.
Caminaba con una zancada de base amplia y a menudo se tambaleaba, pero
no se caía. Presentó una gran dificultad con las pruebas de función ejecutiva
como la Trail Making Test Parte B y la Digit Span Backward; era incapaz de
dibujar correctamente un reloj.
269
La parálisis supranuclear progresiva (abreviada a menudo como PSP y
llamada en ocasiones síndrome de Steele-Richardson-Olszewski) es una
enfermedad neurodegenerativa cerebral debida a la acumulación de
isoformas hiperfosforiladas de la proteína tau en el cerebro. Su rasgo
principal es una anomalía de los movimientos oculares verticales (parálisis
supranuclear), junto con inestabilidad postural con caídas, rigidez axial,
signos y síntomas del lóbulo frontal y dificultades de deglución y para hablar
(parálisis seudobulbar). Su prevalencia se cifra en 5-6 casos/100.000, y se
diagnostica correctamente solo 1,5 de cada 100.000 casos. La media de edad
del inicio de la enfermedad es 63 años y el pronóstico desde el diagnóstico
hasta la muerte oscila entre 5 y 10 años, con una media de 7 años
(Golbe, 2014). La enfermedad recibió una atención creciente en la prensa
cuando el comediante Dudley Moore fue diagnosticado de ella en 1999.
270
Terminología
Parálisis supranuclear
La presencia de una «parálisis supranuclear» que ocasiona anomalías de los
movimientos oculares significa que hay una disfunción de la parte del
cerebro que controla los movimientos oculares voluntarios por encima (supra
en latín) del nivel de los núcleos oculomotores (localizados en el mesencéfalo,
la porción superior del tronco encefálico). Este tipo de parálisis afecta
fundamentalmente a los movimientos oculares voluntarios, mientras que los
movimientos involuntarios suelen estar relativamente respetados. (Los
movimientos involuntarios pueden controlarse por grupos neuronales en el
denominado colículo superior, en el mesencéfalo). La comprobación de una
parálisis supranuclear consiste en comparar los movimientos oculares en la
mirada voluntaria y la involuntaria. Las pruebas para la mirada voluntaria
pueden completarse fácilmente pidiendo al paciente que mire rápidamente
entre dos puntos (denominado a menudo «movimientos sacádicos»), por lo
general entre el pulgar de una mano y el dedo índice de la otra («mire a mi
pulgar, mire a mi dedo índice», etc.). La comprobación de la mirada
involuntaria puede llevarse a cabo pidiendo al paciente que fije la mirada
sobre un punto fijo mientras se le mueve la cabeza con suavidad hacia arriba
y hacia abajo, y de delante hacia atrás, moviendo de este modo los ojos en su
cabeza. En una parálisis supranuclear, los movimientos oculares voluntarios
rápidos serán anormales mientras que los movimientos involuntarios serán
normales (o relativamente normales), lo que demuestra que el problema del
movimiento ocular está en los centros de la mirada voluntaria, por encima de
los núcleos oculomotores.
Parálisis seudobulbar
Si un paciente padece «parálisis seudobulbar», indica que hay una disfunción
de parte del cerebro que imita a la disfunción de la porción inferior del tronco
encefálico, el bulbo raquídeo. La «parálisis seudobulbar» se refiere a la
disfunción de la parte del cerebro situada por encima del bulbo raquídeo que
controla los movimientos de la lengua, la faringe y la laringe. Así pues, el
paciente con esta afección muestra normalmente un habla pastosa,
arrastrando las palabras (disartria) y dificultades para comer y tragar
(disfagia).
271
El criterio principal de la parálisis supranuclear progresiva es una anomalía
de los movimientos oculares verticales. Como la mirada hacia arriba a veces
está alterada durante el envejecimiento normal, se investigan en particular
anomalías de la mirada hacia abajo para que pueda servir como signo clínico
de valor al sospecharse este diagnóstico. Aunque numerosos neurólogos
utilizan los criterios publicados por Litvan et al. (1996), resultan de menor
utilidad cuando se confrontan con el paciente con un deterioro cognitivo, ya
que no hacen ninguna mención a la función cognitiva; nosotros preferimos
los criterios de Lees (1987; cuadro 9-1). Aunque no es criterio per se, también
es de utilidad la escala de clasificación de la parálisis supranuclear
progresiva, que podemos encontrar en la página siguiente junto con otra
información de utilidad: www.psp.org/education/professionals.html.
C u a d r o 9 - 1 Cr ite r ios pa r a e l dia gnóstico clínico de la

pa r á lisis supr a nucle a r pr ogr e siva
Un trastorno degenerativo con inicio a mediana edad o más tarde con
parálisis supranuclear incluyendo anomalías de la mirada hacia abajo y al
menos dos de los rasgos cardinales siguientes:
• Inestabilidad postural y caídas hacia atrás
• Rigidez axial y distonía
• Parálisis seudobulbar
• Bradicinesia y rigidez
• Signos del lóbulo frontal:
• Pensamiento lento (bradifrenia)
• Perseveración
• Prensión
• Conducta de utilización
Signos de apoyo seleccionados
• Otras anomalías oculares
• Temblor de reposo
• Distonía de las extremidades y la cara
• Ataxia cerebelosa
• Disfagia
• Dispraxia
• Discinesias respiratorias (bocanadas inspiratorias, taquipnea)
• Ecolalia y palilalia
• Mioclonías
• Labilidad emocional (afecto seudobulbar)
Adaptado de Lees, A.J., 1987. The Steele-Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy).
En: Marsden, C.D., Fahn, S. (Eds.), Movement Disorders 2, Butterworth-Heinemann, London, pp. 272-287.
272
fisiopatología
No se conocen factores de riesgo conocidos para el desarrollo de parálisis
supranuclear progresiva. El trastorno se asocia a la acumulación de isoformas
hiperfosforiladas de la proteína tau en el cerebro. Entre los criterios
diagnósticos neuropatológicos de la parálisis supranuclear progresiva están
la presencia de numerosos ovillos neurofibrilares y hebras neuropílicas en
una serie de regiones subcorticales, como el globo pálido, el núcleo
subtalámico, la sustancia negra, el cuerpo estriado, el núcleo oculomotor, el
bulbo raquídeo y los núcleos cerebelosos dentados. Los ovillos neurofibrilares
están compuestos de filamentos de 12 a 20 nm de largo, suelen ser
redondeados y se denominan «globosos». La inmunotinción de la tau ha
demostrado que, en la parálisis supranuclear progresiva, la tau está
compuesta fundamentalmente de cuatro repeticiones tau, mientras que en la
demencia frontotemporal la tau está compuesta fundamentalmente de tres
repeticiones tau. La atrofia del mesencéfalo, el tegmento pontino y el globo
pálido es frecuente en la parálisis supranuclear progresiva (fig. 9-1).
273
FIGURA 9-1 Anatomía patológica en la parálisis supranuclear progresiva.
(A) Palidez de la sustancia negra (debería ser negra) y atrofia del mesencéfalo,
particularmente en la dimensión anteroposterior (arriba y abajo en esta figura).
Ovillos (B) y un astrocito en penacho (C).
274
Una forma útil de entender la presentación clínica de la parálisis
supranuclear progresiva es saber que se trata de un trastorno que puede
comprometer a diversos sistemas funcionales del sistema nervioso, donde
cualquiera o todos ellos pueden estar afectados según la distribución de los
cambios anatomopatológicos. Todos los diagnósticos clínicos de la parálisis
supranuclear progresiva deben incluir cierta anomalía de los movimientos
oculares. Otros signos y síntomas del trastorno estarán presentes en
diferentes grados, como trastornos del movimiento (inestabilidad postural
con caídas sobre todo hacia atrás, rigidez axial y distonía, bradicinesia y
rigidez), parálisis seudobulbar (dificultades para tragar y hablar) y déficits
cognitivos frontales/ejecutivos. Con el tiempo, las características de
presentación del paciente normalmente empeoran y pueden aparecer otros
síntomas (aunque no invariablemente).
Algunos de los signos y síntomas más frecuentes que se aprecian a medida
que progresa el trastorno son los siguientes:
• La marcha, descrita a menudo como la de un marinero borracho, empeora.
• La impulsividad puede dar lugar a que el paciente se levante súbitamente
de una silla, lo que aumenta el riesgo de caídas.
• Aumentan las alteraciones del equilibrio.
• Las fracturas y los hematomas son comunes debido a las caídas.
• Las formas descuidadas en la mesa a la hora de comer pueden achacarse a
una combinación de pérdida de destreza, dificultades de deglución y
dificultades para mirar hacia el plato de comida.
• La disartria y/o la apraxia del habla pueden ser los síntomas de
presentación del cuadro clínico (Josephs et al., 2014; v. cap. 7).
• En las fases graves, el paciente normalmente queda confinado a una silla de
ruedas, es incontinente y son frecuentes las dificultades cada vez más
graves de masticación y deglución, el babeo, la tos, los balbuceos y los
atragantamientos.
• La muerte suele deberse normalmente a una neumonía por aspiración.
275
anamnesis
El hecho de que la parálisis supranuclear progresiva sea un trastorno difícil
de diagnosticar es la causa más habitual del retraso de tres o más años en la
identificación del proceso. El rasgo más importante que debe investigarse en
la historia son las caídas. Entre los síntomas cognitivos y afectivos iniciales
están la irritabilidad, la irascibilidad, la apatía, la introversión y la depresión.
La desorganización del habla debido a la disartria o la apraxia puede ser un
signo precoz. También puede haber un comportamiento sexual inapropiado.
El paciente puede quejarse de síntomas visuales como visión borrosa,
dificultad para enfocar, sequedad de los ojos, fotofobia y visión doble. Subir y
bajar escaleras puede resultarle difícil. Los síntomas visuales generan a
menudo citas con optometristas u oftalmólogos que finalizan con frecuencia
en la prescripción de gafas nuevas (que por supuesto no les alivian los
síntomas). El paciente puede notar también dificultades para caminar, para
hablar o para tragar, así como fatiga, mareos y torpeza.
276
El rasgo más importante que debe investigarse en la exploración neurológica
es, como ya hemos comentado, el trastorno supranuclear de la mirada
vertical. Debe recalcarse que, aunque debe haber al menos una ralentización o
una desorganización de los movimientos oculares verticales u horizontales,
no es necesaria una reducción evidente en el grado de infraversión ocular (v.
vídeo 9-1 ). Otras anomalías oculares frecuentes son el cierre involuntario
y espontáneo de los párpados, una disminución del ritmo de parpadeo
espontáneo (0-4 por minuto) y una caída leve de los párpados (ptosis). Es
probable, a partir de estos últimos síntomas, que los pacientes con parálisis
supranuclear progresiva suelan describirse a menudo con un aspecto
ligeramente asombrado o preocupado, que podría achacarse a que están
intentando compensar la leve caída de sus párpados elevando las cejas, junto
con una disminución del ritmo de parpadeo (fig. 9-2).
FIGURA 9-2 Cambios en la expresión facial secundarios a parálisis

supranuclear progresiva.
Obsérvese el aspecto en cierto modo asombrado de la paciente ya con
diagnóstico de parálisis supranuclear progresiva (B) comparado con el aspecto
que tenía unos años antes (A).
Otros rasgos que deben valorarse en la exploración neurológica son las

anomalías del habla (v. vídeo 9-2 ), la marcha (v. vídeo 9-3 ), los reflejos
posturales (comprobados a menudo con la «prueba de tracción», v. vídeo 9-4
277
), la rigidez axial, el hociqueo, la prensión, la distonía y las mioclonías.
Las apraxias son sumamente frecuentes (v. vídeo 9-5 ). El deterioro de la
marcha y de los reflejos posturales conducen a una pérdida del equilibrio y a
que se tambaleen al caminar, con caídas frecuentes. Al levantarse de una silla
pueden extender el cuello y el tronco, y caerse espontáneamente hacia atrás.
La rigidez axial puede evaluarse moviendo pasivamente y con suavidad la
cabeza y flexionando el cuello hacia delante y hacia atrás.
278
cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8 )
Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes con parálisis
supranuclear progresiva muestran déficits cognitivos. En un estudio se
observó que aproximadamente un tercio de los pacientes examinados
mostraba un deterioro cognitivo moderado, en un tercio era leve y en el tercio
restante no se apreciaba un deterioro cognitivo clínicamente significativo
(Maher et al., 1985).
Dos aspectos fundamentales de la función cognitiva están alterados
normalmente en los pacientes con parálisis supranuclear progresiva. En
primer lugar, hay una ralentización del procesamiento mental, llamado a
menudo «bradifrenia». Este enlentecimiento producirá obviamente un
deterioro en cualquier prueba cronometrada, como la fluidez verbal para
letras y categorías, las partes A y B de los Trailmaking Tests, y otras similares.
El segundo aspecto cognitivo que está alterado es la función ejecutiva.
Como ya se describió con detalle en el capítulo 2, existen algunas pruebas
para cuantificar la función ejecutiva. Se ha observado que los pacientes con
parálisis supranuclear progresiva muestran un deterioro en muchas de ellas,
como la Tower of London Task, la Addenbrooke’s Cognitive Examination, la
Frontal Assessment Battery, y las pruebas de «alternancia de series», como la
parte B del Trailmaking Test. Para las pruebas de alternancia de series se
necesita que el paciente alterne hacia delante y hacia atrás entre dos o más
series cognitivas. Por ejemplo, en la parte B del Trailmaking Test, el paciente
debe alternar deletrear el abecedario y contar hacia delante. Por el contrario,
las pruebas de memoria serán normales (en las fases iniciales) o anormales
como consecuencia de la disfunción ejecutiva, lo que muestra una
codificación deficiente y un recuerdo libre con un reconocimiento
relativamente normal. Cuando la función ejecutiva se deteriora mucho,
también estarán alterados otros aspectos cognitivos.
279
No existen estudios sistemáticos de laboratorio, genéticos o del líquido
cefalorraquídeo fácilmente disponibles para ayudar a confirmar o descartar
una parálisis supranuclear progresiva.
280
Estudios de imagen estructurales
En la RM de los pacientes con parálisis supranuclear progresiva se ha
observado a menudo atrofia del mesencéfalo. En un estudio se apreciaba que,
mientras que el promedio del área del mesencéfalo de los individuos sanos
era de 117 mm2, esta área era notablemente menor en la parálisis
supranuclear progresiva (56 mm2). Los pacientes con enfermedad de
Parkinson y atrofia multisistémica con síndrome parkinsoniano también
mostraban tamaños menores del mesencéfalo que el promedio de los
individuos sanos (103 y 97 mm2, respectivamente), aunque su tamaño seguía
siendo bastante mayor que el de aquellos con parálisis supranuclear
progresiva (Oba et al., 2005). Cuando se observa desde una perspectiva
sagital de la línea media, el mesencéfalo encogido con un puente
relativamente normal da lugar a lo que se ha denominado signo «del colibrí».
Warmuth-Metz et al. (2001) observaron que en los pacientes con PSP el
diámetro anteroposterior del mesencéfalo oscilaba entre 11 y 15 mm
(promedio de 13,4 mm), mucho menor que ambos controles (rango: 17-
20 mm; promedio: 18,2 mm) y que el de los pacientes con enfermedad de
Parkinson (rango: 17-19 mm; promedio: 18,5 mm). Aunque las medidas del
mesencéfalo no tienen una sensibilidad ni una especificidad del 100%, deben
obtenerse siempre como datos complementarios si se sospecha un
diagnóstico de parálisis supranuclear progresiva. Según nuestra experiencia,
la medición anteroposterior del mesencéfalo puede realizarla un radiólogo si
se le solicita y también es bastante sencilla de medir en el propio estudio
radiológico, o usando programas informáticos de visionado al examinar las
imágenes electrónicas. El mesencéfalo suele estar presente en dos cortes de la
RM y medimos ambos (fig. 9-3).
281
FIGURA 9-3 Mediciones anteroposteriores del mesencéfalo en un paciente
con parálisis supranuclear progresiva comparadas con un paciente con
(A) Un paciente de 81 años con enfermedad de Alzheimer, con una atrofia notable
del lóbulo temporal, pero un mesencéfalo de longitud normal. (B-C) Un paciente
con parálisis supranuclear progresiva cuando acudió por primera vez a un
neurólogo ambulatorio a la edad de 69 años. (D-E) Imagen del mismo paciente
con la misma RM un año más tarde (a los 70 años), mostrando una notable
282
reducción del mesencéfalo al cabo de un año.
283
Estudios de imagen funcionales
La utilidad de los estudios de imagen funcionales, como la SPECT o la FDG-
PET, radica fundamentalmente en la evaluación del paciente en el que se
sospecha una parálisis supranuclear progresiva diferenciándola de otras
enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer o la
284
El diagnóstico diferencial de la parálisis supranuclear progresiva, desde el
punto de vista del paciente que acude con un deterioro cognitivo, supone la
consideración de otras etiologías que puedan causar cierta combinación de
deterioro cognitivo (especialmente disfunción ejecutiva), cambios del
comportamiento, anomalías de los movimientos oculares, habla poco
inteligible (disartria), dificultades de deglución (disfagia), rigidez, distonía o
parkinsonismo (tabla 9-1). Entre estos trastornos están los siguientes:
• Degeneración corticobasal (v. cap. 10).
Tabla 9-1
Comparación entre la parálisis supranuclear progresiva y otras
patologías con síntomas cognitivos y sensitivos/motores
• Demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5).

• Demencia vascular (v. cap. 6).
• Demencia frontotemporal (v. cap. 8) incluyendo:
• Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17.
• Demencia frontotemporal con esclerosis lateral amiotrófica.
• Enfermedad priónica, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (v.
cap. 12).
285
• La hidrocefalia, incluyendo a la hidrocefalia normotensiva (v. cap. 11).
• Enfermedad de Huntington.
• Esclerosis múltiple.
• Efectos secundarios de fármacos, incluyendo los de los neurolépticos y los
antieméticos.
286
Tratamientos
No hay tratamientos aprobados por la FDA para la parálisis supranuclear
progresiva. Los tratamientos sintomáticos que merece la pena probar son
levodopa/carbidopa, memantina y amantadina. Puede usarse toxina
botulínica para tratar los espasmos y la distonía. Los colirios de atropina al
1% se pueden administrar sublingualmente para ayudar a reducir el babeo.
Un tema crucial es el control de la disfagia para prevenir los atragantamientos
y la aspiración.
287
Bibliografía
Golbe LI. Progressive supranuclear palsy. Semin. Neurol. 2014;34:151–159.
Josephs KA, Duffy JR, Strand EA, et al. The evolution of primary progressive apraxia of speech. Brain.
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resonance imaging: a simple and accurate method of differentiating between Parkinson’s disease and
progressive supranuclear palsy. Arch. Neurol. 2001;58:1076–1079.
288
CAPÍTULO 10
289
Degeneración corticobasal
Guía r á pida : de ge ne r a ción cor ticoba sa l
290
Una mujer de 73 años fue llevada a nuestra consulta por su hija ante su
declive funcional. La paciente no notaba nada raro. Sin embargo, para su hija
los problemas de memoria eran notorios y también apreciaba problemas de
movimiento. Notaba que su madre había perdido el control de su mano y de
su pie izquierdos; tenían «una mente propia». Estos problemas se
exteriorizaban cuando su madre se vestía o se desvestía, y cuando comía con
cubiertos; era incapaz de cortar nada. A la exploración se evidenciaba que el
discurso espontáneo era escaso. Presentaba casi continuamente mioclonías y
asterixis manifiestas en ambas extremidades superiores, que su familia
describía como «sacudidas» y que otro médico describió como «temblor».
Cambiaba de rumbo hacia la izquierda cuando caminaba y a veces chocaba
con las paredes del pasillo. No usaba la mano izquierda espontáneamente.
Intentaba desatarse los cordones de los zapatos solamente con la mano
derecha, dejando la izquierda agarrada al brazo de la silla. Mostraba
múltiples apraxias, todas las cuales empeoraban con la mano izquierda,
incluyendo la incapacidad para imitar con gestos el uso de objetos como un
peine o un cuchillo, pero que mejoraban notablemente cuando imitaba al
examinador o cuando usaba un objeto real. Era incapaz de identificar las
monedas colocadas en su mano o de identificar cualquier número (salvo el 1)
dibujado en cualquiera de sus manos.
291
La degeneración corticobasal es una enfermedad neurodegenerativa del
cerebro caracterizada por disfunción cortical asimétrica, afectando a menudo
al control motor de una extremidad, junto con disfunción ejecutiva, rigidez,
un temblor postural espasmódico, mioclonías, distonía y un trastorno de la
marcha. El discurso puede estar desorganizado por la presencia de apraxias o
por afasia no fluente. Se debe a la acumulación de isoformas hiperfosforiladas
de cuatro repeticiones de la proteína tau. Es un trastorno relativamente
infrecuente, con una prevalencia aproximada de 2/100.000. En una revisión
bibliográfica, la edad media de inicio se situaba en 64 años, con un rango
entre 45 y 77 años, y la media del pronóstico desde el diagnóstico hasta la
muerte era de 6,6 años, con un intervalo entre 2 y 12,5 años (Armstrong
et al., 2013).
292
Criterios
Un informe del año 2013 basado en los fenotipos clínicos de 129 casos
confirmados por autopsia presentaba dos series de criterios para la
degeneración corticobasal: criterios de investigación clínica más específicos
para la degeneración corticobasal esporádica probable y criterios más amplios
e inclusivos para una degeneración corticobasal posible que pueden solaparse
con otras taupatías (tabla 10-1) (Armstrong et al., 2013). Ambos criterios se
basan en cinco fenotipos clínicos en los que se ha confirmado su asociación
con la anatomía patológica de la degeneración corticobasal (tabla 10-2). En la
guía rápida al principio del capítulo puede verse un breve resumen de estos
criterios. Las definiciones y explicaciones para muchos de los términos
usados en estos criterios pueden consultarse en la sección de Signos, síntomas
y etapas frecuentes, más adelante.
Tabla 10-1
Criterios diagnósticos para la degeneración corticobasal
293
Adaptada de: Armstrong M.J., Litvan I., Lang A.E., et al., 2013. Criteria for the diagnosis of corticobasal
degeneration. Neurology 80, 496-503.
Tabla 10-2
Fenotipos clínicos asociados a la anatomía patológica de la
degeneración corticobasal
294
Adaptada de: Armstrong M.J., Litvan I., Lang A.E., et al., 2013. Criteria for the diagnosis of corticobasal
degeneration. Neurology 80, 496-503.
Merece la pena señalar que uno de los fenotipos clínicos asociados a la

degeneración corticobasal es un «síndrome de parálisis supranuclear
progresiva». Que este síndrome sea uno de los fenotipos clínicos no significa
que la parálisis supranuclear progresiva sea un subgrupo de la degeneración
corticobasal o que los dos trastornos sean en realidad el mismo. Significa que
algunos pacientes con una anatomía patológica de degeneración corticobasal
subyacente se parecen mucho a aquellos con una anatomía patológica de
parálisis supranuclear progresiva subyacente.
295
fisiopatología
No se conocen factores de riesgo para desarrollar degeneración corticobasal.
Una característica de este trastorno es que la distribución de los cambios
neuropatológicos y de la atrofia es asimétrica. Las regiones corticales
afectadas se sitúan alrededor de los surcos principales del cerebro:
parasagital, perirrolándico y perisilviano. Entre las estructuras subcorticales
afectadas están la sustancia negra y en grado variable el globo pálido, el
núcleo subtalámico y el tálamo. Al microscopio, la anatomía patológica
consiste en neuronas acromáticas hinchadas en la amígdala y en estructuras
límbicas, así como neuronas acromáticas abalonadas en capas específicas (III,
V y VI) en los lóbulos parietal y frontal (fig. 10-1). El hipocampo y el lóbulo
temporal se afectan menos. La degeneración corticobasal se asocia a la
acumulación de isoformas hiperfosforiladas de cuatro repeticiones tau en las
neuronas y la glía.
296
FIGURA 10-1 Anatomía patológica de la degeneración corticobasal.
297
(A) Atrofia del lóbulo frontal. (B) Neuronas acromáticas hinchadas y abalonadas.
(C) Placas astrocíticas.
298
La degeneración corticobasal comienza clásicamente con un deterioro de una
extremidad, que puede manifestarse como un «miembro ajeno» (alien limb),
aunque es más frecuente que lo haga como una mano rígida, torpe e inútil.
Sin embargo, en estudios de autopsia retrospectivos se demuestra que más
pacientes debutan realmente con trastornos cognitivos, del habla,
conductuales o de la marcha que con trastornos de una extremidad. Los
trastornos de las extremidades probablemente sean relativamente específicos
de degeneración corticobasal, pero no son lo suficientemente sensibles como
para confiar en ellos para detectar el trastorno. Los síntomas de presentación
y los de mayor frecuencia pueden ser los siguientes:
• Miembro ajeno (no es frecuente, pero es patognomónico cuando está
presente): la extremidad afectada se describe «como poseedora de una
mente propia» y los pacientes manifiestan que su control sobre ella es
escaso o nulo. Pueden hacer prensión, tantear o sujetar objetos, ropas y
personas. En ocasiones puede interferir con la función de la extremidad
sana.
• Extremidad inútil (frecuente): la extremidad no es capaz de participar en
actividades funcionales debido a menudo a diversas combinaciones de
rigidez, acinesia, distonía, mioclonías y apraxia.
• Apraxias focales/de una extremidad: incapacidad para llevar a cabo
movimientos complejos o aprendidos que no puede explicarse por
anomalías como debilidad, descoordinación, dificultades del lenguaje, etc.
Véase el cuadro 10-1 y los vídeos 10-1, 10-2 y 10-3 .
C u a d r o 1 0 - 1 Apr a x ia (v. víde os 1 0 -1 , 1 0 -2 y 1 0 -3 )

Se dice que un paciente padece una apraxia cuando es incapaz de realizar un
movimiento coordinado e intencionado a pesar de que la fuerza y la
sensibilidad son normales. Las acciones del paciente a menudo parecen
torpes y descoordinadas. Las apraxias pueden ser de diferentes tipos.
Algunas de las más frecuentes son las siguientes:
• La apraxia cinética de una extremidad se refiere a la pérdida de capacidad para
realizar movimientos precisos e independientes de los dedos de la mano,
como sujetar una pinza para poder recoger una moneda pequeña desde
una superficie plana
• Los pacientes con apraxia ideomotriz realizan errores en el movimiento
espacial, la orientación o la cronología de movimientos complejos
aprendidos previamente. Por ejemplo, al hacer el gesto como si cortase
papel con unas tijeras, es posible que no oriente correctamente las tijeras
con respecto al papel
• En la apraxia de conducción, los pacientes muestran más dificultades para
299
imitar un movimiento entendido (como un saludo) que para realizar el
movimiento cuando se le ordena
• La apraxia de disociación se refiere a la incapacidad para realizar el gesto ante
una orden, a pesar de la capacidad para imitar y usar los objetos
perfectamente
• Aunque se ha usado el término apraxia ideacional para describir una amplia
gama de apraxias, su significado actual es la incapacidad para secuenciar
correctamente una serie de actos que conducen a un objetivo (como
preparar un sándwich)
• Los pacientes con apraxia conceptual muestran errores al intentar usar
instrumentos o al imitar con gestos el uso de instrumentos correctamente,
de modo que pueden hacer como que martillean cuando se les pide que
demuestren cómo se usa un destornillador. Muchos de estos pacientes
presentan déficit en la memoria semántica, perdiendo el significado de
estos objetos
• Rigidez: aumento del tono muscular que provoca resistencia al movimiento

de la articulación.
• Acinesia: incapacidad para iniciar el movimiento debido a la dificultad para
seleccionar y/o activar programas motores.
• Distonía: ocurre cuando las contracciones musculares mantenidas provocan
posturas o movimientos anormales.
• Asterixis: pérdida súbita e involuntaria del tono en un grupo muscular.
• Mioclonías: fasciculación breve e involuntaria de un grupo muscular.
• Temblor postural espasmódico: un «temblor» debido normalmente a asterixis y
mioclonías frecuentes.
• Síntomas sensitivos: como entumecimiento y hormigueo.
• Pérdida sensitiva cortical: las capacidades sensoriales primarias son normales,
pero hay déficit en la capacidad para usar dicha información con el fin de
realizar los juicios apropiados. Los pacientes pueden sentir el tacto,
distinguir lo afilado de lo romo, lo caliente de lo frío, etc., pero son
incapaces de identificar una moneda sintiéndola (astereognosia, v. vídeo
10-4 ) o un número cuando se dibuja en sus manos (grafestesia, v. vídeo
10-5 ).
• Déficits visoespaciales: deterioro en una o más funciones visoespaciales, como
copiar un cubo o entrecruzar pentágonos, discriminación entre derecha e
izquierda, negligencia, simultagnosia (dificultad para percibir múltiples
objetos al mismo tiempo) o para dirigir el movimiento de una extremidad
mediante guía visual.
• Negligencia: se ignora un lado del espacio. Se comprueba a menudo
presentando estímulos a ambos lados del cuerpo simultáneamente y
averiguando si los pacientes ignoran los estímulos en un lado del cuerpo en
ausencia de un déficit sensitivo primario. La negligencia izquierda es más
frecuente que la derecha.
300
• Apraxia del habla: alteración del habla, como un ritmo de discurso lento,
prosodia anormal (algunos de los aspectos no lingüísticos del habla, como
la emoción o la entonación) y sustituciones de sonidos distorsionados (v.
cap. 7).
• Trastornos del habla: el trastorno del habla puede consistir en apraxia
orobucal (apraxia de la boca, los labios y la lengua), apraxia del habla o
discurso con paradas y/o esfuerzos.
• Disfunción ejecutiva: trastornos en la planificación, la abstracción, la
resolución de problemas, el juicio, la memoria operativa y la conducta
dirigida por objetivos.
• Trastorno conductual: los síntomas pueden consistir en apatía, conducta
extraña o antisocial, cambios de la personalidad, irritabilidad, desinhibición
e hipersexualidad.
Con el tiempo, las extremidades afectadas se vuelven más rígidas, con
alteración de los movimientos rápidos, como la alternancia de
pronación/supinación o el golpeteo de los dedos. Al final puede que les
resulte imposible incluso el estiramiento pasivo. La distonía puede volverse
notoria y la mano adopta a menudo la forma de un puño cerrado o con
hiperextensión de uno o más de los dedos. Los dedos de las manos suelen
mostrar mioclonías, que pueden aumentar mediante estimulación sensitiva y
con movimientos de estos. Aunque en los estadios finales de la enfermedad
se afectan con frecuencia las cuatro extremidades, normalmente suele
mantenerse la asimetría.
301
anamnesis
El rasgo característico que debe buscarse en la historia es el de la asimetría de
la disfunción de la extremidad. Dicha disfunción puede consistir en rigidez,
apraxia, distonía, mioclonía, fenómenos de miembro ajeno o cualquier
combinación de las anteriores. La apraxia normalmente debutará con la
pérdida de una función previamente adquirida, como la incapacidad para
doblar la ropa o para usar un destornillador (cuadro 10-1). Es frecuente que
haya algún trastorno del habla, habitualmente de la variante no fluente, y a
menudo consta de dificultades para encontrar palabras y una menor fluidez
en el discurso. Algunas familias han mencionado que los pacientes
confunden a menudo las respuestas positivas y negativas, moviendo la
cabeza hacia los lados cuando quieren decir «no» y sacudiéndola cuando
quieren decir «sí». Los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes en la
degeneración corticobasal son depresión, fatiga e irritabilidad, síntomas que
son frecuentes también en muchas clases de demencia. Son frecuentes las
quejas acerca de la memoria, pero cuando se ha comprobado la memoria de
reconocimiento en la clínica se ha visto que está relativamente conservada. De
este modo, las quejas de la memoria concuerdan bastante con la degeneración
corticobasal, mientras que el deterioro de la memoria de reconocimiento en las
pruebas es inusual en este trastorno.
302
exploración física y neurológica (vídeos
10-6 y 10-7)
La exploración de las extremidades, y en particular de las manos, es crucial
ante la sospecha de una degeneración corticobasal. Debería esperarse una
asimetría de los hallazgos en las extremidades. Aparte de buscar signos de
miembro ajeno, debe examinarse en los brazos y las manos la presencia de
signos de rigidez, distonía, mioclonías, asterixis y temblor de acción
espasmódico. (La presencia de un temblor de reposo clásico «contando
pastillas» sugestivo de enfermedad de Parkinson o de demencia con cuerpos
de Lewy descarta una degeneración corticobasal). Hasta en un tercio de los
pacientes pueden apreciarse anomalías de los movimientos oculares, como
parálisis supranuclear de la mirada (Murray et al., 2007), sobre todo en
aquellos que muestran el fenotipo del síndrome de parálisis supranuclear
progresiva, lo que dificulta la distinción entre la degeneración corticobasal y
la parálisis supranuclear progresiva. A menudo hay una pérdida sensitiva
cortical, lo que les dificulta distinguir una moneda con los sentidos
(astereognosia, v. vídeo 10-4 ) o un número cuando se dibuja en sus manos
(agrafestesia, v. vídeo 10-5 ) a pesar de que la función sensitiva sea normal.
Debe comprobarse la capacidad para nombrar objetos y otros aspectos del
lenguaje, buscando un patrón de afasia no fluente. Las dificultades de
comprensión, cuando están presentes, se deben probablemente a la dificultad
para comprender frases complejas desde el punto de vista gramatical. Las
praxias deben comprobarse meticulosamente ante la sospecha de una
degeneración corticobasal (cuadro 10-1). La apraxia ideomotriz es la más
frecuente, de manera que los pacientes a menudo son incapaces de imitar con
gestos el uso de instrumentos como tijeras, martillos o un destornillador
(v. vídeos 10-1, 10-2 y 10-3 ).
303
Patrón del deterioro en las pruebas
cognitivas
La demencia de la degeneración corticobasal es diferente de la que aparece en
la enfermedad de Alzheimer. En esta última es más notoria la disfunción del
lóbulo temporal medial, dando lugar a dificultades de memoria, mientras que
en la degeneración corticobasal es frecuente la disfunción frontal y parietal,
que provoca dificultades en la función ejecutiva, la función visoespacial, el
lenguaje y las praxias. Son frecuentes las dificultades de cálculo; los
cuidadores mencionan que los pacientes tienen problemas para gestionar el
dinero. También puede aparecer negligencia. La memoria episódica está
relativamente conservada. Las pruebas neuropsicológicas que muestran un
deterioro notorio son los intervalos de dígitos inversos, la fluidez verbal para
letras y animales, la prueba Stroop y las construcciones visoespaciales. Un
aspecto de la degeneración corticobasal que puede ayudar a distinguirla de la
demencia frontotemporal es que en la primera a veces está conservada la
conciencia de enfermedad, siendo responsable quizás de la escasa frecuencia
de depresión en este trastorno.
304
No hay estudios de laboratorio, genéticos o del líquido cefalorraquídeo que
sirvan para confirmar o para descartar una degeneración corticobasal.
305
No hay un patrón patognomónico de atrofia que por sí solo ayude a
distinguir la degeneración corticobasal de otros tipos de demencia. Sin
embargo, los estudios de imagen estructural de la degeneración corticobasal
muestran normalmente bastante atrofia frontal posterior y parietal asimétrica.
De hecho, en un estudio se observó que la atrofia en la degeneración
corticobasal era mayor que la observada en la enfermedad de Alzheimer, la
demencia con cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la parálisis
supranuclear progresiva (Whitwell et al., 2007). En la figura 10-2 se aprecia la
atrofia cortical asimétrica, mayor en la derecha que en la izquierda, de la
paciente que se describe al principio de este capítulo.
FIGURA 10-2 Imagen estructural de la degeneración corticobasal. Obsérvese la

atrofia asimétrica, mayor en la derecha que en la izquierda, en esta TC craneal de
un paciente con degeneración corticobasal. Aunque se muestra una sola imagen,
la asimetría estaba presente en varias imágenes. (Obsérvese que el lado derecho
del cerebro está en el lado izquierdo de la imagen.)
306
La utilidad de los estudios de imagen funcional, como la SPECT o la FDG-
PET, radica principalmente en la distinción de la degeneración corticobasal
de otras enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de
Alzheimer o la demencia frontotemporal. Normalmente, el paciente con
degeneración corticobasal mostrará una asimetría notoria del flujo sanguíneo
y del metabolismo frontal y parietal en la SPECT y la FDG-PET.
307
Merece la pena señalar la dificultad que entraña un diagnóstico correcto de
este trastorno. En los estudios de autopsia se ha demostrado que, por término
medio, solamente la mitad de los pacientes diagnosticados de degeneración
corticobasal cumplían los criterios anatomopatológicos de este trastorno, y
por el contrario, solamente la mitad de los pacientes con una degeneración
corticobasal confirmada anatomopatológicamente se habían diagnosticado
correctamente. En un estudio publicado en el año 2007, solo 6 de 15 casos
confirmados anatomopatológicamente tenían como diagnóstico de sospecha
una degeneración corticobasal (Murray et al., 2007). Los diagnósticos
erróneos más frecuentes eran la demencia frontotemporal, la afasia primaria
progresiva y la parálisis supranuclear progresiva. Es mucho menos probable
que la enfermedad de Alzheimer se confunda con una degeneración
corticobasal. En el cuadro 10-2 puede consultarse un diagnóstico diferencial
más completo (v. también las tablas 7-3, 8-1 y 9-1).
C u a d r o 1 0 - 2 Dia gnóstico dif e r e ncia l de la de ge ne r a ción

cor ticoba sa l
Diagnóstico diferencial primario
• Demencia frontotemporal (v. cap. 8)
• Afasia primaria progresiva y apraxia del habla (v. cap. 7)
• Parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9)
• Demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5)
Otros procesos a tener en cuenta
• Enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4)
• Demencia vascular (v. cap. 6)
• Enfermedad priónica (v. cap. 12)
• Ataxia espinocerebelosa
• Leucodistrofia multifocal progresiva
• Leucodistrofia sudanofílica (enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher)
• Neurosífilis
• Calcificación familiar idiopática de los ganglios basales
• Enfermedad de Marchiafava-Bignami
308
Tratamientos
No existen tratamientos aprobados por la FDA para la degeneración
corticobasal. Los antidepresivos deben usarse para tratar la depresión, que
está presente a menudo. La distonía puede aliviarse con toxina botulínica. El
clonazepam puede ser útil para las mioclonías. La terapia física y ocupacional
es importante para mejorar la amplitud de movimiento de las extremidades
afectadas para que no se produzcan contracturas.
309
Bibliografía
Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology.
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Whitwell JL, Jack Jr CR, Parisi JE, et al. Rates of cerebral atrophy differ in different degenerative
pathologies. Brain. 2007;130:1148–1158.
310
C A P Í T U L O 11
311
Hidrocefalia normotensiva
Guía r á pida : hidr oce f a lia nor m ote nsiva
Una mujer de 76 años acudió a la clínica por deterioro cognitivo de 6-

12 meses de evolución. Su familia observó que su memoria estaba alterada y
que se distraía con facilidad. Después de encontrarse con varias facturas
impagadas, su hija tuvo que hacerse cargo de la gestión de sus finanzas.
También se olvidaba de tomar sus pastillas y su hija debía recordárselo dos
veces al día para que mirase en su pastillero y se las tomase. Su hija señalaba
también acerca de la marcha que su madre solía caminar varios kilómetros
cada día, pero ahora se cansaba si caminaba más allá de una o dos manzanas.
En la revisión por aparatos destacaba la presencia de incontinencia con
urgencia urinaria. En la exploración física se observó un trastorno de la
marcha de tipo frontal o «con imantación al suelo» con rigidez de
extremidades inferiores y pasos cortos, así como reflejos de prensión y
312
palmomentonianos bilaterales. También estaba afectada su capacidad para
prestar atención, de modo que se distraía frecuentemente durante la
anamnesis y la exploración. Las pruebas de atención y de la función ejecutiva
estaban alteradas. La alteración de memoria estaba en relación con su escasa
atención. La TC craneal se muestra en la figura 11-2.
313
La hidrocefalia normotensiva es un trastorno relativamente infrecuente
caracterizado por el aumento de tamaño de los ventrículos, alteración de la
marcha, incontinencia y deterioro cognitivo. Aunque en algunos estudios se
ha sugerido que hasta el 5% de los pacientes con demencia presentan
hidrocefalia normotensiva, en otros se ha comprobado que la prevalencia es
más cercana al 1%, lo que concuerda con nuestra experiencia acerca de los
pacientes remitidos a una clínica de trastornos de la memoria (para una
revisión consúltese Tanaka et al., 2009). Sin embargo, su diagnóstico puede
estar infravalorado en la población general; en un estudio se demostraba que
el 5,9% de los individuos de 80 años o más cumple los criterios para una
hidrocefalia normotensiva (Jaraj et al., 2014).
314
Criterios
La hidrocefalia normotensiva debe sospecharse cuando aparece la
denominada «tríada» de síntomas (deterioro cognitivo, trastorno de la
marcha e incontinencia urinaria) en el contexto de un aumento de tamaño de
los ventrículos. Sin embargo, muchos trastornos pueden causar esta tríada
sintomatológica y prácticamente todas las enfermedades neurodegenerativas
conducen a una dilatación ex vacuo de los ventrículos (aumento de tamaño de
los ventrículos debido a una pérdida de tejido cerebral), de modo que el
diagnóstico diferencial de estos signos y síntomas debe considerarse
cuidadosamente. En el cuadro 11-1 se muestran los criterios de uso frecuente
para el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva.
C u a d r o 11 - 1 Cr ite r ios pa r a una pr oba ble hidr oce f a lia

nor m ote nsiva
1. La anamnesis debe contemplar:
a. Comienzo insidioso
b. Edad de 40 años o más
c. Duración de los síntomas mayor de 3 meses
d. Ausencia de evidencias respecto a antecedentes que se sepa que
provocan hidrocefalia
e. Progresión de los síntomas con el tiempo
f. Ausencia de otras patologías neurológicas, psiquiátricas o médicas que
pudieran explicar los signos y síntomas de presentación
2. Imagen cerebral:
a. (TC o RM) debe mostrar:
1) Hipertrofia ventricular no debida solamente a atrofia o hipertrofia
congénita
2) Ausencia de obstrucción visible al flujo del líquido cefalorraquídeo
3) Ángulo calloso de 40 grados o más (redondeamiento de los contornos
ventriculares)
4) Evidencia de flujo de líquido cefalorraquídeo transependimario
periventricular
5) Ausencia de flujo acueductal o en el cuarto ventrículo en la RM
b. Los datos de imagen cerebral de apoyo (TC o RM) son:
1) Estudio de imagen cerebral previo mostrando un tamaño menor de los
ventrículos
2) Cisternografía con isótopos radiactivos mostrando un retraso del
aclaramiento del trazador isotópico
3) Cinerresonancia magnética mostrando un aumento del flujo
ventricular
4) SPECT con carga de acetazolamida mostrando una disminución de la
perfusión que no se altera por la acetazolamida
315
3. Datos clínicos de trastornos de la marcha/equilibrio más deterioro
cognitivo y/o síntomas urinarios:
a. El trastorno de la marcha consta de, al menos, dos de los siguientes (no
atribuible por completo a otras patologías):
1) Disminución de la altura del paso
2) Disminución de la longitud del paso
3) Disminución de la cadencia (velocidad de la marcha)
4) Aumento del balanceo del tronco al caminar
5) Base de sustentación ampliada
6) Giro de los dedos hacia afuera al caminar
7) Retropulsión espontánea o provocada
8) Giro en bloque (necesita más de 3 pasos para girar 180 grados)
9) Deterioro del equilibrio al caminar, se comprueba con más de
2 correcciones necesarias para la marcha en tándem de ocho pasos
b. Deterioro cognitivo que consta, al menos, de dos de los siguientes (no
atribuible por completo a otras patologías):
1) Ralentización psicomotriz (latencia de la respuesta aumentada)
2) Disminución de la velocidad motora fina
3) Disminución de la precisión motora fina
4) Dificultad para dividir su atención o mantenerla
5) Alteración de la memoria, especialmente para acontecimientos
recientes
6) Disfunción ejecutiva, incluyendo deterioro en procedimientos de
múltiples pasos, memoria operativa, abstracciones, similitudes y de la
percepción
7) Cambios de conducta o de personalidad
c. Incontinencia urinaria no atribuible por completo a otras patologías y
que consta de:
1) Incontinencia urinaria episódica
2) Incontinencia urinaria persistente
3) Incontinencia urinaria y fecal
O dos de los siguientes:
4) Percepción frecuente de la necesidad de orinar
5) Frecuencia urinaria
6) Nicturia mayor de dos veces cada noche
4. Fisiológico:
a. Presión de apertura del LCR de 70-245 mmH2O (5-18 mmHg)
Adaptado de Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., et al., 2005. Diagnosing idiopathic normal-pressure
hydrocephalus. Neurosurgery 57, S4-S16.
316
fisiopatología
Se cree que la hidrocefalia normotensiva es el resultado de una cicatrización
de bajo grado o de la obstrucción del sistema ventricular o las vías de drenaje
de líquido cefalorraquídeo a nivel subaracnoideo. Así pues, aunque la
mayoría de los casos son idiopáticos, otras causas son hemorragia
subaracnoidea, traumatismo craneal, tumores, cirugías previas, estenosis del
acueducto, meningitis e incluso punciones lumbares. La idea básica es que
una de estas etiologías provoca la suficiente cicatrización y/o obstrucción
como para aumentar la presión y dañar las fibras mielínicas que rodean a los
ventrículos, pero se alcanza un punto de equilibrio de modo que la presión
no aumenta lo suficiente como para manifestarse en forma de hidrocefalia
hipertensiva (fig. 11-1).
FIGURA 11-1 Anatomía patológica macroscópica de un paciente con

hidrocefalia normotensiva.
Obsérvese el tamaño grande de los ventrículos con escasa atrofia cortical o del
hipocampo (comparado con la fig. 4-5; puede apreciarse que el aspecto del
cerebro es normal, salvo por el aumento de tamaño de los ventrículos).
317
El trastorno de la marcha en la hidrocefalia normotensiva es normalmente el
síntoma más notorio y por lo general el primero en aparecer. Es un trastorno
de tipo frontal y se ha descrito como una «marcha con imantación al suelo» o
una «marcha a pequeños pasos» y en cierto modo es diferente de la marcha
arrastrando los pies. Es sumamente inestable. Existen diferentes problemas
que pueden aparecer con una marcha frontal, como apraxia de la marcha,
espasticidad e inestabilidad. Los pacientes pueden describir una pérdida de
fuerza en sus piernas que puede que no se deba a debilidad de ningún
músculo en concreto. Algunos pueden quejarse de dificultades para despegar
sus pies del suelo, como si estuviesen pegados a él.
El deterioro cognitivo suele manifestarse a continuación. Pueden aparecer
una serie de trastornos cognitivos, pero la presentación más frecuente es la de
un trastorno subcortical frontal. La hidrocefalia normotensiva presiona sobre
la sustancia blanca periventricular y a la larga provoca daños en ella. Como la
mayoría de la sustancia blanca cerebral está implicada en la transferencia de
información hasta los lóbulos frontales y desde ellos, los pacientes con
hidrocefalia normotensiva muestran a menudo signos y síntomas de
disfunción subcortical frontal. La atención se ve afectada a menudo de forma
notable. La mayoría de la actividad cognitiva se realiza de forma lenta y
algunas tareas, como la memoria, requieren ensayos adicionales para alcanzar
un rendimiento normal. A menudo se observan cambios en el
comportamiento, incluida la ralentización del pensamiento y la acción, que
pueden progresar hacia apatía y abulia.
La incontinencia suele ocurrir tarde en la hidrocefalia normotensiva. Suele
verse incontinencia por urgencia, de modo que el paciente dispone de muy
poco tiempo entre su sensación de necesidad para vaciar la vejiga y cuándo la
realiza. Es poco frecuente observar incontinencia fecal.
318
anamnesis
La historia de la enfermedad actual será normalmente la de un trastorno de la
marcha progresivo del tipo descrito anteriormente, seguido de cambios
cognitivos y en el comportamiento como apatía, abulia, lentitud y una
atención escasa. Por lo general, los pacientes se distraen con suma facilidad y
pueden tener dificultades para centrarse en sus tareas. Los problemas de la
memoria normalmente son secundarios al déficit de atención. La
incontinencia urinaria suele ocurrir normalmente más tarde, como el tercer
síntoma principal.
319
La observación de la marcha es el aspecto más importante de la exploración
neurológica. Como ya hemos comentado, normalmente se manifestará como
una marcha de tipo frontal, inestable, apráxica y/o espástica. Los reflejos
miotáticos normalmente están aumentados y puede haber un reflejo de
extensión plantar (signo de Babinski) en uno o ambos pies. Los signos de
liberación frontal también pueden estar presentes, como reflejos de hociqueo,
prensión y palmomentonianos (v. los detalles en el cap. 2). También pueden
verse temblor en las manos, déficit de movimiento fino en los dedos de la
mano y alteración en la escritura. Para distinguir la hidrocefalia normotensiva
de otros trastornos hay que esforzarse en buscar signos de otras patologías,
como la enfermedad de Parkinson o la parálisis supranuclear progresiva (v.
cap. 9).
320
cognitivas
La afectación de la sustancia blanca subcortical frontal en la hidrocefalia
normotensiva provoca alteraciones en diversas pruebas cognitivas. En
general, el patrón es parecido al descrito en la demencia vascular (v. cap. 6).
La atención está alterada invariablemente. Las tareas de la memoria
operativa, como mantener la información suministrada y/o manipularla,
también están alteradas a menudo. Las tareas cognitivas tienden a estar
enlentecidas. Las dificultades para encontrar palabras son notorias, pero no se
desarrolla una verdadera afasia. El rendimiento de la memoria episódica
muestra un patrón frontal: la codificación está alterada, al igual que el
recuerdo libre, mientras que el reconocimiento está relativamente
conservado. Las tareas visoespaciales pueden estar alteradas o no.
321
No hay estudios de laboratorio que respalden o que descarten el diagnóstico
de hidrocefalia normotensiva.
322
Un estudio de neuroimagen estructural que apoye el diagnóstico de
hidrocefalia normotensiva es esencial para establecer el diagnóstico (fig. 11-2).
En el estudio de imagen, ya sea una TC o una RM, se mostrará
invariablemente un aumento de tamaño de los ventrículos, un
redondeamiento de los contornos ventriculares, la presencia de anomalías
periventriculares, particularmente alrededor de los cuernos frontales, y
espacios subaracnoideos de un tamaño relativamente normal. Las anomalías
periventriculares se deben al flujo transependimario del líquido
cefalorraquídeo, es decir, que este líquido es empujado hacia la sustancia
blanca. La importancia de que los espacios subaracnoideos tengan un tamaño
relativamente normal radica en distinguir la dilatación ex vacuo del sistema
ventricular secundaria a atrofia de una hipertrofia ventricular verdadera. En
comparación con la enfermedad de Alzheimer, el aumento de tamaño
ventricular en la hidrocefalia normotensiva será desproporcionado en
relación con la cantidad de atrofia cortical. Una manera de comprender este
hecho es que el cerebro hará lo necesario para mantener un volumen
constante. En la enfermedad de Alzheimer hay atrofia cortical debido a la
pérdida de células en dicha región. El aumento de tamaño ventricular rellena
este espacio, de ahí el término dilatación ex vacuo. En la hidrocefalia
normotensiva no hay una pérdida inicial de tejido neuronal (salvo un
encogimiento mínimo secundario al envejecimiento); de este modo, el
aumento del tamaño ventricular es desproporcionado con respecto a la
pérdida cortical. Varios centros están usando algoritmos de segmentación de
la RM automatizados para facilitar el diagnóstico (p. ej., Serulle et al., 2014),
aunque estos métodos aún están por comprobar.
323
FIGURA 11-2 TC de un paciente con hidrocefalia normotensiva.
En este ejemplo hay cierta atrofia cortical, pero obsérvese la expansión grande
«con forma de globo» del sistema ventricular en ambos cortes. Obsérvese
también el líquido cefalorraquídeo transependimario que aparece hipodenso por
delante de los cuernos frontales de los ventrículos laterales (A) y rodeando a los
ventrículos (B). Este paciente mejoró de forma espectacular tras una punción
lumbar diagnóstica y posteriormente se le colocó una derivación
ventriculoperitoneal.
324
Punción lumbar
Después del estudio de imagen estructural, la prueba más importante es la
punción lumbar. Es importante medir la presión de apertura, ya que algunos
pacientes con sospecha de hidrocefalia normotensiva pueden tener en
realidad una hidrocefalia hipertensiva.
El siguiente paso es extraer un volumen grande de líquido cefalorraquídeo,
de entre 30 y 50 ml, para ver si mejora la marcha una vez extraída dicha
cantidad. La marcha debe valorarse entre dos puntos del suelo (separados
alrededor de 10 metros) y deben realizarse varios ensayos (alrededor de 3-10)
hasta poder obtener una medición fiable. Una grabación en vídeo de la
marcha antes y después de la punción lumbar proporciona un registro de la
cronología y también es una forma valiosa para evaluar otros aspectos de la
marcha, como la longitud de la zancada, la apraxia y cosas parecidas. Si la
marcha mejora después de una sola punción de gran volumen, el diagnóstico
se confirma y, lo que es más importante, será bastante probable que el
paciente responda a un tratamiento de derivación (v. tratamientos más
adelante). Si no hay una respuesta definida después de una punción lumbar
de gran volumen, pueden realizarse punciones lumbares seriadas a diario
durante varios días. La mejoría de la marcha al cabo de 3 días de punciones
lumbares también predice una buena respuesta a la derivación.
325
Otros estudios
Si las pruebas de punción lumbar no son diagnósticas, pueden usarse otras
para intentar confirmar el diagnóstico y predecir la respuesta al tratamiento.
La RM se ha usado para medir el flujo del líquido cefalorraquídeo a través del
acueducto de Silvio; se ha descrito un aumento del flujo en individuos que a
la larga tenían una buena respuesta a la derivación. La monitorización
continua de la presión durante 24-48 horas se puede llevar a cabo usando un
catéter ventricular frontal, un catéter lumbar o un transductor epidural; la
elevación de la presión de base del líquido cefalorraquídeo o de las ondas de
presión también sugiere una buena respuesta a la derivación. La mejoría de la
marcha con un drenaje lumbar también predice una buena respuesta a la
derivación. La cisternografía (en la cual se realiza una inyección intratecal de
un isótopo radiactivo o de material de contraste para observar a continuación
el patrón de flujo del líquido cefalorraquídeo) se realiza menos a menudo.
326
El diagnóstico diferencial de la hidrocefalia normotensiva es bastante amplio.
Cualquier trastorno que lesione la sustancia blanca subcortical frontal
periventricular puede dar lugar a la tríada clínica del trastorno de la marcha,
deterioro cognitivo e incontinencia urinaria. La demencia vascular (v. cap. 6)
y la esclerosis múltiple deben descartarse siempre, ya que estos trastornos
dañan con frecuencia estos trayectos de sustancia blanca subcorticales
frontales periventriculares. La enfermedad de Lyme (v. cap. 14) también
puede dañar esta región del cerebro. Otros trastornos que deben tenerse en
cuenta son aquellos que afectan a la marcha y las funciones cognitivas, como
la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5), la
parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9) y la degeneración corticobasal
(v. cap. 10). También deberían descartarse otros trastornos cognitivos, como
la demencia frontotemporal (v. cap. 8) (con o sin enfermedad de la
motoneurona/esclerosis lateral amiotrófica) y la enfermedad de Huntington.
La enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4) también debe tenerse en cuenta; dada
su elevada frecuencia pueden aparecer presentaciones inusuales. Cualquier
causa de aumento de tamaño previo de los ventrículos (p. ej., por hidrocefalia
congénita, parálisis cerebral, lesión cerebral traumática) más una enfermedad
degenerativa, como la enfermedad de Alzheimer, pueden imitar a la
hidrocefalia normotensiva. Para complicarlo aún más, algunos pacientes
pueden tener una hidrocefalia normotensiva y una enfermedad de
Alzheimer; en estos casos deben tratarse ambos trastornos. Finalmente,
también deben descartarse otras causas de hidrocefalia, como la meningitis
carcinomatosa.
327
Tratamientos
El tratamiento de la hidrocefalia normotensiva se realiza mediante una
derivación que facilite la salida del exceso de líquido cefalorraquídeo del
sistema ventricular. La variedad más frecuente deriva líquido desde el
ventrículo lateral (normalmente en el lado derecho para evitar los centros del
lenguaje en la izquierda) hasta el peritoneo. La vía de abordaje más frecuente
es frontal derecha o parietooccipital derecha. Mientras que la hidrocefalia
hipertensiva casi siempre mejora con el tratamiento, los estudios sugieren que
en la hidrocefalia normotensiva mejora el 46-63% de los pacientes (Relkin
et al., 2005). Estos tratamientos no están exentos de complicaciones; en un
estudio con una tasa de mejoría del 61% hubo una tasa de complicaciones del
35% (Black, 1980). En otro estudio hubo una mejoría en el 79% de los
pacientes y complicaciones en el 32% (Eide & Sorteberg, 2010). Las
complicaciones más frecuentes fueron colecciones subdurales,
funcionamiento defectuoso de la derivación, cefaleas y convulsiones
postoperatorias.
328
Bibliografía
Black PM. Idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Results of shunting in 62 patients. J. Neurosurg.
1980;52:371–377.
Eide PK, Sorteberg W. Diagnostic intracranial pressure monitoring and surgical management in idiopathic
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Jaraj D, Rabiei K, Marlow T, et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology.
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Serulle Y, Rusinek H, Kirov II, et al. Differentiating shunt-responsive normal pressure hydrocephalus from
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Tanaka N, Yamaguchi S, Ishikawa H, et al. Prevalence of possible idiopathic normal-pressure
hydrocephalus in Japan: the Osaki-Tajiri project. Neuroepidemiology. 2009;32:171–175.
329
CAPÍTULO 12
330
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Guía r á pida : e nf e r m e da d de Cr e utz f e ldt-J a kob
331
Un varón de 68 años acudió a nuestra clínica para la evaluación de una
historia de problemas de memoria de 5 meses de evolución. Los síntomas
iniciales eran pérdida de memoria, sensación de «jovialidad» y pérdida de
apetito. En la primera consulta su hija refería que los problemas parecían
haberse acelerado y empeorado mucho en las dos últimas semanas. Ahora
tenía dificultades para vestirse, para usar el lavabo y para encontrar el
camino a su propia casa. Presentaba labilidad emocional y paranoias. Se
quejaba de visión borrosa y a veces se había notado somnoliento.
En su examen neurológico destacaban las mioclonías y un temblor
intencional burdo en ambas extremidades superiores debido a ataxia.
Mostraba perseveración, anomia y apraxia. Era incapaz de completar el
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) debido a la perseveración. El valor
de la proteína 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo estaba inicialmente dentro
de los límites de la normalidad. En el EEG se apreciaba un enlentecimiento
difuso y complejos trifásicos ocasionales. La RM mostraba una atrofia
significativa, junto con una señal de difusión anormal en el tálamo y en
ambos lóbulos parietales. Falleció 7 meses después del comienzo de los
síntomas.
332
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es el tipo más frecuente de
enfermedad por priones. Estas enfermedades, llamadas también
encefalopatías espongiformes transmisibles, son enfermedades
neurodegenerativas progresivas caracterizadas por una neuropatología
específica y un declive cognitivo rápido que puede progresar a mutismo
acinético en cuestión de semanas. Los signos cerebelosos y las mioclonías son
frecuentes. Los registros electroencefalográficos (EEG) muestran a menudo
un complejo periódico característico de puntas-ondas. La enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob esporádica (que representa el 85-90% de las enfermedades
por priones) presenta una incidencia aproximada de 1-1,5 casos/1.000.000 y la
edad de comienzo habitual se sitúa entre los 45 y los 75 años (media de 68
años). Otras formas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob son la familiar
(10-15% de las enfermedades por priones) y la adquirida (1-3% de las
enfermedades por priones). Las formas adquiridas incluyen las formas
iatrogénica y variante (ECJv). La edad de inicio de la variante de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob por lo general es más temprana, debutando
a veces en la segunda década de la vida. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
puede confirmarse neuropatológicamente mediante biopsia o autopsia.
333
Criterios
Dos series de criterios usadas a menudo son los Magnetic Resonance Imaging
Creutzfeldt-Jakob Disease Consortium Criteria (cuadro 12-1; Zerr et al., 2009)
y los del DSM-5 (cuadro 12-2).
C u a d r o 1 2 - 1 Cr ite r ios de l M RI -CJ D consor tium

1. Demencia progresiva
2. Al menos dos de los rasgos siguientes:
a. Mioclonías
b. Trastornos visuales o cerebelosos
c. Signos piramidales o extrapiramidales
d. Mutismo acinético
3. Y uno o más de los siguientes:
a. Descargas periódicas en el EEG
b. Análisis positivo para la proteína 14-3-3 en el LCR y duración clínica
hasta la muerte <2 años
c. Lesiones hiperintensas en los núcleos caudado y putamen o, al menos, en
dos regiones corticales (temporal-parietal-occipital, pero no frontal, en el
cíngulo, la ínsula o el hipocampo) en las imágenes de RM potenciadas en
difusión o FLAIR
d. Ausencia de diagnósticos alternativos en las pruebas de rutina
Adaptado de Zerr, I., Kallenberg, K., Summers, D.M., et al., 2009. Updated clinical diagnostic criteria for
sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Brain 132, 2659-2668.
C u a d r o 1 2 - 2 Cr ite r ios de l DSM -5 pa r a un tr a stor no

ne ur ocognitivo m a yor o le ve se cunda r io a e nf e r m e da d
por pr ione s
A. Se cumplen los criterios para un trastorno neurocognitivo mayor o leve
B. Es frecuente el comienzo insidioso del deterioro y una progresión rápida
C. Existen rasgos motores de enfermedad por priones, como mioclonías o
ataxia, o pruebas de biomarcadores
D. El trastorno neurocognitivo no es atribuible a otra patología médica y no
se explica mejor por otro trastorno mental
334
fisiopatología
Los priones son agentes no convencionales que constan de partículas
infecciosas proteináceas que producen enfermedades transmisibles
caracterizadas por cambios espongiformes, muerte neuronal, astrocitosis y
acumulación de una proteína patológica (PrPSc) en el cerebro y en otros
órganos en menor medida (fig. 12-1). Las enfermedades por priones son
transmisibles porque una inoculación de la proteína patológica puede
ocasionar la enfermedad en otro individuo. Los casos iatrogénicos se han
atribuido al trasplante de tejidos cerebrales humanos o de hormonas
hipofisarias humanas desde individuos con enfermedades por priones no
detectadas. Los pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar
presentan mutaciones en el gen que codifica la proteína PrPSc.
335
FIGURA 12-1 Anatomía patológica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Obsérvense los cambios espongiformes, es decir, espacios claros que pueden
visualizarse a pequeño aumento (A) y a gran aumento (B).
La forma variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es similar desde

el punto de vista bioquímico e histopatológico a la encefalopatía
espongiforme bovina, llamada a menudo en la prensa no especializada
«enfermedad de las vacas locas». Una serie de casos en Reino Unido se han
atribuido a la ingestión de carne de vacuno contaminada con encefalopatía
espongiforme bovina. Se han descrito otras enfermedades por priones, como
el kuru, la enfermedad de Gerstmann-Straussler-Schenker y el insomnio
familiar letal.
336
Presentación clínica
Los pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob presentan inicialmente
un declive motor y cognitivo rápido que puede progresar a mutismo
acinético en cuestión de semanas. También pueden aparecer mioclonías y
signos cerebelosos (como ataxia), y síntomas piramidales (como debilidad).
Las mioclonías, como una respuesta de sobresalto aumentada a
sonidos o luces, suelen aparecer en los estadios intermedios o tardíos. La
inmensa mayoría de los pacientes muestra un declive cognitivo significativo,
con anomalías de la memoria y la función ejecutiva, además de depresión y/o
cambios en la personalidad. En los trastornos visuales y en la capacidad para
nombrar se observa una mayor variabilidad y solo algunos pacientes
muestran alteraciones (Cordery et al., 2005).
337
Estudios de laboratorio y de
electroencefalografía
Los estudios de laboratorio pueden desempeñar meramente un papel de
apoyo en el diagnóstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Aunque en el
EEG se aprecia clásicamente una ralentización difusa con complejos trifásicos
periódicos, no es un signo específico de disfunción cerebral generalizada y no
siempre está presente hasta que la enfermedad se manifiesta clínicamente.
Igualmente, la elevación de la proteína 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo es
un signo inespecífico de una lesión neuronal rápida, aunque en una revisión
de casos en las que la sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob era
sólida, la sensibilidad fue del 92% y la especificidad del 80%. La cantidad
total de proteína tau en el líquido cefalorraquídeo constituye otro marcador
de utilidad; cuando es mayor de 1.150 pg/ml, la sensibilidad y la especificidad
publicadas es mayor del 90%. La combinación de estos marcadores puede
aumentar la precisión diagnóstica (Takada y Geschwind, 2013).
La biopsia cerebral a menudo puede proporcionar un diagnóstico
definitivo. Sin embargo, la especificidad diagnóstica de la RM rivaliza en la
actualidad con la de la biopsia cerebral. Además, la biopsia acarrea el riesgo
de transmisión al personal del quirófano y a otros pacientes, debido a que los
métodos de esterilización estándar no eliminan las proteínas priónicas.
338
Las anomalías características en la RM son probablemente los hallazgos de
diagnóstico no invasivo de mayor utilidad. Como las neuronas mueren con
rapidez, la mayoría de los casos muestran alteraciones en secuencias FLAIR y
de difusión en la RM en estructuras de la sustancia gris cortical y profunda,
como los ganglios basales (caudado y putamen) y el tálamo (Kong
et al., 2008). En un estudio se observó que los pacientes con más anomalías de
difusión en los ganglios basales tenían una progresión más rápida hacia
mutismo acinético (Yi et al., 2008).
339
El diagnóstico diferencial de un caso sospechoso de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob que progresa relativamente lento a lo largo de meses
incluye enfermedades degenerativas como la demencia con cuerpos de Lewy
(v. cap. 5), la demencia frontotemporal (v. cap. 8), la degeneración
corticobasal (v. cap. 10), la parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9) y la
enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4) (particularmente cuando se asocia a
angiopatía amiloide cerebral). La demencia vascular (v. cap. 6) también
puede confundirse con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En el cuadro 12-3
puede consultarse el diagnóstico diferencial de las demencias de progresión
rápida (para la revisión, v. Geschwind et al., 2008).
C u a d r o 1 2 - 3 Dia gnóstico dif e r e ncia l de la s de m e ncia s

de pr ogr e sión r á pida
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad autoinmunitaria (p. ej., encefalopatía de Hashimoto)
• Vasculitis
• Enfermedades granulomatosas y del colágeno vascular (p. ej., sarcoidosis)
• Enfermedad infecciosa:
• VIH
• Infecciones oportunistas en VIH u otros estados de inmunodepresión:
• Criptococo
• Virus JC
• Micobacterias
• Sífilis
• Enfermedad de Lyme
• Panencefalitis esclerosante subaguda
• Enfermedad de Whipple
• Neoplasias malignas:
• Linfoma primario del sistema nervioso central
• Linfoma intravascular
• Granulomatosis linfomatoide
• Trastornos paraneoplásicos (p. ej., encefalitis límbica)
• Trastornos tóxico-metabólicos:
• Metales pesados (p. ej., bismuto)
• Déficits vitamínicos (p. ej., encefalopatía de Wernicke)
• Trastornos metabólicos (p. ej., leucodistrofia metacromática)
• Trastornos psiquiátricos
340
Tratamientos
El tratamiento de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es sintomático. Los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se usan a
menudo para tratar la depresión y la agitación; los antipsicóticos atípicos (en
particular la quetiapina) se han usado para tratar la agitación y la psicosis; y
el clonazepam se ha usado para tratar las mioclonías graves. Nota: estos
medicamentos no están aprobados por la Food and Drug Administration (US FDA)
estadounidense para ninguna demencia y presentan efectos secundarios graves; en el
capítulo 24 puede consultarse información adicional previa a su prescripción.
Aunque se han probado diversas terapias con el fin de mejorar el trastorno
subyacente, ninguna ha demostrado su eficacia. En la mayoría de los casos, la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es rápidamente mortal y la mayoría fallece
como consecuencia de la enfermedad en el transcurso del año siguiente al
diagnóstico, a menudo en semanas o meses.
341
Bibliografía
Cordery RJ, Alner K, Cipolotti L, et al. The neuropsychology of variant CJD: a comparative study with
inherited and sporadic forms of prion disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005;76:330–336.
Geschwind MD, Shu H, Haman A, et al. Rapidly progressive dementia. Ann. Neurol. 2008;64:97–108.
Kong A, Kleinig T, Van der Vliet A, et al. MRI of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. J. Med. Imaging Radiat.
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Takada LT, Geschwind MD. Prion Diseases. Semin. Neurol. 2013;33:348–356.
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Zerr I, Kallenberg K, Summers DM, et al. Updated clinical diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob
disease. Brain. 2009;132:2659–2668.
342
CAPÍTULO 13
343
Encefalopatía traumática crónica
Guía r á pida : e nce f a lopa tía tr a um á tica cr ónica
Un varón de 63 años acudió con problemas progresivos de memoria,

concentración, estado de ánimo y conducta a lo largo de varios años. Era un
veterano del ejército, donde había servido durante 6 años cuando tenía algo
más de 20 años, y refería haber «quedado fuera de combate» o «atontado»
más de una docena de veces en combate. Siendo militar compitió en boxeo
344
varios años y con frecuencia le había «salvado la campana», aunque
mencionaba que solamente había quedado fuera de combate por pérdida de
consciencia en cinco ocasiones. Tras su paso por el ejército se casó y montó un
pequeño, pero próspero, negocio. Durante los últimos 4-5 años su mujer
observó que se había retraído cada vez más y se había vuelto taciturno.
Después de haber tomado varias decisiones financieras equivocadas tuvo que
cerrar su negocio. Durante los tres últimos años comenzó con
comportamientos sumamente inusuales, como pegar alaridos y «perder los
estribos» por temas menores. Su médico de atención primaria lo envió al
psiquiatra, que le recetó fluoxetina, con lo que mejoró su estado de ánimo y
su ira. En los últimos 2 años empezó a empeorar anímicamente y a aumentar
sus ataques de ira. El aumento de la dosis de fluoxetina y de otros inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no pudo controlar sus
síntomas; se le recetó risperidona después de un episodio de agresión física
hacia su mujer. En el último año tuvo un franco declive de su concentración,
su memoria y su rendimiento funcional. Su mujer observa que «no tiene
memoria a corto plazo» y que «no hace nada» durante todo el día. El examen
neurológico mostraba un temblor leve bilateral de 3-4 Hz en reposo y de
acción. Su puntuación en el MoCA (Montreal Cognitive Assessment) fue de
15 y cometió errores en la función ejecutiva/visoespacial, en la atención, en el
recuerdo tardío y en la orientación. La TC craneal reveló atrofia (más notable
en el hipocampo y en los lóbulos frontales, bilateralmente) y un cavum
septum pellucidum.
345
Prevalencia, definición, anatomía
patológica y fisiopatología
Cada vez hay más pruebas de que los traumatismos craneales pueden
asociarse a encefalopatía y demencia en edades avanzadas de la vida. La
patogenia exacta de cómo los traumatismos craneales en un momento
concreto de la vida pueden causar demencia décadas más tarde es compleja y
aún está por dilucidar. Sí sabemos que, además de causar una encefalopatía
que es máxima en el momento del traumatismo craneal y que por lo general
mejora (aunque no necesariamente hasta los valores basales), los
traumatismos craneales repetitivos se han asociado a encefalopatía
traumática crónica, una taupatía progresiva con rasgos clínicos y
anatomopatológicos característicos (McKee et al., 2013) (v. tabla 13-1 y fig. 13-
1).
Tabla 13-1
Estadios anatomopatológicos y clínicos de la encefalopatía traumática
crónica
Estadio Anatomía patológica Signos y síntomas clínicos

I Ovillos neurofibrilares perivasculares de tau fosforilada en Cefalea, pérdida de atención y de concentración
epicentros focales en las profundidades de los surcos en la corteza
frontal
II Estadio I más ovillos neurofibrilares en las capas corticales Depresión y variaciones anímicas, explosividad, pérdida de
superficiales adyacentes a los epicentros focales y en el núcleo basal atención y de concentración, cefaleas y pérdida de memoria
de Meynert y el locus ceruleus a corto plazo
III Estadio II más atrofia cerebral leve, anomalías septales, dilatación Deterioro cognitivo con pérdida de memoria, disfunción
ventricular, concavidad del tercer ventrículo, despigmentación del ejecutiva, pérdida de atención y de concentración,
locus ceruleus y la sustancia negra, cambios patológicos con depresión, explosividad y anomalías visoespaciales
depósito de tau fosforilada densa en el córtex, el lóbulo temporal
medial, el diencéfalo, el tronco encefálico y la médula
IV Estadio III más atrofia adicional cerebral, del lóbulo temporal Demencia con pérdida de memoria intensa a corto plazo,
medial, hipotalámica, talámica y del cuerpo mamilar, anomalías disfunción ejecutiva, pérdida de atención y concentración,
septales, dilatación ventricular y palidez de la sustancia negra y el explosividad y agresividad. La mayoría también manifiesta
locus ceruleus; depósito de tau fosforilada en regiones diseminadas paranoia, depresión, impulsividad y anomalías
como la sustancia blanca, con una pérdida neuronal notoria, gliosis visoespaciales. Muchos también manifiestan
de la corteza y esclerosis del hipocampo parkinsonismo, trastornos del habla y de la marcha
En McKee, et al., 2013. Brain 136, 43-64.
346
FIGURA 13-1 Anatomía patológica de la encefalopatía traumática crónica.
Hallazgos macroscópicos (A) que muestran atrofia de los hemisferios cerebrales,
de los lóbulos temporales mediales, dilatación ventricular y un cavum septum
pellucidum fenestrado (flecha). Los cortes coronales completos de 50 mm de
grosor muestran un depósito denso de proteína tau en estructuras del lóbulo
temporal medial, con un depósito menos denso en otras regiones corticales en
dos casos (B). Hallazgos microscópicos de estos mismos casos que muestran
colecciones perivasculares prominentes de ovillos neurofibrilares y astrocíticos
evidentes en las capas corticales superficiales con una menor afectación de las
láminas profundas (C). Obsérvese que estos cambios anatomopatológicos son
diferentes de los que aparecen en la enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4).
McKee et al. analizaron en una serie los cerebros de 85 individuos con

antecedentes de lesiones cerebrales traumáticas leves repetitivas y observaron
indicios de encefalopatía traumática crónica en 68 (80%) de ellos, incluyendo
a 64 deportistas, 21 veteranos del ejército (la mayoría de los cuales también
fueron deportistas) y uno con un comportamiento autolesivo craneal por
cabezazos. Entre los deportistas había gente que había practicado fútbol
americano, hockey, boxeo y lucha libre (cuadro 13-1); entre los veteranos había
gente que había luchado en la Segunda Guerra Mundial, en Vietnam, en la
Guerra del Golfo, en Irak y en Afganistán (McKee et al., 2013). Debido al
sesgo de selección de los casos remitidos para autopsia, se desconoce la
prevalencia exacta de la encefalopatía traumática crónica en los deportistas,
los veteranos de guerra y en la población general. En tres estudios de
347
jugadores de fútbol americano profesionales estadounidenses, cada uno de
ellos con más de 1.000 jugadores, se observó que el riesgo para cualquier tipo
de enfermedad neurodegenerativa era 3-5 veces mayor que en la población
general estadounidense (Lehman, 2013).
C u a d r o 1 3 - 1 De por te s de conta cto que se ha n a socia do a

conm ocione s ce r e br a le s m últiple s
Nota: los deportes en negrita se han asociado a encefalopatía traumática
crónica en la autopsia.
• Boxeo
• Fútbol americano
• Lucha libre
• Rugby
• Fútbol
• Hockey
• Lacrosse
• Esquí
• Karate
• Hípica
• Paracaidismo
En McKee, A.C., Cantu, R.C., Nowinski, C.J., et al., 2009. Chronic traumatic encephalopathy in athletes:
progressive tauopathy after repetitive head injury. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 68, 709-735; & McKee,
et al., 2013.
348
Criterios
Stern et al. han diseñado una serie de criterios de investigación para el
síndrome de encefalopatía traumática (Montenigro et al., 2014). En la guía
rápida al principio del capítulo puede consultarse un resumen de estos
criterios, en el cuadro 13-2 una versión abreviada y en el cuadro 13-3 los
biomarcadores potenciales que apoyan el diagnóstico de una encefalopatía
traumática crónica probable.
C u a d r o 1 3 - 2 Cr ite r ios pa r a e l síndr om e de e nce f a lopa tía

tr a um á tica
Criterios generales para el síndrome de encefalopatía traumática (deben
cumplirse los cinco criterios):
1. Antecedentes de múltiples impactos en la cabeza basados en el tipo de
lesión (a) y en el origen de la exposición (b):
a. Tipos de lesiones:
1) Lesiones o conmociones cerebrales traumáticas leves, con un mínimo
de cuatro
2) Lesión cerebral traumática moderada/grave
3) Traumatismo con subconmoción
b. Origen de las exposiciones:
1) Participación en deportes de contacto de «alta exposición» durante un
mínimo de 6 años, incluyendo, al menos, dos a nivel universitario o
superior
2) Servicio militar
3) Antecedentes de cualquier otra exposición significativa a golpes
repetidos en la cabeza
4) En el caso de la lesión cerebral traumática moderada/grave, cualquier
actividad que dé como resultado la lesión
2. Ausencia de otros trastornos neurológicos que puedan ser responsables de
todos los rasgos clínicos
3. Los rasgos clínicos deben estar presentes un mínimo de 12 meses
4. Debe estar presente, al menos, uno de los rasgos principales y debe
considerarse un cambio desde el estado basal
5. Deben estar presentes, al menos, dos rasgos complementarios
Rasgos clínicos principales del síndrome de encefalopatía traumática
(debe cumplirse, al menos, uno de ellos):
1. Cognitivos. Dificultades cognitivas en declive referidas por el propio
paciente o por un informador con conocimientos, por la anamnesis o por
un informe del médico y apoyado por el deterioro en las pruebas
estandarizadas
2. Conductuales. Emocionalmente explosivo, violencia física y/o verbal
3. Estado de ánimo. Sentimiento de franca tristeza, depresión y/o desesperación
349
Rasgos complementarios del síndrome de encefalopatía traumática
(deben estar presentes, al menos, dos de ellos):
1. Impulsividad. Alteración en el control de los impulsos demostrada por
comportamientos nuevos
2. Ansiedad. Antecedentes de estado de ánimo ansioso, agitación, temores
excesivos o comportamiento obsesivo y/o compulsivo
3. Apatía. Pérdida de interés en las actividades habituales, pérdida de
motivación y de emociones, y/o disminución de comportamientos
voluntarios dirigidos a objetivos
4. Paranoia. Creencias ilusorias de sospecha, persecución y/o celos
injustificados
5. Ideas suicidas. Antecedentes de ideas o tentativas suicidas
6. Cefaleas. Cefaleas crónicas y significativas con, al menos, un episodio al mes
durante 6 meses
7. Signos motores. Disartria, disgrafía, bradicinesia, temblor, rigidez, trastorno
de la marcha, caídas y/o rasgos de parkinsonismo
8. Declive documentado. Declive progresivo en la función y/o una progresión
de los síntomas y/o los signos durante un mínimo de un año
9. Inicio tardío. Inicio tardío de los rasgos clínicos después de una exposición a
un impacto craneal significativo, normalmente al cabo de 2 años y en
muchos casos varios años después del período de exposición máxima
Subtipos diagnósticos del síndrome de encefalopatía traumática: (1)
variante conductual/anímica, (2) variante cognitiva, (3) variante mixta, (4)
demencia
Criterios para (4) demencia del síndrome de encefalopatía traumática:
1. Evolución progresiva de los rasgos cognitivos principales, con o sin rasgos
principales conductuales y/o del estado de ánimo
2. Deterioro cognitivo (o deterioro cognitivo exacerbado por la conducta y/o
el estado de ánimo) lo suficientemente grave como para interferir en la
capacidad para rendir de manera independiente en el trabajo o en
actividades habituales, como aficiones y actividades instrumentales de la
vida diaria
Adaptado de Montenigro, et al., 2014. Clinical subtypes of chronic traumatic encephalopathy: literature
review and proposed research diagnostic criteria for Traumatic Encephalopathy Syndrome. Alzheimer’s
Research and Therapy 6(5):68. Consúltese Montenigro et al. para el listado completo de criterios.
C u a d r o 1 3 - 3 Biom a r ca dor e s pote ncia le s pa r a e l

dia gnóstico de una e nce f a lopa tía tr a um á tica cr ónica
pr oba ble
1. Cavum septum pellucidum. O cavum vergae, o fenestraciones basadas en un
estudio de neuroimagen
2. Niveles normales de beta-amiloide en el LCR
3. Elevación del cociente p-tau/tau en el LCR
4. Imagen amiloide negativa (PET)
350
5. Atrofia cortical superior a la esperada para la edad en la RM (o la TC) y, en
particular, atrofia frontal, talámica, hipocámpica y/o amigdalina
6. Imagen de tau positiva (experimental). PET combinada con imagen de
filamentos helicoidales de la tau sugestiva de depósito de tau anormal
7. Adelgazamiento cortical (experimental). Basado en la medición de la RM
Adaptado de Montenigro, et al., 2014. Clinical subtypes of chronic traumatic encephalopathy: literature
review and proposed research diagnostic criteria for Traumatic Encephalopathy Syndrome. Alzheimer’s
Research and Therapy 6(5):68. Consúltese Montenigro et al. para el listado completo de criterios.
351
McKee et al. (2013) han definido cuatro estadios anatomopatológicos de la
encefalopatía traumática crónica y los signos y síntomas que con frecuencia se
asocian a ellos (tabla 13-1). También se ha reconocido que existen dos
presentaciones clínicas frecuentes de la encefalopatía traumática crónica
(cuadro 13-2; Stern et al., 2013; Montenigro et al., 2014):
• Una variante conductual/anímica cuyas características iniciales se desarrollan
a una edad temprana con trastornos de conducta y/o del estado de ánimo, y
• Una variante cognitiva cuyas características iniciales se desarrollan a una
edad más tardía y con una mayor afectación cognitiva.
352
anamnesis
Hay dos aspectos fundamentales que deben investigarse en la anamnesis de
un paciente que pueda padecer una encefalopatía traumática crónica. El
primero son los antecedentes de traumatismos craneales repetitivos de algún
tipo, como deportes de contacto, servicio militar, malos tratos domésticos,
cabezazos, accidentes en vehículos a motor, etc. El segundo es la constelación
de rasgos conductuales, del estado de ánimo, cognitivos y a veces motores
que son frecuentes con este trastorno. En los cuadros 13-1 y 13-2 pueden
consultarse detalles adicionales. En el cuadro 13-4 pueden consultarse
algunas de las características que son más frecuentes en la presentación.
C u a d r o 1 3 - 4 Ra sgos clínicos e spe cíf icos pr e se nte s e n la

m a nif e sta ción clínica inicia l
• Deterioro de memoria (85%)
• Disfunción ejecutiva (79%)
• Dificultades de atención y concentración (73%)
• Tristeza/depresión (64%)
• Desesperanza (64%)
• Explosividad (58%)
• Alteraciones del lenguaje (58%)
• Dificultades visoespaciales (55%)
• «Pérdida del control» (52%)
• Violencia física (52%)
• Violencia verbal (49%)
• Problemas en el control de impulsos (46%)
• Ideas/tentativas suicidas (30%)
• Síntomas motores (parkinsonismo, temblor, anomalías de la marcha,
caídas) (30%)
En Stern, et al., 2013. Neurology 81, 1122-1129. “%” indica el porcentaje de individuos con encefalopatía
traumática crónica demostrada en la autopsia que presentaba cada característica en el momento inicial.
353
La exploración física y neurológica en la mayoría de los pacientes con
encefalopatía traumática crónica será normal. Sin embargo, algunos muestran
signos y síntomas de parkinsonismo, como temblor, anomalías de la marcha y
caídas. Otros pueden mostrar signos y síntomas frontales indistinguibles de
los de la demencia frontotemporal (vídeo 13-1 ).
354
cognitivas
Siguiendo los dominios cognitivos que se afectan con más frecuencia
(cuadro 13-4), las pruebas que con mayor asiduidad muestran anomalías en
los pacientes con encefalopatía traumática crónica son las de memoria, la
función ejecutiva y la atención simple y compleja, seguidas del lenguaje y de
la función visoespacial.
355
Hay dos tipos de anomalías de imagen que deben investigarse en los
pacientes que puedan tener una encefalopatía traumática crónica. La primera
es un cavum septum pellucidum y/o un cavum vergae, con un aumento de
tamaño anormal; se trata de espacios rellenos de líquido, anteriores y
posteriores, respectivamente, entre los velos del septum pellucidum (v.
ejemplos de cavum septum pellucidum en las figs. 13-1 y 13-2). Aunque estos
espacios pueden estar presentes hasta en el 15% de los individuos sanos, la
teoría es que durante los traumatismos craneales las ondas de líquido
generan fenestraciones o agujeros en el septum pellucidum, permitiendo que
el líquido discurra entre los velos y cree un cavum septum pellucidum y/o un
cavum vergae. El segundo tipo de anomalía que debe investigarse en los
estudios de imagen es la atrofia (en la RM o la TC), el hipometabolismo (en la
PET con fluorodesoxiglucosa [FDG]), y/o la hipoperfusión (en la SPECT con
tecnecio 99 [99Tc]) de la corteza, particularmente en los lóbulos temporal
medial y frontal (fig. 13-2). Las anomalías en los lóbulos frontales con
frecuencia son parcheadas, imitando a los hallazgos anatomopatológicos.
356
FIGURA 13-2 Estudios de imagen de una paciente con encefalopatía
traumática crónica.
Mujer de 59 años con una historia de múltiples episodios de lesión cerebral
traumática leve por malos tratos domésticos que comenzaron a finales de su
infancia. Los cortes axiales de la RM en T1 muestran (A) atrofia bilateral temporal
medial y atrofia del lóbulo temporal anterior izquierdo mayor que en el derecho;
(B) cavum septum pellucidum (flecha superior) y cavum vergae (flecha inferior),
así como atrofia del lóbulo frontal y temporal mayor en el lado izquierdo que en el
derecho; y (C) cavum septum pellucidum y cavum vergae con múltiples
fenestraciones a la altura de la flecha, así como atrofia del lóbulo frontal izquierdo
mayor que en el derecho. La PET con fluorodesoxiglucosa (FDG) muestra (D)
hipometabolismo en el lóbulo temporal medial y anterior mayor en el lado
izquierdo que en el derecho, y (E) hipometabolismo parcheado frontal mayor en el
lado izquierdo que en el derecho. (Obsérvese que el lado izquierdo del cerebro
está en el lado derecho de la imagen.)
357
Los traumatismos craneales no siempre causan encefalopatía traumática
crónica. McKee et al. (2013) observaron que, de los 85 pacientes estudiados
con un antecedente de lesión cerebral traumática repetitiva, 17 (20%) no
mostraban cambios de encefalopatía traumática crónica. De los 68 pacientes
que mostraban tales cambios, la encefalopatía traumática crónica era la única
patología en 43 (63%), la enfermedad con cuerpos de Lewy también estaba
presente en 11 (16%), una enfermedad de la motoneurona en 8 (12%),
enfermedad de Alzheimer en 7 (11%) y degeneración del lóbulo
frontotemporal en 4 (6%). Los estudios epidemiológicos han demostrado que
los traumatismos craneales constituyen un factor de riesgo para otras causas
de demencia y en especial para la enfermedad de Alzheimer, así como para la
esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Parkinson.
Así pues, otros trastornos a tener en cuenta al considerar un diagnóstico de
encefalopatía traumática crónica son la enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4),
la demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5) y la demencia frontotemporal
(v. cap. 8), así como trastornos que causen disfunción ejecutiva y/o
parkinsonismo, como la demencia vascular (v. cap. 6), la parálisis
supranuclear progresiva (v. cap. 9), la degeneración corticobasal (v. cap. 10) y
la hidrocefalia normotensiva (v. cap. 11).
358
Tratamientos
El tratamiento es sintomático. No hay fármacos aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA) estadounidense para tratar la encefalopatía
traumática crónica. En los pacientes con problemas de memoria pueden
probarse inhibidores de la colinesterasa (v. cap. 16). Los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) (v. cap. 24) pueden probarse para
intentar mejorar los síntomas de conducta y del estado de ánimo. La
memantina (v. cap. 17) puede probarse para mejorar la atención en los
pacientes con una demencia de moderada a grave. El tratamiento
con antipsicóticos atípicos puede probarse en aquellos con violencia
explosiva y física (v. más información en el cap. 24, incluyendo advertencias
importantes respecto al uso de estos medicamentos).
359
Bibliografía
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Res. Ther. 2013;5:34.
McKee AC, Cantu RC, Nowinski CJ, et al. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive
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Montenigro PH, Baugh CM, Daneshvar DH, et al. Clinical subtypes of chronic traumatic encephalopathy:
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Stern RA, Daneshvar DH, Baugh CM, et al. Clinical presentation of chronic traumatic encephalopathy.
Neurology. 2013;81:1122–1129.
360
CAPÍTULO 14
361
Otros trastornos que provocan
pérdida de memoria o demencia
Guía r á pida : otr os tr a stor nos que pr ovoca n pé r dida de

m e m or ia o de m e ncia
362
363
En este capítulo presentamos una serie de trastornos que pueden causar
pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas. Aunque algunos de ellos
son frecuentes, como ninguno es causa de demencia por sí mismo, los
mencionamos brevemente aquí para completar el diagnóstico diferencial de
la pérdida de memoria y la demencia. Estos trastornos se presentan en un
orden que se corresponde someramente con la frecuencia con la que los
detectamos en nuestra clínica.
364
Es bastante frecuente que veamos a un paciente con pérdida de memoria o
demencia leve que haya sido tratado por su médico de atención primaria con
un antidepresivo en lugar de un inhibidor de la colinesterasa. La situación
típica es la de un paciente que percibe que está empezando a perder memoria
y preocupado ante la posibilidad de estar padeciendo una enfermedad de
Alzheimer, y comprensiblemente, que se sienta bastante preocupado, ansioso
o deprimido acerca de su pérdida de memoria. El médico, etiquetando
correctamente el cuadro por su ansiedad y depresión, le receta un
antidepresivo. Según nuestra experiencia, es mucho más probable que un
paciente mayor de 65 años y que acuda con pérdida de memoria y depresión
padezca la segunda como consecuencia de la primera, que no al revés. De
hecho, en los estudios se sugiere que el 20-40% de los pacientes con demencia
padecen también una depresión grave y hasta el 70% manifiesta algunos
síntomas depresivos (Cummings et al., 1995; Tractenberg et al., 2003).
Antiguamente solía ser la norma que los pacientes que no creen tener
problemas de memoria padezcan en realidad una enfermedad de Alzheimer,
mientras que los pacientes que están preocupados por sus problemas de
memoria estén envejeciendo normalmente o estén deprimidos. Ahora
creemos que es mucho más probable que los pacientes preocupados sobre sus
problemas de memoria padezcan en realidad un deterioro cognitivo leve o un
estadio muy precoz de enfermedad de Alzheimer (v. caps. 3 y 4).
La relación entre la enfermedad de Alzheimer y la depresión es compleja y
controvertida (puede consultarse la revisión de Panza et al., 2010). Los
estudios han sugerido que: 1) una historia de depresión en las primeras
etapas de la vida constituye un factor de riesgo para desarrollar enfermedad
de Alzheimer, y 2) los síntomas de depresión son frecuentes en los años
previos al diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, impulsando a que
algunos investigadores hayan planteado la hipótesis de que sea un síntoma
precoz de dicha enfermedad, especialmente en los individuos sin
antecedentes de depresión (Van der Mussele et al., 2014).
La anamnesis es importante para ayudar a determinar si la pérdida de
memoria o la depresión es primaria. Sería extremadamente improbable que
un paciente de 75 años sin antecedentes de depresión grave desarrollase
ahora un primer episodio de depresión lo suficientemente grave como para
causarle problemas de memoria. Por otra parte, un paciente con antecedentes
de depresión de larga evolución lo suficientemente grave como para causar
múltiples ingresos hospitalarios y ciclos de tratamiento farmacológico puede
ciertamente estar experimentando otro episodio de depresión a los 75 años,
provocándole su pérdida de memoria.
Algunos de los trastornos cognitivos más frecuentes secundarios a
depresión son déficit de energía, motivación y atención (fig. 14-1). En las
pruebas neuropsicológicas a menudo se observan déficits frontales/ejecutivos
365
y de la velocidad de procesamiento. Los problemas de memoria normalmente
son secundarios a estos trastornos. La depresión y la ansiedad alteran al
«administrador de archivos» del sistema de la memoria, mientras que la
enfermedad de Alzheimer altera al «archivador». En otras palabras, el
paciente con depresión tiene dificultades para colocar (almacenar, codificar)
la información en la memoria (el administrador de archivos no está haciendo
su trabajo), pero, una vez almacenada, los mecanismos cerebrales que
mantienen la memoria están intactos (el archivador funciona correctamente).
(En el Apéndice C se amplía la analogía de la memoria con los archivos). De
este modo, los pacientes con depresión pueden tener un «patrón frontal» de
la pérdida de memoria, rindiendo deficientemente en el aprendizaje
(codificación) y recordando libremente la información almacenada en su
cabeza, mientras que su rendimiento es relativamente normal a la hora de
elegir objetos de una lista estudiada previamente. Otro patrón que a veces
manifiestan los pacientes con depresión es que experimentan más
dificultades para recordar cosas del pasado que del presente. Este patrón
parece ocurrir porque a una persona cuya memoria es normal le cuesta más
recordar objetos del pasado distante que recordar acontecimientos que han
ocurrido ayer. Este patrón es justo el contrario del que se observa en la
mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, donde el paciente
recuerda el pasado con facilidad, pero no puede recordar lo que sucedió ayer.
366
367
FIGURA 14-1 La depresión y la pérdida de memoria suelen aparecer juntas.
(Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Reservados todos los
derechos.)
Para el tratamiento de un paciente con pérdida de memoria y depresión

siempre recomendamos tratar en primer lugar el trastorno subyacente. Esta
recomendación puede parecer obvia, pero muchos médicos sugieren tratar en
primer lugar la depresión, con independencia de que sea primaria o
secundaria. En nuestra experiencia, la depresión secundaria a la consciencia
de la pérdida de memoria normalmente mejora al hacerlo la memoria. De
modo parecido, los deterioros cognitivos secundarios a la depresión
generalmente mejoran cuando se trata la depresión. Cualquier paciente
puede beneficiarse de una medicación para tratar el síntoma secundario. Por
ejemplo, el paciente con pérdida de memoria y depresión secundaria puede
beneficiarse de un ISRS y nuestros favoritos son sertralina, citalopram y
escitalopram. Todos estos fármacos han sido aprobados para el tratamiento
de la depresión y la ansiedad. En el capítulo 24 puede ampliarse la
información acerca del tratamiento farmacológico de la depresión.
368
Efectos secundarios farmacológicos
Los efectos secundarios de la medicación son una de las causas más
frecuentes de disfunción cognitiva (fig. 14-2). En nuestra experiencia, la
atención es la función cognitiva que más se ve afectada, seguida de la
memoria y después el lenguaje. Hay demasiados medicamentos que
interfieren en la función cognitiva como para enumerarlos todos. Hay que
señalar que incluso una clase de fármacos relativamente segura desde el
punto de vista cognitivo sigue teniendo fármacos concretos que pueden
ocasionar confusión. En el cuadro 14-1 se enumeran algunas clases de
fármacos y propiedades de estos que pueden dar lugar a disfunción
cognitiva.
FIGURA 14-2 Los efectos secundarios de la medicación son una causa

frecuente de disfunción cognitiva (Ilustración de Netter en www.netterimages.com.
369
C u a d r o 1 4 - 1 Cla se s y pr opie da de s de m e dica m e ntos que
ca usa n con f r e cue ncia disf unción cognitiva
• Fármacos para la alergia o el resfriado común y antihistamínicos
• Analgésicos, incluyendo la medicación para la migraña
• Antiarrítmicos
• Anticolinérgicos
• Antiepilépticos
• Antidiarreicos
• Antieméticos
• Anestésicos
• Antipsicóticos/antagonistas dopaminérgicos
• Antiespasmódicos/fármacos para la incontinencia
• Medicación para el asma y los pulmones
• Barbitúricos
• Benzodiazepinas
• Betabloqueantes
• Quimioterapia oncológica
• Corticoides
• Digoxina
• Levodopa/agonistas dopaminérgicos
• Relajantes musculares
• Opiáceos (narcóticos)
• Sedantes de cualquier clase
• Somníferos de cualquier clase
• Estimulantes/medicación estimulante de cualquier clase
• Antidepresivos tricíclicos
Nota: los principales causantes de disfunción cognitiva están en negrita. No es una lista exhaustiva.
Consulte un vademécum u otras fuentes similares para saber si un fármaco puede causar deterioro
cognitivo en su paciente.
370
Sueño alterado
El sueño alterado es una de las causas más frecuentes de problemas de
memoria con los que nos encontramos en los pacientes de menos de 60 años.
Un descanso nocturno deficiente puede alterar la memoria de dos formas. En
primer lugar, el sueño es imprescindible para que la atención sea correcta. La
concentración y el mantenimiento de la atención es crucial para aprender o
codificar información nueva. En segundo lugar, cada vez hay más pruebas de
que nuestra consolidación de la memoria, es decir, que los recuerdos pasen
de un almacenamiento temporal a uno a largo plazo, exige que se haya
descansado (Stickgold, 2005, 2006.) De este modo, un déficit de sueño
dificulta el aprendizaje de información nueva y su retención en el lugar de
almacenamiento a largo plazo.
La alteración del sueño puede deberse a trastornos propios del sueño,
como insomnio, apnea del sueño, movimientos periódicos de las
extremidades durante el sueño o al síndrome de piernas inquietas. La
depresión también puede alterar el sueño y es normal que se vea afectado por
una higiene del descanso nocturno deficiente, es decir, por una programación
o una gestión defectuosa del descanso.
Los trabajadores a turnos, como el personal de enfermería, los trabajadores
de fábricas y otros, son grupos propensos a desarrollar problemas de
memoria por una higiene del descanso deficiente. Sin embargo, en nuestra
experiencia, incluso con mayor frecuencia que los trabajadores a turnos se
sitúan los individuos de cualquier edad que sencillamente tienen miles de
cosas a lo largo del día para hacer como para tener el tiempo suficiente para
descansar correctamente. Cuando nos remiten individuos de entre 30 y
50 años con problemas de memoria siempre les preguntamos sobre la
posibilidad de problemas de sueño de diferentes maneras. Cuando se les
pregunta: «¿tiene problemas para dormir?», la respuesta suele ser no, pero
cuando se les pregunta que nos describan brevemente su día, una respuesta
habitual a menudo sería de esta manera: «me levanto a las 5 de la mañana
para hacer ejercicio, me ducho y me arreglo para ir a trabajar a las 6, levanto a
los niños y los preparo para ir al colegio a las 7, y después me voy a mi
trabajo a las 8. Llego del trabajo por la tarde cerca de las 6, hago la cena,
ayudo a los niños con sus deberes y los preparo para irse a la cama a las 9.
Después suelo pasar una o dos horas terminando mi trabajo para la oficina y
hacia las 10 u 11 de la noche paso una hora o dos con mi esposo charlando o
viendo la televisión, hasta que nos vamos a la cama después del informativo
de la noche alrededor de las 11:30 (o más tarde si hay algo interesante)».
Aunque este horario podría sonar perfectamente normal, esta persona solo se
permite tener entre 5 y 5½ horas de sueño por la noche. Para un individuo
medio que normalmente necesita 8-9 horas de sueño, una disminución a
7 horas podría no tener consecuencias cognitivas notables. Sin embargo,
intentar reducir más el descanso nocturno ocasiona a menudo dificultades de
371
atención y de memoria.
372
¿Hormonas?
Otra causa posible de problemas de memoria en individuos menores de 60
años es una disminución de hormonas gonadotropas. En las mujeres esto
suele deberse normalmente a un estado perimenopáusico; tanto en las
mujeres como en los varones puede ser secundario al tratamiento del cáncer o
a otros trastornos. La bibliografía sobre este tema es bastante contradictoria,
ya que en algunos trabajos se demuestran alteraciones de la memoria y en
otros no, y al menos en una revisión bibliográfica se sugiere que la transición
natural a la menopausia no se asocia a cambios objetivos en la memoria
episódica (Henderson, 2009). No obstante, muchos individuos que acuden a
nuestra clínica experimentan que su memoria no es tan buena como antes y lo
relacionan con un cambio en su estado hormonal.
Con respecto al tratamiento, la bibliografía de nuevo es contradictoria, ya
que en algunos trabajos se aprecian mejorías con un tratamiento hormonal
sustitutivo y en otros no, y al menos en otra revisión bibliográfica se sugiere
la ausencia de mejoría (Henderson, 2009). Sin embargo, un tema más
importante es que en estudios controlados aleatorizados a gran escala no se
han observado signos de mejoría y sí de empeoramiento de la función
cognitiva y mayor riesgo de demencia con el tratamiento hormonal
sustitutivo (Bojar et al., 2013; Craig et al., 2005; Henderson, 2009; Coker
et al., 2010).
En resumen, a pesar de las pretensiones históricas de que el tratamiento
hormonal sustitutivo resulta beneficioso, sabemos ahora por estudios
controlados aleatorizados que no hay pruebas de dicho beneficio y, de hecho,
aumentan los riesgos de demencia y de otros trastornos. Por dicho motivo, no
recomendamos el tratamiento hormonal sustitutivo en las mujeres
posmenopáusicas exclusivamente para el tratamiento de problemas de
memoria.
373
Trastornos metabólicos
Prácticamente cualquier trastorno médico que provoque que el paciente
enferme puede ocasionar pérdida de memoria y/o alterar otros aspectos de la
función cognitiva. Entre los más frecuentes están la insuficiencia renal, la
insuficiencia hepática, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipercapnia por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipercalcemia y muchos otros
(fig. 14-3). Hay varias pistas que pueden ayudar al médico a saber si el
deterioro cognitivo es secundario a un trastorno metabólico y no a una causa
primaria de demencia.
FIGURA 14-3 Trastornos metabólicos que pueden alterar la atención y la

memoria. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Reservados
todos los derechos.)
La primera pista es que las demencias son progresivas, mientras que los
trastornos metabólicos fluctúan. Por ejemplo, si el paciente con insuficiencia
cardíaca congestiva desarrolla confusión cuando su insuficiencia empeora de
forma aguda, pero luego recupera por completo la normalidad cuando
mejora la insuficiencia cardíaca, es poco probable que la confusión se deba a
374
una demencia. Una situación parecida puede suceder con otros trastornos
metabólicos, como la insuficiencia hepática. Hemos tratado a un varón de
65 años con una hepatopatía secundaria a alcoholismo crónico. Cuando su
insuficiencia empeoraba (de forma lo suficientemente grave como precisar su
ingreso hospitalario), manifestaba una confusión tremenda e, incluso después
de abandonar el hospital y de que sus pruebas funcionales hepáticas hubieran
vuelto a la normalidad, su función cognitiva no solía ser la que era. Este
deterioro cognitivo continuado en el contexto de unas pruebas funcionales
hepáticas prácticamente normales hizo que su familia se preocupase de que
pudiera estar desarrollando una demencia por encima del cuadro anterior.
Sin embargo, en el transcurso de unos cuantos meses su función cognitiva
mejoró en lugar de empeorar y este fue uno de los motivos por los que
sabíamos que el paciente seguía recuperándose de su insuficiencia hepática y
que no estaba desarrollando una demencia.
La segunda pista de que el deterioro cognitivo se debe a un trastorno
metabólico es que dicha alteración consta prácticamente siempre de
afectación en la atención. Los pacientes con un trastorno metabólico
manifiestan dificultades para prestar atención, tanto en las pruebas cognitivas
formales como observándoles en la cabecera de la cama o en la clínica. Tareas
simples, como contar para atrás de 20 a 1, recitar los meses del año hacia atrás
o deletrear la palabra «MUNDO» al revés, puede resultarles bastante difícil.
Los problemas de memoria son notorios, pero son secundarios al defecto de
la atención. La capacidad para aprender información nueva está muy
afectada durante el tiempo en el que el paciente está confuso con el déficit de
atención, lo que a menudo hace que no recuerden el momento en el que
estaban confusos.
Por último, cabe añadir que un paciente puede presentar una demencia
incipiente que se manifieste por un trastorno metabólico, el denominado
«efecto de desenmascaramiento». Por ejemplo, una paciente de 74 años sin
quejas clínicas de pérdida de memoria por su parte ni por su familia puede
tener una pequeña cantidad de cambios anatomopatológicos de enfermedad
de Alzheimer en su cerebro. En condiciones normales, esta patología es
«silente», es decir, no provoca signos ni síntomas. Sin embargo, si desarrolla
hipercalcemia, puede mostrar síntomas de desatención y de pérdida de
memoria que son atribuibles tanto a la hipercalcemia como a la pequeña
cantidad de patología de enfermedad de Alzheimer en el cerebro. De este
modo, su disfunción cognitiva puede ser peor que la de otra paciente de
74 años con hipercalcemia, pero sin patología de Alzheimer. Su función
cognitiva recupera la normalidad cuando se trata satisfactoriamente la
hipercalcemia. ¿Cómo sabemos que padece de base una enfermedad de
Alzheimer? Los sabremos si varios meses o años más tarde desarrolla signos
o síntomas de enfermedad de Alzheimer cuando no padece hipercalcemia u
otro trastorno metabólico.
375
Diabetes
La diabetes puede ocasionar pérdida de memoria y otros problemas
cognitivos de varias formas. Las dos más frecuentes y preocupantes se deben
a enfermedad cerebrovascular o a hipoglucemia. Junto con la hipertensión, la
hipercolesterolemia y el tabaquismo, la diabetes predispone al paciente a
desarrollar enfermedad cerebrovascular. Sus efectos se comentan en el
capítulo 6. La hipoglucemia también puede dañar el cerebro. Puede
apreciarse una amplia gama de cambios cognitivos, conductuales y de la
personalidad (Gold et al., 1994). Aunque no se ha investigado la
fisiopatología específica, la hipoglucemia daña la sustancia gris y la blanca, lo
cual implica que las neuronas y los axones mielinizados y las dendritas sufren
lesiones (Ma et al., 2009). En nuestra experiencia, no nos sorprende que exista
una correlación entre la firmeza con la que se intente controlar la glucemia y
la frecuencia con la que aparecen episodios de hipoglucemia y el deterioro
cognitivo posterior. Por tanto, recomendamos que el control de la glucosa no
sea tan férreo para que los episodios hipoglucémicos no sean tan frecuentes.
Por supuesto, un control férreo de la glucosa es particularmente peligroso
cuando el paciente no es consciente de su hipoglucemia.
376
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff
Cerca de la mitad de los 18 millones de bebedores problemáticos en EE.UU.
desarrollan déficits cognitivos (Oscar-Berman y Marinkovic, 2007) (fig. 14-4).
La mayoría de estos individuos desarrolla dificultades neuropsicológicas
leves que mejoran con un año de abstinencia. Sin embargo, aproximadamente
dos millones de alcohólicos desarrollan cuadros discapacitantes de por vida
que requieren cuidado asistencial. Los factores que contribuyen al efecto del
alcohol sobre el cerebro son una edad avanzada, procesos mórbidos
asociados y antecedentes familiares positivos.
FIGURA 14-4 La mitad de los bebedores problemáticos desarrolla déficits

cognitivos. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc.
Reservados todos los derechos.)
Las estructuras cerebrales más vulnerables a la disfunción y al daño en el

alcoholismo son los lóbulos frontales, el sistema límbico y el cerebelo. Otras
estructuras que muestran atrofia o disminución del flujo sanguíneo en la RM
son otras regiones de la corteza cerebral, el cuerpo calloso, el hipocampo y la
amígdala. Otras estructuras que se dañarán en el síndrome de Korsakoff se
comentarán más adelante.
Los efectos agudos del alcohol sobre el cerebro pueden ser estimulantes a
dosis bajas y depresores a dosis más altas. Desde el punto de vista
neuropsicológico, hay una reducción en la memoria operativa, la
planificación, otras funciones ejecutivas, la capacidad visoespacial y la
377
velocidad de procesamiento interhemisférica. La atención y la vigilancia
pueden estar reducidas con niveles de alcohol tan bajos como 0,02-0,03%, que
son valores mucho menores que los de intoxicación legales. Con respecto a la
conducta, la intoxicación alcohólica aumenta la probabilidad de
comportamientos agresivos secundarios a la impulsividad, la desinhibición,
la inadecuación social o sexual y a deterioro en la toma de decisiones y en la
función ejecutiva. Los alcohólicos toman con frecuencia decisiones
defectuosas, incluyendo las relativas a su consumo de alcohol. También se
aprecian cambios emocionales y de la personalidad, como una menor
capacidad para reconocer expresiones faciales emocionales y la prosodia
emocional verbalizada (tono de voz). Los rasgos de la personalidad se
describen a menudo en términos de «desinhibición», impulsividad,
agresividad y una falta de preocupación por las consecuencias de sus
comportamientos inapropiados. En la exploración neurológica, los problemas
más frecuentes tienen que ver con la marcha y con el equilibrio, y
normalmente se asocian a disfunción cerebelosa. (La función cerebelosa es la
que se evalúa en las pruebas de sobriedad sobre el terreno).
Entre los procesos comórbidos que al combinarse con el alcoholismo tienen
más probabilidades de provocar mayor deterioro cognitivo están los
traumatismos craneales, las hepatopatías, la enfermedad cardiovascular, el
síndrome alcohólico fetal y la malnutrición, que conduce a un déficit de
tiamina (vitamina B1). Entre los procesos comórbidos psiquiátricos que a
menudo empeoran están la depresión, la esquizofrenia y otras adicciones.
El rendimiento neurocognitivo puede mejorar con 3-4 semanas de
abstinencia y se acompaña de una recuperación de funciones metabólicas y
de una reversión parcial del encogimiento cerebral en algunos pacientes. El
flujo del lóbulo frontal vuelve a sus valores normales al cabo de unos 4 años.
La mayoría de los déficits neurocognitivos se resuelven en unos 7 años, con la
excepción de los déficits de procesamiento visoespacial, que puede que no se
recuperen.
Los pacientes con un trastorno amnésico persistente inducido por el
alcohol, conocido más frecuentemente como síndrome de Korsakoff,
manifiestan una amnesia anterógrada grave (incapacidad para recordar
información nueva), así como cierta amnesia retrógrada (pérdida de la
información adquirida previamente). Cuando es grave, estos pacientes
muestran una incapacidad permanente para recordar información nueva más
allá del tiempo que se tarda en guardar la información en la mente, es decir,
unos pocos segundos. Los pacientes con síndrome de Korsakoff viven en el
pasado y por lo general retienen muchos recuerdos antiguos formados antes
de que el cerebro se dañase por el alcohol. Las regiones cerebrales dañadas
son los cuerpos mamilares, el prosencéfalo basal, el hipocampo, el fórnix y los
núcleos medial y anterior del tálamo. Aunque con frecuencia se pensaba que
la afectación de los cuerpos mamilares era la causa del déficit de memoria en
este síndrome, al menos en un estudio se sugiere que en realidad es la
afectación del núcleo anterior del tálamo la que guarda una relación más
378
estrecha con el déficit de memoria (Harding et al., 2000). Aparte de los
defectos en la memoria, los pacientes con síndrome de Korsakoff son
anormalmente sensibles a la interferencia proactiva, tienen una atención
limitada, su capacidad de procesamiento perceptivo está alterada y
manifiestan un deterioro en las pruebas de fluidez y de flexibilidad cognitiva,
así como una respuesta de perseveración. También manifiestan ataxia.
Merece una atención especial el cerebelo. El alcoholismo se asocia a una
atrofia cerebelosa notable, particularmente en el vermis cerebeloso. Ahora
conocemos la importancia del cerebelo para la normalidad de las funciones
cognitiva y conductual (Schmahmann y Sherman, 1998; Schmahmann y
Caplan, 2006), y más concretamente para la función ejecutiva, en la que se
incluye la flexibilidad cognitiva, la asignación de recursos para la atención, la
capacidad para variar lo establecido (cambio de criterio atencional), la
inhibición de los errores de perseveración, la abstracción, la planificación y la
inhibición de la información irrelevante. Así pues, la afectación del cerebelo
también puede ser responsable de parte del deterioro cognitivo y conductual
observado en los pacientes alcohólicos.
La mayoría de los pacientes alcohólicos se queja de déficit de memoria.
Cuando su alcoholismo afecta principalmente a la función ejecutiva/frontal,
entonces el déficit de memoria será de tipo «frontal», es decir, dificultad para
aprender información nueva y para recordarla espontáneamente, pero, si se
esfuerzan lo suficiente, pueden hacerlo. Si su alcoholismo ha dado lugar a un
síndrome de Korsakoff, entonces su déficit de memoria será parecido al de un
paciente con enfermedad de Alzheimer u otra lesión del hipocampo; es decir,
no será capaz de aprender información nueva, independientemente del
esfuerzo que haga. A veces resulta difícil distinguir a los pacientes alcohólicos
con enfermedad de Alzheimer de los pacientes alcohólicos con síndrome de
Korsakoff, sobre todo en una sola visita. Ambos manifestarán disfunción
ejecutiva frontal y de la memoria episódica. Sin embargo, con el tiempo estas
diferencias se aclararán. Mientras se abstenga de beber el paciente con
síndrome de Korsakoff se mantendrá estable, mientras que el paciente con
enfermedad de Alzheimer se deteriorará.
379
Enfermedad de Lyme
La neuroborreliosis de Lyme, secundaria a la enfermedad de Lyme que afecta
al sistema nervioso central, es una causa infrecuente, pero tratable, de
problemas de memoria. Estos problemas normalmente son secundarios a
dificultades para concentrarse y para mantener la atención, lo que da lugar a
dificultades para la codificación (aprendizaje).
La enfermedad de Lyme deberá considerarse en las personas que vivan en
áreas endémicas para esta enfermedad y que estén expuestos al riesgo de
picaduras de garrapatas del ciervo, como por ejemplo al caminar por el
bosque. La exposición a la enfermedad de Lyme puede determinarse a partir
de una IgG sérica positiva. Una IgM sérica positiva indica una infección
activa. Tradicionalmente, una IgA positiva en el líquido cefalorraquídeo
confirma el diagnóstico de neuroborreliosis de Lyme, aunque la reacción en
cadena de la polimerasa de las secuencias de ADN de Lyme específicas en el
líquido cefalorraquídeo puede ser más sensible y específica (Stanek y
Strle, 2009).
380
Esclerosis del hipocampo
La esclerosis del hipocampo se define como una gliosis intensa y pérdida de
neuronas en la región CA1 del hipocampo y en regiones adyacentes como el
subículo (Duyckaerts et al., 2009) (fig. 14-5). Puede aparecer aislada o
asociada a una amplia gama de enfermedades como la epilepsia del lóbulo
temporal, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad
cerebrovascular, la demencia frontotemporal y la esclerosis lateral
amiotrófica. Los estudios de autopsia se han centrado normalmente en la
prevalencia de la esclerosis del hipocampo en otras enfermedades, como la
epilepsia del lóbulo temporal o la demencia, lo cual dificulta el cálculo de la
prevalencia global. En un estudio a gran escala de 1.000 pacientes ancianos
con demencia se comprobó que 28 (2,8%) padecían esclerosis del hipocampo
junto con otras patologías de demencia (Attems y Jellinger, 2006). Otros
20 pacientes padecían cambios anatomopatológicos de enfermedad de
Alzheimer (de 650 casos; 3,1%); seis tenían patología vascular compatible con
demencia vascular, uno presentaba patología de demencia frontotemporal y
otro, patología con cuerpos de Lewy. En esta serie no había diferencias
cognitivas al final de la vida entre los pacientes que padecían enfermedad de
Alzheimer exclusivamente y aquellos en los que la enfermedad de Alzheimer
se asociaba a esclerosis del hipocampo.
381
FIGURA 14-5 Anatomía patológica de la esclerosis del hipocampo.
Aspecto macroscópico (A) e imagen microscópica a pequeño aumento (B) y a
gran aumento (C) de una esclerosis del hipocampo mostrando atrofia y pérdida de
neuronas.
Desde el punto de vista clínico, sospechamos que un paciente puede tener

esclerosis del hipocampo sin otra causa de pérdida de memoria si muestra
indicios de disfunción de la memoria sin otros déficits cognitivos y el cuadro
no progresa con el tiempo. Por ejemplo, un paciente puede acudir quejándose
de pérdida de memoria y apreciarse en su anamnesis y en el examen
neuropsicológico un problema aislado de la memoria, pero sin cumplir los
criterios de demencia. Este paciente se diagnosticará normalmente de
deterioro cognitivo leve. Si se mantiene estable a lo largo de varios años sin
progresar, puede que el diagnóstico correcto sea una esclerosis del
hipocampo. En el diagnóstico diferencial se incluirían otras causas de pérdida
de memoria estable no progresiva, como el síndrome alcohólico de Korsakoff
(aunque, por supuesto, en el síndrome de Korsakoff se necesita un
alcoholismo prolongado; v. antes).
382
Hematomas subdurales y epidurales
Los hematomas subdurales y epidurales pueden causar diversos síntomas
como somnolencia, inatención, hemiparesia o convulsiones en función del
tamaño, la antigüedad y la composición de las colecciones de líquido. Los
hematomas subdurales se producen cuando la sangre se acumula entre el
cerebro y la duramadre, revistiendo los surcos y circunvoluciones cerebrales
con sangre. Los hematomas epidurales se localizan entre la duramadre y el
cráneo, y a menudo aparecen con una forma de lente. A medida que el
cerebro se atrofia y se encoge con el envejecimiento normal o con una
enfermedad neurodegenerativa (como la enfermedad de Alzheimer), las
venas que van desde la duramadre hasta el cerebro aumentan relativamente
de tamaño. La duramadre puede empezar a despegarse del cráneo. De este
modo, el efecto del encogimiento cerebral condiciona que sea mucho más
probable que una caída leve con afectación craneal pueda ocasionar un
hematoma subdural o epidural. Estos hematomas son incluso más probables
en algunas demencias, como en la parálisis supranuclear progresiva (v.
cap. 9), que predispone a que los pacientes se caigan. En la enfermedad de
Alzheimer y otras demencias con una pérdida de memoria notoria también
existe el problema de que el paciente pueda caerse, pero no se lo haya dicho a
nadie. A menudo vemos a pacientes que acuden con moratones en la cara y
son incapaces de decirles a sus cuidadores o a los médicos lo que les ha
sucedido.
383
Déficit de vitamina B12
El déficit de vitamina B12 debe investigarse siempre en los pacientes con
pérdida de memoria, ya que por lo general es reversible con tratamiento. Se
han observado numerosos síntomas neuropsiquiátricos y muchos en
pacientes que no padecen anemia megaloblástica. Entre estos destacan la
pérdida de memoria, las psicosis con alucinaciones y delirios, la fatiga, la
irritabilidad, la depresión y los cambios de personalidad.
El déficit de vitamina B12 debería sospecharse cuando un paciente sea
vegetariano (particularmente en los veganos) y en pacientes de edad
avanzada, debido a la incapacidad para absorber vitamina B12 por una
gastritis atrófica que es frecuente en los ancianos. Algunos fármacos (p. ej.,
metformina) también pueden interferir en la absorción de la vitamina B12 de
la dieta, al igual que algunas infecciones intestinales.
El déficit de vitamina B12 puede diagnosticarse de varias maneras.
Normalmente realizamos un cribado de déficit de vitamina B12 determinando
sus valores en el suero. Sin embargo, si la sospecha es alta y la cifra de
vitamina B12 es normal o baja, continuaremos el estudio determinando las
concentraciones séricas de ácido metilmalónico, que es mucho más sensible.
Por supuesto, el tratamiento consiste en la administración de vitamina B12,
bien por vía oral (si se debe a un déficit dietético, como en la dieta de los
veganos) o por vía parenteral (si se debe a una absorción deficiente, como en
la gastritis atrófica). Es importante vigilar los valores séricos de vitamina B12 y
de ácido metilmalónico para comprobar que vuelvan a la normalidad. El
tratamiento logrará normalmente que la función cognitiva recupere la
normalidad.
384
Crisis epilépticas
Las crisis epilépticas son una causa infrecuente de problemas de memoria,
pero deben tenerse en cuenta, ya que son un trastorno tratable y pueden dar
lugar a discapacidad y muerte si, por ejemplo, suceden mientras se conduce
un vehículo. Como las crisis tonicoclónicas generalizadas rara vez pasan
desapercibidas, las crisis no diagnosticadas que pueden causar problemas de
memoria son normalmente crisis parciales complejas, es decir, crisis parciales
que interfieren con la consciencia sin generalización.
En ocasiones, la amnesia secundaria a la crisis es intensa, como sucede en el
caso de la amnesia epiléptica transitoria, en la que los pacientes presentan
una incapacidad para formar recuerdos nuevos durante horas. Con mayor
frecuencia, las crisis parciales complejas alteran transitoriamente la
consciencia, condicionando que los pacientes presenten dificultades para
centrar su atención, con lo que su capacidad de codificación (aprendizaje) se
reduce intermitentemente. Este déficit intermitente de la codificación puede
dar lugar a problemas intermitentes de memoria que pueden ser bastante
parecidos a los de un paciente con un deterioro cognitivo leve amnésico o
incluso con una enfermedad de Alzheimer leve.
Las crisis parciales complejas deberían sospecharse en los pacientes de
cualquier edad en los que haya una historia de «episodios» de pérdida de
memoria que puedan ser bastante intensos en el contexto de una memoria
aceptable y pruebas cognitivas normales. Estas crisis también deberían
considerarse en los pacientes menores de 65 años. El diagnóstico se establece
en ocasiones solamente con la historia en caso de que se observe una crisis
parcial. Si las crisis son lo suficientemente frecuentes, el diagnóstico podrá
confirmarse mediante una monitorización EEG ambulatoria. La actividad
epileptiforme en el EEG de rutina también puede sugerir el diagnóstico.
385
Trastorno neurocognitivo asociado al virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya sea aislado o con
infecciones oportunistas simultáneas, puede ocasionar deterioro cognitivo y
demencia. El deterioro cognitivo que se aprecia a menudo consiste en una
ralentización de la velocidad psicomotriz, del procesamiento de la
información y de la función ejecutiva. Los déficits de memoria presentes se
deben a una alteración del «administrador de archivos» del lóbulo frontal, es
decir, son secundarios a una codificación y un recuerdo deficientes (en el
Apéndice C pueden consultarse más detalles sobre la analogía de los
archivadores y la memoria). También es frecuente la apatía. Parece que estos
trastornos guardan relación con el hecho de que se ha observado al VIH en
estructuras subcorticales y de la sustancia gris profunda, como los núcleos
caudado y accumbens. También se observan rasgos motores
extrapiramidales/parkinsonianos que pueden aumentar con la edad.
Hay dos contextos principales en los que surge la posibilidad de un
trastorno neurocognitivo asociado al VIH. El primero es el de un paciente con
un estado de VIH conocido. Hay cierto debate en la bibliografía acerca de si
debe realizarse o no un cribado de deterioro cognitivo en estos pacientes.
Nosotros creemos que es importante hacerlo ya que, debido a la apatía y a la
pérdida de consciencia de enfermedad, los síntomas que refieren son poco
fiables (Valcour et al., 2011). Como prueba de cribado recomendamos el
Montreal Cognitive Assessment (MoCA), ya que es sensible para la detección
de disfunción ejecutiva. El segundo contexto es la investigación de una causa
de deterioro cognitivo en un paciente que se sabe que padece una
enfermedad por el VIH. Como la infección por este virus puede tratarse, es
una enfermedad importante a tener en cuenta cuando se evalúa a un paciente
con apatía, velocidad de procesamiento lenta y disfunción ejecutiva, con o sin
rasgos motores extrapiramidales. Cuando evaluamos a estos pacientes en
nuestra clínica, comprobamos la presencia de comportamientos que se
asocian a factores de riesgo para VIH y, si están presentes, comentamos con el
paciente la realización de pruebas para el VIH.
386
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía
sensible a esteroides asociada a tiroiditis
autoinmunitaria)
La encefalopatía de Hashimoto, denominada también encefalopatía sensible a
esteroides asociada a tiroiditis autoinmunitaria o SREAT, es un trastorno
autoinmunitario infrecuente, pero tratable, que se asocia a la tiroiditis
linfocítica crónica de Hashimoto (Geschwind et al., 2008). Suele comenzar con
síntomas psiquiátricos, como depresión, cambios de personalidad y psicosis,
y posteriormente progresa con declive cognitivo y diversos síntomas, como
mioclonías, ataxia, signos piramidales y extrapiramidales, episodios
seudoictales, alteración del nivel de consciencia, confusión y convulsiones.
Como provoca una demencia rápidamente progresiva, a menudo se confunde
con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (v. cap. 12). Son frecuentes las
convulsiones, las alucinaciones y los delirios. Las mujeres representan el 85%
de los casos de encefalitis de Hashimoto. La evolución suele ser fluctuante.
Los pacientes pueden estar eutiroideos, hipotiroideos o hipertiroideos,
aunque el diagnóstico no puede establecerse hasta que el paciente esté
eutiroideo. El diagnóstico viene sugerido por la presencia de cifras elevadas
de antitiroglobulina o antitiroperoxidasa en el contexto clínico adecuado. El
EEG es inespecífico y puede confundirse con la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, al igual que el examen del líquido cefalorraquídeo, pues en ambos se
aprecia un aumento de proteínas. La RM suele mostrar una hiperintensidad
de señal en secuencias potenciadas en T2 en la sustancia blanca subcortical
temporal mesial que puede resolverse tras el tratamiento.
La causa de la encefalitis de Hashimoto no está clara, pero parece que se
debe a la presencia de un antígeno compartido en el cerebro y la tiroides. Más
del 90% de los pacientes responde bien a la inmunosupresión. El tratamiento
típico consiste en dosis altas de esteroides seguido de una reducción lenta y
progresiva. Algunos pacientes pueden tener síntomas persistentes o una
evolución fluctuante. También se ha usado la plasmaféresis.
387
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388
SECCIÓN III
Tratamiento de la pérdida de
memoria, la enfermedad de alzheimer
y la demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria, la
Capítulo 16: Inhibidores de la colinesterasa
Capítulo 17: Memantina
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la
389
CAPÍTULO 15
390
Objetivos para el tratamiento de la
Guía r á pida : obje tivos pa r a e l tr a ta m ie nto de la

pé r dida de m e m or ia , la e nf e r m e da d de Alz he im e r y la
de m e ncia
• El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y de otras causas de pérdida
de memoria y demencia se realiza mejor cuando hay una colaboración
entre el paciente, el cuidador y el médico
• Los tratamientos actualmente aprobados por la FDA pueden ayudar a
mejorar o a mantener la situación cognitiva y funcional del paciente
«atrasando las manecillas del reloj» de la pérdida de memoria
• Están desarrollándose novedosos tratamientos modificadores de la
enfermedad que pueden estar disponibles en breve
• Las familias y otros cuidadores encuentran ayuda en los tratamientos que
mejoran los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
• Las estrategias no farmacológicas también pueden ayudar a compensar la
pérdida de memoria
En nuestra experiencia, el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y de

otras causas de pérdida de memoria y de demencia se realiza mejor cuando
existe una colaboración entre el paciente, su cuidador y el médico. Como
sucede con la mayoría de las enfermedades, cuando se establece el
diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, la primera pregunta que surge es
«¿qué se puede hacer?» Como solemos explicar a nuestros pacientes y sus
familias, hay numerosos aspectos del tratamiento que van desde el
asesoramiento y la educación hasta el tratamiento farmacológico que, cuando
se combinan con destreza, conducen a los mejores resultados.
391
Debate sobre los tratamientos para la
enfermedad de Alzheimer
Los pacientes a los que se prescribe un inhibidor de la colinesterasa, como
donepezilo, memantina o una combinación de ambos, suelen preguntarnos
cómo funcionan estos fármacos y qué más se puede hacer. Por lo general es
aconsejable mantener una charla con estos pacientes y sus familias en la que
se intente transmitir la siguiente información:
• La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad del cerebro. En el sentido
más básico, las células cerebrales se mueren. A medida que van
perdiéndose estas células también se pierden las capacidades a las que
contribuyen dichas células. Por ejemplo, en las primeras fases de la
enfermedad, los individuos pierden células en una estructura cerebral
denominada hipocampo. El hipocampo es crucial para la formación de
recuerdos nuevos y este es el motivo por el que uno de los primeros signos
de la enfermedad de Alzheimer sea la dificultad para recordar información
nueva. (A veces mostramos una fotografía o un modelo del cerebro con el
hipocampo, [como la que se muestra en las figs. 4-5 y 4-12] y generalmente
le enseñamos al paciente su TC o su RM y les señalamos el hipocampo y
otras regiones cerebrales con atrofia para demostrarles dónde se han
perdido células cerebrales).
• A diferencia de muchos otros órganos en el cuerpo, las células cerebrales no
suelen regenerarse de modo que, una vez que se pierden, lo hacen para
siempre.
• La enfermedad progresa a medida que van muriendo células cerebrales,
con lo que van perdiéndose más capacidades.
• El objetivo del tratamiento es administrar fármacos que ayuden a las células
cerebrales restantes, incluso a aquellas que puedan estar ya enfermas, para
que funcionen con mayor eficiencia. Esta mejoría de la eficiencia ayudará a
compensar la pérdida continua de células cerebrales.
• Los dos tipos de medicación que se usan con más frecuencia para lograr
este objetivo son los inhibidores de la colinesterasa, como donepezilo y
memantina.
• Estos fármacos no detienen la muerte de las células cerebrales ni la
ralentizan, pero mejoran los síntomas de la enfermedad. (A menudo les
mostramos una figura parecida a la figura 15-1 para ayudarles a
comprender lo que significa un «beneficio sintomático»).
• A menudo mencionamos que estos fármacos pueden «atrasar las manecillas
del reloj» de la memoria del paciente hasta donde estaban 6-12 meses antes,
pero no pueden detener que el reloj avance inexorablemente ni que
disminuya su velocidad.
• Los inhibidores de la colinesterasa, como donepezilo, ayudan a las células
cerebrales que utilizan el neurotransmisor acetilcolina a que funcionen con
392
mayor eficiencia.
• La memantina ayuda a las células cerebrales que utilizan los
neurotransmisores glutamato y dopamina a funcionar con mayor
eficiencia.
• La acetilcolina, el glutamato y la dopamina son importantes en la memoria
humana.
FIGURA 15-1 Resultados del tratamiento.
Una vez completada esta charla, los pacientes y las familias captan la idea
de que la enfermedad es progresiva y de que utilizando estos fármacos
aprobados estamos intentando tratar síntomas de la enfermedad como el
déficit de memoria, pero no estamos intentando tratar la causa subyacente, es
decir, la muerte de las neuronas. Si llegados a este punto siguen preguntando
si puede hacerse algo más, les comentamos la posibilidad de participar en
algunos ensayos clínicos. Como la enfermedad de Alzheimer es mortal,
pensamos que, al igual que sucede en el campo de la oncología, es bueno que
los pacientes participen en ensayos clínicos de fármacos novedosos si lo
desean.
393
Estrategias para tratar los síntomas de la
En los capítulos siguientes comentamos diferentes estrategias para tratar la
enfermedad de Alzheimer. En los capítulos 16 y 17 describimos los
inhibidores de la colinesterasa y la memantina, respectivamente. En el
capítulo 18 debatimos la utilidad de las vitaminas, la fitoterapia, los
suplementos y los fármacos antiinflamatorios. En el capítulo 19 describimos
algunos de los posibles tratamientos futuros para la enfermedad de
Alzheimer que están explorándose. Y, por último, en el capítulo 20
presentamos algunas estrategias no farmacológicas para ayudar a compensar
la pérdida de memoria.
394
Tratamiento de las funciones cognitivas y
conductuales
JH es un profesor de música de instituto ya jubilado de 73 años que ha estado
teniendo problemas de memoria, y otros problemas relacionados, durante
aproximadamente un año. Reconoce que sufre este tipo de problemas y está
ansioso por que lo tratemos. Vive con su esposa y tienen dos hijos que viven
cerca. Parece que tiene muy buena predisposición, sin síntomas de ansiedad
ni de depresión. No presenta signos de agitación. Duerme bien y su apetito y
su nivel de energía no han cambiado. No padece síntomas psiquiátricos como
alucinaciones, delirios o trastornos de pensamiento. Su déficit más
importante se sitúa en la memoria reciente; olvida conversaciones al día
siguiente y es incapaz de recordar que debe tomar su medicación. También
ha presentado recientemente problemas para encontrar palabras. Le
diagnosticamos una demencia de tipo Alzheimer y a continuación tuvimos
una charla con él, con su esposa y con su hija acerca de los tratamientos.
EB es una mujer de 84 años que vive con dos sobrinas. Emigró a Estados
Unidos a los 22 años, nunca se casó y trabajó en la industria de la moda en
Nueva York, y se jubiló a los 65 años. Presenta problemas de memoria (niega
haber tenido conversaciones que sí sucedieron y repite las mismas preguntas
constantemente), problemas de función ejecutiva (tiene muchas dificultades
para gestionar sus finanzas y ha donado dinero sin motivos) y el
funcionamiento visoespacial (puede perderse andando por el vecindario).
Niega por completo ningún déficit y no comprende por qué necesita vivir con
sus sobrinas. Está agitada y esta agitación la expresa recriminando
constantemente a sus sobrinas, negando sus problemas e intentando vagar
por el vecindario. Sus sobrinas están sumamente frustradas tratando de
cuidarla. Le diagnosticamos una demencia de tipo Alzheimer y a
continuación tuvimos una charla con la paciente y con sus sobrinas acerca de
los tratamientos.
Aunque los pacientes de estos ejemplos tienen el mismo diagnóstico, está
claro que cada uno presenta unas necesidades terapéuticas distintas. Ambos
están experimentando problemas cognitivos, que constituyen el sello
característico de la enfermedad de Alzheimer, que precisan tratamiento. Sin
embargo, EB padece también lo que se ha venido en llamar síntomas
conductuales y psicológicos de demencia (SCPD; Finkel, 2001, 2002). Estos
síntomas conductuales y psiquiátricos pueden manifestarse de varias formas,
como alucinaciones, delirios, depresión, ansiedad y agitación (que también
puede expresarse de muchas formas; v. cap. 21). Aunque no sucede en todos
los casos de demencia, algunos calculan que un 50-90% de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer experimentará síntomas conductuales y
psiquiátricos durante el transcurso de la enfermedad. Algunos síntomas,
como la depresión, ocurren relativamente pronto en el transcurso de la
395
enfermedad, mientras que otros, como la agitación o los delirios, suelen
ocurrir más tarde. Independientemente de cuándo ocurran, en muchas
ocasiones estos síntomas conductuales y psiquiátricos resultan más
agobiantes para la familia y para el paciente que los problemas cognitivos y
por tanto exigen que se traten. En algunos casos, los síntomas conductuales y
psiquiátricos pueden tratarse con técnicas conductistas, pero a menudo se
necesita medicación. Consideraremos con más detalle el diagnóstico y el
tratamiento de estos síntomas en la Sección IV: Síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia. Por el momento nos basta con reconocer la
presencia de este aspecto tan importante del tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer. En esta sección nos centraremos en el tratamiento del aspecto
cognitivo de la enfermedad.
396
Bibliografía
Finkel SI. Behavioral and psychological symptoms of dementia: a current focus for clinicians, researchers,
and caregivers. J. Clin. Psychiatry. 2001;62(Suppl. 21):3–6.
Finkel SI. Behavioral and psychological symptoms of dementia. Assisting the caregiver and managing the
patient. Geriatrics. 2002;57:44–46.
397
CAPÍTULO 16
398
Inhibidores de la colinesterasa
Guía r á pida : inhibidor e s de la coline ste r a sa
399
Inhibidores de la colinesterasa en la
Actualmente existen cuatro inhibidores de la colinesterasa aprobados por la
Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el tratamiento de
la demencia de la enfermedad de Alzheimer (tabla 16-1): tacrina (que ya no se
comercializa), donepezilo, rivastigmina y galantamina. Todos estos fármacos
funcionan prácticamente de la misma forma: se unen a la acetilcolinesterasa,
la enzima responsable de metabolizar la acetilcolina en las sinapsis, y la
inhiben reversiblemente (fig. 16-1). Al hacerlo, aumentan las concentraciones
de acetilcolina en las sinapsis, de manera que, hipotéticamente, los
inhibidores de la colinesterasa mejoran la función cognitiva. Aunque no se
sabe con exactitud lo que sucede, una de las hipótesis es la siguiente. En la
mayoría de las regiones cerebrales, cualquier neurona individual recibirá
aferencias procedentes de decenas a cientos de otras neuronas. Como en la
enfermedad de Alzheimer están muriendo neuronas, y más concretamente
neuronas colinérgicas, habrá menos neuronas colinérgicas de las cuales
recibir aferencias. La idea es que, si la acetilcolina procedente de las neuronas
colinérgicas restantes puede unirse al receptor sináptico más veces antes de
que se degrade la acetilcolina, estas neuronas restantes serán capaces de
compensar a aquellas que ya están dañadas o que han muerto. Hay dos
decisiones básicas que un médico debe adoptar con respecto a los inhibidores
de la colinesterasa:
1. ¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa a mi paciente con
enfermedad de Alzheimer u otra demencia?
Tabla 16-1
Fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer (EA)
400
2. En caso afirmativo, ¿cuál debería recetar?
401
FIGURA 16-1 Mecanismo de acción de los inhibidores de la colinesterasa. (A)
Sinapsis colinérgica normal con un receptor muscarínico (M). Obsérvese la gran
cantidad de moléculas de acetilcolina (ACh). La acetilcolinesterasa (AChE)
degrada la acetilcolina en colina y ácido acético. (B) Sinapsis colinérgica en la
enfermedad de Alzheimer (EA). Como las neuronas que producen acetilcolina en
el núcleo basal de Meynert están siendo dañadas o destruidas por la patología de
la enfermedad de Alzheimer, hay muchas menos moléculas de acetilcolina
disponibles. (C) Los inhibidores de la colinesterasa tacrina, donepezilo,
rivastigmina y galantamina inhiben reversiblemente la acetilcolinesterasa de
manera que en la sinapsis hay más moléculas de acetilcolina disponibles.
402
¿Debería recetar un inhibidor de la
colinesterasa?
Como sucede con cualquier fármaco, la decisión de recetarlo o no debe
adoptarse de manera individualizada en cada paciente y debería basarse en
un análisis de riesgos y beneficios. Consideremos las ventajas y las
desventajas de esta clase de fármacos.
Los inhibidores de la colinesterasa se toleran

bien
Según nuestra experiencia, avalada por los ensayos clínicos publicados, más
del 90% de los pacientes toleran bien los inhibidores de la colinesterasa. Los
efectos secundarios más frecuentes, que aparecen aproximadamente en el
10% de los pacientes, son gastrointestinales y consisten en pérdida de apetito,
molestias gástricas, náuseas leves y deposiciones sueltas. Estos efectos
secundarios se deben a los receptores colinérgicos muscarínicos en el
intestino. En la mayoría de los casos, estos efectos secundarios
gastrointestinales ceden en unos pocos días y no suponen muchas molestias
para el paciente. En un pequeño porcentaje de casos, los efectos secundarios
gastrointestinales son más serios y consisten en náuseas y vómitos, o
deposiciones sueltas. En tales casos, el paciente debería dejar de tomar la
medicación o reducir su dosis. Los efectos secundarios gastrointestinales se
resolverán por completo en unos pocos días. A continuación, merecería la
pena probar con, al menos, otro inhibidor de la colinesterasa, ya que algunos
pacientes experimentan más efectos secundarios con algunos fármacos que
con otros. Finalmente, merece la pena probar con el parche de rivastigmina,
ya que algunos pacientes que son incapaces de tolerar los inhibidores de la
colinesterasa por vía oral sí toleran parches con dosis de 4,6 o 9,5 mg/24
horas. Algunos médicos pueden intentar controlar estos efectos secundarios
con antieméticos, pero no hemos comprobado que esta estrategia sea
particularmente útil (tabla 16-2). En general, sugerimos a los pacientes que
tomen la medicación al atardecer para que, en caso de experimentar efectos
secundarios gastrointestinales durante los picos de concentración (que se
alcanzan por lo general a las 2-6 horas después de haber tomado el inhibidor),
puedan dormir de un tirón.
Tabla 16-2
Efectos secundarios seleccionados de los inhibidores de la
colinesterasa y posibles estrategias de abordaje
Efecto secundario Posible estrategia de abordaje

Pérdida de apetito Tomarlos por la noche o disminuir la dosis
403
Náuseas Tomarlos por la noche o disminuir la dosis
Vómitos Disminuir la dosis
Diarrea/deposiciones Puede probarse con Imodium A-D sin necesidad de receta, o con algo parecido, una o dos veces por semana para
sueltas disminuir el número de deposiciones a 1-2 al día. O disminuir la dosis
Sueños vívidos Tomarlos por la mañana o disminuir la dosis
Mareos Depende de la causa; investigar rápidamente si pudiera ser un signo de bradicardia (ralentización de la
frecuencia cardíaca)
Deshidratación Determinar la causa, aumentar la hidratación y/o disminuir la dosis
Insomnio Tomarlos por la mañana o disminuir la dosis
Cefaleas Disminuir la dosis
Rinorrea (moqueo) Disminuir la dosis
Salivación Disminuir la dosis
Calambres musculares Aumentar la ingesta de agua, aumentar la ingesta de electrolitos, como plátanos (por el potasio) y óxido
magnésico sin receta, o disminuir la dosis
Fasciculaciones Disminuir la dosis
Exantema Suspenderlos inmediatamente. Puede probarse más tarde con otro inhibidor de la colinesterasa
Bradicardia Suspenderlos inmediatamente e iniciar de inmediato una evaluación cardíaca con ingreso hospitalario
(ralentización de la incluyendo una monitorización cardíaca continua
frecuencia cardíaca)
Convulsiones Si se trata de crisis convulsivas únicas y breves, disminuir la dosis e iniciar una evaluación de las convulsiones.
En caso de que sean múltiples o prolongadas, suspenderlos inmediatamente e iniciar una evaluación de las
convulsiones
Nota: esta tabla contiene algunos de los efectos secundarios más frecuentes y/o graves que han
experimentado nuestros pacientes y algunas estrategias que nos han resultado de utilidad para
remediarlos. No es un listado exhaustivo ni sustituye al buen juicio clínico. Ante la duda de que el efecto
secundario sea grave, suspender la administración del inhibidor de la colinesterasa y evaluar a fondo al
paciente.
Un segundo efecto secundario lo constituyen los sueños vívidos. No se

trata de pesadillas; en general son sueños que el paciente tiene normalmente,
pero más vívidos. Son causados por el papel de los sistemas colinérgicos del
tronco encefálico en la producción de la fase REM (movimientos oculares
rápidos) del sueño (fase de ensoñación). Los pacientes suelen describir los
sueños vívidos como sumamente realistas y fieles a la realidad. En algunas
situaciones, los pacientes los encuentran perturbadores; en otros casos
muestran una actitud neutra ante ellos, y en ocasiones incluso los encuentran
agradables. Cuando les resultan desagradables, pueden minimizarse o
eliminarse adelantando la dosis del fármaco unas horas. Esto provocará que
el pico de la concentración se alcance durante las horas de vigilia y los
mínimos durante la noche.
Otros efectos secundarios menos frecuentes mencionados en los ensayos
clínicos de inhibidores de la colinesterasa son mareos, insomnio y cefaleas. En
nuestra experiencia clínica, otros efectos secundarios (mencionados también
en estudios controlados) son rinorrea (moqueo), aumento de la salivación,
calambres musculares, fasciculaciones, exantema y en raras ocasiones,
convulsiones o una ralentización de la frecuencia cardíaca (uno de nuestros
pacientes sufrió un síncope y finalmente necesitó que se le implantase un
marcapasos). Debido a este último síntoma de bradicardia que podría estar
relacionado con un bloqueo cardíaco, recomendamos realizar un
electrocardiograma (ECG) a todos los pacientes a los que se vaya a recetar un
inhibidor de la colinesterasa una vez que hayan estado a la dosis máxima del
fármaco durante varias semanas, además de advertirles acerca de los signos y
síntomas de la bradicardia. Recomendamos precaución al recetar
inhibidores de la colinesterasa cuando los pacientes padecen alguna de las
afecciones mencionadas en el cuadro 16-1. Los inhibidores de la colinesterasa
pueden interaccionar con otros muchos medicamentos. Aunque en nuestra
404
experiencia pocas de estas interacciones farmacológicas son clínicamente
relevantes, es importante conocerlas. Las interacciones farmacológicas más
importantes guardan relación con las características citadas en el cuadro 16-2.
Consúltese por favor la bibliografía relativa a la actualización, la página de
internet o la aplicación móvil cuando evalúe las interacciones farmacológicas
potenciales en su paciente.
C u a d r o 1 6 - 1 Re a ccione s gr a ve s y situa cione s que

contr a indica n o que e x ige n pr e ca ución pa r a la
pr e scr ipción de inhibidor e s de la coline ste r a sa
• Hipersensibilidad al fármaco o clase de medicamentos
• Hipersensibilidad a fármacos colinérgicos como la succinilcolina
• Síncope/trastornos de conducción cardíaca/síndrome del seno
enfermo/bradicardia; pueden causar o agravar una bradicardia o un
bloqueo cardíaco:
• Comprobar el ECG en los pacientes a los que se prescriben inhibidores de
la colinesterasa
• Convulsiones y trastornos epilépticos: pueden disminuir el umbral
epiléptico
• Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: pueden aumentar las
secreciones y/o causar broncoespasmo
• Hemorragia digestiva y/o enfermedad ulcerosa péptica: pueden agravar la
enfermedad ulcerosa péptica
• Uso simultáneo de antiinflamatorios no esteroideos: pueden aumentar el
riesgo de enfermedad ulcerosa péptica
• Obstrucción urinaria: pueden agravar la obstrucción vesical
• Insuficiencia hepática: pueden aumentar los niveles del inhibidor de la
colinesterasa
• Insuficiencia renal: pueden aumentar los niveles del inhibidor de la
colinesterasa (en particular, de la galantamina)
• Anestesia o cirugía: pueden interaccionar con los anestésicos y/o los
relajantes neuromusculares
• Peso <55 kg: puede necesitarse disminuir la dosis estándar
Nota: este cuadro contiene algunos de los efectos secundarios más graves,
las precauciones y las contraindicaciones de los inhibidores de la
colinesterasa que se han publicado. No es un listado exhaustivo ni sustituye
al buen juicio clínico. Ante la duda de que el efecto secundario sea grave,
suspender el inhibidor de la colinesterasa y realizar una evaluación completa
del paciente. Ante la duda de si debe instaurarse una medicación, consultar
con colegas expertos o no instaurar un inhibidor de la colinesterasa.
Adaptado de online.epocrates.com, donepezil, galantamine, and Exelon, acceso 9/13/2014.
C u a d r o 1 6 - 2 I nte r a ccione s ca r a cte r ística s de los
405
inhibidor e s de la coline ste r a sa
• Sustrato CYP2D6
• Sustrato CYP3A4
• Bradicardia
• Efectos colinérgicos
• Disminuyen el umbral epiléptico
Adaptado de online.epocrates.com, donepezil, galantamine, and Exelon, acceso 9/13/2014.
Los inhibidores de la colinesterasa son eficaces

En las revisiones integrales sobre la eficacia de los inhibidores de la
colinesterasa se concluye por lo general que estos fármacos aportan beneficios
modestos en algunos pacientes, pero no en todos. Por ejemplo, en una
revisión amplia llevada a cabo con la Cochrane Collaboration (Birks, 2006) se
llegó a la conclusión de que, en los pacientes con demencia leve, moderada o
grave de la enfermedad de Alzheimer, los individuos tratados con
donepezilo, rivastigmina o galantamina mostraban beneficios en parámetros
objetivos comparados con los pacientes tratados con placebo. Además, los
médicos que no conocían los resultados de estas pruebas cognitivas objetivas
juzgaron que sus pacientes tratados con inhibidores de la colinesterasa
estaban mejor que los tratados con placebo.
Esta conclusión concuerda ciertamente con nuestra experiencia clínica
usando estos fármacos en miles de pacientes. Hemos observado que, en la
mayoría de nuestros pacientes, aunque no en todos, se logran beneficios en la
función cognitiva y en las actividades de la vida diaria. Cuando hablamos con
los cuidadores, su descripción más habitual es que no solo mejoran su
memoria, sino que además están «mentalmente más competentes». Con esta
descripción quieren decir que el paciente está más implicado en actividades
familiares, que probablemente participa más en actividades del día a día en el
hogar, como poner la mesa o sacar a pasear al perro, y que se implica en
conversaciones en reuniones sociales. ¿Cuánta mejoría deberíamos esperar
ver nosotros y los cuidadores? Tanto los trabajos (para una revisión, v.
Cummings, 2004) como nuestra experiencia sugieren que para la mayoría de
los pacientes la respuesta a los inhibidores de la colinesterasa es equivalente a
«atrasar las manecillas del reloj» de su enfermedad 6-12 meses. En otras
palabras, esperamos que su memoria y su nivel general de funcionamiento
regresen a donde estaban 6-12 meses antes (v. fig. 15-1). Por estos motivos, así
como por los datos de trabajos de investigación bien realizados, generalmente
recomendamos un ciclo de uno de estos fármacos a nuestros pacientes con
Así pues, de la descripción anterior podemos extraer que los inhibidores de
la colinesterasa son seguros y eficaces en la mayoría de los pacientes, pero,
¿cómo sabemos si un inhibidor de la colinesterasa está funcionando en un
paciente en concreto?
406
¿Está funcionando la medicación?
Uno de los problemas más espinosos a los que se enfrentan los médicos que
tratan a pacientes con enfermedad de Alzheimer es cómo juzgar los
beneficios (o la falta de ellos) de un fármaco contra la demencia en un
paciente en concreto. En nuestro ámbito de investigación clínica, cada
paciente se somete a una evaluación cognitiva integral durante la mayoría de
las visitas, las cuales pueden durar entre 1 y 1,5 horas. Utilizando los datos de
estas evaluaciones, junto con la entrevista a los pacientes y sus cuidadores,
podemos establecer juicios sumamente fiables respecto a la eficacia del
tratamiento. No obstante, sabemos que este tipo de evaluación no es factible
en el contexto de una consulta de atención primaria ajetreada o incluso en la
práctica especializada. El reto, por tanto, consiste en encontrar técnicas para
juzgar la eficacia del tratamiento que funcione día a día en el ámbito de una
práctica ajetreada.
Aparte de hablar con el paciente y con la familia, recomendaríamos dos
estrategias generales para evaluar los efectos sobre el estado cognitivo de los
fármacos contra la demencia. La primera consiste en usar un parámetro
cognitivo objetivo y breve. La segunda es usar un parámetro global del
funcionamiento en conjunto del paciente. Como podrá comprender el lector,
estas estrategias son parecidas a los criterios usados para medir los beneficios
de un fármaco en ensayos clínicos de fármacos contra la demencia.
En cuanto a la frecuencia de las visitas, por lo general vemos al paciente 2-
3 meses después de haber empezado con un inhibidor de la colinesterasa y a
continuación cada 6 meses.
Pruebas para determinar el estado cognitivo

Como se comenta en el capítulo 2 y en el Apéndice A, hay numerosas
pruebas breves del estado cognitivo que se pueden usar para valorar la
eficacia de los inhibidores de la colinesterasa. Probablemente las dos más
usadas sean el Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975) y
la Montreal Cognitive Assessment (MoCA; www.mocatest.org). Cada una de
ellas puede completarse en menos de 10 minutos por parte de personal de la
consulta. En general, tras un tratamiento satisfactorio con inhibidores de la
colinesterasa, los pacientes suelen mejorar en 2-3 puntos en el MMSE y la
MoCA.
Pruebas para medir el funcionamiento en general

A diferencia de las pruebas para medir el estado cognitivo, hay muy pocas
sobre el funcionamiento en general y que sean apropiadas para el médico en
ejercicio. En lugar de usar un instrumento concreto, solemos usar una
entrevista estructurada en la que, por lo general, se formulan preguntas sobre
407
tres áreas: cognitiva, anímica y funcional. La entrevista suele completarse en
unos 10 minutos con el paciente y su cuidador juntos, o por separado
(tabla 16-3). Al final de la entrevista intentamos alcanzar una estimación de si
el paciente muestra una:
• Mejoría notable.
Tabla 16-3
Entrevista clínica breve para las visitas de seguimiento
• Mejoría moderada.
• Mejoría leve.
• Ausencia de variaciones.
• Empeoramiento leve.
• Empeoramiento moderado.
• Empeoramiento notable.
En el cuadro 16-3 proporcionamos algunas directrices que pueden resultar
útiles para establecer si un paciente en concreto está funcionalmente mejor o
peor. A menudo nos resulta útil comparar los resultados de la última
entrevista con los de la realizada cuando se evaluó inicialmente al paciente
para ver cómo han cambiado las cosas. Si se estima que el paciente no ha
cambiado o ha mejorado respecto a la visita inicial, tomamos este resultado
como prueba de que el fármaco está aportando beneficios, especialmente
cuando esta estimación está apoyada por los resultados de una prueba
cognitiva breve. (Cabe recordar que la expectativa es que el paciente sufra un
deterioro en algo más de 6 meses). Si el paciente solo está ligeramente peor,
normalmente solemos ampliar el tratamiento durante otros 6 meses. En los
408
pacientes con un empeoramiento de moderado a notable nos cuestionamos si
la medicación está funcionando y a menudo probamos con otro inhibidor de
la colinesterasa.
C u a d r o 1 6 - 3 Cr ite r ios de m e jor ía o e m pe or a m ie nto de la

f unción ge ne r a l
• Mejoría leve: una mejoría apreciable en el funcionamiento del paciente, sus
relaciones sociales o su claridad mental en cualquiera de los aspectos del
rendimiento, sus capacidades, tendencias o tolerancias. El cambio debe ser
lo suficientemente apreciable como para establecer una diferencia en algún
aspecto del funcionamiento del día a día y en la conducta, incluso aunque
no conlleve una mayor independencia del paciente
• Mejoría moderada: definición parecida junto con el requisito adicional de
que se ha recuperado en cierta medida algo de la independencia funcional,
ya sea social, instrumental o cognitiva
• Mejoría notable: conlleva el requisito adicional de que se ha recuperado
una actividad principal en la rutina diaria del paciente o en su estado
mental, aparte de recuperar en cierta medida algo de la independencia
funcional
• Empeoramiento leve: un declive apreciable en el funcionamiento del
paciente, sus relaciones sociales o su claridad mental en cualquiera de los
aspectos del rendimiento, sus capacidades, tendencias o tolerancias. El
cambio debe ser lo suficientemente apreciable como para establecer una
diferencia en algún aspecto del funcionamiento del día a día y en la
conducta, incluso aunque no conlleve una mayor independencia del
paciente
• Empeoramiento moderado: definición parecida junto con el requisito
adicional de que ha surgido en cierta medida cierta dependencia funcional
• Empeoramiento notable: conlleva el requisito adicional de que se ha
perdido una actividad principal en la rutina diaria del paciente o en su
estado mental, aparte de la pérdida de la independencia funcional en cierta
medida
Cambios súbitos
Unas palabras de precaución cuando el paciente está moderada o
notablemente peor. Ante la aparición de cambios súbitos y rápidos
consideramos la posibilidad de una afección médica o psiquiátrica que pueda
estar afectando al estado cognitivo. Entre las patologías médicas más
frecuentes están las infecciones urinarias o las neumonías, y según nuestra
experiencia, cualquiera de ellas puede tener consecuencias deletéreas
espectaculares sobre la situación cognitiva. Por supuesto, también pueden
ocurrir ictus y otros procesos más graves. Los cuadros psiquiátricos más
frecuentes, especialmente en las primeras fases cuando el paciente conserva
409
su conciencia de enfermedad, son la depresión y la ansiedad. En dichos casos,
el tratamiento de la afección médica o psiquiátrica mejorará el estado
cognitivo.
410
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería
recetarse?
En la actualidad disponemos de tres inhibidores de la colinesterasa
aprobados por la FDA. ¿En qué debería basarse el médico para elegirlos? En
general, esta decisión puede adoptarse basándose en cuatro factores: eficacia,
seguridad y tolerancia, conveniencia para el paciente/cuidador, y costes. En el
cuadro 16-4 puede encontrarse una muestra de las instrucciones que damos a
los pacientes y a sus familias.
C u a d r o 1 6 - 4 Eje m plo de instr uccione s que se da n a los

pa cie nte s y la s f a m ilia s a ce r ca de los inhibidor e s de la
coline ste r a sa
Instrucciones para donepezilo
• Usted ha empezado hoy con un nuevo medicamento que se llama
donepezilo. Debe empezar tomando un comprimido de 5 mg una vez al
día. Dentro de un mes deberá aumentar la dosis a 10 mg al día
• Puede tomarlo a cualquier hora del día
• Este fármaco funciona aumentando la concentración de una sustancia en el
cerebro llamada acetilcolina, que está implicada en la memoria, el estado de
ánimo y la conducta
• Efectos secundarios posibles: este fármaco lo tolera bien la mayoría de los
pacientes, pero, como ocurre con cualquier medicina, no está exenta de
efectos secundarios potenciales. Aquí revisamos algunos de los más
frecuentes. Por favor, contacte con nosotros ante cualquier problema:
• Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes experimenta pérdida de
apetito, deposiciones sueltas o un aumento de la frecuencia de las
deposiciones, o náuseas. En raras ocasiones provoca vómitos. Si empieza
a experimentar estos efectos secundarios, pruebe a tomar la medicación
antes de acostarse
• Aproximadamente 1 de cada 15 pacientes experimenta sueños vívidos. Si
usted empieza a experimentar este efecto, pruebe a tomar la medicación
por la mañana
• Aproximadamente 1 de cada 100 pacientes experimenta un aumento de
saliva, moqueo o calambres musculares
• Aproximadamente 1 de cada 1.000 pacientes experimenta un
enlentecimiento de la frecuencia cardíaca, que puede hacerle sentir
vahídos o hacer que se desmaye
• Una vez que haya pasado 1 mes con la dosis de 10 mg, su médico de
atención primaria debe realizarle un ECG
• Seguimiento: por favor, pida una visita de revisión a los 2-3 meses para
411
que podamos comprobar cómo le va con el fármaco
Eficacia y tolerancia
¿Era Joe Louis mejor boxeador que Mohammed Ali? ¿Fueron los Yankees de
1927 mejores que los de 1998? Estas preguntas pueden llevarnos a una
conversación interesante, y en ocasiones beligerante, en sports bar y también
son el motivo por el que están desarrollándose simuladores para ordenador.
Sin embargo, ningún debate, discusión o rivalidad, ni ningún programa de
ordenador puede responder a estas cuestiones. Solo hay una forma de
solventar este debate: los Yankees de 1927 deberían jugar con los de 1998 en
el mismo campo (césped artificial o natural), con la misma pelota (la de
antaño o la nueva), con las mismas condiciones meteorológicas y con los
mismos aficionados. En resumen, necesitaríamos tener una competición «cara
a cara».
¿Es mejor la rivastigmina que la galantamina? ¿Es mejor la galantamina
que el donepezilo? Hay docenas de estudios de cada uno de estos fármacos
por separado acerca de su eficacia y su seguridad. Aunque resulta tentador
comparar el porcentaje de pacientes que experimenta efectos secundarios con
cada fármaco o el número de puntos en los que cada fármaco difiere con el
placebo en cada ensayo, son comparaciones absolutamente inapropiadas.
Aunque a primera vista estos estudios parecen tener pacientes, diseños y
medidas de resultados similares, la única forma de contestar a esta pregunta
(al igual que en la analogía deportiva) es llevar a cabo una comparación «cara
a cara», es decir, probar múltiples inhibidores de la colinesterasa en el
mismo estudio con el mismo grupo de pacientes, el mismo diseño
experimental y las mismas medidas de resultados.
Los resultados de los estudios «cara a cara» no arrojan ninguna elección
clara. Hasta la fecha se han realizado relativamente pocos estudios «cara a
cara» en los que se hayan comparado los efectos de los diferentes inhibidores
de la colinesterasa y hasta hoy los datos de la mayoría de estos ensayos han
tenido dificultades de interpretación, ya que se llevaron a cabo utilizando un
«diseño abierto», es decir, que los pacientes conocían lo que estaban tomando
(Wilkinson et al., 2002; Wilcock et al., 2003; Jones et al., 2004; Bullock
et al., 2005).
En nuestra experiencia, donepezilo a dosis de 5 y 10 mg tiene la misma
eficacia y la misma buena tolerancia que la galantamina de liberación
prolongada a dosis de 8 y 16 mg. La galantamina de liberación prolongada a
dosis de 24 mg probablemente equivalga a una dosis de donepezilo de 15 mg
(una dosis no estándar); en cada caso, la eficacia es mayor que con la dosis
menor, pero también son más frecuentes los efectos secundarios. Nuestra
experiencia clínica sugiere que la cápsula de rivastigmina puede provocar
más efectos secundarios que la galantamina de liberación prolongada o que el
donepezilo a dosis terapéuticas, lo que concuerda con los datos de uno de los
ensayos abiertos (Wilkinson et al., 2002). Sin embargo, también hemos
412
observado que el parche de rivastigmina es eficaz y puede tener menos
efectos secundarios, al menos gastrointestinales, que cualquier otra
formulación de inhibidor de la colinesterasa a dosis de 4,6 y 9,5 mg/24 horas.
Resumiendo, no hay motivos para creer que un inhibidor de la
colinesterasa es más o menos eficaz que otro.
Comodidad
Aparte de la eficacia y la tolerancia, un tercer factor a favor de un inhibidor
de la colinesterasa por delante de otro es la comodidad (tabla 16-1). Dos
factores fundamentales parecen importantes: (1) frecuencia con la cual se
toma el medicamento y (2) complejidad del esquema de la posología.
Acordarse de tomar la medicación supone un reto para cualquiera, pero es
un reto especial en los pacientes con problemas de memoria. Debido a ello,
pueden preferirse los fármacos que se toman con menos frecuencia.
413
¿Cuál es la mejor dosis?
En general, cuanto mayor sea la dosis del inhibidor de la colinesterasa, mayor
será la eficacia, pero también serán mayores las probabilidades de efectos
secundarios. En numerosos estudios de inhibidores de la colinesterasa se ha
observado que las dosis mayores son más eficaces que las menores. Sin
embargo, también es más probable que provoquen efectos secundarios,
normalmente en forma de pérdida de apetito, náuseas, vómitos y
deposiciones sueltas, como ya hemos comentado. Por dicho motivo, el
médico que los receta intentará normalmente lograr un equilibrio entre la
dosis más alta sin producir efectos secundarios.
Cada uno de los tres inhibidores de la colinesterasa mencionados lleva
instrucciones en sus prospectos que le sirven de guía al médico a través de un
esquema de posología comprobado (tabla 16-1). Nuestra experiencia sugiere
que estos esquemas de posología funcionan en la mayoría de los pacientes
que pueden llegar a la dosis máxima en ausencia de efectos secundarios. Sin
embargo, en algunos casos un esquema de posología más gradual puede
ayudar en algunos pacientes para alcanzar la dosis máxima recomendada.
Por ejemplo, el esquema de posología habitual para donepezilo es que el
paciente comience con una dosis de 5 mg una vez al día por la tarde. Esta
dosis se mantiene durante un mes y, si se tolera bien, puede aumentarse hasta
10 mg, que es la dosis máxima recomendada para los pacientes con una
afectación leve. En algunos casos, el paciente tolera la dosis de 5 mg sin
efectos secundarios, pero cuando se incrementa hasta 10 mg puede
experimentar molestias gastrointestinales u otros efectos secundarios. En
dichos casos, volvemos inmediatamente a la dosis de 5 mg hasta que se
resuelvan los efectos secundarios. Podemos probar con un esquema de
posología más lento. Por ejemplo, podemos alternar dosis de 5 y 10 mg a días
alternos durante varias semanas antes de incrementar la dosis hasta 10 mg al
día. En algunos pacientes hemos visto que esta posología les ayudará a
tolerar dosis mayores. Para algunos resulta más sencillo administrar 5 mg por
la mañana y otros 5 mg por la tarde que una dosis de 10 mg en una sola toma
diaria. Además, aunque no es tan buena como una dosis de 10 mg/día, la
dosis de 5 mg/día es perfectamente aceptable. Obsérvese que algunos
médicos (entre los que nos incluimos), han usado donepezilo fuera de las
indicaciones clínicas del prospecto a una dosis de 15 mg. De nuevo, lo lógico
es que esta dosis sea mejor si los pacientes pueden tolerarla. También existe
una dosis de donepezilo de 23 mg para pacientes con una enfermedad de
Alzheimer de moderada a grave. Puede probarse con esta dosis mayor
después de haber estado con una dosis de 10 mg/día durante 3 meses.
Nuestra experiencia es que, aunque puede lograrse una mayor eficacia, pocos
pacientes pueden tolerarla y rara vez usamos esta dosis tan alta.
En el caso de la galantamina siempre recomendamos la formulación de
liberación prolongada, ya que se administra una sola vez al día y se tolera
414
mejor que la galantamina de liberación inmediata más antigua. Tanto la dosis
de 16 mg como la de 24 mg son buenas desde el punto de vista terapéutico.
La dosis de 24 mg puede tener algo más de eficacia, pero también son algo
más frecuentes los efectos secundarios si se compara con la dosis de 16 mg.
Como ya hemos mencionado, en nuestra experiencia la galantamina de 16 mg
de liberación prolongada es prácticamente equivalente a 10 mg
de donepezilo, mientras que la dosis de galantamina de liberación
prolongada de 24 mg equivale prácticamente a la dosis de 15 mg de
donepezilo.
En el caso de la rivastigmina siempre recomendamos el parche, ya que se
aplica una vez al día y se tolera mejor que las cápsulas. En estudios se ha
demostrado que una dosis de 9,5 mg/24 h es buena desde el punto de vista
terapéutico; también hemos observado que una dosis menor de 4,6 mg/24 h
es la mejor para algunos pacientes que son particularmente sensibles a los
inhibidores de la colinesterasa. El parche tiene un efecto secundario particular
relacionado con su forma de administración: puede irritar la piel cuando se
despega. Aunque existe cierto debate acerca de la causa exacta de esta
irritación, nuestra experiencia es que, al menos en parte, se trata de una
irritación local relacionada con la forma en la que se despega. Debe
despegarse lentamente, NO rápido como si fuera una tirita. Los parches se
adhieren con fuerza. Los adhesivos fuertes tienen la ventaja de que el
paciente puede bañarse o ducharse con él sin que se desprenda. Sin embargo,
también tienen la desventaja de que el parche debe despegarse con cuidado,
lentamente por parte del cuidador, usando las dos manos, una para levantar
el parche y otra para sujetar la piel. En el prospecto pueden encontrarse
instrucciones adicionales.
415
¿Cuándo debería tomarse la medicación?
El donepezilo se toma una vez al día. En general, empezamos indicando al
paciente que tome la dosis por la tarde. La razón es que, si experimenta
efectos secundarios gastrointestinales leves, ocurrirán mientras duerme. Sin
embargo, otro de los efectos secundarios del donepezilo son los sueños
vívidos. No se trata de pesadillas y en la mayoría de los casos no perturban a
los pacientes, ya que algunos incluso los disfrutan, pero en algunas ocasiones
se quejan de ellos. En estos casos recomendamos que tomen la medicación
por la mañana, lo cual suele aliviar estos efectos secundarios. En el caso de la
galantamina de liberación prolongada solemos recomendar tomar la
medicación por la mañana y cambiar después a la tarde en caso necesario
para ayudar a disminuir los efectos secundarios gastrointestinales. Debemos
señalar que en ocasiones usamos una sola dosis matutina de galantamina de
liberación inmediata en los pacientes con problemas graves de sueños vívidos
por la noche; dada su semivida corta, la dosis matutina de galantamina de
liberación inmediata suele darse a la hora de ir a acostarse. En el caso del
parche de rivastigmina, la medicación se administra de forma continua, de
modo que no importa la hora del día a la que se administre.
416
¿Ayuda el cambio de medicación?
Una duda que se suscita a menudo es si un cambio de un inhibidor de la
colinesterasa a otro podría resultar beneficioso en términos de eficacia y de
efectos secundarios. Aunque todos los medicamentos funcionan de la misma
forma en teoría, de manera que no hay motivos para que un paciente logre
más beneficios con un fármaco que con otro, en la práctica existe cierta
variabilidad en la respuesta, tanto real como percibida. Si poco después de
comenzar con un inhibidor de la colinesterasa no solo no hay mejoría sino
tampoco estabilización (o incluso un declive) y/o hay efectos secundarios
notables, debemos probar con otro inhibidor de la colinesterasa. Todo el
mundo es diferente y algunos pacientes evolucionan mejor con un fármaco
que con otro. Sin embargo, hay que señalar que en nuestra clínica los cambios
son inusuales y solamente lo acabamos haciendo en uno de cada 25 pacientes.
En un escenario distinto, en ocasiones cuando un paciente ha estado con un
inhibidor de la colinesterasa durante un tiempo, el paciente o la familia
preguntarán si el cambio a otro inhibidor de la colinesterasa podría
beneficiarle de algún modo. Siempre y cuando el paciente haya obtenido una
respuesta buena inicialmente, recomendaremos que continúe con la misma
medicación, ya que es poco probable que se beneficie de otro inhibidor de la
colinesterasa, y puede que la nueva medicación no funcione tan bien como la
primera. En ocasiones probamos a aumentar la dosis del primer fármaco.
417
¿Cómo se comenta con el paciente si está
funcionando el inhibidor de la
colinesterasa?
Resulta sencillo determinar si un antihipertensivo es eficaz: se mide la presión
arterial y se pregunta por los efectos secundarios. El fármaco funciona
correctamente si disminuye la presión arterial y no hay efectos secundarios, o
estos son mínimos. En el caso de los fármacos contra la demencia, saber si
está funcionando es algo más complicado por varios motivos.
• Como ya se ha comentado, no disponemos de un «manguito de presión
arterial» para la función cognitiva. No existe un parámetro único de fácil
aplicación que sea apropiado para la práctica del día a día y que
proporcione una medición precisa de los cambios cognitivos.
• Es posible que el paciente pueda estar beneficiándose de la medicación
contra la demencia incluso aunque no se aprecie una mejoría sintomática.
Cerca de la mitad de nuestros pacientes y de sus familias refieren una
mejoría cognitiva con los inhibidores de la colinesterasa. Sin embargo,
la otra mitad no refiere cambios. No obstante, la ausencia de cambios
puede ser en realidad un beneficio en una enfermedad degenerativa
progresiva como la enfermedad de Alzheimer. Cualquier fármaco que
pueda «atrasar las manecillas del reloj» de este declive es beneficioso. No
obstante, transmitir dicha información a los pacientes y a sus familias
puede ser un reto.
Cuando tratamos a los pacientes con inhibidores de la colinesterasa, en
primer lugar intentamos explicarles: 1) lo que está sucediendo en su cerebro,
2) cómo influyen estos fármacos en los procesos que están en marcha en el
cerebro, 3) qué debe esperarse de estos fármacos y 4) cómo lo
cuantificaremos. A menudo dibujamos un gráfico parecido al de la figura 15-1
mostrando las líneas de «ausencia de tratamiento» y «beneficio sintomático»
para que sepan qué esperar en el futuro. La conversación podría desarrollarse
de la siguiente forma:
Sra. Jones, como ya hemos comentado, la causa de sus problemas de

memoria y de otro tipo es una enfermedad de Alzheimer. Se trata de una
enfermedad cerebral. Lo que le está sucediendo a su cerebro es que unas
células cerebrales llamadas neuronas están muriéndose lentamente. A
diferencia de las células en otras partes del cuerpo, las células cerebrales no
se regeneran. Una vez que mueren lo hacen para siempre. Aunque el
fármaco que va a tomar no evitará que sus células cerebrales mueran, puede
ayudarle a controlar los síntomas de su enfermedad, como su razonamiento
y su memoria, permitiendo que las células cerebrales funcionen de un modo
418
más eficiente. Con este tratamiento esperamos poder atrasar las manecillas
del reloj de su trastorno cerebral. Si la medicación funciona, esperamos que
su razonamiento y su memoria regresen a como estaban hace 6-12 meses.
Así pues, no esperamos que se produzcan cambios espectaculares, pero sí
ver cambios apreciables e importantes. La volveremos a ver en 2-3 meses
para hacernos una idea de cómo va evolucionando y si la medicación está
funcionando. Incluso aunque no note ningún cambio, puede que la
medicación esté funcionando. Hablaremos con usted y con su familia y le
haremos algunas pruebas de memoria parecidas a las que ya ha hecho en la
clínica. Decidiremos juntos si seguir con la medicación o si debemos probar
con otra. Después la veremos cada 6 meses. Muchos pacientes nos
preguntan si podemos detener el declive de la enfermedad de Alzheimer.
Con los medicamentos de los que disponemos en la actualidad la respuesta
es negativa. Aunque podemos atrasar las manecillas del reloj de su pérdida
de memoria, no podemos detener el avance inexorable de este reloj; no
podemos parar el declive que ocurre con el paso del tiempo. Sin embargo, la
inmensa mayoría de la gente se beneficia de este tipo de medicación y todos
los días están desarrollándose fármacos nuevos, muchos de los cuales
tienen el potencial de ralentizar significativamente la enfermedad o incluso
detenerla.
Hemos observado que, cuando establecemos las expectativas apropiadas al
inicio del ciclo farmacológico, los pacientes tienen más probabilidades de
seguir con la medicación durante el tiempo suficiente como para saber si de
hecho está aportando algún beneficio. Como se describe en la tabla 16-3 y en
el cuadro 16-3, para medir el resultado funcional general puede ser de gran
ayuda, además de la charla con el paciente, hablar con la familia u otros
cuidadores, y si fuera posible, repetir una prueba cognitiva breve.
419
Inhibidores de la colinesterasa en las fases
tardías de la enfermedad
El donepezilo está aprobado por la FDA para tratar la enfermedad de
Alzheimer grave y en nuestra experiencia, todos los inhibidores de la
colinesterasa pueden ser de utilidad para preservar la función en las fases
finales de la enfermedad. Por este motivo, siempre mantenemos un inhibidor
de la colinesterasa hasta las fases finales de la demencia de la enfermedad de
Alzheimer (avalado por Howard et al., 2012). Recomendamos suspender el
inhibidor de la colinesterasa cuando el paciente deje de ser capaz de disfrutar
cualquier aspecto de la vida y el objetivo del tratamiento se modifique para
intentar ayudarle para que fallezca sin sufrimientos innecesarios y
dignamente. Normalmente esto ocurre después de que el paciente haya sido
trasladado a una residencia para cuidados crónicos durante algunos años,
cuando no pueda alimentarse por sí solo y cuando deje de disfrutar de las
visitas de sus familiares. En las 2 semanas siguientes a la suspensión del
inhibidor de la colinesterasa el paciente mostrará normalmente un declive
bastante llamativo en su función (equivalente a un declive de unos 6-
12 meses), que normalmente acelera su fallecimiento.
También recomendamos empezar con un inhibidor de la colinesterasa en
las fases graves de la enfermedad siempre y cuando haya una función que el
paciente desee preservar. La diferencia en empezar con un inhibidor de la
colinesterasa en esta etapa de la enfermedad de Alzheimer es que no
esperamos ningún beneficio ni incluso estabilización. Todos los estudios de
pacientes con enfermedad de Alzheimer grave han demostrado
constantemente menos declive, más que mejoría o estabilización, al
administrar inhibidores de la colinesterasa comparado con los controles.
420
Huperzina A
La huperzina A es un inhibidor de la colinesterasa derivado de la medicina
popular china Huperzia serrata (Qian y Ke, 2014). Está aprobada como
tratamiento para la enfermedad de Alzheimer y está disponible en EE.UU.
como nutracéutico (no regulado por la Food and Drug Administration
estadounidense). Hay pruebas razonablemente buenas de que la huperzina A
es eficaz en la enfermedad de Alzheimer y quizá también en la demencia
vascular (Xing et al., 2014). La dosis inicial habitual es de 100 µg dos veces al
día, aumentándola al cabo de un mes a 200 µg dos veces al día, que es la dosis
más utilizada en los ensayos clínicos de este compuesto. Nuestra experiencia
es que, de hecho, funciona de un modo parecido a otros inhibidores de la
colinesterasa, aunque con menor potencia, equivalente quizás a una dosis de
2,5-5 mg de donepezilo. El otro tema con todos los nutracéuticos es que no
existen estándares reales ni controles de calidad. Por dicho motivo, usamos la
huperzina A con poca asiduidad. Normalmente la sugerimos cuando los
pacientes rechazan la medicación estándar y solamente quieren usar
remedios de fitoterapia naturales. En caso de que los pacientes vayan a
comprarla, recomendamos que lo hagan en una cadena farmacéutica nacional
grande, presuponiendo que la farmacia se asegurará de que el fármaco es
relativamente puro y que la dosis es la correcta.
421
Inhibidores de la colinesterasa en otros
trastornos
¿Deberían usarse inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos aparte de
en la enfermedad de Alzheimer? ¿En otras causas de demencia? ¿En otros
trastornos de la memoria? Existen algunos estudios que han examinado el
uso de inhibidores de la colinesterasa en trastornos diferentes a la
enfermedad de Alzheimer y nosotros hemos adquirido experiencia en el uso
de estos fármacos en estos trastornos y en algunos otros (cuadro 16-5). Como
se comenta en los capítulos pertinentes, hay una serie de ensayos bien
diseñados, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en los que se
examina el uso de inhibidores de la colinesterasa en el deterioro cognitivo
leve secundario a enfermedad de Alzheimer (p. ej., Petersen et al., 2005), la
demencia vascular (p. ej., Moretti et al., 2003) y la demencia de la enfermedad
de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy (p. ej., McKeith et al., 2000).
En la mayoría de estos estudios se han observado beneficios con la
administración de inhibidores de la colinesterasa. Además, la FDA ha
aprobado el parche de rivastigmina para la demencia de la enfermedad de
Parkinson. Nuestra experiencia clínica en todos estos trastornos es parecida:
creemos que los inhibidores de la colinesterasa aportan beneficios y los
pacientes muestran mejorías de la misma magnitud que la que experimentan
los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Por dicho motivo, normalmente
recomendamos o recetamos inhibidores de la colinesterasa en los pacientes
con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer, en la
demencia vascular y en la demencia de la enfermedad de Parkinson o la
demencia con cuerpos de Lewy, como lo haríamos para la enfermedad de
Alzheimer.
C u a d r o 1 6 - 5 Otr os tr a stor nos e n los que se pue de

conside r a r e l uso de inhibidor e s de la coline ste r a sa
• Deterioro cognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer
• Demencia con cuerpos de Lewy
• Demencia vascular
• Deterioro de la memoria por esclerosis múltiple
• Deterioro de la memoria por una lesión cerebral traumática
• Deterioro de la memoria por una encefalopatía traumática crónica
• Deterioro de la memoria por ictus aislados
• Deterioro de la memoria por resección tumoral
Hay algunos otros trastornos en los que también hemos tenido buenas
experiencias al usar inhibidores de la colinesterasa y/o hay estudios
sugestivos (aunque no necesariamente aleatorizados, doble ciego y
422
controlados con placebo). Hay una serie de estudios en los que se ha
examinado la esclerosis múltiple (Christodoulou et al., 2006) o la lesión
cerebral traumática (Kim et al., 2009), y en la práctica totalidad se ha
apreciado que los inhibidores de la colinesterasa aportan beneficios. Nuestra
experiencia es parecida: los pacientes con esclerosis múltiple y lesión cerebral
traumática muestran por lo general beneficios derivados de la administración
de inhibidores de la colinesterasa, particularmente si la memoria y/o la
atención son los problemas más importantes. Aunque hay pocos o ningún
estudio que lo apoyen, hemos observado que los pacientes que experimentan
problemas de memoria secundarios a ictus únicos o a resecciones tumorales
también pueden beneficiarse de la administración de estos fármacos. En
general, comprobamos que los inhibidores de la colinesterasa son
medicamentos que pueden mejorar la memoria, con independencia de la
causa subyacente de la pérdida de memoria. Por tanto, en caso de que haya
pacientes que experimenten pérdida de memoria por otros trastornos (p. ej.,
encefalitis), estaríamos dispuestos a dar un ciclo de inhibidores de la
colinesterasa para comprobar su utilidad.
Por último, hay unos pocos trastornos en los que no recomendaríamos la
administración de inhibidores de la colinesterasa o bien los usaríamos con
suma precaución. Los pacientes con demencia frontotemporal normalmente
no se benefician de estos fármacos. No hay un déficit bioquímico de
acetilcolina en la demencia frontotemporal y según nuestra experiencia, a
veces se agitan y/o se desinhiben más cuando se les administra un inhibidor
de la colinesterasa. Igualmente, solemos evitar la administración de estos
fármacos en los pacientes con trastorno bipolar u otras tendencias hacia la
manía. En el cuadro 16-1 pueden consultarse otros trastornos en los que es
necesario actuar con precaución en el uso de inhibidores de la colinesterasa.
423
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424
CAPÍTULO 17
425
Memantina
Guía r á pida : m e m a ntina
La memantina fue aprobada por la FDA estadounidense para el tratamiento

de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave en 2013. En 2014 se
suspendió la presentación de dos dosis diarias y se introdujo el compuesto de
liberación prolongada (Namenda XR1) de una sola dosis diaria, y algo más
tarde empezó a disponerse del genérico de memantina de dos dosis diarias.
La memantina se ha convertido en el segundo fármaco más utilizado tras el
donepezilo para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Gran parte
de lo que se ha comentado acerca de los inhibidores de la colinesterasa puede
aplicarse también a la memantina. No obstante, además de un mecanismo de
acción diferente, también hay diferencias importantes entre la memantina y
los inhibidores de la colinesterasa sobre los pacientes que podrían lograr más
beneficios, cómo se administra el fármaco y su perfil de efectos secundarios.
Comentaremos cómo puede combinarse la memantina con inhibidores de la
426
colinesterasa.
427
Mecanismo de acción
La memantina tiene un mecanismo de acción completamente diferente al de
los inhibidores de la colinesterasa. De hecho, hay al menos dos mecanismos
de acción que pueden ser clínicamente relevantes: modulación del glutamato
y potenciación de la transmisión de dopamina.
Modulación de la transmisión del glutamato

La memantina actúa sobre las neuronas que utilizan glutamato como
neurotransmisor. El glutamato es uno de los neurotransmisores conocidos
dentro del grupo de neurotransmisores derivados de aminoácidos. Otros
neurotransmisores derivados de aminoácidos son el GABA, el aspartato y
otros, aunque el glutamato es el más abundante en este grupo. De hecho, el
glutamato es el neurotransmisor excitador más abundante en el sistema
nervioso central y está presente en aproximadamente el 40% de las sinapsis.
Al igual que la acetilcolina, el glutamato es de suma importancia en el
aprendizaje y la memoria. En numerosos estudios preclínicos realizados en
animales se ha demostrado que, cuando se bloquean las sinapsis de
glutamato, no pueden formarse recuerdos nuevos (Wang y Morris, 2010).
Además, hay pruebas de que la amnesia producida en los seres humanos
secundaria a la anoxia (p. ej., déficit de oxígeno secundario a una parada
cardíaca) es resultado de la muerte de neuronas glutamatérgicas.
El glutamato se libera desde la neurona presináptica y la atraviesa el
espacio sináptico actuando sobre una amplia gama de receptores diferentes
en la neurona postsináptica. Uno de ellos es el receptor del N-metil-d-ácido
aspártico (NMDA). El receptor NMDA parece ser un receptor crucial en la
formación de recuerdos nuevos. La memantina actúa regulando el receptor
NMDA (fig. 17-1).
428
FIGURA 17-1 Mecanismo de acción posible de la memantina en el receptor
NMDA. (A) Función fisiológica del receptor NMDA. (i) En reposo, la neurona
presináptica (izquierda) está cargada de glutamato y un ion magnesio bloquea el
canal del receptor NMDA en la neurona postsináptica (derecha). En la hendidura
sináptica hay muy pocas moléculas de glutamato. (ii) Durante la actividad
cognitiva un potencial de acción (flecha en relámpago) alcanza la neurona
presináptica, (1) el glutamato se libera desde la neurona presináptica, (2)
interacciona con el receptor NMDA en la neurona postsináptica, (3) el ion
magnesio sale disparado, (4) el calcio entra en la célula, y (5) se genera un
potencial de acción (flecha en relámpago) en la neurona postsináptica. Si
tuviéramos un electrodo midiendo la corriente del receptor postsináptico,
observaríamos un nivel de ruido bajo en reposo (i), y una señal de calcio
suficiente como para aumentar el nivel de ruido, desencadenando un potencial de
acción en la neurona postsináptica (ii). (B) Estado patológico debido a
enfermedad de Alzheimer. (i) Como consecuencia de la enfermedad de
Alzheimer, las células están muriendo liberando sus depósitos intracelulares de
glutamato, y de este modo hay mucha cantidad de glutamato en el líquido
extracelular. Parte de este exceso de glutamato encuentra su camino hacia la
hendidura sináptica e interacciona con el receptor NMDA, haciendo que el
magnesio salga disparado y el calcio gotee hacia la célula, incluso aunque no se
haya producido un potencial de acción. Este goteo de calcio hacia la célula
condiciona un elevado nivel de ruido. (ii) En este momento, cuando un potencial
de acción (flecha en relámpago) alcanza la neurona presináptica (izquierda), se
libera de nuevo glutamato desde la neurona presináptica e interacciona con el
receptor NMDA de la neurona postsináptica (derecha). En esta fase, como el ion
magnesio ya ha salido disparado y el calcio ha estado goteando hacia la célula,
no puede detectarse señal por encima del alto nivel de ruido y no se puede
generar un potencial de acción. (iii) Además, cuando el calcio gotea crónicamente
hacia las células es tóxico para ellas, destruyéndolas. (C) La memantina
429
restablece la función fisiológica. (i) Estado patológico debido a la enfermedad de
Alzheimer [mismo que en B]. (ii) A pesar de haber mucho glutamato en el líquido
extracelular estimulando al receptor NMDA, la memantina se asienta en el
canal iónico como un ion «súper» magnesio, deteniendo el goteo de calcio hacia
el interior celular y disminuyendo el ruido hasta un nivel normal bajo. (iii) Cuando
el potencial de acción (flecha en relámpago) alcanza la neurona presináptica en la
izquierda y se libera una gran cantidad de glutamato, de nuevo interacciona con el
receptor NMDA de la neurona postsináptica. En este momento, la memantina sale
disparada de forma parecida al magnesio y el ion calcio puede entrar en la célula,
propagando el potencial de acción (flecha en relámpago) en la neurona
postsináptica y se restablece la función fisiológica (Parsons et al., 1999, 2007).
Potenciación de la transmisión de dopamina

Aparte de sus efectos en el receptor NMDA, hay muchas pruebas de que la
memantina es un agonista dopaminérgico. Estimula in vitro a los receptores
de la dopamina (Peeters et al., 2003), aumenta la función dopaminérgica en
los modelos animales (Spanagel et al., 1994) y los pacientes con enfermedad
de Parkinson muestran una mejoría de sus síntomas parkinsonianos (Merello
et al., 1999). Aún no está del todo claro por qué la memantina tiene este
efecto, pero estructuralmente se parece a la amantadina, que es un conocido
agonista dopaminérgico utilizado para tratar a los pacientes con enfermedad
de Parkinson (fig. 17-2).
FIGURA 17-2 Estructura química de la amantadina (A) y la memantina (B).
430
¿Qué pacientes deberían tomar
memantina?
La memantina está aprobada para el tratamiento de la demencia vascular en
Europa desde la década de 1980. Los primeros estudios experimentales con
memantina para la enfermedad de Alzheimer comenzaron a mediados de la
década de 1990. A diferencia de los inhibidores de la colinesterasa, que están
aprobados para la enfermedad de Alzheimer leve, moderada y grave, la
memantina solamente está aprobada por la FDA para pacientes con estadios
de moderados a graves de la enfermedad (puntuaciones menores de 15 y 11,
respectivamente, en el Mini-Mental State Examination [MMSE] y en la
Montreal Cognitive Assessment [MoCA]). Los ensayos clínicos en este estadio
de la enfermedad han demostrado que la magnitud de los beneficios es
equiparable a la observada con los inhibidores de la colinesterasa (Reisberg
et al., 2003), si bien no se han llevado a cabo estudios comparativos. También
se han demostrado beneficios con la administración de memantina para la
demencia de la enfermedad de Alzheimer en pacientes que viven en
residencias para la tercera edad (Winblad y Poritis, 1999).
431
Eficacia de la memantina
Al igual que sucede con los inhibidores de la colinesterasa, en una serie de
estudios aleatorizados doble ciego se ha demostrado que, cuando se
comparaba con el placebo, los pacientes con estadios de moderados a graves
de la enfermedad de Alzheimer evolucionaban mejor, tanto en las pruebas
cognitivas objetivas como en las clasificaciones clínicas (Grossberg
et al., 2013; Reisberg et al., 2003; Winblad y Poritis, 1999). Desde el punto de
vista cognitivo, la memantina mejora sobre todo la atención y el grado de
alerta, aunque la memoria puede mejorar secundariamente (ya que mejora si
lo hace la atención) y, lo que es más importante, en todos los estudios se
demuestra que mejora la implicación social y el funcionamiento del
individuo.
Algo que oímos a menudo de familias de pacientes con estadios de
moderados a graves de la enfermedad de Alzheimer son afirmaciones del
tipo «¡ha recuperado su chispa!» o «ha vuelto a ser como era». Otros
comentarios se refieren a que el paciente está más alerta, más hablador, más
implicado, más sociable y «radiante» en conjunto. A veces los resultados en
estadios graves de la enfermedad pueden ser bastante espectaculares.
Una de nuestras pacientes padecía un deterioro grave, si bien aún era capaz
de vivir en su casa porque no padecía incontinencia ni agitación. Iba al centro
de día cinco veces por semana y la mayor parte del tiempo lo pasaba echando
unas cabezaditas en el sillón. Empezamos a administrarle memantina y
aproximadamente a las 4 semanas recibimos este mensaje telefónico que
habían grabado en nuestro contestador automático:
Creo que la medicina le está ayudando; parece un poco más despierta, habla
un poco más y parece que está más feliz. Llamé al centro de día y me dijeron
que le habían notado algunos cambios; ya no duerme tanto como solía
y hace más bromas y parece estar feliz. Por lo que puedo ver, no ha tenido
efectos secundarios, de modo que puede que sea una buena señal…
432
Seguridad y tolerancia de la memantina
En general, la memantina es un fármaco que se tolera bien. Los efectos
secundarios más frecuentes mencionados en los ensayos clínicos eran
cefaleas, estreñimiento, mareos, agitación y confusión. Sin embargo, ninguno
de ellos con una incidencia significativamente mayor que en los pacientes
tratados con placebo (y la incidencia de la agitación era realmente menor que
en los tratados con placebo).
Los efectos secundarios de la memantina que observamos sistemáticamente
son confusión y mareos. Que sean estos efectos los más prevalentes implica la
necesidad de adoptar precauciones a la hora de prescribirla, ya que tanto la
confusión como los mareos son frecuentes en cualquier paciente con
demencia y a veces puede resultar espinoso catalogar si la confusión se debe
a un efecto secundario de la medicación o si es simplemente parte de la
demencia (o se debe a una infección, etc.). No obstante, si como médicos
siempre evaluamos al paciente después de haber empezado con la
administración de la medicación como se explica más adelante, debería
poderse distinguir entre estas dos posibilidades sin muchas dificultades.
Un aspecto potencialmente interesante de estos efectos secundarios es que
solemos observarlos con más frecuencia en los estadios de la enfermedad más
leves. Como se comenta más adelante, a veces prescribiremos memantina a
pacientes con un estado leve de la enfermedad de Alzheimer y, según nuestra
experiencia, son estos pacientes en los que nos encontraremos con más
problemas con la confusión y/o la somnolencia.
433
¿Debería prescribirse memantina
convencional o de liberación prolongada?
Tanto la memantina convencional como la de liberación prolongada son
eficaces y se toleran bien. El principal beneficio de la de liberación
prolongada es su posología de una sola dosis diaria. La principal ventaja de la
convencional es su coste. La formulación que se recete dependerá de factores
relevantes para el paciente y el cuidador. La mayoría de nuestros pacientes ya
están tomando fármacos dos veces al día y no resulta complicado añadir
memantina genérica a su medicación de la mañana y de la tarde. Sin
embargo, en el caso de los pacientes que solo toman medicación una vez al
día, la conveniencia y la simplicidad de la memantina de liberación
prolongada con una sola dosis diaria puede ser más importante que los
costes, sobre todo si el paciente vive solo. Por último, la cápsula de
memantina de liberación prolongada puede abrirse y espolvorear su
contenido sobre alimentos, como la compota de manzana.
434
Ajuste de la dosis de memantina
La memantina se toma dos veces al día y su dosis se va ajustando a lo largo
de 4 semanas hasta llegar al máximo de 20 mg/día (10 mg, dos veces al día).
La formulación prolongada también se va ajustando a lo largo de 4 semanas,
pero se toma en una sola dosis diaria con una dosis máxima de 28 mg/día
(tablas 16-1 y 17-1). Al igual que sucede con los inhibidores de la
colinesterasa, las dosis de memantina más altas son las más eficaces y, en
ausencia de efectos secundarios a dosis menores, el objetivo es ajustar la dosis
hasta su máximo. Generalmente les damos una receta para la caja de ajuste de
la dosis que les durará las 4 semanas que tarda en lograrse el ajuste de la
dosis, y otra receta para la memantina de 10 mg dos veces al día o memantina
de liberación prolongada de 28 mg cada día, con instrucciones para rellenar la
segunda prescripción si no experimentan efectos secundarios durante el
período de ajuste de la dosis. Según nuestra experiencia, la mayoría de los
pacientes no tiene dificultades con el ajuste. Normalmente los revisamos en 2-
3 meses para evaluar los beneficios y cualquier efecto secundario de la
medicación, con instrucciones para que nos llamen en caso de que
experimenten mareos, somnolencia, confusión u otros efectos secundarios.
Tabla 17-1
Ajustes de dosis de la memantina convencional y la de liberación
prolongada
Si experimentan efectos secundarios, casi siempre guardan relación con la

dosis; es decir, normalmente hay una dosis con la que evolucionan bien, la
cual no deberemos superar. Animamos a los pacientes (con la ayuda de su
familia) a disminuir la medicación hasta que alcancen la dosis que les
proporcione los beneficios deseados (mejoría de la atención y del grado de
alerta) sin efectos secundarios.
435
Combinación de memantina e inhibidores
de la colinesterasa
Como la memantina y los inhibidores de la colinesterasa actúan sobre
sistemas de neurotransmisión diferentes, una hipótesis razonable sería que la
combinación de ambos fármacos pudiera proporcionar más beneficios que
cualquiera de ellos por separado.
De hecho, en una serie de estudios se ha demostrado que la combinación
de memantina con inhibidores de la colinesterasa proporciona un beneficio
adicional. El primero de estos estudios se llevó a cabo en 404 pacientes con
enfermedad de Alzheimer de moderada a grave (MMSE 5-14) que
permanecían estables con donepezilo (Tariot et al., 2004). Estos pacientes
estaban tomando normalmente donepezilo a una dosis de 10 mg durante un
promedio de aproximadamente 2 años. En este estudio doble ciego, la mitad
de los pacientes se distribuyó al azar en un grupo al que se añadía memantina
a donepezilo, mientras que en la otra mitad se añadía al placebo. Al final del
período de 24 meses, los pacientes con tratamiento combinado evolucionaban
notablemente mejor que los pacientes que tomaban solamente donepezilo.
También hay datos de pacientes que toman rivastigmina (Olin et al., 2010) o
galantamina (Porsteinsson et al., 2008) junto con memantina.
Dos trabajos retrospectivos han estudiado los efectos de la combinación de
memantina e inhibidores de la colinesterasa durante períodos prolongados.
Lopez et al. (2009) observaron que el tiempo que se tardaba en trasladar a los
pacientes a las residencias para la tercera edad se retrasaba administrando
solamente inhibidores de la colinesterasa, pero que este efecto se potenciaba
notablemente cuando se añadía memantina. Un punto interesante (y que
podríamos argumentar también como importante) es que no hubo cambios
en el tiempo que transcurría hasta el fallecimiento, tanto con la
administración de inhibidores de la colinesterasa por separado o combinados
con memantina (Lopez et al., 2009). Atri et al. (2008) analizaron una gran
cantidad de datos retrospectivos y fueron capaces de investigar la función
cognitiva y las actividades de la vida diaria durante 4 años, observando de
nuevo un beneficio significativo del tratamiento combinado sobre los
inhibidores de la colinesterasa por separado en pacientes con enfermedad de
Alzheimer muy leve, de leve a moderada y de moderada a grave. Estos
últimos datos resultan particularmente interesantes, porque este beneficio se
observó en pacientes con un estadio muy leve de la enfermedad de
Alzheimer, aunque los efectos de mayor magnitud se observaron en aquellos
con estadios de la enfermedad moderados o graves.
En general, hemos observado que la mayoría tolera la combinación de un
inhibidor de la colinesterasa y memantina casi tan bien como la tolerancia de
cada uno de estos fármacos individualmente. Basándonos en los resultados
de los estudios revisados anteriormente y según nuestra experiencia clínica,
436
normalmente empezamos en nuestros enfermos de Alzheimer con un
inhibidor de la colinesterasa, ajustándolo hasta su dosis más alta tolerable.
Normalmente añadimos memantina (liberación prolongada o no) cuando
alcanzan un estadio de la enfermedad moderado (MMSE <15, MoCA <11)
manteniendo el inhibidor de la colinesterasa. Sin embargo, a veces nos
planteamos añadir memantina en estadios de la enfermedad leves (v. a
continuación). En dichos casos es especialmente importante vigilar el
aumento de la confusión.
437
Memantina en estadios leves de la
Mientras que los datos sugieren con firmeza que la memantina resulta
beneficiosa para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer en los estadios de moderado a grave de la demencia, los datos
relativos a los estadios más precoces de la enfermedad son contradictorios, ya
que en algunos estudios se observan beneficios y en otros no. Del mismo
modo, los estudios que se han llevado a cabo añadiendo memantina a
donepezilo en la demencia leve de la enfermedad de Alzheimer no han
demostrado ningún beneficio adicional en comparación con un tratamiento
exclusivamente a base de donepezilo. Basándose en estos datos, la FDA no
otorgó su aprobación para la memantina en los casos leves. No obstante,
algunos médicos tienen la sensación de que han visto a pacientes en estadios
más leves de la enfermedad beneficiarse de la administración de memantina
y nosotros vemos a muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer leve que
vienen a nuestra clínica tomando ya esta medicación «fuera de las
indicaciones de ficha técnica».
En general, nos planteamos añadir memantina a los pacientes con una
demencia leve de la enfermedad de Alzheimer que ya están siendo tratados
con un inhibidor de la colinesterasa en caso de que presenten síntomas que
pudieran aliviarse con esta medicación. En muchos pacientes, la memantina
puede proporcionar una mejoría sintomática rápida del grado de alerta, la
atención, la apatía y quizás por estas mejorías cognitivas, de la función global.
Aunque la apatía es frecuente, la mayoría de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer no presenta problemas significativos con el grado de alerta y de la
atención en las fases leves de la enfermedad. Sin embargo, cuando vemos a
pacientes con enfermedad de Alzheimer que están teniendo problemas de
este tipo, nos planteamos añadir memantina, incluso aunque se encuentren
en una fase leve de la enfermedad. Según nuestra experiencia,
aproximadamente el 50% de estos pacientes en estadio leve logran un
beneficio sintomático con la medicación. (En el 50% restante donde no se
logran beneficios, normalmente la suspendemos y probamos a administrarla
de nuevo cuando el paciente alcanza un grado de enfermedad moderado).
438
Memantina en otras demencias
¿Debería usarse memantina en otras demencias? Varios estudios publicados
han abordado este tema. La memantina proporcionaba beneficios en un
estudio a gran escala de pacientes con demencia vascular (puntuación en el
MMSE de 12 a 20) (Orgogozo et al., 2002). Las mejorías se apreciaron en el
MMSE, en una escala cognitiva (ADAS-cog), y también en una escala
conductual (Nurses’ Observational Scale for Geriatric Patients). Un estudio a
una escala algo menor comprobó que la memantina proporcionaba beneficios
en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy y demencia por
enfermedad de Parkinson (Aarsland et al., 2009). Desde el punto de vista
cognitivo, en este trabajo se apreció una mejoría en la velocidad de tareas
operativas y, lo que es más importante, en la Clinical Global Impression of
Change. El tratamiento en los pacientes con demencia frontotemporal ha sido
más contradictorio, con beneficios en algunos pacientes y estudios, pero no en
otros (Swanberg, 2007; Diehl-Schmid et al., 2008; Boxer et al., 2009), pero sin
beneficios globales en el estudio de mayor escala y bien controlado. (Boxer
et al., 2013).
Nuestra experiencia clínica discurre paralela a estos estudios. Hemos
observado que la mayoría de nuestros pacientes con demencia vascular y
demencia con cuerpos de Lewy (o demencia de la enfermedad de Parkinson)
obtiene beneficios con la administración de memantina, particularmente
cuando alcanzan un estadio de moderado a grave de estos trastornos, o
cuando muestran problemas del grado de alerta, de la atención o apatía.
Nuestra experiencia en los pacientes con demencia frontotemporal es
contradictoria. Algunos pacientes parecen beneficiarse notablemente,
mientras que otros no muestran cambios o manifiestan un decremento
funcional. Esta variabilidad en la respuesta a la memantina en la demencia
frontotemporal puede reflejar las diferencias en el fenotipo clínico o en la
fisiopatología subyacente.
En conclusión, generalmente probaremos la administración de memantina
en los pacientes con demencia vascular o demencia con cuerpos de Lewy de
la misma forma que si padeciesen enfermedad de Alzheimer. En ocasiones
probaremos también administrando memantina en los pacientes con
demencia frontotemporal, pero les explicaremos a las familias que esta
medicación puede serles de utilidad o no, de manera que tendremos la
necesidad de vigilarles de cerca para comprobar cómo evolucionan.
439
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1
Producto aprobado por la FDA estadounidense que no se comercializa en Europa.
440
CAPÍTULO 18
441
Vitaminas, fitoterapia, suplementos y
antiinflamatorios para la pérdida
de memoria, la enfermedad de
Guía r á pida : vita m ina s, f itote r a pia , suple m e ntos y

a ntiinf la m a tor ios pa r a la pé r dida de m e m or ia , la
e nf e r m e da d de Alz he im e r y la de m e ncia
• Vitamina D:
• En los pacientes con déficit de vitamina D se ha observado un aumento
del riesgo de demencia de cualquier clase y de la enfermedad de
Alzheimer
• Recomendamos la suplementación con vitamina D en los pacientes con
déficit de esta vitamina
• Vitamina E:
• Dos estudios fueron positivos en pacientes con enfermedad de
Alzheimer, pero ambos presentaban limitaciones y muchos otros
estudios no obtuvieron resultados positivos
• No recomendamos administrar vitamina E a nuestros pacientes
• Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12:
• Hay gran cantidad de datos retrospectivos y teóricos de que estas
vitaminas podrían ser beneficiosas en la enfermedad de Alzheimer
• En un estudio a gran escala durante 18 meses no se demostraron
beneficios en los pacientes con enfermedad de Alzheimer
• No recomendamos administrar vitaminas del complejo B a nuestros
pacientes a menos que haya un déficit de vitamina B
• Ginkgo biloba:
• Un estudio mostró resultados positivos en los pacientes con enfermedad
de Alzheimer, pero en muchos otros los resultados fueron negativos
• No recomendamos la administración de ginkgo a nuestros pacientes
• DHA (ácido docosahexaenoico) (aceite de pescado):
• Estudios retrospectivos a gran escala han sugerido que el DHA puede
reducir el riesgo de enfermedad de Alzheimer
• En un estudio multicéntrico a gran escala, aleatorizado y controlado con
placebo no se observaron beneficios
• Ni aconsejamos ni desaconsejamos a nuestros pacientes la administración
de DHA o comer pescado
• Antiinflamatorios:
• En varios estudios retrospectivos a gran escala se ha sugerido que los
442
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser de ayuda en la
• En varios ensayos clínicos aleatorizados controlados de AINE e
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) no se han demostrado
beneficios relacionados con la enfermedad de Alzheimer
• Los AINE y los inhibidores de la COX-2 provocan efectos secundarios y
riesgos significativos asociados a su administración
• No recomendamos la administración de AINE o inhibidores de la COX-2
a nuestros pacientes con enfermedad de Alzheimer
Muchos de nuestros pacientes y sus familias nos preguntan si deberían tomar

cualquiera de la gran cantidad de suplementos, productos de fitoterapia,
vitaminas o medicamentos sin receta disponibles en los supermercados o
publicitados en la televisión. Otros pacientes ya toman algunos aditivos y
preguntan si les aportan algo o si pueden resultarles nocivos. Como muchos
de estos compuestos tienen efectos antioxidantes demostrados o supuestos, y
debido al hecho de que el estrés oxidativo parece ser nocivo para las células
cerebrales, existe una base racional para plantear la hipótesis de que estos
fármacos podrían ralentizar la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
Generalmente explicamos estos fundamentos al paciente y a la familia, pero
también les explicamos que, a diferencia de la medicación aprobada por la
Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, estos suplementos no
se han sometido a una evaluación meticulosa y, al igual que los
medicamentos con receta, las vitaminas y los suplementos conllevan riesgos y
efectos secundarios, y la decisión de tomarlos debe adoptarse sopesando los
riesgos relativos y los efectos secundarios frente a los beneficios.
443
Vitamina D
En un estudio publicado en septiembre de 2014 en más de 1.500 adultos sanos
de edad avanzada se observó que aquellos que padecían un déficit de
vitamina D tenían entre 1,7 (déficit leve) y 2,2 (déficit grave) veces más
probabilidades de desarrollar una demencia de cualquier clase y enfermedad
de Alzheimer (fig. 18-1) (Littlejohns et al., 2014). Sin embargo, en un estudio
previo se comprobó que la administración de suplementos de vitamina D a
mujeres sanas de edad avanzada no tenía efectos sobre la función cognitiva ni
sobre el desarrollo del deterioro cognitivo leve (DCL) o de demencia (Rossom
et al., 2012). ¿Cómo podemos compaginar ambos estudios? La respuesta más
simple es que probablemente los suplementos de vitamina D sean útiles en
aquellos individuos con niveles bajos. De hecho, los niveles de vitamina D
son bajos en muchos adultos de edad avanzada. Además, se han demostrado
otros beneficios con la administración de vitamina D a los ancianos, como
una mejoría de la salud ósea (cuando se combina con calcio) y se han
comunicado pocos efectos secundarios de la vitamina D cuando se toma a las
dosis recomendadas. Por dichos motivos, recomendamos que nuestros
adultos de edad avanzada con problemas de memoria (ya sean debidos al
envejecimiento normal o a una enfermedad) se sometan a controles de sus
niveles de vitamina D o que simplemente tomen suplementos de dicha
vitamina. Debido a la ausencia de ensayos positivos sobre la mejoría de
la función cognitiva o la reducción de la demencia, hasta ahora no se sabe
cuál es la dosis exacta ni la forma de vitamina D recomendada (D2,
ergocalciferol frente a D3, colecalciferol). La Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense recomienda administrar 400 UI (10 µg) al día. Muchas
guías recomiendan entre 400 y 1.000 UI al día y la mayoría de los expertos
recomienda la forma D3 (colecalciferol). Obsérvese que existen interacciones
farmacológicas importantes y frecuentes con la vitamina D con fármacos
como digoxina, diltiazem, verapamilo, diuréticos tiazídicos y otros, de
manera que deberán verificarse dichas interacciones antes de recomendar la
administración de vitamina D.
444
FIGURA 18-1 Curvas de Kaplan-Meier para las tasas no ajustadas de demencia
de cualquier causa en función de las concentraciones séricas de 25-
hidroxivitamina D [25(OH)D]. (En Littlejohns, T.J., Henley, W.E., Lang, I.A., et al., 2014.
Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease. Neurology. 83, 920-928.)
445
Vitamina E
Un artículo publicado en la revista New England Journal of Medicine en 1997
mencionaba los resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo durante 2 años en 341 pacientes con enfermedad de
Alzheimer de leve a moderada que recibían dosis altas (2.000 UI/día) de
vitamina E (alfa-tocoferol), selegilina 10 mg/día, ambos o placebo. Los
resultados no demostraron diferencias estadísticamente significativas en los
resultados entre los cuatro grupos. Sin embargo, una vez ajustadas las
puntuaciones basales desiguales del MMSE, incluyendo al MMSE como
covariable, todos los grupos de tratamiento, ya fuera vitamina E, selegilina o
una combinación, mostraron mejores resultados que el placebo (Sano
et al., 1997). En 2014, la revista Journal of the American Medical Association
(JAMA) publicó los resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo en 613 pacientes con enfermedad de Alzheimer de
leve a moderada tratados con 2.000 UI/día de vitamina E, memantina
20 mg/día, con ambos o con placebo. Los autores observaron que, cuando se
comparaban con el placebo, en el grupo de la vitamina E había un ritmo de
declive más lento, pero no en el grupo de la memantina sola ni en el grupo
tratado con vitamina E y con memantina (Dysken et al., 2014). En un estudio
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se evaluaba una
dosis de 2.000 UI/día de vitamina E frente a donepezilo 10 mg frente a
placebo en 750 pacientes con deterioro cognitivo leve a lo largo de 3 años no
se apreciaron beneficios con la administración de vitamina E (Petersen
et al., 2005).
¿Cómo podemos interpretar estos datos en cierto modo contradictorios?
¿Cómo podemos interpretar un estudio en el que no hubo efectos del
tratamiento hasta que se realizó un análisis de covariables para igualar la
base y después todos los tratamientos mostraron efectos? ¿Qué significa que
en otro estudio se hayan observado beneficios con la administración por
separado de la vitamina E, pero no cuando se combinaba con memantina?
¿Significa esto que la vitamina E es beneficiosa, pero la memantina
contrarresta sus efectos beneficiosos? Desde nuestro punto de vista, los datos
demuestran que la vitamina E no aporta beneficios en los pacientes con
deterioro cognitivo leve y los datos para la utilización de vitamina E en la
enfermedad de Alzheimer de leve a moderada son contradictorios. La
vitamina E puede aumentar el riesgo de complicaciones cardíacas en
individuos con vasculopatías o diabetes (Miller et al., 2005) y puede ocasionar
problemas de sangrado y/o de facilidad de desarrollo de hematomas en
algunos individuos (Traber, 2008).
Basándonos en los datos disponibles, con independencia de que los
pacientes muestren un estado cognitivo sano o hayan sido diagnosticados de
deterioro cognitivo leve o de enfermedad de Alzheimer, no recomendamos
administrar vitamina E y les recomendamos suspenderla si ya la están
446
tomando exclusivamente para prevenir o retrasar la enfermedad de
Alzheimer.
447
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6,
B12
El día de San Valentín de 2002 se publicó un artículo del Framingham Heart
Study en la revista New England Journal of Medicine en el que se demostraba
que un aumento en las concentraciones de homocisteína representaba un
factor de riesgo para el desarrollo de demencia de la enfermedad de
Alzheimer (Seshadri et al., 2002). Más tarde en ese mismo año se publicó otro
trabajo en la revista Neurology en el que se sugería que las concentraciones de
homocisteína guardaban relación con la enfermedad cerebrovascular y no con
las placas y los ovillos de la anatomía patológica de la enfermedad de
Alzheimer (Miller et al., 2002).
Es de sobra conocido que los déficits de ácido fólico o de sus cofactores
vitaminas B6 y B12 pueden ocasionar una elevación de las concentraciones de
homocisteína. En algunos estudios se ha observado que las concentraciones
bajas de estas vitaminas guardan una correlación directa con el declive
cognitivo o con la patología cerebral (Scott et al., 2004; Kado et al., 2005). En
algunos trabajos se ha examinado si la combinación de vitaminas B6, B12 y
ácido fólico podría reducir las concentraciones de homocisteína en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer y se comprobó que sí podían hacerlo
(Aisen et al., 2003a). En otros trabajos también se examinó retrospectivamente
si individuos que tomaban cantidades más altas de ácido fólico, B6 o B12
tenían menos probabilidades de desarrollar enfermedad de Alzheimer. En un
estudio se comprobó que las ingestas más altas de ácido fólico (pero no de B6
o de B12) disminuían el riesgo de desarrollar más tarde enfermedad de
Alzheimer (Luchsinger et al., 2008).
Por tanto, ¿podemos reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de
Alzheimer o quizás ralentizar la progresión del trastorno en aquellos que ya
han sido diagnosticados de la enfermedad? En un estudio a muy pequeña
escala se mencionaba un efecto positivo de la administración de suplementos
de ácido fólico en aquellos que padecían enfermedad de Alzheimer (Connelly
et al., 2008), pero en la mayoría de los trabajos no se observaron tales efectos.
En un trabajo multicéntrico realizado en 409 pacientes con enfermedad de
Alzheimer de leve a moderada a lo largo de 18 meses en el grupo del
Alzheimer’s Disease Cooperative Study (ADCS) no se observaron beneficios
con los suplementos de ácido fólico, B6 y B12 (Aisen et al., 2008) ni tampoco en
un metaanálisis de 11 ensayos con datos de más de 22.000 individuos (Clarke
et al., 2014).
En resumen, los datos sugieren lo siguiente. En primer lugar, hay una
asociación entre una elevación de las concentraciones de homocisteína y la
enfermedad de Alzheimer. En segundo lugar, existe una asociación entre las
concentraciones de homocisteína y la enfermedad cerebrovascular en los
448
pacientes con enfermedad de Alzheimer. En tercer lugar, también existe una
asociación entre las concentraciones bajas de ácido fólico y la enfermedad de
Alzheimer. Y en cuarto lugar, las concentraciones de homocisteína estaban
disminuidas en los pacientes con enfermedad de Alzheimer cuando tomaban
suplementos de ácido fólico, B6 y B12. Desafortunadamente, a pesar de todos
estos datos preliminares prometedores, no hay pruebas de que los
suplementos de ácido fólico, B6 y B12 aporten beneficios en los pacientes con
enfermedad de Alzheimer. Por dichos motivos, no recomendamos los
suplementos de vitaminas del complejo B, ácido fólico, B6 y B12 para nuestros
pacientes cuyas concentraciones de B12 sean normales. Si un paciente muestra
un déficit en cualquiera de las vitaminas del complejo B, ciertamente
recomendaremos suplementos para normalizar sus valores.
449
Ginkgo biloba
Solemos ver a muchos pacientes en la primera visita que toman ginkgo. Este
producto posee supuestamente propiedades antioxidantes y parece que
potencia la memoria. En 1997, los medios de comunicación mencionaban
beneficios en los pacientes con enfermedad de Alzheimer en un estudio sobre
ginkgo publicado en la revista Journal of the American Medical Association
(LeBars et al., 1997). Varios estudios y metaanálisis más recientes han
sugerido también beneficios (v. Tan et al., 2015, para revisión). Sin embargo,
un examen más cuidadoso de estos estudios revela que los supuestos
beneficios para los pacientes con enfermedad de Alzheimer eran mínimos y
lejos de los observados con los fármacos aprobados por la FDA. Además, se
han llevado a cabo ensayos aleatorizados en los que no se ha demostrado
ningún beneficio en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. En otros
trabajos se ha demostrado que ginkgo no ejerce ningún efecto sobre la
disminución del desarrollo de enfermedad de Alzheimer o de demencia en
los individuos con una función cognitiva normal o con un deterioro cognitivo
leve (DeKosky et al., 2008). Asimismo, en un ensayo aleatorizado, doble ciego
y controlado con placebo en ancianos sanos tampoco se demostraron
beneficios cognitivos con la administración de ginkgo (Solomon et al., 2002).
Por lo general, ginkgo es un compuesto seguro, aunque no está exento de
efectos secundarios. Los más notables son sus efectos anticoagulantes, que
pueden suponer un riesgo importante en aquellos individuos tratados con
ácido acetilsalicílico o warfarina, sumamente frecuentes en la población
envejecida a la que nos dirigimos. Basándonos en los resultados de estos
trabajos no recomendamos la administración de Ginkgo biloba, ni como
tratamiento ni como terapia preventiva para la enfermedad de Alzheimer.
450
DHA (aceite de pescado)
Ha habido un considerable interés acerca de los efectos beneficiosos
potenciales sobre la función cognitiva y la prevención de la enfermedad de
Alzheimer del DHA (ácido docosahexaenoico), un ácido grado
poliinsaturado omega-3 que se encuentra en el aceite de pescado.
En un estudio, los investigadores realizaron un seguimiento a 899 varones
y mujeres a lo largo de 9 años que formaban parte del Framingham Heart
Study (Schaefer et al., 2006). Durante este tiempo, 71 de estos participantes
desarrollaron enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, los individuos con
cifras más altas de DHA en su sangre tuvieron un riesgo 39% menor de
desarrollar la enfermedad. Los individuos de este estudio con cifras de DHA
más altas referían consumir dos o tres porciones de pescado a la semana,
mucho más que aquellos con cifras de DHA más bajas. Los pescados grasos,
como la caballa, las truchas de lago, los arenques, las sardinas, el bonito y el
salmón, son ricos en DHA. Basándose en este estudio y en otros resultados, el
Alzheimer’s Disease Cooperative Study (ADCS) llevó a cabo un ensayo
aleatorizado prospectivo en 295 pacientes a lo largo de 18 meses para
determinar si el DHA puede ralentizar la progresión de la enfermedad de
Alzheimer. Observaron que, cuando se comparaba con placebo, los pacientes
con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada que tomaban 2 g/día de
DHA no mostraban mejorías en las pruebas cognitivas, en el funcionamiento
global ni en los volúmenes cerebrales (Quinn et al., 2010). Otros estudios han
sugerido que el DHA puede ser de utilidad en pacientes con deterioro
cognitivo leve (Lee et al., 2013) o con un envejecimiento normal (en
individuos con APOE ɛ4-negativo; Daiello et al., 2015); desafortunadamente,
estos trabajos son limitados debido al escaso tamaño de la muestra y por su
condición de estudios retrospectivos, respectivamente.
Ni aconsejamos ni desaconsejamos tomar DHA o comer pescado varias
veces a la semana.
451
Antiinflamatorios
Un estudio retrospectivo del Baltimore Longitudinal Study of Aging examinó
a 1.686 individuos ancianos con respecto a su riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer en relación con su consumo de ácido acetilsalicílico
u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los resultados demostraron
que los individuos que toman AINE durante más de 2 años, comparado con
ácido acetilsalicílico o paracetamol, tenían muchas menos probabilidades de
desarrollar enfermedad de Alzheimer (Rich et al., 1995; Stewart et al., 1997).
En otros trabajos prospectivos se apreciaron resultados similares (Szekely
et al., 2004). La hipótesis propuesta para explicar este hecho era que las placas
de amiloide podrían causar una inflamación local en el cerebro, lo que a su
vez podría lesionar las neuronas. Para avalar esta hipótesis, una serie de
marcadores de inflamación, como la activación de la microglía y los
astrocitos, componentes del complemento y citocinas inflamatorias se asocian
a la enfermedad de Alzheimer (Tuppo and Arias, 2005).
Basándose en estos hallazgos retrospectivos de la prevención de la
enfermedad, algunos trabajos aleatorizados prospectivos han evaluado el uso
de antiinflamatorios para tratar a los pacientes que ya han sido
diagnosticados de enfermedad de Alzheimer. El Alzheimer’s Disease
Cooperative Study (ADCS) llevó a cabo un estudio en el que los pacientes
fueron distribuidos al azar para recibir el inhibidor de la ciclooxigenasa-2
(COX-2) rofecoxib, el AINE inespecífico naproxeno o un placebo. Los
pacientes con enfermedad de leve a moderada tomaron las dosis diarias del
fármaco asignado durante 1 año. Los resultados señalaban que no había
cambios en el ritmo de declive cognitivo en aquellos que tomaban rofecoxib o
naproxeno comparado con placebo (Aisen et al., 2003b). Así pues, a pesar de
la utilidad posible de estos compuestos para la prevención de la enfermedad
de Alzheimer, no son de utilidad para tratar la enfermedad una vez que ya se
ha diagnosticado.
En conclusión, aunque los estudios retrospectivos sugieren ciertos
beneficios con la administración de AINE, esto no se ha demostrado en
ensayos aleatorizados controlados (para revisiones véase Gupta et al., 2015 y
Wang et al., 2015). Así pues, no recomendamos tratar con AINE o inhibidores
de la COX-2 a nuestros pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los ensayos
controlados no demuestran beneficios y son de sobra conocidos los efectos
secundarios y los riesgos de estos medicamentos relacionados con
hemorragias digestivas y cardiopatías.
452
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454
CAPÍTULO 19
455
Tratamientos futuros para la pérdida
Guía r á pida : tr a ta m ie ntos f utur os pa r a la pé r dida de

m e m or ia , la e nf e r m e da d de Alz he im e r y la de m e ncia
Debido al rápido envejecimiento de la población y al incremento simultáneo

en la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer, existe un enorme interés,
tanto desde el punto de vista gubernativo como de la industria privada, por
desarrollar tratamientos nuevos y mejores. En general, estos tratamientos
están dirigidos hacia dos dianas: tratar los síntomas de la enfermedad de
Alzheimer e intentar ralentizar la progresión de la enfermedad.
456
Estrategias para tratar los síntomas de la
Como ya se mencionó en el capítulo 15, los pacientes a los que se les receta un
inhibidor de la colinesterasa, memantina, o una combinación de ambos,
suelen preguntar cómo funcionan y qué más se puede hacer. Después de
explicarles los mecanismos de estos fármacos estándar aprobados por la FDA,
solemos mantener una charla breve acerca de algunos de los tratamientos que
están desarrollándose en la actualidad. Hay dos razones básicas por las que
comentamos los tratamientos futuros. Una es darles a los pacientes (y a sus
hijos, que suelen estar preocupados ante la posibilidad de que ellos mismos
puedan desarrollar la enfermedad de Alzheimer cuando lleguen a viejos) una
esperanza para el futuro. La segunda es que algunos pacientes pueden estar
interesados en participar en algunos de los numerosos ensayos clínicos sobre
medicamentos novedosos que están desarrollándose para el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer, disponibles en muchos centros médicos de gran
tamaño y en clínicas especializadas o en centros de investigación clínica sobre
esta enfermedad.
Tratamientos sintomáticos adicionales

Una estrategia para seguir ayudando a los pacientes con enfermedad de
Alzheimer consiste en facilitar la transmisión neuronal, es decir, la
comunicación entre las células cerebrales. Los inhibidores de la colinesterasa
y la memantina mejoran la función de las neuronas que utilizan acetilcolina,
glutamato y dopamina como neurotransmisores. Sin embargo, hay otros
sistemas de neurotransmisores aparte de estos que también pueden
amplificarse. Actualmente está bien documentado que la enfermedad de
Alzheimer afecta a numerosos sistemas de neurotransmisores que se resumen
en la tabla 19-1. En cierto modo, podríamos imaginarnos un cóctel de
fármacos que amplificará la intensidad de múltiples sistemas de
neurotransmisores, facilitando de este modo la función cognitiva. En estos
momentos nos encontramos en los inicios de este tipo de estrategias cuando
combinamos memantina con un inhibidor de la colinesterasa. Podremos
aumentar lo suficiente la sofisticación para ajustar este cóctel basándonos en
síntomas concretos que el paciente esté experimentando o incluso según el
genotipo del enfermo.
Tabla 19-1
Neurotransmisores reducidos en la enfermedad de Alzheimer
457
Actualmente existen en marcha varios estudios experimentales
encaminados a desarrollar otros tratamientos sintomáticos. Durante los
últimos años se han llevado a cabo ensayos clínicos para determinar los
efectos de fármacos que influyen sobre los sistemas de transmisores como
serotonina, noradrenalina, dopamina, histamina, GABA y otros, aparte de la
acetilcolina y el glutamato.
458
Tratamientos modificadores de la
enfermedad
Sin perjuicio del desarrollo de tratamientos sintomáticos, el foco principal de
los avances farmacológicos más novedosos para el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer se centra en fármacos modificadores de la
enfermedad (llamados a veces tratamientos basados en mecanismos), es
decir, en fármacos dirigidos hacia la causa subyacente de la enfermedad para
intentar prevenir la muerte celular. Si esta estrategia tiene éxito, entonces
podría en teoría detenerse la progresión de la enfermedad. Si esta estrategia
pudiera combinarse con un diagnóstico precoz y la utilización de fármacos
sintomáticos, podríamos imaginarnos en el horizonte controlar
satisfactoriamente la enfermedad.
Aunque se desconoce la causa de la enfermedad de Alzheimer, hay una
serie de hipótesis prometedoras relativas a la patogenia de la enfermedad que
han dado origen al desarrollo de fármacos modificadores de la enfermedad.
La visión principal de la causa inicial de la muerte celular en la enfermedad
de Alzheimer es la hipótesis de la cascada amiloide.
Observaciones iniciales en la enfermedad de

Alzheimer
Cuando Alois Alzheimer tuvo la oportunidad de examinar el cerebro de su
primer paciente, Anna O, en 1906, caracterizó dos formas de patología que
son los sellos neuropatológicos distintivos de la enfermedad que actualmente
lleva su nombre: placas seniles y ovillos neurofibrilares.
Las placas seniles tienen el aspecto de un núcleo central esponjoso rodeado
de procesos irregulares gruesos (fig. 19-1). El núcleo central está formado por
una proteína pegajosa denominada amiloide y el material que la rodea es una
combinación de procesos distróficos (axones y dendritas) y astrocitos. Estas
placas se observan sobre todo en las áreas de asociación de las cortezas
frontal, parietal y temporal, y en la corteza piriforme, el hipocampo y la
amígdala (fig. 2-1). Los ovillos neurofibrilares son estructuras citoplásmicas
intraneuronales compuestas de parejas de filamentos. Al microscopio tienen
el aspecto de madejas de hilo (fig. 19-1). Estos ovillos parecen consistir
principalmente de una forma hiperfosforilada de la proteína tau asociada a
los microtúbulos. Los microtúbulos son uno de los tres constituyentes
principales del citoesqueleto neuronal; los neurofilamentos y los
microfilamentos son los otros dos. Todos ellos pueden considerarse
elementos infraestructurales de las neuronas que participan en funciones
como el transporte axonal y el mantenimiento de la integridad estructural de
la célula. En la enfermedad de Alzheimer, los ovillos neurofibrilares están en
la corteza, el hipocampo, la amígdala, el núcleo basal de Meynert, el rafe
459
dorsal, otros núcleos del tronco encefálico y finalmente en otras muchas
regiones cerebrales.
FIGURA 19-1 Anatomía patológica microscópica en la enfermedad de

Alzheimer. (Ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc.
Reservados todos los derechos.)
(En el cap. 4 puede consultarse información adicional sobre las placas

seniles y los ovillos neurofibrilares.)
460
Baptistas frente a tauistas
Ha habido un intenso debate respecto a qué forma de la anatomía patológica,
es decir, las placas seniles o los ovillos neurofibrilares, es el principal culpable
de la enfermedad de Alzheimer. Este debate se ha conocido como «baptistas»
frente a «tauistas». Los baptistas están a favor de que la proteína β-amiloide y
las placas de β-amiloide son los culpables del inicio de una cascada
inexorable que a la larga destruye las neuronas. Se denominan baptistas
porque la proteína β-amiloide (o la placa) puede abreviarse como βAP, si bien
actualmente se la conoce más frecuentemente como β-amiloide o Aβ. Los
tauistas proponen que los ovillos neurofibrilares son la principal causa de la
muerte celular. Se les llama así por el papel de la tau en la formación de los
ovillos.
Como sucede con muchos debates científicos, suele haber una síntesis de
las dos visiones en competencia y parece que hoy día esto es lo que sucede en
el debate entre estas dos posturas. La visión emergente es que el hecho
anatomopatológico inicial es la formación de amiloide. Actualmente hay
pruebas de que la acumulación de amiloide en el cerebro precede a la
aparición de síntomas cognitivos en 15 años, o quizás en 20 (Bateman
et al., 2012). También hay pruebas de que la β-amiloide es tóxica para las
neuronas, pero el principal culpable de la muerte celular parece ser ahora la
tau hiperfosforilada. La tau hiperfosforilada degrada la infraestructura de la
neurona y, al hacerlo, conduce a la muerte neuronal. La visión actual
profundiza esta hipótesis de que, a través de mecanismos aún sin
comprender, la β-amiloide favorece la aparición de tau hiperfosforilada y
que, una vez que la tau invade una neurona, puede diseminarse por todo el
cerebro de una neurona a otra (Pooler et al., 2013).
Esta hipótesis ha centrado la investigación de los tratamientos
modificadores de la enfermedad. En la actualidad, la mayor parte de los
esfuerzos se centran en la β-amiloide, aunque también hay esfuerzos
crecientes para averiguar el papel de la tau en la progresión de la
enfermedad.
Hipótesis de la cascada amiloide

La hipótesis de la cascada amiloide comienza con la premisa de que el signo
más precoz de la patogenia de la enfermedad de Alzheimer es la acumulación
de formas tóxicas de amiloide. A continuación se centra en el hecho de que la
finalidad del tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad es
ralentizar y a la larga detener la acumulación de amiloide.
En la figura 4-9 se resume la hipótesis de la cascada amiloide (Hardy y
Selkoe, 2002; Haass y Selkoe, 2007; Selkoe, 2011). Como se muestra en esa
figura, la suposición inicial es que defectos génicos diferentes pueden dar
lugar, directa o indirectamente, a un aumento de formas tóxicas de β-
amiloide. Este aumento puede deberse a una sobreproducción o a un fracaso
en la depuración de estas formas tóxicas de amiloide. La acumulación
461
gradual de agregados de proteína β-amiloide conduce a una cascada
multiescalonada que consta de inflamación, cambios neuríticos y sinápticos,
ovillos neurofibrilares, pérdida de neurotransmisores y gliosis, y finalmente a
la muerte celular y a la aparición de demencia.
La β-amiloide es un trozo pequeño de una proteína mucho mayor
denominada proteína precursora de amiloide (APP). La APP es una proteína
transmembrana que, cuando se activa, se corta en segmentos más pequeños
que operan tanto dentro como fuera de la neurona. Hay varias vías por las
que la APP puede cortarse, una de las cuales da lugar a la producción de β-
amiloide (figs. 19-2 y 4-11).
FIGURA 19-2 Formación de la placa. (En: NIA/NIH, 2008. Alzheimer’s disease:

unraveling the mystery. NIH Publication 08-3782, 23.)
Hay pruebas considerables que respaldan la hipótesis de la cascada

amiloide, como por ejemplo:
• En unos pocos cientos de familias extendidas por todo el mundo, los
462
investigadores han descubierto mutaciones en genes que prácticamente
garantizan que un individuo desarrollará enfermedad de Alzheimer a una
edad temprana. Cada uno de estos genes anormales aumenta la producción
de β-amiloide (en la APP, presenilina 1 o presenilina 2).
• Todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen un recuento de
placas amiloides que supera a las observadas en el envejecimiento normal.
• Los pacientes con síndrome de Down, que desarrollan invariablemente una
anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer hacia los 50 años,
producen demasiada proteína β-amiloide desde el nacimiento (debido
presumiblemente a que tienen una tercera copia del gen que codifica a la
APP en el cromosoma 21).
• Las fibrillas de β-amiloide dañan a las neuronas en el cultivo y activan las
células inflamatorias cerebrales (microglía).
• Se ha planteado la hipótesis de que la β-amiloide también puede inducir a
la tau hiperfosforilada, la cual conduce a la formación de ovillos
neurofibrilares y dichos ovillos pueden diseminarse de una neurona a otra
por todo el cerebro.
A pesar de estas pruebas, la hipótesis de la cascada amiloide sigue siendo
aún una hipótesis y, como en todas ellas, aún hay preguntas por responder.
No obstante, la hipótesis de la cascada amiloide sigue siendo la visión más
aceptada de la patogenia de la enfermedad de Alzheimer y, por tanto, el
amiloide sigue siendo la principal diana terapéutica. Existen numerosos
estudios en marcha para intentar desarrollar fármacos que se interpongan en
esta cascada con el fin de ralentizar (o incluso detener) la progresión de la
enfermedad. Algunos de estos fármacos actúan directamente modulando la
β-amiloide, mientras que otros están dirigidos a los efectos distales de la
placa de β-amiloide, como la inflamación. Como se comenta en la secciones
siguientes, sabiendo que el amiloide está presente en el cerebro 15-20 años
antes del inicio de los síntomas, la tendencia más atractiva en los ensayos
clínicos antiamiloideos modificadores de la enfermedad es impulsar estas
terapias antes y más precozmente en la evolución de la enfermedad, desde los
estadios iniciales de la enfermedad de Alzheimer al deterioro cognitivo leve
para tratar a personas que no manifiestan ningún síntoma, pero que ya
presentan amiloide en el cerebro, puesto de manifiesto mediante la PET
amiloide (fig. 2-6).
Tratamientos dirigidos al amiloide

Hay tres estrategias principales en marcha para intervenir en la cascada del
amiloide (figs. 4-9, 4-11, 19-2, 19-3). La primera son los inhibidores de la
secretasa, lo que supone el bloqueo de la formación de β-amiloide al interferir
en las enzimas que degradan la proteína precursora del amiloide, de manera
que cede la producción de la forma tóxica de la β-amiloide. La segunda son
los antiagregantes y está dirigida a prevenir la agregación de hebras aisladas
de β-amiloide (monómeros) en unidades que contienen hebras múltiples
463
(oligómeros) de β-amiloide. Hay algunas pruebas de que, aunque los
monómeros no son neurotóxicos, sí pueden serlo dos hebras agregadas
(dímeros) (Selkoe, 2011). La tercera estrategia son las vacunas y consiste en la
eliminación de las placas neuronales, que constan de un núcleo de agregados
de β-amiloide rodeados de partes de neuronas agonizantes.
FIGURA 19-3 Puntos de intervención posibles para los tratamientos

antiamiloides.
Inmunoterapia activa
Conocida también como vacuna activa de la enfermedad de Alzheimer, la
estrategia básica consiste en movilizar al sistema inmunitario para producir
anticuerpos que reconozcan y ataquen a la β-amiloide. El papel de estos
anticuerpos es eliminar la placa existente y bloquear la formación de más
placas. Para lograr este objetivo, a los pacientes se les inyecta un fragmento
de proteína β-amiloide.
Los primeros estudios en ratones modificados mediante ingeniería genética
para producir formas patológicas de β-amiloide (y la dificultad
experimentada en el aprendizaje para resolver laberintos y otros aprendizajes
y en tareas de memoria) se beneficiaban de la vacunación con β-amiloide. Los
ratones vacunados tenían menos placas y un aprendizaje y una memoria
relativamente mayores que los ratones no vacunados.
El primer ensayo clínico a gran escala en seres humanos realizado por Elan
Pharmaceuticals se llevó a cabo con una proteína β-amiloide entera de
464
42 aminoácidos (compuesto AN1792) o un placebo infundido a voluntarios
(Gilman et al., 2005). El ensayo recibió una enorme publicidad y en él se
inscribieron rápidamente 300 voluntarios con enfermedad de Alzheimer. Sin
embargo, fue detenido prematuramente por la aparición de efectos
secundarios. La finalidad de las infusiones de AN1792 era producir una
respuesta inmunitaria frente al β-amiloide, pero aproximadamente el 6% de
los pacientes del ensayo experimentó una respuesta inflamatoria (p. ej.,
encefalitis). En el lado positivo, muchos de los pacientes del estudio han sido
seguidos desde sus vacunaciones en 1999. En varios casos se practicaron
autopsias cuyos resultados indicaban sustancialmente una menor cantidad de
placas en el cerebro de los pacientes del estudio que recibieron la vacuna
activa en comparación con el placebo (fig. 19-4) (Nicoll et al., 2003; Holmes
et al., 2008). Además, algunos de estos pacientes fueron revisados al cabo de 1
y de 4,5 años de la vacunación. Al cabo de un año, los que respondieron con
anticuerpos a las vacunas (aquellos con títulos aumentados) lograron mejores
resultados en una batería de pruebas cognitivas. Un subgrupo de estos
pacientes fue evaluado de nuevo a los 4,5 años de su vacunación inicial. Estos
17 pacientes siguieron mostrando títulos aumentados de anticuerpos frente al
β-amiloide comparado con los tratados con placebo. Por otra parte, y en
comparación con los controles con placebo, los pacientes vacunados
mostraron mucho menos declive funcional en los parámetros de actividades
de la vida diaria y de la dependencia de un cuidador. Estos pacientes
tampoco mostraron episodios adicionales de inflamación cerebral (encefalitis)
(Vellas et al., 2009). Debido a los efectos secundarios potenciales del
tratamiento con una vacuna activa, actualmente se hace hincapié en la
evaluación de la inmunoterapia pasiva.
465
FIGURA 19-4 Patrones histológicos de Aβ en la neocorteza del lóbulo temporal
tras la inmunización con AN1792. Un control no inmunizado (arriba a la izquierda)
tiene una densidad de placas alto. Los casos 1-8 son pacientes que fueron
inmunizados con Aβ42. El caso 1 falleció a los 4 meses de la primera dosis de
vacunación y mostraba un estadio precoz de eliminación de Aβ. Los casos 2-8
sobrevivieron 20-64 meses tras la primera dosis de inmunización. El caso 2 no
desarrolló anticuerpos anti-Aβ y no mostraba indicios de depuración de placas.
Los casos 3-6 mostraban una depuración de placas intermedia. Los casos 7 y 8
mostraban una depuración muy extensa (caso 8) o prácticamente completa
(caso 7) de las placas de Aβ por toda la corteza cerebral. Todos los
supervivientes de larga duración (es decir, los casos 2-8) siguieron teniendo una
demencia progresiva con declive de la función cognitiva no registrable (es decir,
MMSE = 0) antes de fallecer. Escala de las barras = 0,5 mm. (En Holmes, C., Boche,
D., Wilkinson, D., et al., 2008. Long-term effects of Abeta42 immunisation in Alzheimer’s disease:
follow-up of a randomised, placebo-controlled phase I trial. Lancet 372, 216-223.)
Inmunoterapia pasiva
La estrategia básica en este caso es administrar anticuerpos producidos en el
laboratorio contra la β-amiloide. La idea es que la vacuna pasiva podría ser
más segura porque los anticuerpos son fabricados en el laboratorio y se
administran pasivamente, en lugar de movilizar al sistema inmunitario del
cuerpo. Para lograrlo, estos anticuerpos se fabrican en ratones. A
continuación se «humanizan» para que puedan administrarse a los seres
humanos y finalmente se infunden o se inyectan a los pacientes. Los
anticuerpos producidos en el laboratorio pueden administrarse como
cualquier otro fármaco a dosis fijas y, a diferencia de la vacuna activa, no
perduran en el cuerpo una vez que se detiene la dosificación.
La primera vacuna pasiva en evaluarse ampliamente fue bapineuzumab.
En dos ensayos clínicos a gran escala (de 2.000 pacientes cada uno),
aleatorizados, con controles de placebo, en fase III durante 18 meses no se
466
consiguió observar diferencias entre los pacientes tratados con placebo o con
bapineuzumab como para justificar el desarrollo posterior de la vacuna. Estos
ensayos se realizaron en pacientes con estadios de leves a moderados de la
enfermedad de Alzheimer (puntuaciones en el MMSE de 16-26) (Salloway
et al., 2014).
Una segunda vacuna pasiva desarrollada por Lilly (solanezumab) también
publicó recientemente los resultados de dos ensayos clínicos a gran escala
(1.000 pacientes cada uno), aleatorizados, con control de placebo, en fase III y
durante 18 meses. En estos ensayos también se examinó a pacientes con
estadios de leves a moderados de la enfermedad de Alzheimer (puntuaciones
del MMSE de 16-26). En ambos se demostró un perfil de seguridad aceptable
para la vacuna. Sin embargo, no pudieron demostrar una eficacia suficiente
como para cumplir con las directrices de la FDA para su aprobación (Doody
et al., 2014). No obstante, cuando los datos de ambos ensayos se combinaban
para aumentar la potencia y se analizaban por separado los pacientes con
enfermedad leve (MMSE 20-26), los resultados estaban dentro del margen de
las exigencias de eficacia de la FDA para su aprobación. Basándose en estos
resultados, actualmente está en marcha un tercer ensayo en pacientes con
enfermedad de Alzheimer leve (MMSE 21-26). Como ya se ha señalado, la
esperanza es que una intervención precoz en el transcurso de la enfermedad
sea más beneficiosa. Los resultados estarán disponibles en 2017.
Están en marcha otros ensayos sobre inmunoterapia pasiva. Al igual que en
el trabajo más reciente con solanezumab, en cada uno de estos ensayos se
están tratando antes a los pacientes y más precozmente en el transcurso de la
enfermedad. Por ejemplo, un ensayo aleatorizado con control de placebo
empleando el anticuerpo monoclonal gantenerumab se llevó a cabo en
770 pacientes con pródromos de enfermedad de Alzheimer. Los pródromos
de la enfermedad de Alzheimer se definen como aquellos pacientes que
manifiestan un deterioro cognitivo leve (DCL; v. caps. 3 y 4) y un
biomarcador amiloide positivo, ya sea en el análisis del líquido
cefalorraquídeo o en la PET (Roche, v. www.clinicaltrials.gov; v. más detalles
sobre la PET amiloide en el cap. 2). Se trata de un estudio de 2 años de
duración cuyos resultados se espera que estén disponibles a principios de
2018. Un impulso innovador adicional parece ser el del estudio «A4» (Anti-
Amyloid Treatment in Asymptomatic Alzheimer’s Disease) que está
patrocinado por el National Institute on Aging. En este estudio se inscribirán
pacientes que corren riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer, pero
que carecen de síntomas externos de la enfermedad. Una PET positiva para
amiloide determina el riesgo para la enfermedad. Los individuos se asignarán
aleatoriamente a un grupo con la vacuna solanezumab o a uno con placebo, y
se les realizarán evaluaciones cognitivas cada 6 meses (v.
www.clinicaltrials.gov).
Otras muchas compañías, como Genentech, Novartis y Eisai (y hasta una
docena de corporaciones) tienen vacunas pasivas en diferentes fases de
desarrollo clínico.
467
Bloqueo de la formación de β-amiloide
Hay que recordar que la β-amiloide se escinde a partir de una proteína
precursora del amiloide (PPA) más grande (figs. 4-11 y 19-2). La escisión se
logra en un proceso de dos etapas por medio de enzimas llamadas secretasas.
La PPA es una de las muchas proteínas que se asocian a la membrana celular
neuronal. Se produce en la célula y se inserta en la membrana celular, por lo
que reside en el interior, a través de la membrana y por fuera de la neurona.
Existen tres enzimas que cortan o escinden la PPA y, dependiendo de qué
enzima esté implicada y dónde se produzca la escisión, la PPA puede seguir
una de dos vías.
En el procesamiento normal, la proteína precursora del amiloide (695-
770 aminoácidos de largo) es escindida en primer lugar por la α-secretasa y
después por la γ-secretasa para formar fragmentos solubles inocuos
denominados PPAs α. Los PPAs α tienen propiedades beneficiosas
relacionadas con el crecimiento y la supervivencia neuronal. Sin embargo,
durante un procesamiento anormal, la proteína precursora del amiloide es
cortada en primer lugar por la β-secretasa y a continuación por la γ-secretasa
para formar las proteínas β-amiloides tóxicas (de 42 aminoácidos, conocidas
en ocasiones como Aβ1-42) que se autoagregan para formar en primer lugar
oligómeros y a continuación fibrillas y después placas (fig. 4-11). Las placas
son claramente tóxicas para las neuronas, pero también hay pruebas de que
incluso los oligómeros pueden ser tóxicos (Haass y Selkoe, 2007; Moreno
et al., 2009; Selkoe 2011).
Un cambio en el comportamiento de la β-secretasa o de la γ-secretasa
podría reducir o prevenir la formación de β-amiloide nociva. Los fármacos
que pueden bloquear o alterar la acción de corte de estas secretasas se
denominan inhibidores de la secretasa. Actualmente están en fase de desarrollo
varios inhibidores de la secretasa, pero los resultados de un inhibidor de la γ-
secretasa (Lilly, LY450139, semagacestat) han suscitado dudas acerca de esta
estrategia. Los resultados preliminares de dos ensayos a gran escala (más de
2.600 pacientes) en fase III en marcha demostraron que el fármaco no solo no
conseguía retrasar el ritmo del declive cognitivo en personas con enfermedad
de Alzheimer de leve a moderada, sino que en realidad lo empeoraban.
Basándose en esto, se detuvieron inmediatamente los dos ensayos. No está
claro por qué un inhibidor de la γ-secretasa alteraría el estado cognitivo en
los pacientes con enfermedad de Alzheimer, pero podría tener que ver con la
molécula Notch, una molécula de señalización crucial que regula el destino
de una amplia gama de tipos celulares. La visión actual es que puede ser
preciso desarrollar una acción moduladora que proteja a Notch de la
actividad de la γ-secretasa.
Astra-Zeneca Pharmaceuticals inició recientemente un ensayo aleatorizado
a gran escala con control de placebo en el que se investigaban los efectos del
inhibidor de la β-secretasa (AZD 3293) sobre la progresión de pacientes que
iban desde un DCL a patología de enfermedad de Alzheimer (es decir,
pródromos de la enfermedad de Alzheimer) y estadio precoz de demencia de
468
la enfermedad de Alzheimer (MMSE 21-28). Este ensayo está en marcha y se
tardará varios años antes de que estén disponibles los resultados.
Bloqueo de la acumulación de β-amiloide

Dado que la β-amiloide existe en varias formas en el cerebro humano, una
cuestión importante es determinar qué forma es la más tóxica. Como se
muestra en las figuras 19-2 y 4-11, cuando se escinde inicialmente la β-
amiloide forma trozos aislados o monómeros. Los monómeros son solubles y
puede que aún no sean tóxicos. Parece que los monómeros se combinan
después en racimos para formar oligómeros de β-amiloide y finalmente los
oligómeros forman fibrillas insolubles conocidas como láminas β. En
conjunto, este proceso se conoce como agregación. Estas láminas β se
acumulan y van depositándose en forma de placas. No está claro cuánto tarda
este proceso, pero algunos investigadores plantean la hipótesis de que ocurre
a lo largo de muchos años (v. animación de este proceso en
www.youtube.com/watch?v=73PRA7wUqS0).
La importancia que tiene comprender a fondo esta cascada amiloide es que
proporciona la oportunidad de desarrollar intervenciones. Cuando los
investigadores plantearon inicialmente la hipótesis de que la β-amiloide no se
volvía tóxica hasta la fase de láminas beta insolubles, propusieron la
posibilidad de que las intervenciones que bloqueasen esta etapa podrían ser
terapéuticas. Sin embargo, como ya se ha mencionado, la visión más reciente
es que la β-amiloide puede ser tóxica ya en la formación de los oligómeros y
quizás cuando se agrupan dos monómeros (dímeros) (Haass y Selkoe, 2007).
El primer fármaco antiagregante que se probó en pacientes fue Alzhemed
(3-amino-1-ácido propanosulfónico, 3APS), que está en fase de desarrollo por
la compañía farmacéutica canadiense Neurochem. Alzhemed se une a la β-
amiloide soluble y, al hacerlo, se supone que bloquea la cadena de
acontecimientos que conducen a la formación de láminas beta tóxicas. Los
estudios realizados en cultivos celulares y en animales prestan apoyo a esta
hipótesis.
En un ensayo clínico en fase II (Aisen et al., 2006), 58 pacientes con
enfermedad de Alzheimer fueron distribuidos al azar para recibir placebo o
una de tres dosis de Alzhemed a lo largo de un período de tres meses a doble
ciego. Los resultados del ensayo señalaban que el fármaco era, por lo general,
seguro y bien tolerado. Los análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
también demostraron que había una reducción de la β-amiloide.
Desafortunadamente, ni este ensayo de fase II ni dos estudios en fase II a
mayor escala demostraron alguna eficacia de Alzhemed para disminuir el
declive cognitivo en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Otra estrategia para bloquear la agregación de los monómeros de β-
amiloide supone el tratamiento con el compuesto ELND-005 (escilo-inositol,
AZD-103, Elan Pharmaceuticals/Transition Therapeutics). La hipótesis del
mecanismo de acción de este compuesto es que bloquea la acumulación de
oligómeros Aβ y evita la formación de oligómeros Aβ. Un estudio en fase II
469
completado revelaba que el fármaco no lograba una mejoría significativa de
la función cognitiva o de la función en los participantes con enfermedad de
Alzheimer de leve a moderada; sin embargo, el compuesto sí tenía algún
efecto sobre la β-amiloide del LCR, sugiriendo quizás que el compuesto
afectaba a la patología subyacente. Basándose en estos datos, Elan/Transition
ha anunciado que planea llevar a cabo un ensayo en fase III.
Otra estrategia para prevenir la agregación de amiloide supone depurar
menos formas nocivas del amiloide antes de que se agregue. Un método
teórico para lograrlo consiste en usar fármacos que reducen el colesterol.
Como ya se comentó en el capítulo 4, ciertas formas de apoliproteína E
(APOE) transportadoras de colesterol pueden aumentar el riesgo de
desarrollar enfermedad de Alzheimer, mientras que otras formas (alelos)
reducen dicho riesgo. Una explicación por la que esto sucede radica en los
efectos de diferentes alelos de la APOE en la depuración de β-amiloide. La
hipótesis es que el alelo inductor de riesgo, E4, no es capaz de depurar β-
amiloide tan bien como el alelo E3, más frecuente, mientras que el alelo
protector E2 facilita la depuración, incluso mejor que el E3.
Los estudios retrospectivos demostraban que los individuos que tomaban
fármacos que disminuyen las concentraciones de colesterol, como las
estatinas, en casos de hipercolesterolemia mostraban un riesgo notablemente
menor de desarrollar enfermedad de Alzheimer que aquellos que no los
tomaban (Wolozin et al., 2004). Sin embargo, los datos de un ensayo
aleatorizado completado de 72 semanas no pudieron demostrar ninguna
diferencia entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer de leve a
moderada que tomaban donepezilo más atorvastatina que aquellos
que tomaban donepezilo más un placebo (v. Sparks, 2009).
Los fármacos que bloquean la agregación siguen siendo una opción de
diana terapéutica, pero actualmente no hay ningún estudio en marcha
adoptando esta estrategia.
Estrategias combinadas
Dado que existen numerosas estrategias para disminuir la proteína amiloide,
recientemente se ha planteado el debate sobre la posibilidad de combinar
diferentes estrategias terapéuticas. En un trabajo preclínico se planteó detener
la producción de β-amiloide sobre un modelo animal (ratones modificados
genéticamente para sobreproducir amiloide) en el que los ratones eran
tratados con un inhibidor de la β-secretasa (BACE) combinado con una
vacuna pasiva (anticuerpo β-amiloide). Los resultados demostraron que,
mientras que los ratones tratados con anticuerpo β-amiloide o inhibidor Bace
por separado demostraban una reducción de la placa, en el grupo con un
tratamiento combinado se apreciaba una depuración notablemente mayor de
placas de amiloide que con cualquiera de los tratamientos por separado. La
respuesta a este estudio ha sido entusiasta y ha allanado el camino para
ensayos futuros (Jacobsen et al., 2014).
470
Estrategias distales
Según la hipótesis de la cascada amiloide, las placas amiloides dan lugar a
muerte neuronal a través de una amplia gama de mecanismos, entre los que
están la inflamación y el estrés oxidativo. Si este fuese el caso, los
antiinflamatorios y los antioxidantes podrían prevenir la muerte neuronal. En
el capítulo 18 puede consultarse una descripción de algunos de los
antiinflamatorios y antioxidantes disponibles. Sin embargo, para resumirlo
brevemente, actualmente no hay pruebas de que ninguno de estos
tratamientos aporte algún beneficio y no se los recomendamos a nuestros
pacientes.
Focalización en el ovillo neurofibrilar: tau y

degeneración neurofibrilar
Hasta ahora hemos estado comentando terapias emergentes que se han
centrado en la β-amiloide, pero, como ya hemos mencionado anteriormente,
existe otra escuela de pensamiento científico, los tauistas, que plantean
estrategias terapéuticas para la progresión de la enfermedad que deberían
dirigirse hacia el ovillo neurofibrilar. Las lesiones neurofibrilares, compuestas
de agregados hiperfosforilados de la proteína tau asociada a los
microtúbulos, representan la segunda forma definida de alteración
anatomopatológica en la enfermedad de Alzheimer (fig. 19-5).
471
FIGURA 19-5 Formación de ovillos en la enfermedad de Alzheimer. (Ilustración de
Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
El papel principal de la tau es estabilizar los microtúbulos en la neurona, al

igual que las traviesas de las vías de ferrocarril proporcionan estabilidad a la
estructura. Estos microtúbulos actúan normalmente en el transporte axonal
de los nutrientes celulares y los precursores de los transmisores neurales.
Cuando se produce una fosforilación anormal, se rompe el entramado de
microtúbulos, se altera el transporte axonal y finalmente se produce
neurodegeneración (Mandelkow y Mandelkow, 1998). Además, hay pruebas
de que ciertas formas de tau pueden tener propiedades neurotóxicas directas
(Klafki et al., 2006).
Aunque la preponderancia de pruebas apoya el hecho de que la placa senil
472
es un acontecimiento iniciador en la enfermedad de Alzheimer y que el ovillo
neurofibrilar es parte de la cadena (la cascada amiloide) que da origen en
último término a degeneración neuronal y demencia, también hay indicios de
que, al menos para algunas causas de demencia, el ovillo neurofibrilar puede
ser la principal causa de la muerte celular.
Por ejemplo, una forma familiar de la demencia del lóbulo frontal conocida
como demencia del lóbulo frontal con parkinsonismo (FDP-17), se ha ligado
al cromosoma 17 (v. cap. 8). En esta forma de demencia, la desregulación de
la tau por separado puede provocar neurodegeneración. Del mismo modo,
como se comenta en el capítulo 13, en la encefalopatía traumática crónica la
causa de la demencia es una desregulación de la tau que produce muerte
neuronal. En ambos ejemplos, la neurodegeneración ocurre en ausencia de β-
amiloide.
Dado el papel potencial de la tau en la neurodegeneración, están
investigándose una serie de estrategias que influyan en la regulación de la
tau. La estrategia básica consiste en bloquear la hiperfosforilación anormal de
la tau y, al hacerlo, detener la formación de ovillos neurofibrilares y la
desestabilización de las neuronas (Rosemann, 2013).
Por ejemplo, se ha formulado la hipótesis de que el compuesto TauRx
LMTB inhibe la agregación de la proteína tau y bloquea de este modo la
formación de ovillos (www.taurx.com). Datos preliminares de fase II
presentados en la Conferencia Internacional sobre la enfermedad de
Alzheimer en el año 2009 sugerían que la progresión de la enfermedad estaba
ralentizada en un ensayo doble ciego frente a placebo y, basándose en esos
datos, ahora están planificándose ensayos en fase III. Hay un estudio en fase I
patrocinado por Axon Neuroscience SE para evaluar la eficacia de una
vacuna activa contra la tau (v. www.clinicaltrials.gov). Por otra parte, como
estos tratamientos están dirigidos al ovillo neurofibrilar, también puede
evaluarse en la demencia frontotemporal (v. cap. 8) y en la parálisis
supranuclear progresiva (v. cap. 9), ya que estos y otros trastornos llevan
implícitos una patología de la tau en ausencia de placas de amiloide.
En resumen, actualmente hay un acuerdo general de que la acumulación de
Aβ empieza a ocurrir 15-20 años del inicio de los síntomas de la enfermedad
de Alzheimer. Además, ahora puede obtenerse una imagen del amiloide en el
cerebro humano usando marcadores que pueden detectarse en la PET (fig. 2-
6). Actualmente existe una oportunidad extraordinaria para intervenir en los
pacientes de riesgo mucho antes de que se inicien los síntomas. Hasta la
fecha, la disminución de la carga de amiloide en los pacientes con
enfermedad moderada para los que se ha llevado a cabo un intento de
detener la progresión de la enfermedad, no ha logrado los efectos deseados.
Basándose en estos primeros estudios, la estrategia actual consiste en
intervenir con tratamientos antiamiloides en las fases iniciales de la
enfermedad y quizás antes de que se aprecien síntomas cognitivos (Sperling
et al., 2014). Actualmente se están llevando a cabo trabajos para desarrollar
terapias contra la tau y otros fármacos sintomáticos que puedan ser
473
beneficiosos para los pacientes que ya muestran declive cognitivo.
474
El futuro de la terapia de la enfermedad de
Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa
devastadora para los pacientes, sus familias y la sociedad. La dificultad para
controlar esta enfermedad para todos los implicados crecerá
exponencialmente en los próximos 30-40 años, ya que el número de casos se
multiplicará por 4 o 5. Como sucede con todas las enfermedades importantes,
la detección y el tratamiento precoces son factores cruciales para un
tratamiento satisfactorio de la enfermedad de Alzheimer. Hemos sugerido
que existen tres áreas fundamentales en los que necesitan lograrse progresos
sustanciales para intentar tratar satisfactoriamente la enfermedad de
Alzheimer: 1) detección y diagnóstico precoces, 2) desarrollo adicional de
fármacos sintomáticos y de tratamientos y cuidados relacionados, y 3)
desarrollo de fármacos modificadores de la enfermedad (Solomon y
Budson, 2003; Gold y Budson, 2008; Solomon y Murphy, 2008). Solo nos
queda esperar que el progreso en los siguientes 20 años eclipse el progreso
logrado en los 20 años precedentes.
475
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476
CAPÍTULO 20
477
Tratamiento no farmacológico de la
Guía r á pida : tr a ta m ie nto no f a r m a cológico de la

de m e ncia
• Los tratamientos no farmacológicos para la pérdida de memoria pueden
mejorar la función igual o más que la medicación
• Ayudas externas de la memoria, como calendarios, listas y pizarras, pueden
ser de gran utilidad para mantener la funcionalidad de los pacientes
• Es importante mantener estos recordatorios siempre en el mismo lugar
• Los hábitos de aprendizaje (usando la memoria procedimental) permiten a
los pacientes con enfermedad de Alzheimer, incluso moderada, mejorar su
función
• Las imágenes o fotografías son más fáciles de recordar para los pacientes
con enfermedad de Alzheimer
• La música puede ser de utilidad en todos los estadios de la enfermedad de
Alzheimer
• Se ha sugerido que la dieta mediterránea o las dietas ricas en resveratrol
(uvas tintas, vino tinto y arándanos) o los antioxidantes disminuyen la
pérdida de memoria, aunque su valor es actualmente incierto
• Las actividades social y cognitivamente estimulantes, como las presentes en
entornos enriquecidos, mejoran la función
• El ejercicio aeróbico puede estimular el desarrollo de neuronas nuevas en el
hipocampo y mejorar la función cognitiva, aparte de sus efectos sobre la
salud cardiovascular y el estado de ánimo
El tratamiento farmacológico de la pérdida de memoria, presente o futura,

puede ayudar en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y de otras
enfermedades que afectan a la memoria. Los beneficios de los tratamientos no
farmacológicos son incalculables y a menudo pueden ayudar al
funcionamiento diario tanto o más que los medicamentos (Burgener
et al., 2009). Podría escribirse un libro entero sobre este tema tan importante.
En este capítulo comentaremos brevemente algunos de los temas más
relevantes.
478
Hábitos útiles
La utilización de un sistema que se convierta en un hábito tiene una
importancia crucial para enseñar nuevas habilidades a un paciente con
pérdida de memoria. Los hábitos no dependen del sistema de memoria
episódica, que es el sistema de la memoria que se afecta en la enfermedad de
Alzheimer y en la mayoría de los trastornos que la deterioran. Los hábitos
dependen de un tipo de memoria diferente, la memoria procedimental. La
memoria procedimental es la memoria que usamos cuando montamos en
bicicleta, tecleamos, tocamos el violín o marcamos un número de teléfono al
que hemos llamado cientos de veces sin pensar en ello. Es esta memoria la
que nos hace girar el volante hacia una localización familiar, aunque no sea
necesariamente a la que nos dirigimos, cuando estamos conduciendo sin
prestar atención. La memoria procedimental está relativamente bien
conservada en la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos de la memoria
hasta bien entrada la enfermedad. Esta conservación nos permite enseñar al
paciente de enfermedad de Alzheimer habilidades funcionales nuevas,
aunque su memoria episódica esté devastada. En el Apéndice C pueden
consultarse más detalles sobre los diferentes tipos de sistemas de memoria en
el cerebro.
La clave para el aprendizaje con la memoria procedimental es enseñar con
hechos. Pensemos otra vez en cómo montamos en bicicleta; no se aprende
verbalmente, con palabras. ¿Le ha preguntado alguien alguna vez por un
número de teléfono y le ha respondido: «espera, déjame marcarlo»? Tiene que
marcarlo porque está almacenado en su memoria procedimental, no en su
memoria episódica.
Valga el siguiente ejemplo. La mujer de un paciente con enfermedad de
Alzheimer leve ha comprado un calendario de pared nuevo en el que ha
puesto todas las citas. Aunque previamente nunca habían usado un
calendario de pared, está muy contenta con este nuevo sistema que le
funciona muy bien. Sin embargo, nos dice que a su marido no le funciona.
Continuamente le está preguntando qué tienen que hacer ese día. Aunque
ella le ha dicho miles de veces que mire en el calendario, nunca lo hace
espontáneamente; no obstante, lo hace si se lo recuerda su mujer. Más tarde le
explicamos a ella que es preciso que lo acompañe hasta el calendario cada vez
que le pregunte qué tienen que hacer ese día para que «sus pies aprendan
dónde tiene que ir». Al principio no parecía haber progresos. No obstante, en
el transcurso de unas pocas semanas de llevarle hasta el calendario cada vez
que preguntaba empezó a ir para mirarlo automáticamente.
479
Ayudas externas de memoria
Casi todos nosotros utilizamos dispositivos externos para potenciar nuestra
memoria. Entre ellos están objetos simples, como listas, calendarios, agendas
u organizadores, así como dispositivos electrónicos más sofisticados como
teléfonos y tabletas inteligentes para almacenar nombres, direcciones,
números de teléfono, citas y otro tipo de información. Antes de su
enfermedad, la mayoría de los pacientes con problemas de memoria también
usaban dichos dispositivos en mayor o menor medida. No resulta
sorprendente que los pacientes que siempre han dependido de dispositivos
externos sean, por lo general, capaces de seguir usándolos en los primeros
estadios del trastorno para compensar su declive de memoria. Por el
contrario, los pacientes que siempre han dependido de su memoria para estar
organizados suelen sufrir más cambios y un deterioro funcional más grave a
medida que va declinando su memoria, ya que son incapaces de utilizar
automáticamente los dispositivos externos para compensar su deterioro de
memoria. Sin embargo, a medida que va progresando la enfermedad, casi
todos podrían beneficiarse del uso adicional de dispositivos externos para
compensar sus problemas de memoria. A continuación, comentamos algunas
formas sencillas con las que algunos de nuestros pacientes han logrado
mejorías funcionales a la vista de este deterioro.
Calendarios
Conocer el día, la fecha, el mes, la estación del año y el año son componentes
básicos importantes del conocimiento que la mayoría damos por hecho. Su
importancia radica en que tenemos citas, reuniones, fechas de comidas o
programas de televisión que queremos mantener, en las que queremos
participar o que queremos ver. Perder la pista de esta información es una de
las primeras cosas que ocurren cuando la memoria empieza a deteriorarse.
Por supuesto, existen diferentes tipos de calendarios que pueden usarse. En
los primeros estadios de la enfermedad (p. ej., en el deterioro cognitivo leve o
en el estadio muy leve de la enfermedad de Alzheimer) valdría cualquiera, ya
que aún es factible una cierta cantidad de aprendizaje nuevo. Sin embargo, la
mejor estrategia y la única que funciona a medida que progresa la
enfermedad, consiste en usar un sistema de calendario al que pueda
habituarse fácilmente el paciente, como ya hemos descrito antes.
En general solemos recomendar un calendario de escritorio o de pared
grande que permanezca siempre en el mismo sitio. De este modo no se
perderá y el paciente será capaz de habituarse a ir a mirarlo. Es importante
«tachar» los días previos para que el paciente sepa automáticamente la fecha
en la que está.
480
Lugares especiales
Del mismo modo que el paciente con pérdida de memoria puede habituarse a
ir a mirar al calendario, también puede hacerlo para ir a otros lugares. Por
ejemplo, los zapatos pueden guardarse en un lugar especial en el vestíbulo,
de modo que nunca haya que buscarlos. Las listas de la compra pueden
colocarse en el lado izquierdo de la nevera. Las cenas de microondas pueden
guardarse en el lado derecho del congelador. La ropa para el día siguiente
puede dejarse sobre una silla concreta para que nunca tenga que preguntar
qué va a ponerse al día siguiente, e incluso puede disponerse el orden de la
ropa de la misma forma cada día para que le ayude a vestirse adecuadamente
(p. ej., primero los calzoncillos, luego los pantalones).
A un nivel más general, desaconsejamos a los cuidadores que reordenen los
armarios o los cajones de la cocina o cualquier otro sistema organizativo con
el que esté familiarizado el paciente. Alguna vez hemos oído a los cuidadores
que la reordenación del mobiliario puede resultar una experiencia que
desorienta al paciente. Los que padecen Alzheimer pueden seguir viviendo
en entornos de larga estancia porque pueden confiar en sus recuerdos
remotos intactos.
Tablones de anuncios y pizarras

Al igual que los calendarios y los lugares especiales, los tablones de anuncios
y las pizarras colocadas en lugares especiales pueden resultar de ayuda para
que el paciente que está sufriendo una pérdida de memoria sepa lo que está
sucediendo.
Volvamos al paciente y a su mujer descritos en la sección sobre hábitos.
Han pasado varios años, él está más deteriorado y ahora presenta un estadio
moderado de la enfermedad de Alzheimer. Su estado le impide leer y le
resulta demasiado complicado comprender el calendario, incluso aunque se
vayan tachando las fechas. Sin embargo, con la ayuda de su hija han
encontrado un sistema nuevo que les funciona. En lugar del calendario han
colocado una pizarra magnética en el mismo lugar del que colgaba el
calendario. Han puesto fotografías que le permiten saber qué va a pasar ese
día. Utilizando una cámara fotográfica o su teléfono móvil, la hija ha ido
tomando imágenes de muchos de los amigos habituales y de los familiares a
los que ven, lugares frecuentes a los que van, como la oficina de correos, el
banco, la tienda de comestibles y uno de sus restaurantes favoritos, así como
actividades como caminar o cuidar el jardín. Cada mañana su mujer coloca la
gente, los lugares y las actividades que verán, visitarán o harán ese día. Nos
dice que no está segura de que su marido pueda recordar lo que está puesto
en la pizarra durante más de un minuto o dos, pero ahora simplemente va y
lo mira, a veces 10 o 20 veces en una hora, en lugar de preguntarle cada vez.
481
Poder de las imágenes
Se dice que una imagen vale más que mil palabras (fig. 20-1). Ciertamente, en
los pacientes con enfermedad de Alzheimer esto es verídico. De hecho, parte
de nuestra investigación ha demostrado que, aunque la memoria se potencia
con imágenes relativas a palabras en adultos jóvenes, este efecto de las
imágenes es mayor en los adultos sanos de edad avanzada, mayor aún para
los pacientes con deterioro cognitivo leve y máxima en los individuos con
enfermedad de Alzheimer (Ally et al., 2009). Esta mejoría de la memoria con
imágenes frente a las palabras en la enfermedad de Alzheimer probablemente
pueda atribuirse a varias cosas. Todos tendemos a prestar más atención a las
imágenes. Las imágenes son más peculiares y por tanto son más fáciles de
recordar. Cuando vemos una imagen, podemos almacenar la información dos
veces: una vez como la imagen y otra como su significado. Además, los
pacientes con enfermedad de Alzheimer desarrollan dificultades para
procesar las palabras escritas a medida que progresa la enfermedad.
FIGURA 20-1 Una imagen vale más que mil palabras.
La conclusión simple es que el uso de imágenes es una manera de ayudar a

los pacientes con enfermedad de Alzheimer a recordar información (Lancioni
et al., 2014). Así pues, en lugar de decirle al paciente que su nieta le visitará
hoy, le mostraremos su fotografía.
482
Magia de la música
La música tiene un efecto mágico que aparentemente puede transformar a un
paciente, incluso con una demencia grave, en un individuo más joven y
vibrante de lo que era al escuchar las viejas melodías que solía oír en la radio.
Los pacientes que normalmente tienen que ser halagados para levantarse de
su silla lo hacen espontáneamente, e incluso se ponen a bailar cuando
empieza a sonar la música. Los que normalmente parecen ausentes
súbitamente despiertan y empiezan a sonreír. Otros llevan el ritmo con sus
pies o sus manos.
Estos efectos bien documentados de la música, tanto en artículos
anecdóticos como en estudios publicados (Guetin et al., 2013), probablemente
sean multifactoriales. Es posible que guarden relación con las estructuras que
se activan con la música y con el hecho de que las canciones y las melodías
con estos efectos a menudo se han aprendido en la época de la adolescencia o
de la madurez. Entre las estructuras que se activan con la música están los
ganglios basales y el cerebelo (Rauschecker, 2014), que normalmente están
relativamente respetadas por la enfermedad de Alzheimer. La música
aprendida en la juventud se ha ido consolidando firmemente con el paso del
tiempo, ya no depende del hipocampo y de otras estructuras del lóbulo
temporal medial y por tanto es relativamente resistente a los efectos de la
enfermedad de Alzheimer (en el Apéndice C se puede profundizar sobre
estas ideas). Finalmente, nuestras investigaciones y las de otros han
demostrado que los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen más
probabilidades de recordar una información concreta si se transmite cantando
en lugar de hablando, si bien hay una cierta limitación acerca de cómo puede
transmitirse una información concreta en las letras (Lancioni
et al., 2014; Moussard et al., 2014; Simmons-Stern et al., 2010; 2012).
483
¿Dietas específicas?
¿Existen dietas específicas que mejoren la pérdida de memoria secundaria a
una enfermedad de Alzheimer o que prevengan la aparición de esta
enfermedad? Esta es una pregunta que oímos a menudo de nuestros
pacientes y cuidadores. La respuesta breve es que no existe ninguna dieta
especial que sea útil para tratar o prevenir la enfermedad de Alzheimer. En
un estudio se observó que los adultos de edades más avanzadas tenían menos
probabilidades de desarrollar la enfermedad si comían más ensaladas, frutos
secos, pescado, tomates, aves de corral, verduras (en particular repollo y
brócoli), frutas y verduras de hojas verde oscuro, y menos productos lácteos
ricos en grasa, carne roja, vísceras y mantequilla (Gu et al., 2010). Algunos
aconsejan alimentos ricos en resveratrol, que puede encontrarse en alimentos
como las uvas rojas, el vino tinto y los arándanos (Albani et al., 2010). Otros
aconsejan una dieta mediterránea (Berr et al., 2009; Scarmeas et al., 2009a;
Scarmeas et al., 2009b; Tangney et al., 2014) y algunos recomiendan dietas
ricas en antioxidantes o una restricción calórica. (Burgener et al., 2008).
Actualmente consideramos que todas estas dietas son prometedoras, pero no
se han demostrado sus efectos. Así pues, si nuestros pacientes disfrutan
comiendo un tazón de arándanos en el desayuno y bebiendo un vaso de
Chianti con su antipasto para cenar, hay que animarles para que lo sigan
haciendo. Sin embargo, en este momento no les recomendaríamos que
modificasen sus dietas para comer algo que no les gusta con la esperanza de
que les resulte de ayuda para su pérdida de memoria o para prevenir la
484
Actividades estimulantes desde el punto
de vista social y cognitivo
Una paciente de 79 años con enfermedad de Alzheimer leve, socialmente
aislada y que vive sola viene a nuestra consulta con su hija. Está olvidando
tomar su medicación y solo piensa en la comida cuando se le recuerda. Tiene
una puntuación de 21 sobre 30 en el Mini-Mental State Examination (MMSE).
Claramente está desfalleciendo en su casa y se toma la decisión de trasladarla
a una institución con atención asistida. Tras varias semanas de aclimatación
en la institución, se ha producido un cambio aparentemente milagroso. La
paciente se convertido en el alma de su unidad, tiene muchas amistades y
ahora parece tener dificultades nulas o mínimas para llevar a cabo sus rutinas
diarias. De hecho, parece mejor que cuando entró en la institución hace un
mes. Un seguimiento rutinario de su puntuación en el MMSE confirma este
punto: ¡ahora su puntación es de 25 sobre 30!
El escenario que acabamos de describir es sumamente frecuente. No está
claro por qué se producen estos cambios. Ciertamente, parte del cambio
puede achacarse a mejorías en el estado de ánimo, de la apatía o de ambos.
Sin embargo, sabemos que se producen otros cambios psicológicos y
neurofisiológicos (Nithianantharajah y Hannan, 2009). Cualquiera que sea el
mecanismo, cuando los pacientes se trasladan de un entorno de aislamiento a
otro enriquecido, normalmente solemos observar mejorías funcionales
clínicamente relevantes.
Incluso aunque no se produjesen cambios en la vida, también se ha
demostrado que las actividades de ocio, y en particular aquellas que resultan
estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo, pueden ayudar a
ralentizar la pérdida de memoria, a prevenir el desarrollo de enfermedad de
Alzheimer, a reducir los síntomas neuropsiquiátricos y a mejorar el estado
funcional (Boyke et al., 2008; Akbaraly et al., 2009; Leung et al., 2010).
485
Ejercicio aeróbico
Probablemente la actividad no farmacológica más importante para retrasar la
pérdida de memoria, para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer y
para mejorar realmente la memoria consiste en participar en ejercicios
aeróbicos (Scarmeas et al., 2009a). Durante años se ha sabido que el ejercicio
aeróbico en los roedores mejora la neurogénesis del hipocampo, de manera
que crecen células cerebrales nuevas en el hipocampo. Más recientemente se
ha demostrado en adultos de edad avanzada que el volumen cerebral
aumenta con el ejercicio aeróbico (Colcombe et al., 2006; Gordon et al., 2008).
Y lo que es más importante, se ha demostrado que el ejercicio mejora la
función cognitiva (Weuve et al., 2004). Además, este beneficio del ejercicio se
añade a los que se consiguen en la salud cardiovascular y en el estado de
ánimo. De este modo, aconsejamos a todos nuestros pacientes que participen
en ejercicios aeróbicos, como caminar o nadar. Por otra parte, como los
estudios en roedores demuestran una relación lineal entre la cantidad de
ejercicio y el incremento en la neurogénesis del hipocampo, les decimos a
nuestros pacientes y a sus familias que algo de ejercicio es bueno, pero que
más es mejor. (V. en Galvan y Bredesen [2007] una revisión de la
neurogénesis en el cerebro humano adulto y las implicaciones para la
enfermedad de Alzheimer.)
486
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487
SECCIÓN IV
Síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia

demencia
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y
488
CAPÍTULO 21
489
Evaluación de los síntomas
conductuales y psicológicos de la
demencia
Guía r á pida : e va lua ción de los síntom a s conductua le s y

psicológicos de la de m e ncia
EB es una mujer de 84 años que vive con dos sobrinas. Emigró a Estados
Unidos a los 22 años, nunca se casó y trabajó en la industria de la moda en
Nueva York, de la cual se jubiló a los 65 años. Presenta problemas de
memoria (niega haber tenido conversaciones que sí sucedieron y repite las
mismas preguntas constantemente), de función ejecutiva (tiene muchas
dificultades para gestionar sus finanzas y ha donado dinero sin motivos) y de
funcionamiento visoespacial (puede perderse andando por el vecindario).
Niega por completo ningún déficit y no comprende por qué necesita vivir con
sus sobrinas. Está agitada y esta agitación la expresa recriminando
constantemente a sus sobrinas, negando sus problemas e intentando vagar
por el vecindario. Sus sobrinas están sumamente frustradas tratando de
cuidarla. Le diagnosticamos una demencia tipo Alzheimer y a continuación
tuvimos una charla con la paciente y con sus sobrinas acerca de los
tratamientos.
Recordemos que vimos el caso de EB en el capítulo 15. Hasta ahora hemos
estado comentando los tratamientos para los aspectos cognitivos de la
490
enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, como lo demuestra el caso de EB, los
cambios cognitivos y los problemas que les siguen son solo parte del
problema de la enfermedad de Alzheimer (y de otras demencias). También
existen síntomas conductuales acompañantes que tienen consecuencias
importantes para el tratamiento. Es decir, hemos aprendido de nuestras
familias que, en muchos aspectos, el estrés y las exigencias de cuidados de un
paciente con problemas conductuales a menudo se convierten en el reto más
importante. Un cuidador describía sucintamente los retos que plantean los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia:
Cuando mi mujer se olvidaba de comprar mi comida favorita en el

supermercado, me molestaba, pero cuando empezó a gritarme para que
saliese de nuestra cama porque ella no dormía con extraños, supe que la
enfermedad había alcanzado un nivel completamente diferente.
Durante los últimos años se han realizado esfuerzos considerables para
desarrollar tratamientos conductuales y farmacológicos para lo que se conoce
como «signos y síntomas conductuales y psicológicos de la demencia» (Finkel
et al., 1996; Reisberg et al., 2014). Los médicos entienden ahora que el cuidado
de estos síntomas constituye una parte fundamental del tratamiento del
paciente con enfermedad de Alzheimer y otras demencias (tabla 21-1).
Tabla 21-1
Demencias y trastornos neurodegenerativos concretos que manifiestan
a menudo síntomas conductuales y psicológicos
En Cummings, J.L., 2003. The Neuropsychiatry of Alzheimer’s Disease and Related Dementias.
Martin Dunitz Ltd, London, cap. 2, pág. 32.
491
¿Cuáles son los síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia?
Hay numerosos síntomas que pueden encuadrarse en la categoría de
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia y se han dedicado
ingentes esfuerzos para alcanzar un esquema de clasificación. Uno de ellos,
que fue presentado en la primera conferencia de consenso para estos
síntomas en 1996 (Finkel et al., 1996), sugiere que pueden evaluarse dos
categorías generales de síntomas:
• Síntomas que suelen evaluarse basándose en entrevistas con los pacientes y
sus parientes. Consisten en ansiedad, estado de ánimo depresivo,
alucinaciones y delirios.
• Síntomas que suelen identificarse basándose en la observación del
comportamiento del paciente como agresividad, chillidos, intranquilidad,
agitación, conducta errante, comportamientos culturalmente inapropiados,
desinhibición sexual, acopio, insultos y seguimientos.
492
Beneficios del tratamiento de los síntomas
conductuales y psicológicos
El tratamiento de estos síntomas aporta numerosos beneficios potenciales a
los pacientes y a los cuidadores. Ambos refieren experimentar un sufrimiento
considerable cuando los pacientes experimentan estos síntomas
(Taemeeyapradit et al., 2014). Como ya hemos señalado, nuestra experiencia
es que pocas cosas son más angustiantes para los cuidadores que la aparición
de estos síntomas. Su tratamiento puede ayudar a reducir el estrés en el
ámbito familiar y, al hacerlo, el tratamiento de los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia puede mejorar la calidad de vida de los pacientes
y de sus cuidadores, y puede disminuir el riesgo de internamiento. Además,
el tratamiento de dichos síntomas puede mejorar la capacidad cognitiva y
funcional, y disminuir la dependencia de los pacientes de sus cuidadores.
493
Cuantificación de los síntomas
conductuales y psicológicos de la
demencia
Actualmente existen varios métodos para cuantificar los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia, desde entrevistas a los
informadores hasta escalas validadas. Algunas escalas se centran en un solo
síntoma (p. ej., la depresión), mientras que otras clasifican múltiples síntomas.
La escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale) (Yesavage
et al., 1983) y la escala de Cornell de la depresión (Cornell Scale for
Depression) (Alexopoulos et al., 1988) se usan a menudo para cuantificar la
depresión, y el Cohen-Mansfield Agitation Inventory se utiliza ampliamente
para cuantificar la agitación (Cohen-Mansfield, 1986). El BEHAVE-AD
(Reisberg et al., 2014) es un ejemplo de escala de clasificación
multisintomática, al igual que el Neuropsychiatric Inventory, ampliamente
utilizado (Cummings et al., 1994).
El Neuropsychiatric Inventory está diseñado para proporcionar un perfil
multidimensional de los síntomas conductuales y psicológicos que
acompañan a la demencia (Cummings et al., 1994). Está basado en tres
suposiciones que han sido avaladas por los resultados experimentales:
• Los cambios conductuales son más probables a medida que empeora la
función cognitiva.
• La norma en los pacientes con enfermedad de Alzheimer es la existencia de
varios síntomas simultáneos (fig. 21-1). Por ejemplo, los pacientes suelen
mostrar agitación, psicosis y depresión.
• Los síntomas tienden a persistir una vez que aparecen.
FIGURA 21-1 Síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer.

Porcentaje de pacientes con enfermedad de Alzheimer que mostraban 0, 1, 2, 3 o
494
más síntomas neuropsiquiátricos evocados con los 10 puntos del Neuropsychiatric
Inventory. Obsérvese que el 92% mostraba al menos un síntoma y el 51% tenía
cuatro o más síntomas. (En Cummings, J.L., 2003. The Neuropsychiatry of Alzheimer’s
Disease and Related Dementias. Martin Dunitz Ltd, London, cap. 1, pág. 7.)
Los síntomas conductuales y psicológicos que están incluidos en el

Neuropsychiatric Inventory proporcionan un resumen de lo que los médicos
deberían esperar encontrar y un esquema para medir/evaluar estos síntomas
(tabla 21-2).
Tabla 21-2
Preguntas para el cribado neuropsiquiátrico
Síntoma
conductual/psicológico Examen a partir del Neuropsychiatric Inventory
Delirios ¿Tiene el paciente convicciones que usted sabe que no son ciertas? (p. ej., insistir en que la gente está intentando
hacerle daño o robarle) ¿Ha dicho que sus familiares no son quienes dicen ser o que la casa no es la suya? No le
estoy preguntando sobre meras sospechas; estoy interesado en saber si el paciente está convencido de que estas
cosas le están sucediendo
Alucinaciones ¿Tiene el paciente alucinaciones, como visiones falsas o escucha voces imaginarias? ¿Le parece estar viendo,
oyendo o experimentando cosas que no están presentes? Con esta pregunta no nos referimos solamente a
convicciones equivocadas, como afirmar que alguien que está muerto sigue estando vivo; más bien, estamos
preguntando si el paciente tiene realmente experiencias anormales de sonidos o visiones
Agitación/agresión ¿Tiene el paciente períodos en los que rechaza colaborar o no deja que la gente le ayude? ¿Es una persona de trato
difícil?
Depresión ¿El paciente parece triste o deprimido? ¿Dice que se siente triste o deprimido?
Ansiedad ¿Está el paciente nervioso, preocupado o atemorizado sin un motivo aparente? ¿Parece estar muy tenso o
intranquilo? ¿Tiene miedo de alejarse de usted?
Júbilo/euforia ¿El paciente parece demasiado risueño o demasiado feliz sin motivo aparente? No nos referimos a una felicidad
normal por ver a amigos, recibir regalos o pasar tiempo con sus familiares. Estamos preguntando si presenta un
estado de ánimo anormalmente bueno o si le hacen gracia cosas que a otros no se la hacen
Apatía/indiferencia ¿Ha perdido interés el paciente por el mundo que le rodea? ¿Ha perdido interés en hacer cosas o carece de
motivación para empezar actividades nuevas? ¿Es más difícil que se implique en conversaciones o en realizar
tareas? ¿Está apático o indiferente?
Desinhibición ¿El paciente parece actuar de un modo impulsivo o sin pensar? ¿Hace o dice cosas que no suele hacer o decir en
público? ¿Hace cosas que le resultan embarazosas a usted o a otras personas?
Irritabilidad ¿Se irrita el paciente o se molesta con facilidad? ¿Cambia a menudo su estado de ánimo? ¿Se muestra
anormalmente impaciente? No nos referimos a la frustración por la pérdida de memoria o a la incapacidad para
realizar tareas habituales; estamos interesados en saber si muestra una irritabilidad, una impaciencia o cambios
emocionales rápidos anormales respecto a su estado habitual
Conducta motora ¿Repite o realiza cosas sin parar, como abrir armarios o cajones, clasifica repetidamente algunas cosas o enrolla
aberrante repetidamente una cuerda o una madeja de hilo?
Trastornos de sueño y ¿Tiene el paciente dificultades para conciliar el sueño? (No cuenta si en este momento se levanta simplemente una
de conducta durante la o dos veces por la noche para ir al baño y vuelve a quedarse dormido inmediatamente) ¿Está despierto por la
noche noche? ¿Camina errante por la noche, se viste en mitad de la noche o le molesta su sueño?
Apetito y trastornos ¿Ha tenido algún cambio en su apetito, su peso o sus hábitos alimenticios? (No cuenta si el paciente está
alimenticios incapacitado para alimentarse o si tiene que ser alimentado) ¿Ha habido algún cambio en el tipo de alimentos que
prefiere?
495
Evaluación de los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia:
normas prácticas para el médico
Una parte importante de cualquier plan diagnóstico y terapéutico del
paciente demente es la evaluación de los síntomas conductuales y
psicológicos. En general, hemos observado que el debate con el paciente y el
cuidador acerca de tres áreas en el transcurso de la entrevista inicial o en la de
seguimiento proporcionará información respecto a estos síntomas.
Generalmente examinamos:
• La apatía.
• El estado anímico (ansiedad, depresión).
• Las psicosis (alucinaciones, delirios, agitación, desinhibición).
Puede que el médico quiera valorar estas áreas usando preguntas de
cribado del Neuropsychiatric Inventory (tabla 21-2).
Apatía
La apatía es uno de los síntomas más frecuentes y precoces de la enfermedad
de Alzheimer y de otras demencias (Cipriani et al., 2014; fig. 21-2).
• Examen: ausencia de interés en actividades, intereses y aficiones habituales.
• Examen: ausencia de interés en citas sociales, como reuniones de amigos o
compromisos con familiares.
• Examen: pérdida de implicación emocional, incluyendo una disminución
del afecto y la familiaridad.
FIGURA 21-2 Porcentaje de pacientes (n = 50) con síntomas específicos en

el Neuropsychiatric Inventory.
Del, delirios; Alu, alucinaciones; Dep, depresión; Ans, ansiedad; Apa, apatía; Irrit,
496
irritabilidad; Agr, agresión/agitación; Desin, desinhibición; CMA, conducta motora
aberrante. (En Cummings, J.L., 2003. The Neuropsychiatry of Alzheimer’s Disease and Related
Dementias. Martin Dunitz Ltd, London, cap. 1, pág. 7.)
Estado anímico (ansiedad y depresión)

• Examen: los pacientes deben mostrar un estado anímico deprimido o una
disminución del afecto positivo o del placer.
• Examen: ¿ha habido ansiedad, nerviosismo o tensión?
• Examen: ¿se ha producido un aumento de la irritabilidad?
• Examen: ¿ha tenido el paciente manifestaciones de tristeza, desesperanza o
desamparo?
Nota: la depresión y la ansiedad aparecen en más del 50% de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer (Khundakar y Thomas, 2014).
Psicosis (alucinaciones, delirios,

agitación, desinhibición)
Agitación
Nota: la agitación es uno de los síntomas más frecuentes de la enfermedad de
Alzheimer y aparece en cerca del 70% de los casos en algún momento en el
transcurso de la enfermedad.
• Examen: ¿ha exhibido el paciente comportamientos agresivos, destructivos
y rebeldes como amenazas, golpes, gritos o insultos?
• Examen: ¿ha exhibido el paciente comportamientos menos graves como
repetición rítmica y frecuente de preguntas?
Desinhibición
Nota: la desinhibición se caracteriza por relaciones sociales e interpersonales
inapropiadas. Esto no es típico en la enfermedad de Alzheimer, pero puede
aparecer y ser notoria en la demencia frontotemporal.
• Examen: ¿ha mostrado el paciente una conducta impulsiva, con
indiscreciones y comentarios obscenos?
• Examen: ¿ha hecho el paciente caso omiso de las normas sociales habituales,
como por ejemplo, tocar inapropiadamente a alguien?
• Examen: ¿ha mostrado el paciente comportamientos que puedan
considerarse bochornosos para su familia?
Alucinaciones y delirios
Nota: la prevalencia combinada de las alucinaciones y los delirios alcanza el
40-65% en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
• Examen: ¿hay alucinaciones o delirios que aparecen después del inicio de
los síntomas de demencia?
497
Nota: las alucinaciones o los delirios deben estar presentes, al menos
intermitente, durante un mes o más, no deben deberse a un delirio y deben
ser lo suficientemente graves como para alterar el estado funcional.
Nota: las alucinaciones visuales que aparecen como síntomas precoces de
un síndrome demencial son sugestivas de demencia con cuerpos de Lewy.
498
Formulación de un plan terapéutico para
los síntomas conductuales y psicológicos:
En nuestra experiencia, el tratamiento de los síntomas conductuales y
psicológicos puede abordarse de tres formas:
• Cuidados y educación del cuidador.
• Tratamiento no farmacológico del paciente.
• Tratamiento farmacológico del paciente.
No quiere decir que estas estrategias sean excluyentes; de hecho, lo mejor
es combinarlas. Por ejemplo, el cuidador suele instaurar los tratamientos no
farmacológicos (p. ej., tratamientos conductuales) basándose en un plan
derivado de la educación aportada por el médico. Del mismo modo, en
numerosas ocasiones los mejores resultados se consiguen combinando
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. En los
capítulos siguientes comentaremos estrategias farmacológicas y no
farmacológicas específicas para los diferentes síntomas conductuales y
psicológicos. Sin embargo, antes de hacerlo podría ser útil mencionar una
serie de generalidades para el cuidado y la educación del cuidador.
Comentaremos los cuidados para el cuidador en el capítulo 22, los
tratamientos no farmacológicos para el paciente en el capítulo 23 y los
tratamientos farmacológicos en el capítulo 24.
499
Bibliografía
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500
CAPÍTULO 22
501
Cuidados y educación del cuidador
Guía r á pida : cuida dos y e duca ción de l cuida dor

• La enfermedad de Alzheimer es un trastorno que afecta a toda la familia
• Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer
son cuidados en su casa por un familiar
• El apoyo al cuidador es de suma importancia:
• Escuchar al cuidador
• Educar al cuidador
• Asegurarse de que el cuidador esté velando por su propia salud:
• ¿Tiene el cuidador un médico de atención primaria?
• ¿Podría beneficiarse el cuidador de una interconsulta con un
psicoterapeuta?
• Entre los libros de utilidad para el cuidador figuran los siguientes:
• Plan de acción para el Alzheimer (The Alzheimer’s Action Plan) (Doraiswamy
y Gwyther, 2008)
• Cuando el día tiene 36 horas (The 36-Hour Day) (Mace & Rabins, 2011)
• Learning to Speak Alzheimer’s (Coste, 2003, no traducido al español)
• Tres puntos de transición predecibles en los que el cuidador necesita ayuda:
• Afrontamiento del diagnóstico, comprender la naturaleza de la
enfermedad:
• Comprender el estadio de la enfermedad
• Pronóstico: ¿cuál es la progresión de la enfermedad?
• ¿Implicaciones genéticas/familiares?
• Opciones terapéuticas
• ¿Hay resistencia al diagnóstico?
• Planificación financiera y legal
• Progresión de la enfermedad:
• Aceptación de ayuda externa, como asistencia sanitaria domiciliaria,
amas de casa, trabajadores sociales
• La Alzheimer’s Association (www.alz.org) en Estados Unidos y la
Alzheimer’s Society (www.alzheimers.org.uk) en Inglaterra, Gales
e Irlanda del Norte disponen de muchos recursos
• Los grupos de apoyo pueden aportar muchas ventajas a los cuidadores
• Decisiones en los estadios finales:
• La decisión de buscar un cuidado durante las 24 horas del día no es
una decisión egoísta, sino que siempre se adopta pensando en lo
mejor para el paciente
• No hay un momento que sea absolutamente correcto o incorrecto para
realizar esta gestión
• Como la decisión de instaurar un cuidado durante las 24 horas del día
502
puede sobrevenir con poca antelación, debe haber un plan
preestablecido
• Abdicar del papel de cuidador principal no significa que deje de
implicarse
• Animamos a los cuidadores a que empiecen a considerar cómo
llenarán el vacío cuando dejen de emplear la mayor parte de su tiempo
en los cuidados
En el capítulo 25 se comentan con más detalle estos temas tan importantes.
La enfermedad de Alzheimer es un trastorno que afecta a muchas más

personas que meramente a las que padecen esta demencia. Los efectos de la
enfermedad sobre las familias y otros cuidadores son asombrosos.
• Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer
son cuidados en su domicilio, normalmente por un familiar.
• En el año 2013, los cuidadores pasaron por término medio 1.139 horas al
año (21,9 horas a la semana) proporcionando cuidados directos, una cifra
impresionante si se compara con la media de 2.000 horas que supone un
trabajo a tiempo completo de 40 horas semanales (Alzheimer’s
Association, 2014).
• En el año 2013, 15,5 millones de familiares estadounidenses y otros
cuidadores no remunerados prestaron cerca de 17,7 miles de millones de
horas de cuidados, una contribución económica valorada en más de 220,2
mil millones de dólares anuales (Alzheimer’s Association, 2014).
Con el fin de ayudar a las familias de nuestros pacientes recientemente
diagnosticados de la enfermedad, solemos recomendarles que se lean uno de
los libros para los cuidadores como Learning to Speak Alzheimer’s (Coste, 2003),
The 36-Hour Day (Mace y Rabins, 2011) o The Alzheimer’s Action Plan
(Doraiswamy y Gwyther, 2008). En el libro Cuando el día tiene 36 horas, un
clásico que ya va por su 5.ª edición, los autores, Nancy Mace, una trabajadora
social, y Peter Rabins, un psiquiatra, adoptan una estrategia directa ante
muchos de los problemas a los que se enfrentan los pacientes con enfermedad
de Alzheimer y sus familias. En el libro The Alzheimer’s Action Plan, Murali
Doraiswamy, psiquiatra, y Lisa Gwyther, trabajadora social, adoptan una
estrategia muy pragmática sobre el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados.
En todos estos libros hay temas que van desde el diagnóstico al tratamiento
médico y la gestión de problemas anímicos y conductuales. Estos libros nos
permiten comentar con el cuidador nuestros conocimientos sobre el que
quizás sea uno de los trabajos más difíciles: cuidar a los pacientes con
enfermedad de Alzheimer o con otra demencia. (En algunos aspectos, el libro
Cuando el día tiene 36 horas habla sobre todo esto.) Nuestra meta en esta
conversación es cuádruple:
1. Hacerle ver al cuidador que comprendemos perfectamente la dificultad del
trabajo que está llevando a cabo.
2. Ayudarle a comprender que la enfermedad de Alzheimer es un trastorno
que afecta a la totalidad de la familia.
503
3. Introducir el concepto de que esta enfermedad se trata mejor estableciendo
una alianza entre el paciente, el cuidador y el médico.
4. Hacerle saber que el tratamiento de esta enfermedad supone tratar, apoyar
y educar al cuidador y al paciente. A menudo les decimos a los cuidadores:
Una vez que hayamos establecido el diagnóstico y el plan de tratamiento, es

probable que nuestro personal y nosotros pasemos más tiempo con usted
que con el paciente. Esto se debe a que sabemos que el aspecto más
importante de la evolución que tendrá el paciente a lo largo de la enfermedad
radica en cómo lo haga el cuidador.
Les animamos e intentamos ayudarles para que se conviertan en
«cuidadores de cuatro estrellas». Una vez dicho esto, también sabemos que
algunos individuos tienen más aptitudes para ser cuidadores que otros. Esto
no se presenta nunca como una crítica, sino que sencillamente, cada uno tiene
sus puntos fuertes y sus debilidades. Más adelante en este capítulo
comentaremos estrategias para reconocer y gestionar esta situación. Si como
médicos hemos aprendido una cosa en los más de 25 años que llevamos
cuidando a pacientes con enfermedad de Alzheimer y a sus familias es que
debemos dar lo mejor de nosotros mismos y no ser críticos.
Como es habitual en el modelo médico típico, los cuidadores sienten a
menudo que no se les sigue apoyando una vez que se les ha proporcionado la
información y el apoyo adecuados después del diagnóstico (Laakkonen
et al., 2008). Dentro de nuestros cometidos como profesionales sanitarios,
trabajamos por intentar ayudar al paciente y al cuidador durante la totalidad
del proceso patológico.
504
Asistencia al cuidador
Los cuidadores, sencillamente en virtud de su cometido, corren mayor riesgo
de sufrir problemas médicos y psicológicos. Los cuidadores padecen muchas
más enfermedades que los adultos de edad avanzada que no lo son (Ferrara
et al., 2008). Estas afecciones están relacionadas sobre todo con el estrés y
consisten en cefaleas y fatiga crónica, así como trastornos psicológicos, y en
particular ansiedad y depresión. En un estudio se comprobó que los
trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, el insomnio, las
adicciones o las dependencias de sustancias, las enfermedades
cardiovasculares y la artritis reumatoide eran más frecuentes en familiares de
personas con enfermedad de Alzheimer que en los controles que no vivían
con alguien que padeciese dicha enfermedad (Suehs et al., 2014). Los
cuidadores señalan con frecuencia que se sienten cautivos, agobiados y
angustiados. Hay varias cosas que puede hacer el médico para ayudarles,
pero a menudo lo más útil e importante es sencillamente reconocer que el
cuidador puede experimentar estas emociones.
• La parte más importante durante una visita de seguimiento puede ser
preguntar al cuidador «¿cómo lo lleva?» y escuchar su respuesta. Aunque a
menudo no podemos solventar los problemas a los que se enfrenta, puede
sentarle de maravilla hacerle saber que somos conscientes de ello y que
estamos preocupados.
• Podría ser conveniente solicitar una interconsulta con los servicios de
Psicología. Cuando sea posible, formaremos parte de la visita inicial entre
el cuidador y el terapeuta.
• Asegurarse de que el cuidador tiene un médico de atención primaria. Nos
hemos sorprendido de la gran cantidad de cuidadores que están tan
ocupados cuidando del paciente que descuidan su propia salud. A menudo
ignoran sus enfermedades o intentan tratárselas ellos mismos.
505
Tres puntos de transición predecibles
en los que los cuidadores necesitan ayuda
Según nuestra experiencia, hay tres puntos en el transcurso del cuidado del
paciente con enfermedad de Alzheimer que plantean una dificultad concreta
para el cuidador: (1) diagnóstico, (2) progresión de la enfermedad, con el
inicio de declives funcionales cada vez más debilitantes y/o el comienzo de
síntomas conductuales y psicológicos, y (3) la transición a los cuidados
durante las 24 horas del día.
Afrontamiento del diagnóstico

El diagnóstico de cualquier enfermedad, como la enfermedad de Alzheimer,
plantea una serie de retos al paciente y a su familia (cuadro 22-1).
C u a d r o 2 2 - 1 Te m a s que de be n com e nta r se con e l

cuida dor una ve z que se ha com unica do e l dia gnóstico
• Naturaleza de la enfermedad:
• Las células cerebrales están muriendo y causan un declive cognitivo y de
memoria
• También ocurren cambios en la personalidad y la conducta
• Hay diferentes estadios en la enfermedad de Alzheimer y cada uno de ellos
con sus retos particulares
• La enfermedad progresa con el tiempo
• Como en la mayoría de las enfermedades importantes, los familiares corren
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad
• Existen diversas opciones terapéuticas disponibles
• En algún momento será necesaria una planificación financiera y legal
Entre los temas que deben comentarse durante la visita en la que se

establece el diagnóstico están:
Naturaleza de la enfermedad
Describimos la enfermedad de Alzheimer como una enfermedad cerebral en
la que las células del cerebro van muriendo lenta, pero inexorablemente. A
medida que van muriendo, se pierden habilidades. La mayoría de las familias
y de los pacientes se identifican con esta descripción porque han reconocido
la naturaleza progresiva de su deterioro cognitivo y porque temen que la
enfermedad de Alzheimer «signifique que están locos», algo que temen y que
les avergüenza. Así pues, explicar que se trata de un trastorno médico, y
específicamente una enfermedad cerebral, puede serles de gran ayuda.
506
También les explicamos que el cerebro no solo es el encargado de la
función cognitiva y de la memoria, sino que también regula la personalidad y
la conducta. Este hecho significa que, a medida que progrese la enfermedad,
irán produciéndose cambios en el comportamiento y la personalidad, a veces
sutiles y en ocasiones espectaculares. De este modo, por ejemplo, cuando una
mujer ve que su marido con enfermedad de Alzheimer está actuando de
forma irritable, agresiva e inapropiada, no implica que esté comportándose
«como un imbécil». Significa que la enfermedad ha afectado a su
personalidad y a su conducta.
Estadio de la enfermedad
Es importante presentar a la enfermedad de Alzheimer como un trastorno de
larga duración (promedio de 8-12 años), sumamente diferente en cada uno de
sus estadios. Normalmente solemos describir tres estadios, inicial, intermedio
y tardío, señalando que cada uno viene a durar 3-4 años (tabla 22-1). A
continuación, comentamos con el paciente y con su cuidador en qué estadio
se encuentra el paciente y el nivel de cuidados que probablemente necesite en
cada uno de ellos.
Tabla 22-1
Los tres estadios de la enfermedad de Alzheimer
Progresión
Los pacientes y las familias normalmente quieren saber la velocidad con la
que progresará la enfermedad. Empezamos señalándoles que la progresión es
bastante variable en la enfermedad de Alzheimer. También les decimos que
resulta bastante difícil hacer predicciones más allá de un año (una analogía
que les resulta de utilidad consiste en enfatizar la escasa fiabilidad que tienen
las predicciones meteorológicas más allá de una semana). Teniendo esto en
mente, comentamos los cambios en las actividades y en las situaciones de
vida que podemos prever para el año siguiente.
507
Implicaciones genéticas
La mayoría de las familias pregunta sobre este punto muy pronto. En el
momento del diagnóstico inicial solemos afirmar sucintamente que, al igual
que sucede con otras enfermedades importantes, si un pariente en primer
grado padece la enfermedad, el resto de familiares corren más riesgo. Más
tarde podemos comentar con más detalle lo que se conoce acerca del riesgo
genético. Por supuesto, nuestra charla será distinta en los infrecuentes casos
de enfermedad familiar autosómica dominante.
Tratamiento
Los pacientes y las familias casi siempre se muestran ansiosos por comentar
las opciones terapéuticas. Remítase entonces a la Sección III: Tratamiento de
la pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia (caps. 15-
20).
Resistencia al diagnóstico
La resistencia puede proceder del paciente (lo más frecuente), del cuidador/la
familia, o de ambos. La resistencia del paciente suele ir de la mano con la
resistencia a someterse a una evaluación y a menudo se manifiesta como «a
mi memoria no le pasa nada raro». Según nuestra experiencia, hay poco que
pueda hacer el médico ante eso para persuadir al paciente de que realmente
existe un problema. La meta en este caso no es argumentar los hechos, sino
convencerles de que empiecen el tratamiento. Con el tiempo, dicha resistencia
va aplacándose a medida que va estableciéndose una relación entre el
médico, el paciente y el cuidador. La resistencia por parte del cuidador suele
reflejar el malestar con el diagnóstico, normalmente por temor. Puede haber
miedo ante la pérdida de un ser querido, a quedarse solos (emocional y
físicamente) o miedo a una enfermedad prolongada que ya han visto antes en
otro miembro de la familia. Nuestra visión es que, para poder tratar
satisfactoriamente al paciente, tanto él como su cuidador deben aceptar el
diagnóstico. En Carpenter y Dave (2004) puede consultarse una revisión
sobre la importancia que tiene la comunicación del diagnóstico.
Planificación financiera y legal

Creemos que un debate extenso sobre las ramificaciones financieras y legales
de la enfermedad en la primera o segunda visitas quizás sea excesivo para
que la familia pueda asimilarlo y digerirlo. No obstante, puede ser de gran
utilidad plantar la semilla de estos temas tan importantes. En futuras visitas
abordaremos estos asuntos, animando normalmente a los cuidadores para
que lo comenten con su abogado familiar o con un asesor financiero.
Progresión de la enfermedad
De la complejidad que acabamos de describir puede leerse entre líneas que,
508
en muchos aspectos, la enfermedad de Alzheimer no es una enfermedad
uniforme. Conforme progresa la enfermedad, los síntomas del paciente y las
consiguientes exigencias al cuidador pueden cambiar de manera significativa
(Taemeeyapradit et al., 2014). En una charla reciente que dimos a un grupo de
cuidadores, uno de ellos señaló lo siguiente:
La parte más difícil de ser cuidador es afrontar la naturaleza progresiva de la

enfermedad. Justo en el momento en que crees que tienes controlada la
situación, cuando crees que los programas y la estructura que has creado
están funcionando, algo lo cambia todo y vuelves a empezar de cero.
Por supuesto, este cuidador está refiriéndose tanto al declive cognitivo
como al inicio de los síntomas conductuales y psicológicos. En estos casos, las
familias necesitan ayuda para aceptar los cambios y para poner en marcha
estrategias para afrontarlos.
Aceptación de ayuda externa

Muchos cuidadores son reacios a aceptar ayuda externa. Esto puede derivarse
de las creencias del cuidador, para el cual cuidar de su cónyuge o de alguno
de sus padres es su trabajo, o por no querer «extraños» en su casa. También
puede ser consecuencia del rechazo por parte del paciente de tener a alguien
que no sea el cuidador que les está ayudando. Esta situación puede llegar a
ser potencialmente desastrosa porque exacerba el estrés del cuidador y le
lleva a la situación exacta que tanto el médico como el paciente y el cuidador
están tratando de evitar: un cuidador debilitado que pueda conducir a una
crisis para la cual se necesite una gran cantidad de ayuda externa o cuidados
durante las 24 horas del día antes de lo que pudiera ser necesario en otras
circunstancias. Otro factor que complica la situación es que los individuos
sometidos a estrés tienen problemas para adoptar decisiones.
Hemos comprobado que diferentes estrategias ayudan a neutralizar la
situación del cuidador que rechaza ayuda externa:
• Una charla con el cuidador sobre su papel como el factor aislado más
importante en el pronóstico para el paciente y, por lo tanto, de la
imperiosidad de que se mantenga sano. Una parte importante para
mantenerse sanos es disminuir el estrés y la aceptación de ayuda externa es
de suma relevancia para disminuir el estrés.
• Puede ser útil solicitar la ayuda de trabajadores sociales, de los servicios de
asistencia a las personas de la tercera edad o a la Alzheimer’s Association
en Estados Unidos (www.alz.org), a la Alzheimer’s Society en Inglaterra,
Gales e Irlanda del Norte (www.alzheimers.org.uk) o a la asociación de
Alzheimer de la zona correspondiente.
• Puede ser muy beneficioso animar al cuidador a que acuda a reuniones de
grupos de apoyo para aprender cómo gestionan otros cuidadores las
situaciones estresantes.
• Pedirle al cuidador que considere el asesoramiento.
509
Decisiones en los estadios finales
Casi inevitablemente, los pacientes con enfermedad de Alzheimer llegarán a
un punto en el que un solo cuidador ya no pueda darles los cuidados
adecuados que necesitan. Llegados a este punto, los cuidadores deben buscar
su traslado a una institución en la que el cuidado sea una responsabilidad
compartida. Esto suele significar su traslado a una residencia asistida o de
cuidados crónicos. En una pequeña minoría de casos, las familias tratan de
disponer de una ayuda continuada en el domicilio. Aunque aparentemente
pueda parecer un plan deseable, rara vez se consigue de modo satisfactorio.
Desafortunadamente, hay una serie de obstáculos que dificultan esta vía. Para
empezar, un cuidado las 24 horas del día es sumamente costoso; según los
cálculos de algunas de las familias con las que hemos trabajado y que lo han
hecho de este modo, los costes de una atención las 24 horas del día vienen a
suponer unos 100.000 dólares anuales. Pocas familias cuentan con estos
recursos. Incluso aunque dispongan de los recursos económicos, es difícil
encontrar cuidadores aptos y fiables. Como señalamos a las familias que nos
proponen esta opción, «usted seguirá siendo la persona de la que echar mano
cuando el cuidador no pueda acudir».
En algunos casos, a medida que va progresando la enfermedad, se produce
una transición escalonada desde la vida en el domicilio a una residencia
asistida y a residencias para la tercera edad. En todos los casos, dichas
transiciones son difíciles para el cuidador y en ocasiones más que para el
paciente. En los pacientes que revisamos con regularidad solemos iniciar la
conversación anticipando estas transiciones.
La decisión de trasladar a un ser querido desde el domicilio particular
siempre es muy difícil y cargada de emociones (Lieberman & Fisher, 2001). Es
importante introducir pronto el tema de que será preciso trasladarle en algún
momento y seguir hablando de ello a medida que vaya progresando la
enfermedad. Cuando vemos que el cuidador ya es incapaz de cuidar
satisfactoriamente al paciente en casa, seguimos la conversación con un
debate sobre los puntos siguientes que podrían facilitar la transición para el
cuidador:
• La decisión de buscar una asistencia durante 24 horas no es una decisión
egoísta, sino que siempre se toma buscando lo mejor para el paciente.
Solemos empezar alabando los esfuerzos del cuidador hasta la fecha y
revisando todo lo que ha hecho durante el último año (los cuidadores rara
vez reciben esas alabanzas del exterior). Después comentamos el hecho de
que, inevitablemente, en todos los casos de enfermedad de Alzheimer (o de
otras demencias), llega un momento en el que una sola persona es incapaz
de hacerse cargo del paciente. Además, si intentan hacerlo, no lo harán
realmente mirando lo mejor para el paciente. Esto nos lleva al debate acerca
del concepto de «cuidados compartidos por profesionales» y a la discusión
sobre las formas en las que puede lograrse, incluyendo una ayuda
domiciliaria por parte de empleadas del hogar y ayudas asistenciales
domiciliarias, centros de día para adultos, pisos tutelados y residencias
510
para la tercera edad.
• No hay un momento que sea absolutamente correcto o incorrecto para
realizar esta gestión. Recalcamos que todos los cuidadores y los pacientes
son distintos y que el momento de realizar un traslado a una residencia
asistida o a una para la tercera edad vendrá determinado cuando el
cuidador, con la ayuda del médico, crea que es lo más conveniente y será lo
mejor tanto para el paciente como para el cuidador. También
aprovechamos esta oportunidad para transmitirle al cuidador que, según
nuestra experiencia, el momento para llevarlo a cabo puede llegar
súbitamente.
• Como la decisión de instaurar un cuidado durante las 24 horas del día
puede sobrevenir con poca antelación, debe haber un plan preestablecido.
Como el momento para empezar con cuidados durante las 24 horas del día
llega a menudo en un momento de crisis, solemos recomendar a los
cuidadores que empiecen a visitar instalaciones durante el estadio
intermedio de la enfermedad (MMSE 10-18, MoCA 7-15) para intentar
encontrar la institución con la que se sientan cómodos ubicando allí a su ser
querido. Cuando la encuentran, les animamos a que rellenen todo el
papeleo necesario para que, cuando llegue el momento, puedan iniciar el
plan con una sola llamada telefónica. También les explicamos que puede
haber retrasos hasta que la institución tenga una plaza disponible.
• Abdicar del papel de cuidador principal no significa que deje de implicarse.
Les hacemos saber a los cuidadores que, una vez que se ha consumado el
traslado del paciente, lo mucho o poco que se impliquen en su cuidado
dependerá de ellos, señalando de nuevo que no hay una cantidad fija, sino
que se trata más bien de una decisión individual.
• Animamos a los cuidadores a que empiecen a considerar cómo llenarán el
vacío cuando dejen de emplear la mayor parte de su tiempo en los
cuidados. Les animamos a considerar aquellas cosas que les gustaba hacer
antes de convertirse en cuidadores, como trabajos (pagados o voluntarios),
viajes, aficiones y pasar el tiempo con la familia y los amigos.
511
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512
CAPÍTULO 23
513
Tratamiento no farmacológico de los
síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia
Guía r á pida : tr a ta m ie nto no f a r m a cológico de los

síntom a s conductua le s y psicológicos de la de m e ncia
Principios importantes para el tratamiento de los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia; las 3 «R»
• Reconfortar (tranquilizar):
• Hacerles saber a los pacientes que serán cuidados y que se respetarán sus
deseos
• Reconsiderar:
• Considerar cómo son las cosas desde el punto de vista del paciente
• Redirigir:
• No enfrentarse con los pacientes cuando estén equivocados, frustrados o
delirando
• Distraerlos cambiando a una actividad o a un tema de conversación
diferentes
Estrategias generales para controlar los síntomas conductuales y
• Controlar el entorno:
• Mantener las rutinas y el resto de cosas con la mayor constancia posible
• Utilizar imágenes con libertad en forma de signos y otra comunicación
escrita
• Usar luces nocturnas y otro tipo de iluminación durante la noche
• Mantener al paciente seguro:
• Pulsera de la Asociación de Alzheimer/alerta médica de «regreso seguro»
• Sistema de rastreo mediante GPS para el reloj o el coche
• Cierres en las puertas, las salidas o en los armarios
• Desconectar el horno
• Retirar o guardar bajo llave las armas o herramientas eléctricas
• Redirigir al paciente:
• Cambiar el tema de conversación
• Participar en actividades seguras y familiares:
• Escuchar música antigua
• Ver películas antiguas
• Repasar álbumes de fotos
• Comentar hechos pasados
514
• Doblar la colada
• Caminar o conducir con el paciente
• Cuidados para el cuidador (v. también cap. 22):
• Grupos de apoyo
• Asesoramiento/terapia: individual y familiar
• Actividades educativas
• Descansos en el cuidado
• Salas para charlar en internet, blogs y tablones de anuncios
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos

de la demencia
• Apatía:
• Implicar al paciente en sus actividades preferidas
• Simplificar las actividades si fuera necesario
• No cambiar la apatía por agitación
• Depresión:
• Evitar decirle al paciente «déjate de tonterías»
• Fomentar las relaciones sociales
• Buscar asesoramiento/terapia
• Psicosis (delirios y alucinaciones):
• Los delirios son frecuentes:
• Robo de pertenencias
• Infidelidad
• La casa no es la suya
• El cónyuge no es el suyo
• Alucinaciones:
• Las alucinaciones visuales aparecen frecuentemente de forma precoz
en la demencia con cuerpos de Lewy
• Las alucinaciones pueden aparecer en otras demencias en los estadios
intermedio o tardío
• Algunas alucinaciones requieren investigación médica
• Intervenciones sobre la conducta:
• Reaccionar con calma
• Ayudar al cuidador a comprender la experiencia del paciente
• Evitar negar la experiencia del paciente o enfrentarse con él respecto a
la experiencia
Cuando los cuidadores refieren síntomas conductuales y psicológicos,
comenzamos por la evaluación de la naturaleza de estos síntomas, el grado de
sufrimiento que están provocando y el grado de estrés que le está generando
al cuidador. Basándonos en esta evaluación, se adoptará la decisión inicial
acerca de la necesidad de tratar o no los síntomas. Por ejemplo, una
alucinación repetitiva mencionada a menudo es la de un niño jugando en una
esquina. En algunas ocasiones, esta alucinación puede tener una calidad
delirante, es decir, que el paciente cree que está sucediendo realmente; en
515
otras circunstancias, el paciente puede pensar hasta cierto punto que no es
real. En cualquier caso, la mayoría de los pacientes no se perturban con esta
alucinación ni tampoco los cuidadores. En estas situaciones normalmente no
sugerimos ningún tratamiento. Por el contrario, si la alucinación repetitiva es
la de un hombre entrando en casa por la fuerza, puede resultar aterradora
para el paciente y molesta para el cuidador, y por lo tanto justificaría su
tratamiento.
En la mayoría de los casos, en primer lugar intentamos tratar los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia mediante técnicas no
farmacológicas. Cuando esta estrategia no tiene éxito, pasamos a
complementarla con fármacos (v. cap. 24).
Antes de comentar las técnicas para el tratamiento de síntomas
conductuales y psicológicos específicos nos gustaría comentar algunos
principios generales.
516
Algunos principios generales para el
tratamiento de los síntomas conductuales
y psicológicos en la demencia: las 3 «R»
Los cuidadores experimentan a menudo dificultades cuando intentan
determinar si se debe intervenir, cuándo y cómo en caso de que aparezcan
síntomas conductuales y psicológicos. Se debaten intentando acomodar dos
necesidades básicas que a menudo están en conflicto:
1. La necesidad de que el paciente esté seguro, y
2. La necesidad de que el paciente esté contento (feliz).
Por ejemplo, en algún momento los pacientes necesitarán dejar de conducir
para evitar que puedan lesionarse ellos mismos o a otras personas. Sin
embargo, es frecuente que se muestren reacios a hacerlo e incluso una charla
sobre la posibilidad de que dejen de conducir puede generarles estrés y
agitación. Está claro que dicha situación necesita una intervención.
Una estrategia general para gestionar los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia se conoce normalmente como la de las 3 «R»:
reconfortar, reconsiderar y redirigir.
Reconfortar
Uno de los motivos por los que una persona puede no estar dispuesta a dejar
de hacer una actividad concreta, como por ejemplo conducir, es que tiene
miedo de perder la capacidad para realizar cosas que considera necesarias (ir
al supermercado) o con las que disfruta (visitar a un amigo). En cualquier
debate en la que esté implicada la pérdida de una actividad relevante, es
importante que el cuidador reconforte al paciente asegurándole sobre la
existencia de vías alternativas mediante las cuales pueda seguir haciendo lo
que necesita y lo que le gusta.
Caso clínico
reconfortar a un conductor veterano
Uno de los debates más beligerantes que nunca hemos tenido sobre la
conducción fue con un paciente que era veterano de la Segunda Guerra
Mundial. A pesar de algunos accidentes menores, de perderse y necesitar
que la policía le devolviese a su casa, o de perder su coche en el
aparcamiento, nunca había sopesado ni en sueños la posibilidad de dejar de
conducir. Su familia ni siquiera podía sacar el tema sin que se alterase
mucho, pegando alaridos y lanzando objetos. La familia solicitó nuestra
ayuda y tras varias reuniones frustrantes no logramos ningún avance.
517
Finalmente decidimos pedirle al paciente que llevase un registro diario de los
lugares a los que conducía. Él estaba dispuesto a hacerlo y lo que
descubrimos es que había un lugar al que acudía prácticamente todos los
días: el American Legion Post que quedaba a unas pocas millas de su casa,
pero lo suficientemente lejos como para ir andando. Para el resto de cosas
usaba el coche muy esporádicamente. Cuando comentamos con él un plan
para llevarle al American Legion Post a diario, su resistencia a dejar de
conducir desapareció. Lo que hicimos en este caso fue hacerle saber
(tranquilizarle) que estaba en un entorno afectuoso en el que la gente se
preocupaba por él, que respetaba sus necesidades y que haría todo lo
necesario para satisfacerlas.
Reconsiderar
Preguntar cómo son las cosas desde el punto de vista del paciente.
En muchos casos, el remedio para el problema de conducta podría
simplificarse intentando comprender cómo podría percibir la situación el
paciente con una capacidad cognitiva disminuida.
Caso clínico
reconsideración de un paciente sobón
Hace unos años nos encontramos con un paciente que estaba mostrando una
conducta sexual inapropiada hacia la cuidadora femenina que le visitaba
para ayudarle tres veces por semana. Su mujer se molestaba bastante cuando
su marido tocaba inapropiadamente a la cuidadora a lo largo del día. Su
mujer también se mostraba sorprendida porque este tipo de conducta no era
en absoluto característica de su marido. Tras un debate considerable con el
paciente y la cuidadora, llegamos a pensar que la génesis de este
comportamiento problemático era que una de las responsabilidades de la
cuidadora era ayudarle a bañarse. El paciente interpretaba el tacto durante el
baño como un tacto sexual y desde su punto de vista su contacto físico con la
cuidadora durante el día era recíproco y completamente apropiado.
Organizamos el horario del baño de modo que ya no fuese bañado por una
mujer, lo que resolvió la conducta.
Redirigir
Quizás la pieza aislada más importante del consejo que podemos darle a un
cuidador es la de no enfrentarse. Aunque aparentemente parezca un consejo
sencillo, en muchos casos resulta difícil seguirlo.
Caso clínico
518
redirección de una cocinera renombrada
Seguimos a una paciente que antaño fue una cocinera renombrada, pero que
ahora tenía dificultades en la cocina. Por dicho motivo, su marido, el
cuidador principal, había pasado a encargarse de las obligaciones de la
cocina. Si bien se había convertido en un cocinero competente, su principal
reto era mantener a su mujer alejada de la cocina. Comprensiblemente, la
paciente quería seguir implicándose en actividades en las que antaño tenía
bastante éxito. El problema era que a menudo generaba situaciones difíciles y
potencialmente peligrosas, como poner un cazo de metal en el microondas o
colocar el paño para secar los platos sobre el quemador. Estas dificultades
habían generado enfrentamientos y peleas. Su marido solventó el problema
comprándole a la mujer su propio horno, en este caso de juguete, y
asignándole una tarea concreta durante la preparación de la comida que ella
llevaba a cabo de manera entusiasta.
La relación del cuidador con un paciente demenciado, incluso cuando sea

su cónyuge o uno de sus progenitores, puede ser bastante frustrante. El
cuidador necesita lograr un equilibrio razonable entre lo que quiere el
paciente y lo que es seguro. Cuando ambos extremos entran en conflicto
puede generarse frustración o agitación, tanto en el paciente como en el
cuidador.
En general, aconsejamos a los cuidadores que escojan cuidadosamente sus
batallas. Cuando un paciente le pregunta a su cuidador por décima vez en
15 minutos dónde van a comer hoy, al cuidador le resulta tentador, y
probablemente catártico, gritarle: «¡no me lo vuelvas a preguntar, te lo he
contestado diez veces en los últimos 15 minutos!». Desafortunadamente, esta
respuesta probablemente hará que el paciente experimente ira y agitación, o
tristeza y depresión. Una solución mejor es redirigir al paciente hacia otra
actividad que pueda llevar a cabo sin ayuda y que le distraiga del foco del
lugar donde van a comer. En el caso que hemos descrito, el cuidador fue
astuto y transformó una situación de enfrentamiento potencial en una
actividad positiva.
Por descontado, hay ocasiones en las que un cuidador debe intervenir más
directamente. Por lo general son los casos en los que la seguridad es un
asunto inminente. Por ejemplo, cuando un paciente que se sabe que se pierde
por el vecindario y que no puede cruzar la calle con seguridad sale por la
puerta principal, puede necesitarse una estrategia directa.
Otras estrategias generales para afrontar los síntomas conductuales y
psicológicos en la demencia se resumen en el cuadro 23-1 (para una revisión
v. Trahan et al., 2014). Obsérvese que cada vez es más reconocido el beneficio
positivo de la música para los pacientes y que dichos beneficios pueden
mejorar el bienestar del cuidador y su capacidad de afrontamiento (Lewis
et al., 2014; para una revisión v. Blackburn y Bradshaw, 2014).
519
C u a d r o 2 3 - 1 Estr a te gia s ge ne r a le s pa r a contr ola r los
síntom a s conductua le s y psicológicos de la de m e ncia
Control del entorno
Los pacientes muestran una confusión y una desorientación crecientes a
medida que va progresando la enfermedad. Un entorno sumamente
estructurado y consistente, tanto en el aspecto físico como en la rutina
temporal, puede ser de gran ayuda. (V. «Ayudas externas de memoria» en el
cap. 20 para la elaboración y sugerencias adicionales):
• Mantener la rutina diaria lo más constante posible
• Colocar un calendario de acontecimientos diarios para que el paciente los
pueda comprobar con frecuencia
• Intentar no reorganizar el contenido de los armarios, los cajones o incluso la
ubicación del mobiliario
• Usar signos para dirigir e identificar lugares de la casa, como el cuarto de
baño
• En los signos y en la comunicación por escrito, usar imágenes en lugar de
palabras siempre que sea posible
• Usar luces nocturnas y otra iluminación por la noche
Mantener al paciente seguro

• Pulsera de la Asociación para el Alzheimer/alerta médica de «regreso
seguro» (www.alz.org/safereturn)
• Si el paciente sale sin compañía, pensar en un sistema de rastreo mediante
GPS, a menudo como parte de un reloj o acoplado al coche
(www.alz.org/comfortzone)
• Si la persona deambula errante, considerar la colocación de cierres para las
puertas y las salidas
• Desconectar el horno eléctrico o de gas
• Usar cierres «a prueba de niños» en los armarios que contengan cuchillos o
productos químicos peligrosos
• Retirar o guardar bajo llave las herramientas eléctricas y las armas
Redirigir al paciente
• Cambiar el tema de conversación
• Escuchar música familiar, por ejemplo, melodías de películas
• Ver DVD de películas antiguas o familiares
• Repasar álbumes de fotos familiares y comentar hechos pasados
• Caminar o conducir con el paciente
• Realizar actividades seguras y rutinarias, como doblar la colada
Cuidados para el cuidador
• Entrar en contacto con la Asociación para el Alzheimer (o su equivalente)
en la comunidad (www.alz.org) en Estados Unidos o con la Sociedad para
520
el Alzheimer en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte
(www.alzheimers.org.uk)
• Grupos de apoyo
• Asesoramiento/terapia: individual y familiar
• Actividades educativas
• Descansos en el cuidado
• Salas para charlar en internet, blogs o tablones de anuncios
(www.alzconnected.org en Estados Unidos; forum.alzheimers.org.uk en
Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte)
521
Afrontamiento de síntomas conductuales
y psicológicos específicos de la demencia:
técnicas conductuales
Apatía
Una de las quejas más frecuentes que oímos a los cuidadores es que los
pacientes no quieren hacer nada. Comentan que suelen querer quedarse
sentados en su silla, adormilándose a menudo. Refieren además que les
resulta difícil mantenerles ocupados y encontrarles actividades adecuadas.
Como ya hemos comentado, la apatía es quizás el síntoma conductual más
frecuente en la enfermedad de Alzheimer. No está claro por qué los pacientes
con esta enfermedad se vuelven apáticos. En el sentido biológico más global,
probablemente se deba a los efectos que tiene la enfermedad sobre áreas
cerebrales concretas. Hay pruebas en estudios de imagen de que los pacientes
con enfermedad de Alzheimer y apatía tienen más sustancia blanca frontal en
la RM (Starkstein et al., 2009), menos volumen de sustancia gris en la corteza
del cíngulo anterior y frontal bilateralmente, así como la cabeza del lóbulo
caudado izquierdo y del putamen bilateral (Bruen et al., 2008), y una menor
actividad metabólica en el cíngulo anterior bilateral que se extiende hacia
abajo hacia la región orbitofrontal medial, así como al tálamo medial bilateral
(Marshall et al., 2007). Una explicación psicológica de la apatía de los
pacientes con enfermedad de Alzheimer es que esta es su estrategia para
afrontar un mundo que les resulta complejo y confuso. Para afrontarlo,
sencillamente se abstraen.
Resulta tentador considerar la apatía como una forma de depresión, pero
ambas pueden separarse. Aunque es frecuente que coexistan, puede haber
apatía sin depresión y depresión sin apatía (Nakaaki et al., 2008; Tagariello
et al., 2009). También resulta tentador no molestarse en tratar la apatía, ya que
ciertamente es más sencillo cuidar a los pacientes apáticos que a aquellos que
están agitados y alterados. Sin embargo, es de vital importancia tratar al
paciente apático.
Tratamientos conductuales para la apatía

Algunas de las estrategias que se sugieren a los cuidadores para ayudarles
con los pacientes apáticos son:
• Intentar implicarle en actividades con las que disfrutaba anteriormente.
• Simplificar y organizar lo que se le pide que haga.
No obstante, hay que ser cuidadosos; no queremos cambiar la apatía por la
agitación. Véase en Cipriani et al., 2014 una revisión de la apatía en la
demencia, incluido su tratamiento.
522
Caso clínico
un plan para el jardín
Una de nuestras cuidadoras intentaba que su marido se levantase de la silla
(donde pasaba la mayor parte del día sin relacionarse con nadie) y saliese al
jardín que ambos habían plantado y que llevaban cuidando juntos muchos
años. Le gustaría sacarlo afuera y sugerirle algunas tareas que podría hacer,
como plantar, desbrozar y regar. Sin embargo, a los pocos minutos se lo
encontraba sentado de nuevo en su silla, lo que la frustraba tremendamente.
Pensamos que parte del problema era que el paciente había perdido la
capacidad para organizar y secuenciar los pasos necesarios para trabajar en
el jardín. Le sugerimos a la cuidadora que intentase buscar tiempo para salir
al jardín con él y que después planificase, organizase y supervisase una serie
de tareas muy concretas, como desbrozar una pequeña zona del jardín que
ella habría delimitado previamente con cuerdas. Comprobamos que esta
estrategia funcionó a la perfección e incluso recogimos los frutos de este éxito
en forma de unos maravillosos tomates.
Caso clínico
un aficionado a los pasatiempos, ¿apático o alterado?
Uno de nuestros pacientes era un ávido aficionado a los crucigramas, pero
dejó de hacerlos y se volvió bastante abstraído y apático. Su mujer había
leído que si se mantiene la mente activa podría ralentizarse la progresión de
la enfermedad de Alzheimer, de modo que había empezado a insistirle en
que no se quedase sentado todo el día y que se pusiese a hacer crucigramas.
Su insistencia le había hecho alterarse. Su mujer había cambiado una
manifestación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
por otra. Le sugerimos que quizás otro tipo de juego de palabras más simple
podría tener más éxito. Sustituyó los crucigramas por sopas de letras
(pasatiempo en el que hay que encontrar palabras en mezclas de letras y
rodearlas con una línea) con gran acierto.
Depresión
Aunque sabemos que muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer
manifiestan también síntomas de depresión, la relación entre la enfermedad
de Alzheimer y la depresión es compleja y controvertida (v. una revisión en
Bazin y Bratu, 2014). Existen tres estudios bien realizados que sugieren lo
siguiente:
• Un antecedente de depresión previo en la vida es un factor de riesgo para
desarrollar enfermedad de Alzheimer.
• Los síntomas de la depresión son frecuentes en los años que preceden al
diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, impulsando a que algunos
523
investigadores hayan planteado la hipótesis de que se trata de un síntoma
precoz de la enfermedad, especialmente en los individuos sin antecedentes
de depresión durante su vida.
• La depresión es frecuente en las fases iniciales de la enfermedad de
Alzheimer y aumenta de incidencia a medida que progresa la enfermedad
hasta que se pierde toda la perspectiva.
Como la enfermedad de Alzheimer y la depresión pueden dar lugar a una
disfunción de la memoria (v. cap. 14), a menudo vemos a pacientes enviados
por sus médicos de atención primaria que ya están siendo tratados con
antidepresivos. En algunos casos (aunque rara vez según nuestra
experiencia), el tratamiento de la depresión elimina los déficits cognitivos.
Mucho más frecuente es que el paciente remitido esté experimentando tanto
una enfermedad de Alzheimer como depresión, que ambas contribuyan a los
déficits cognitivos y que necesiten tratarse las dos. Para ayudar a clasificar la
contribución de la depresión, nos planteamos dos preguntas durante la
evaluación de estos pacientes:
Si se resolviese la depresión por completo mañana, ¿se resolverían también
los problemas de memoria del individuo?
¿Es el grado de depresión presente suficiente como para justificar el nivel
actual de déficits cognitivos?
En la práctica totalidad de casos la respuesta a ambas cuestiones es
negativa.
Tratamientos conductuales para la depresión

Algunas estrategias y consejos que se pueden sugerir a los cuidadores para
ayudarles con los pacientes deprimidos son las siguientes:
• Evitar decirle «déjate de tonterías»:
• Este tipo de mensaje transmite que el cuidador no comprende lo que está
experimentando el individuo deprimido, lo que puede conducir a
frustración y exacerbar la depresión.
• Fomentar las relaciones sociales:
• La mejor manera de conseguirlo puede ser en grupos pequeños, como
cenar en casa con uno o dos amigos íntimos.
• Cuando las relaciones se producen en grupos de mayor tamaño que
puedan generar confusión en los pacientes, hay que animarles a hablar
solamente con una o dos personas en dicha reunión.
• Buscar asesoramiento/terapia:
• La psicoterapia es más probable que tenga éxito en los pacientes que
padecen una enfermedad relativamente leve, de modo que puedan
comprender y recordar lo que ha acontecido en la sesión.
• Es importante consultar con un terapeuta con conocimientos y
experiencia en la enfermedad de Alzheimer.
• Como la memoria emocional implica a estructuras cerebrales diferentes
que el recuerdo de hechos, los pacientes pueden beneficiarse de terapias
de charlas emocionales, incluso aunque no recuerden el contenido
524
concreto de las sesiones.
Psicosis: delirios y alucinaciones

Los delirios son muy frecuentes en todas las demencias, pero en particular en
los pacientes con enfermedad de Alzheimer (quizás en relación con su
deterioro de memoria). Los delirios son creencias falsas y en la demencia
suelen adoptar un componente paranoico. Las alucinaciones y las
percepciones erróneas también aparecen en la demencia, sobre todo en
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy, pero también en los pacientes
con estadios intermedios o más avanzados de la enfermedad de Alzheimer
(aproximadamente MMSE < 16, MoCA < 11). En la demencia con cuerpos de
Lewy, las alucinaciones son un síntoma precoz y casi siempre son visuales.
En la enfermedad de Alzheimer estos síntomas probablemente sean más
percepciones erróneas que alucinaciones verdaderas y pueden ser de
cualquier modalidad sensorial: visuales, auditivas, táctiles u olfatorias. Las
alucinaciones y las percepciones erróneas pueden tener o no una calidad
delirante. Por ejemplo, un paciente puede referir que ve a niños jugando en el
jardín y ser capaz de describirlos con gran detalle. Sin embargo, cuando se le
pregunta, piensa que en realidad los niños no están allí. Por el contrario, otro
paciente puede referir lo mismo, pero tiene la firme convicción (de la cual no
podremos disuadirle) de que los niños son reales; estas alucinaciones tienen
una calidad delirante.
Un padre y su hijo estaban contemplando la luna. El padre le dijo a su hijo

que había dos lunas. El hijo le replicó que debía estar viendo doble. No, le
dijo su padre, si estuviese viendo doble serían cuatro lunas.
Las personas con problemas de memoria pueden volverse recelosas hasta

el punto de la paranoia. Este recelo puede ir desde una desazón leve en el
paciente y la familia, como por ejemplo, «el encargado de la limpieza me está
robando monedas» hasta acontecimientos que generan un miedo palpable y
que conducen a conductas destructivas, como por ejemplo, «el cartero, el
encargado del reparto, etc. viene para sacarme de la casa o para robarme mis
muebles», condicionando que cierren las puertas, que se resistan a todo tipo
de ayuda y a que vengan visitas, y quizás a llamar a la policía. Los delirios
más leves a menudo pueden pasarse por alto, pero los delirios destructivos o
peligrosos necesitan tratarse.
Caso clínico
sentado con una escopeta
Tuvimos a un paciente con un estado de demencia intermedio que creía que
cualquiera que se acercaba a su puerta (p. ej., el cartero, el encargado de
525
reparto de UPS) venía para sacarle de su casa y robarle todas sus
pertenencias. Al principio se limitaba a comentarlo, pero a medida que iba
aumentando su confusión y se volvía más olvidadizo empezó a perseverar
en esta idea. Una mañana vino su hermano a visitarle, como habitualmente
solía hacer, y se encontró con la puerta cerrada. Llamó a la puerta, pero no
obtuvo ninguna respuesta. Cuando miró por la ventana vio a su hermano
sentado con una escopeta (que más tarde se comprobó que estaba cargada)
sobre su regazo. Quedó claro que había llegado el momento de tratar esos
delirios paranoides.
Delirios
Los delirios en la enfermedad de Alzheimer y en otras demencias pueden ser
variables, pero algunos prevalecen, como los siguientes:
• Un pariente o un vecino está robándole sus pertenencias:
• Suele tener su origen en que los pacientes extravían e incluso ocultan
objetos, y cuando no los encuentran, asumen que otros se los han robado.
• Este delirio puede conducir a menudo a agresividad o angustia cuando el
paciente se enfrenta al familiar o al vecino.
• Delirio de infidelidad:
• Estos delirios pueden ser especialmente problemáticos cuando el paciente
acusa a su cónyuge de llevar años con una relación extramarital y le pide
que abandone la casa.
• Su casa no es la suya:
• Este delirio puede conducir a una conducta sumamente agitada en la que
la persona afirma constantemente que quiere irse a su casa, incluso
aunque esté en ella.
• Este delirio ocurre a menudo porque el paciente se acuerda de una casa
anterior (a menudo la de su infancia) y cree que sigue viviendo allí.
• Su cónyuge no es el suyo:
• Obviamente, este delirio es sumamente agobiante para el cónyuge,
condicionando que le resulte mucho más difícil cuidar del paciente.
• A menudo el paciente se acordará de una época anterior, esperando ver a
su cónyuge con 40 años menos o esperando ver al cónyuge con el que
estaba casado anteriormente.
No obstante, durante la evaluación de los delirios, ya sean de infidelidad,
robos u otros asuntos, debemos ser cautos. Algunas historias, aunque
aparentemente parezcan improbables y encajen en los patrones delirantes que
se observan en la enfermedad de Alzheimer, realmente son ciertas; veamos
los dos casos clínicos siguientes. En general, es importante tratar los delirios
porque conducen a agresividad, ansiedad y conductas sin sentido. Con
frecuencia resultan estresantes tanto para el paciente como para el cuidador.
Caso clínico
526
solo porque estás paranoico no significa que no estén ahí fuera para
llevarte con ellos
Seguimos a un paciente que llevaba casado con su esposa 48 años. Al hablar
con él en una de las visitas me confió (a mí, P.R.S.) que pensaba que su mujer
estaba teniendo una aventura amorosa con un hombre más joven en Boston.
Me dijo que en varias ocasiones recientes su mujer le había dejado con un
cuidador y se había ido a Boston durante varios días. También estaba seguro
de que esta persona llamaba a su mujer a casa. Comentamos este tema con
cierta profundidad y quedó claro que, comprensiblemente, era
extremadamente problemático para él. No lo había comentado con su mujer.
Le pregunté si debía hablar primero con su mujer y quizás después
pudiéramos comentar todos juntos estos sentimientos. Estuvo de acuerdo
conmigo. Hablé entonces con su mujer y le dije que creía que su marido
estaba teniendo delirios y le transmití la conversación que había tenido con
él. Rápidamente me percaté de la mirada de «incredulidad» en su cara e
inmediatamente supe que el marido no estaba delirando. La mujer me dijo
entonces que sus suposiciones eran ciertas y comentamos cómo manejar esta
situación tan difícil.
Caso clínico
las vecinas serviciales
Otro de nuestros pacientes vivía solo en su propia casa. Estaba en los
estadios iniciales de la enfermedad de Alzheimer (MMSE 24) y su hija era su
cuidadora principal. Hablaban por teléfono a diario y ella le visitaba una vez
a la semana. También recibía ayuda de tres mujeres jóvenes que vivían en la
casa de al lado. Disfrutaba de una buena pensión y de seguridad social,
aunque decía que nunca tuvo mucho dinero. Su hija descubrió que su cuenta
corriente cada vez era menor y nadie podía entender cómo se gastaba el
dinero. El paciente pensó que alguien en el banco le estaba robando. Lo que
descubrimos a la larga es que sus «vecinas serviciales» no solo le ayudaban
a hacer la compra en el supermercado y en la farmacia, sino también a sacar
dinero en el cajero automático varias veces por semana. Nuestro paciente no
recordaba estos episodios.
Alucinaciones
Una persona con una enfermedad demencial puede oír, ver, oler o sentir
estímulos que no están presentes. Las alucinaciones visuales a menudo son
uno de los primeros síntomas de la demencia con cuerpos de Lewy. En la
enfermedad de Alzheimer, las percepciones erróneas y las alucinaciones
suelen aparecer en los estadios intermedios de la enfermedad y más adelante
(MMSE < 16, MoCA < 11). Al igual que en los delirios, pueden ir desde una
distracción para el paciente, que por ejemplo ve niños jugando en el jardín,
527
hasta situaciones aterradoras, como ver serpientes en la cama. Como sucede
con los delirios, la magnitud de la angustia que generan en el paciente
determinará la naturaleza del tratamiento.
Una alucinación merece una mención especial: la de sentir que hay insectos
reptando por el brazo. Esta alucinación no es frecuente y puede deberse a
varias causas. En ocasiones es secundaria a toxicidad farmacológica o a otro
problema médico, y en particular a procesos médicos que causen prurito
(p. ej., uso de morfina, insuficiencia renal). También puede deberse a otras
causas ordinarias de prurito, como el veneno de la hiedra o incluso
simplemente por la sequedad de la piel. El primer signo de esta alucinación
puede ser una piel tosca en el brazo del paciente al «rascarse los insectos».
Esta alucinación, casi siempre sumamente angustiante para el paciente y el
cuidador, justifica un examen médico y su tratamiento.
Tratamientos conductuales para las alucinaciones y los delirios

Algunas estrategias y consejos que se pueden sugerir a los cuidadores para
ayudarles con los pacientes con alucinaciones y delirios son las siguientes:
• Reaccionar con calma:
• La primera aparición de una alucinación o un delirio puede ser
sumamente desconcertante y aterradora para el paciente, la familia o
para ambos. La tendencia suele ser decantarse a tratar la situación como
una urgencia. La actitud y la actuación urgentes pueden alarmar al
paciente y contribuir también a su agitación, complicando aún más una
situación ya de por sí difícil.
• Mientras la alucinación o el delirio no supongan un peligro para el
paciente u otras personas, el cuidador puede sencillamente tranquilizar
al paciente y solicitar evaluación y ayuda médica por los cauces
habituales.
• En muchas ocasiones, la situación se gestionará tranquilizando al
paciente sobre la asiduidad del síntoma en la enfermedad y comentando
las estrategias para controlarlo.
• Ayudar al cuidador a comprender la experiencia del paciente:
• Quizás uno de los aspectos de las alucinaciones y los delirios que más le
cuesta aceptar al cuidador es que, para el paciente, la experiencia es tan
real como cualquier experiencia que esté teniendo el cuidador.
• A menudo preguntamos a los cuidadores, «si intentase convencerle de
que la silla del rincón no estaba realmente allí ¿me creería?»
• La descripción de las estrategias de tratamiento es más fácil una vez que
el cuidador se da cuenta de lo que está experimentando el paciente.
• Evitar negar la experiencia del paciente ni enfrentarle a la experiencia:
• Aunque no solemos recomendar la negación de la experiencia, tampoco
recomendamos darle crédito.
• Una aseveración simple como, «comprendo que usted crea que hay gente
que le está robando, pero creo sencillamente que su cartera se ha
extraviado», puede ser de gran ayuda.
528
• Redireccionar al paciente hacia otros temas suele ser la mejor estrategia.
Caso clínico
sentado en el cuarto de estar
Una paciente con un estadio intermedio de la enfermedad de Alzheimer
(MMSE 17) vino con su hija y nos dijo que en varias ocasiones veía a su
marido fallecido sentado en el sofá del cuarto de estar. Aunque se mostraba
sumamente tranquila con estos hechos, su hija no lo estaba. Corregía a su
madre, le recordaba que su marido estaba muerto y a continuación
empezaban a discutir.
Como la experiencia es real para la paciente, la negación, la confrontación
y el malestar por parte de la hija solamente servían para alterar a su madre.
Aunque no recomendamos dar crédito a esta alucinación, le sugerimos a la
hija que le dijese sencillamente: «comprendo que viste a papá, pero yo no lo
vi. Estoy segura de que te asusta». Después le recomendamos que cambiase
de conversación y que saliera de la situación.
529
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persons with dementia. Health Educ. Behav. 2014;41(Suppl. 1):70S–83S.
530
CAPÍTULO 24
531
Tratamiento farmacológico de los
síntomas conductuales
Guía r á pida : tr a ta m ie nto f a r m a cológico de los síntom a s

conductua le s y psicológicos de la de m e ncia
• El tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia debe ponerse en marcha cuando esté presente una de las
situaciones siguientes:
• Los síntomas generan angustia al paciente o al cuidador
• Los síntomas son peligrosos para el paciente o para otras personas
• Existe un problema específico para el cual existe un tratamiento conocido
eficaz y seguro.
• Se han probado estrategias no farmacológicas (v. cap. 23)
• Los fármacos para tratar los déficits cognitivos, los inhibidores de la
colinesterasa y la memantina, son útiles para tratar los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia, y en general deben ser los
primeros en usarse
• Siempre debe investigarse la presencia de afecciones médicas y tratarlas
• Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia:
• Diagnosticar con exactitud la demencia subyacente
• Identificar y cuantificar síntomas diana específicos
• Empezar y avanzar con lentitud, pero sin parar
• Instruir al cuidador y al paciente tanto verbalmente como por escrito
• Suspender los fármacos innecesarios
• Cambiar solamente un fármaco cada vez
• Farmacoterapia para la depresión:
• Los ISRS son la terapia de primera línea
• También se pueden usar bupropión y venlafaxina
• Farmacoterapia para la ansiedad:
• Los ISRS son la terapia de primera línea
• Pueden usarse antipsicóticos atípicos con precaución
• Farmacoterapia para la labilidad emocional:
• Puede usarse dextrometorfano/quinidina (consulte los detalles en el
texto)
• Farmacoterapia para el insomnio:
• Valorar los aspectos de la higiene del sueño
• Probar tratamientos no farmacológicos
• Tratar cualquier trastorno del sueño de base
532
• Tratar cualquier depresión o ansiedad subyacente
• Se puede probar con una dosis pequeña de un estimulante de acción
prolongada para mantener al paciente despierto y alerta durante el día
(v. texto)
• Puede probarse con una dosis pequeña de un sedante si fuera necesario
(v. texto)
• Farmacoterapia para la psicosis:
• Diagnóstico exacto de la causa de la demencia
• Los antipsicóticos atípicos son el tratamiento de elección
• Farmacoterapia para la agitación:
• Caracterizar y diagnosticar la naturaleza de la agitación y cualquier
proceso mórbido subyacente o simultáneo presente
• Comenzar con ISRS en caso de depresión o ansiedad
• Comenzar con un antipsicótico atípico en caso de psicosis (alucinaciones
o delirios)
• Si no puede establecerse una causa específica para la agitación, comenzar
con un antipsicótico atípico si fuera necesario un tratamiento rápido;
comenzar con un ISRS si el tratamiento se pudiera instaurar más
lentamente
• Crisis conductuales y psiquiátricas:
• Las hospitalizaciones psiquiátricas permiten suspender y añadir la
medicación con rapidez en un entorno seguro
• Uso de ISRS en la demencia:
• Los ISRS suelen tolerarse bien
• Los ISRS pueden ayudar en la depresión, la ansiedad y la agitación
• Normalmente usamos una dosis baja de:
• Sertralina; dosis final de 75-150 mg/día; rango general para la demencia
entre 50 y 200 mg
• Citalopram; dosis final de 20 mg/día; rango general para la demencia
entre 10 y 40 mg
• Escitalopram; dosis final de 10 mg/día; rango general para la demencia
entre 5 y 20 mg
• Efectos secundarios principales: molestias gastrointestinales y
disfunción sexual
• Uso de antipsicóticos atípicos en la demencia:
• Los antipsicóticos atípicos pueden alterar la función cognitiva, sedar,
causar parkinsonismo, dar lugar a caídas, causar hiperglucemia,
aumentar el riesgo de cardiopatías e ictus, rebajar el umbral epiléptico y
causar distonías y discinesia tardía
• Una vez firmado el consentimiento informado, los antipsicóticos atípicos
deberían usarse durante el período más breve posible, cuando el paciente
esté en una situación en la que pueda observarse con regularidad
• Normalmente usamos:
• Risperidona; rango para la demencia entre 0,25 y 1 mg/una o dos veces
al día
533
Sedación leve, recomendado para usarse durante el día
• Quetiapina; rango para la demencia entre 12,5 y 200 mg/una o dos
veces al día
Sedante, recomendado para usarlo a la hora de acostarse
Tiene menos probabilidades que otros de causar o agravar el
parkinsonismo; recomendada para pacientes con demencia con
cuerpos de Lewy
• Aripiprazol; rango para la demencia entre 2,5 y 5 mg/una o dos veces
al día
Muy poca sedación, recomendado para usarse durante el día
El que menos efecto tiene sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono
• Consúltese en el texto una descripción adicional sobre los antipsicóticos
atípicos antes de usarlos
Obsérvese que los fármacos comentados en este capítulo son potentes y
tienen efectos secundarios y reacciones adversas peligrosas, y no están
aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense para su uso
en pacientes con demencia. Véase PRECAUCIÓN en el texto.
En algunos casos no basta con tratamientos no farmacológicos para los

síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. En dichas situaciones
puede ser beneficiosa una administración prudente de los fármacos
apropiados. Nuestra norma al introducir un tratamiento farmacológico para
los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia es que solo los
instauraremos cuando exista alguna de las situaciones siguientes:
• Los síntomas están perturbando al paciente o al cuidador.
• Los síntomas son peligrosos para el paciente o para otras personas.
• Existe un problema específico para el cual existe un tratamiento conocido
eficaz y seguro.
PRECAUCIÓN: Obsérvese que los fármacos comentados en este capítulo son

potentes y tienen efectos secundarios y reacciones adversas peligrosas, y no
están aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense para
su uso en pacientes con demencia. Todas las recomendaciones de este
capítulo están basadas en una combinación de estudios experimentales
publicados, experiencia clínica y utilización en pacientes sin demencia. El
médico (u otro proveedor) debe aplicar el sentido común clínico adecuado,
sopesando si los beneficios potenciales de la prescripción de estos fármacos
«fuera de las indicaciones de sus prospectos» superan los riesgos para el
paciente. Además de revisar los efectos secundarios y las reacciones adversas,
el médico (u otro proveedor) debe revisar las instrucciones del prospecto
aprobadas por la FDA, incluidas las advertencias en recuadros negros, las
contraindicaciones y las precauciones, las interacciones farmacológicas, y la
seguridad y la monitorización, antes de prescribirlos. Los autores declinan
cualquier responsabilidad en la prescripción de uno o más de estos fármacos
534
por parte del médico (u otro proveedor) a sus pacientes.
Por lo general, la farmacoterapia para los pacientes con síntomas

conductuales y psicológicos de la demencia se enmarca dentro de tres
categorías generales.
1. Fármacos para tratar la función cognitiva. El tratamiento del trastorno
demencial subyacente también puede solucionar los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia. Se ha demostrado que la administración de
inhibidores de la colinesterasa y memantina disminuye los síntomas en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy y
demencia vascular (v. una revisión en Cummings et al., 2008). Sin embargo,
obsérvese que en algunos pacientes con demencia frontotemporal, los
inhibidores de la colinesterasa a veces empeorarán los síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia.
Considerar tres de los delirios más frecuentes en la demencia:
• Les están robando sus pertenencias.
• La casa no es la suya.
• El cónyuge no es el suyo.
Estos delirios están causados en parte por una alteración de la memoria. La
paciente que cree que la gente le está robando sus joyas normalmente las
guarda bajo custodia y luego olvida que las cambió de sitio (y dónde las
puso). El paciente que cree que la casa no es la suya suele acordarse de
una casa previa, en la mayoría de los casos la de su infancia, y cree que es
ahí donde sigue viviendo, ¡y quizás que su madre le está esperando! La
paciente que no cree que su marido sea su esposo probablemente esté
acordándose del aspecto que tenía éste cuando era más joven (o quizás se
está acordando de un marido previo). Como la disfunción de la memoria
contribuye a estos delirios, no es sorprendente que la mejoría de los
recuerdos del paciente pueda mitigar o eliminar este tipo de delirios. Por
dicho motivo, cuando pensamos que los delirios del paciente se deben a
problemas de memoria, siempre comenzamos por asegurarnos de que se
ha alcanzado el máximo de la medicación para la memoria, es decir, de
los inhibidores de la colinesterasa.
2. Fármacos para tratar enfermedades asociadas. Aunque pueda parecer obvio,
merece la pena reiterar que los pacientes con trastornos de demencia padecen
a menudo otras enfermedades asociadas que, aunque no sean la causa de su
demencia, pueden contribuir a su déficit cognitivo y a sus síntomas
conductuales y psicológicos. Por ejemplo, siempre que detectamos un cambio
cognitivo en cuestión de días en nuestros pacientes sospechamos en todo
momento una infección (como una infección urinaria o una neumonía) u otra
causa médica. El tratamiento de la afección médica debería corregir
inmediatamente el deterioro brusco de la conducta y de la función cognitiva.
3. Fármacos para tratar síntomas conductuales y psicológicos específicos de la
demencia. La depresión, la ansiedad, el insomnio, las alucinaciones, los
delirios y la agitación son frecuentes en las enfermedades con demencia. Estas
535
patologías tienen también un tratamiento farmacológico específico que puede
ser de utilidad cuando se aplica con destreza y sentido común.
536
Principios generales de la farmacoterapia
para los síntomas conductuales y
• Exactitud en el diagnóstico de la demencia subyacente. El tratamiento de
los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia variará en función
del trastorno demencial de base. Por ejemplo, como vimos en el capítulo 5,
aunque los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy experimentan
alucinaciones visuales, hay que ser cautos a la hora de tratarlas porque
muchos fármacos antipsicóticos exacerban los síntomas parkinsonianos.
Saber que el paciente padece demencia con cuerpos de Lewy nos
condicionará a usar quetiapina como terapia de primera línea en lugar de
risperidona, ya que es menos probable que la primera exacerbe el
parkinsonismo (cuadro 24-1).
C u a d r o 2 4 - 1 Utiliz a ción de a ntipsicóticos a típicos e n la

de m e ncia
• En primer lugar deben usarse terapias no farmacológicas para reducir el
uso y/o la dosis de antipsicóticos atípicos en la demencia (v. cap. 23 y una
revisión en Thompson Coon et al., 2014)
• Los antipsicóticos atípicos pueden perturbar la función cognitiva, sedar,
causar parkinsonismo, dar lugar a caídas, provocar hipoglucemia,
aumentar el riesgo de cardiopatía e ictus, reducir el umbral epiléptico y
causar distonías y discinesia tardía. Algunos estudios sugieren que estos
riesgos de efectos adversos contrarrestan la eficacia de los antipsicóticos
atípicos para el tratamiento de la demencia (Ma et al., 2014)
• Los antipsicóticos atípicos deben usarse durante el menor tiempo posible y
solamente cuando el paciente esté en una situación en la cual pueda ser
observado con regularidad
• El uso de antipsicóticos en los pacientes con demencia a veces se acompaña
de complicaciones; esta posibilidad debe comentarse con el paciente y con
el cuidador, y en la historia médica debe obtenerse y documentarse el
consentimiento para el uso de estos medicamentos
• Existen varios antipsicóticos atípicos entre los que elegir. Los que se usan
normalmente en la demencia son (la dosis diana es siempre la dosis eficaz
más baja):
• Risperidona; rango para la demencia de 0,25-1 mg/una o dos veces al día.
Disponible en comprimidos y también en solución de 1 mg/ml. Uno de
los antipsicóticos atípicos menos sedantes, ideal para usar durante el día
cuando se necesita medicación por el día (Sultzer et al., 2008). También es
útil en forma líquida cuando no pueden tragarse los comprimidos. Puede
537
causar hiperprolactinemia y exacerbar la osteoporosis
• Quetiapina; rango para la demencia de 12,5-200 mg/una o dos veces al
día. Un poco sedante, se recomienda para usarlo a la hora de acostarse,
aunque también se puede usar durante el día en dosis pequeñas. Es el
que menos probabilidades tiene de causar o agravar el parkinsonismo;
ideal para pacientes con demencia con cuerpos de Lewy
• Aripiprazol; rango para la demencia de 2,5-5 mg/una o dos veces al día.
Uno de los antipsicóticos atípicos menos sedantes. El que menos efecto
tiene sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
• Ziprasidona; rango para la demencia: 20 mg intramuscular/una o tres
veces al día. Particularmente útil cuando se necesita una inyección
intramuscular. Cambiar a la vía oral lo antes posible
• Olanzapina; rango para la demencia entre 1,25 y 10 mg/día
• Aunque un antipsicótico atípico no sea eficaz, otros sí pueden serlo
• Los antipsicóticos atípicos deben usarse con precaución en los pacientes con
demencia
• Identificar y cuantificar los síntomas diana específicos. El médico y el

cuidador deben identificar los síntomas y las conductas concretas que
desean reducir, como la depresión, la deambulación errante o la
agresividad. Cada síntoma debe medirse basalmente, de manera que
cuando se prescriba el tratamiento, pueda cuantificarse su efecto sobre
dicho síntoma. Una manera habitual de medir estos síntomas y conductas
consiste en contar cuántas veces aparecen determinados eventos en un
intervalo de tiempo concreto. (Por ejemplo, el paciente intenta salir de la
casa sin rumbo fijo seis veces durante un período de 15 días, o preguntar al
cuidador si este comportamiento está sucediendo varias veces al día, una
vez al día, varias veces a la semana, una vez a la semana o una vez al mes).
• Empezar y avanzar con lentitud, pero sin parar. Los adultos de edad
avanzada son más sensibles a los fármacos. Por tanto, las dosis de inicio
deben ser entre un tercio y la mitad de la dosis estándar del adulto. Los
ajustes de la posología deben efectuarse con más lentitud que en los
adultos más jóvenes. Sin embargo, es importante ajustar la posología hasta
alcanzar la respuesta deseada o hasta que aparezcan efectos secundarios
intolerables. Con mucha frecuencia vemos a pacientes tratados durante
períodos prolongados con dosis subterapéuticas de fármacos que no están
logrando el efecto deseado. En muchas ocasiones, los pacientes
evolucionaban mejor cuando las dosis se incrementaban hasta sus niveles
terapéuticos.
• Instruir al cuidador y al paciente, tanto verbalmente como por escrito. Nos
ha sorprendido la frecuencia con la que mantenemos una conversación con
un paciente y un cuidador acerca de la medicación y nos damos cuenta de
que han malinterpretado lo que se les dijo cuando revisamos este punto
más tarde. Debido a la frecuencia de malentendidos, ahora transmitimos la
información sobre la medicación tanto de forma verbal como de forma
538
clara con directrices por escrito. En estas instrucciones se especifica cómo y
cuándo deben tomar la medicación, los efectos secundarios que pueden
aparecer y cómo solucionarlos, y qué hacer si se quedan sin medicación
(p. ej., v. cuadro 16-4).
• Suspender los fármacos innecesarios. Resulta esencial, pero a la vez difícil,
obtener un listado preciso de la medicación en nuestros pacientes con
demencia. En un estudio informal que se completó hace varios años
observamos que, de media, el paciente tomaba ocho fármacos ¡y algunos
más de 20! En muchas ocasiones, ni los pacientes ni sus cuidadores
conocían quién les recetó algunos de estos fármacos o para qué servían. El
escenario típico era aquel en el que varios médicos iban añadiendo
fármacos, pero rara vez suspendían los innecesarios. Algunos de los
fármacos que se prescriben con más frecuencia poseen efectos secundarios
cognitivos potenciales o interacciones farmacológicas, como los
anticolinérgicos, los antihistamínicos y otros. (V. cuadros 24-2 y 14-1.)
Solemos comenzar trabajando con el médico de atención primaria del
paciente para intentar simplificar su régimen farmacológico.
C u a d r o 2 4 - 2 Fá r m a cos pa r a la incontine ncia

Los fármacos para la incontinencia merecen una mención especial.
Prácticamente todos los fármacos usados para el control de la incontinencia,
como hiosciamina y oxibutinina, son anticolinérgicos, no como efecto
secundario, sino como su modo de acción principal:
• ¿Deberían suspenderse estos fármacos en un paciente tratado con un
inhibidor de la colinesterasa? La respuesta simple exige una pregunta:
• ¿Está funcionando la medicación para controlar la incontinencia del
paciente de manera que no necesite llevar pañales (o ropa interior
absorbente similar)?:
• Si la respuesta es afirmativa, parece que la medicación está funcionando
y debe mantenerse, a pesar de que pueda agravarse la función cognitiva.
El motivo es que la incontinencia, al ser una perturbación, un
inconveniente y una carga para los cuidadores, es una de las causas
principales por las que los pacientes son internados en instituciones de
larga estancia. Por lo tanto, merece la pena sobrellevar los efectos
secundarios cognitivos si puede eliminarse la incontinencia
• Si la respuesta es negativa, como lo es a menudo, entonces es improbable
que la medicación esté haciendo algo por mejorar la calidad de vida del
paciente y probablemente debería suspenderse
• Cambiar solamente un fármaco cada vez. Este es un punto sumamente

obvio que a menudo se pasa por alto. Cuando se cambia más de un
fármaco a la vez, generalmente resulta imposible determinar la causa de los
efectos cognitivos beneficiosos o nocivos. Por dicho motivo, recomendamos
que sólo se cambie un fármaco cada vez.
539
Farmacoterapia para la depresión
Hay pocas cosas en nuestra sociedad actual que generen tanta depresión o
ansiedad como la idea de que se padece enfermedad de Alzheimer y que en
sentido literal uno «va a perder la cabeza». Aunque en raras ocasiones
cumple los criterios diagnósticos de una depresión grave, suele aparecer un
cierto grado de depresión antes, durante y a lo largo de todo el proceso de la
enfermedad de Alzheimer. La depresión es frecuente en la demencia de la
enfermedad de Alzheimer y en el deterioro cognitivo leve, y llega a afectar
hasta al 50% de los pacientes (Di Iulio et al., 2010). El tratamiento de la
depresión en los pacientes demenciados no resolverá los déficits cognitivos,
pero un tratamiento satisfactorio mejorará su estado anímico y, al hacerlo,
mejorará su estado cognitivo, su funcionamiento diario y su bienestar global
(Cummings et al., 2006).
Algunas directrices generales para el tratamiento farmacológico de la
depresión:
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) suelen ser
los fármacos de primera línea. Véase el cuadro 24-3.
C u a d r o 2 4 - 3 Uso de inhibidor e s se le ctivos de la

r e ca pta ción de se r otonina (I SRS) e n la de m e ncia
• Los pacientes con deterioro cognitivo y demencia toleran bien por lo
general los ISRS
• Los ISRS tienen un efecto anticolinérgico mínimo, su efecto sedante es
relativamente escaso y, por lo tanto, es poco probable que afecten a la
función cognitiva
• Varios ISRS (como sertralina, citalopram y escitalopram) son ansiolíticos y
antidepresivos
• Generalmente usamos una dosis baja de:
• Sertralina: diana 75-150 mg/día; rango normal para la demencia entre 50
y 200 mg
• Citalopram: diana 20 mg/día; rango normal para la demencia entre 10 y
40 mg
• Escitalopram: diana 10 mg/día; rango normal para la demencia entre 5 y
20 mg
• Fluoxetina puede tener propiedades activadoras y puede ser beneficiosa en
caso de apatía. Sin embargo, tarda el doble en ser efectiva (6-8 semanas
frente a 2-3 semanas con otros) y puede tener interacciones con la warfarina
• Como sucede en otras poblaciones, aunque un ISRS no sea eficaz, no
implica que otros no puedan serlo
• Efectos secundarios principales: molestias gastrointestinales y disfunción
sexual
• Obsérvese que la paroxetina puede ser problemática en el anciano debido a
540
uno de sus efectos secundarios frecuentes, como es la hiponatremia, y a la
rápida aparición de síntomas de abstinencia si se olvidan de tomar una
dosis
• Otras clases de antidepresivos que pueden ser beneficiosos para la

depresión:
• Bupropión posee propiedades activadoras y también puede ser de
utilidad en caso de apatía; puede reducir el umbral epiléptico,
particularmente a dosis superiores a 300 mg/día.
• Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN),
como la venlafaxina, son eficaces en algunos pacientes.
• Entre los antidepresivos a evitar están:
• Los antidepresivos tricíclicos por sus efectos anticolinérgicos.
• Mirtazapina por sus efectos anticolinérgicos.
• Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) por la probabilidad de
deslices dietéticos en el paciente con deterioro cognitivo.
541
Farmacoterapia para la ansiedad
Como ya hemos mencionado, tener la más mínima idea de que puede estar
padeciéndose una enfermedad de Alzheimer suele provocar una gran
ansiedad y depresión. En coherencia con esta idea, en un estudio se sugería
que aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer (48%) mostraba indicios de ansiedad (Mega et al., 1996). La
ansiedad en la enfermedad de Alzheimer puede mejorar con inhibidores de la
colinesterasa (Mega et al., 1999), de manera que siempre debería probarse en
primer lugar con un fármaco de esta clase (v. cap. 16). Sin embargo, al igual
que en la depresión, el pilar de la farmacoterapia para la ansiedad en la
demencia son los ISRS, y en concreto sertralina, citalopram y escitalopram
(cuadro 24-3).
Si el ISRS no alivia de manera eficaz la ansiedad, la clase de fármacos que
suele probarse a continuación son los antipsicóticos atípicos. Aunque no se
toleran tan bien como los ISRS, los antipsicóticos atípicos son útiles y a veces
necesarios. Los antipsicóticos atípicos pueden alterar la función cognitiva y
dar lugar a sedación, caídas y enfermedades cardiovasculares. Estos fármacos
de segunda línea deben usarse durante el menor tiempo posible y en una
situación en la que se pueda observar con regularidad al paciente (cuadro 24-
1).
Las benzodiazepinas rara vez se usan para la ansiedad en el paciente con
deterioro cognitivo porque suelen alterar la función cognitiva, conduciendo a
dependencia, además de tener un efecto rebote.
542
Farmacoterapia para la labilidad emocional
Algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias padecen
episodios frecuentes de llanto o risa, no porque se sientan muy tristes o muy
felices, sino como consecuencia de labilidad emocional. Los pacientes con este
cuadro pueden llorar o reír ante la mínima provocación o sin ningún estado
emocional relevante de base. Otros términos usados como sinónimos son risa
y llanto patológicos, afecto seudobulbar, incontinencia emocional, disregulación
emocional, afecto lábil y trastorno de expresión emocional involuntaria. Se cree que
es debido a una desorganización en las vías descendentes desde los lóbulos
frontales hasta los centros emocionales en el bulbo raquídeo y de ahí el
término «seudobulbar». Estas vías descendentes desde los lóbulos frontales
hasta el tronco encefálico son las que utilizamos normalmente para inhibir el
llanto, la risa y otros estados emocionales cuando no queremos expresarlos,
como en situaciones en las que sería socialmente inapropiado. Cuando estas
vías se desorganizan, los centros emocionales en el tronco encefálico pueden
verse disparados con una estimulación mínima o apenas discernible (v.
también cuadro 6-3).
La labilidad emocional suele llamar nuestra atención cuando el paciente o
la familia refieren episodios frecuentes de llanto y preocupaciones acerca de
la depresión. Cuando hablamos con el paciente, descubrimos que, para
nuestra sorpresa y la de la familia, a menudo no se siente realmente triste y a
veces no tiene la menor idea de por qué está llorando. En primer lugar,
después de evaluar cuidadosamente al paciente acerca de la presencia de
signos o síntomas de un trastorno del estado de ánimo, les explicaremos que
estos síntomas forman parte sencillamente de su enfermedad cerebral, al
igual que lo es la pérdida de memoria. Esta explicación a menudo suele ser
suficiente y les resulta tranquilizadora. Sin embargo, los episodios de llanto (y
en ocasiones de risa) a veces son lo suficientemente perturbadores,
embarazosos y desagradables como para interferir en la vida del paciente. En
dichos casos nos plantearíamos prescribir la combinación
dextrometorfano/quinidina. Véase una revisión en Patatanian y
Casselman, 2014.
• Cada cápsula contiene 20 mg de bromhidrato de dextrometorfano y 10 mg
de sulfato de quinidina.
• La dosis inicial es de una cápsula diaria durante 7 días.
• La dosis de mantenimiento es de una cápsula dos veces al día.
Entre las reacciones adversas más frecuentes destacan diarrea, mareos, tos,
vómitos, astenia, edemas periféricos, infecciones urinarias, aumento de la
gamma-glutamiltransferasa y flatulencias
(www.nuedexta.com/sites/www.nuedexta.com/files/pdf/Prescribing_Information.pdf
acceso el 15 de noviembre de 2014). Estos fármacos pueden tener numerosas
contraindicaciones, advertencias, precauciones, reacciones adversas e
interacciones farmacológicas, la mayoría relacionadas con la quinidina, un
543
antiarrítmico de clase I (Schoedel et al., 2014). Consúltese toda la información
sobre su prescripción en el prospecto informativo del fármaco antes de
recetarlos. Nuestra experiencia es que muchos pacientes con afecto
seudobulbar relacionado con su demencia evolucionan bien con esta
medicación, aunque algunos no pueden tolerarla.
544
Farmacoterapia para el insomnio
Los problemas del sueño son muy frecuentes en la enfermedad de Alzheimer
y en otras demencias (Shin et al., 2014). El tratamiento farmacológico del
insomnio y de otros trastornos del sueño en la demencia depende de la causa
subyacente. Cuando escuchamos que el paciente tiene problemas para
dormir, siempre empezamos analizando lo que hace durante todo el día. Un
día típico referido por un cuidador podría ser así:
Tengo que despertarlo hacia las 8 de la mañana para poder meterlo en la

furgoneta y llevarlo al centro de día a las 9. Permanece allí hasta las 2:30 del
mediodía y volvemos a casa hacia las 3. Me dicen que se queda dormido en
su silla la mitad del tiempo que pasa en el centro. Cuando está en casa,
normalmente se pone a ver la televisión, pero tiene problemas para seguirla y
por lo general se echa una siesta de 3:30 a 5:50 de la tarde, momento en el
que lo despierto para cenar. Solemos cenar sobre las 5:30 o 6 de la tarde y
después vemos las noticias en el sofá, y a continuación Jeopardy y la Ruleta
de la Fortuna hasta las 8. A veces se queda dormido también durante este
tiempo. Empiezo a prepararlo para irse a la cama hacia las 8 y por lo general
ya está dormido a las 9. Muchas veces me lo encuentro vagando por la casa
entre las 3 y las 6 de la mañana. Lo vuelvo a llevar a la cama hacia las 6 si
no se ha ido a dormir por su cuenta…
Este paciente duerme de 6 a 8 de la madrugada (dos horas), la mitad del
tiempo que pasa en el centro de día (la mitad del tiempo entre las 9:30 y las
2:30 del mediodía, unas 2,5 horas), de 3:30 a 5:50 (dos horas) y la mitad del
tiempo que va desde las 6 a las 8 de la tarde (una hora). De modo que,
sumando, a la hora a la que se va a la cama hacia las 9 de la noche ya ha
dormido una media de 7,5 horas, si empezamos a contar desde las 6 de la
mañana. Si duerme entonces desde las 9 de la noche hasta las 3 de la
madrugada, ha dormido otras 6 horas y por tanto un total de 13,5 horas. ¡No
debería sorprendernos en absoluto que esté despierto y vagando por la casa
entre las 3 y las 6 de la madrugada!
El paciente de este ejemplo presenta una higiene del sueño deficiente; es
posible que también padezca otros problemas del sueño. Casi la mitad de los
adultos de edad avanzada experimenta dificultades para conciliar y mantener
el sueño (Roepke y Ancoli-Israel, 2010). Durante el envejecimiento normal
aumentan los problemas del sueño, como:
• Síndrome de piernas inquietas; prevalencia del 8-20% en el anciano.
• Movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño: prevalencia
de hasta el 45% en el anciano.
• Trastornos respiratorios del sueño: prevalencia del 45-62% en el anciano.
• Trastorno de conducta del sueño REM (fase de movimientos oculares
545
rápidos del sueño); aumentado en el anciano, pero la prevalencia no está
definida.
En la demencia, incluidas la enfermedad de Alzheimer y la demencia con
cuerpos de Lewy, estos trastornos son incluso más frecuentes (Gabelle y
Dauvilliers, 2010) y normalmente hay una alteración en el ritmo circadiano
(Neikrug y Ancoli-Israel, 2010). Los trastornos del sueño específicos deben
diagnosticarse y tratarse adecuadamente, teniendo en cuenta que muchos
trastornos del sueño pueden deberse a efectos secundarios de la medicación.
También pueden deberse a depresión, ansiedad, o a ambas. Como la
depresión y la ansiedad son frecuentes en la demencia, suelen ser causas
frecuentes de trastornos del sueño en estos pacientes.
El tratamiento de una higiene del sueño deficiente (como la de nuestro
paciente anterior) consiste en limitar las siestas durante el día y consolidar de
este modo el sueño durante la noche. El tiempo máximo que duerman en una
o dos siestas durante el día no debería superar los 30-60 minutos si queremos
que duerman por la noche.
En ocasiones usaremos una dosis pequeña de un estimulante para ayudar
al paciente a mantenerse despierto durante el día (cuadro 24-4). Estas dosis de
estimulante también conllevan la ventaja de aumentar el estado de alerta
(vigilia) y de atención, lo que a su vez puede mejorar el razonamiento y la
memoria. Podemos escoger entre muchos productos. Los dos que usamos con
más frecuencia son el metilfenidato de acción prolongada y modafinilo.
Obsérvese que en la demencia normalmente prescribimos una sola dosis de
un fármaco de acción prolongada y no la aumentamos; según nuestra
experiencia, si funciona para este fin, lo hará a una dosis baja, y las dosis más
altas aumentan los efectos secundarios y las reacciones adversas sin
incrementar su eficacia. Si la dosis baja parece ser de ayuda y no genera
efectos secundarios, solemos mantenerla; si no resulta de ayuda o si causa
efectos secundarios, la suspendemos.
C u a d r o 2 4 - 4 Uso de m e dica ción e stim ula nte e n la

de m e ncia
• Metilfenidato de liberación prolongada, 20 mg/día por la mañana
• Modafinilo, 100 mg/día por la mañana
Entre los efectos secundarios y las reacciones adversas destacan
dependencia, abuso, confusión, psicosis, manía, agitación, agresividad,
arritmias, hipertensión, infarto de miocardio, muerte súbita, convulsiones
y reacciones de hipersensibilidad, como el síndrome de Stevens-Johnson
¿Qué pasa con los sedantes para ayudar al paciente a irse a dormir? En
primer lugar debemos señalar que, como sucede en el ejemplo anterior, hacer
que un paciente se tome un «somnífero» a las 9 de la noche probablemente no
le ayude a mantenerse dormido a las 3 de la madrugada; a esa hora ya se
habrán desvanecido la mayor parte de sus efectos. Los sedantes por la noche
546
también pueden dar lugar a la aparición de incontinencia nocturna si el
paciente está demasiado sedado como para levantarse de la cama para usar el
baño. Si el paciente se levanta de la cama para ir al baño, los sedantes pueden
aumentar las probabilidades de que se caiga, con las consiguientes lesiones
potenciales.
Teniendo presentes estas advertencias, a veces una dosis pequeña de un
sedante puede ayudar a que los pacientes (y el cuidador) logren un sueño
nocturno reparador, sobre todo si el problema es una dificultad para conciliar
el sueño. De nuevo intentaremos investigar la causa subyacente de la
dificultad de conciliación del sueño del paciente (cuadro 24-5).
C u a d r o 2 4 - 5 Estr a te gia s pa r a tr a ta r e l insom nio e n la

de m e ncia
• ¿Existen problemas de higiene del sueño?:
• Regular los tiempos de sueño y vigilia, limitar las siestas a no más de una
hora durante el día
• Se puede probar con una dosis de melatonina de 3-10 mg una hora antes
de acostarse
• ¿Puede ser de ayuda el tratamiento no farmacológico?:
• Limitar las siestas como se ha indicado antes
• Limitar la cafeína, el tabaco y el alcohol después de comer
• Probar con un vaso de leche tibia, música suave, sonidos tranquilizadores
o un masaje suave en la espalda
• ¿Existe algún problema del sueño primario de base?:
• Investigar y tratar los problemas del sueño primarios cuando se
sospechen
• ¿Se debe el problema a una depresión subyacente?:
• Se puede probar con una dosis pequeña de trazodona, 25-50 mg/día a la
hora de acostarse para ayudar con el insomnio y posiblemente tratar la
depresión (si bien no es un antidepresivo muy eficaz). Los efectos
secundarios en el anciano pueden consistir en hipotensión ortostática y
caídas
• Puede probarse también con un ISRS durante el día, aunque hay que
señalar que los ISRS pueden agravar ciertos trastornos del sueño, como
los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (cuadro 24-3)
• ¿Se debe el problema a una ansiedad subyacente?:
• Empezar primero con un ISRS ansiolítico a la hora de acostarse, como
sertralina (cuadro 24-3)
• Se puede probar con una dosis pequeña de zolpidem, 5-10 mg/día a la
hora de acostarse o una dosis pequeña de una benzodiazepina
• ¿Se debe el problema a síntomas psicóticos subyacentes, como delirios o
alucinaciones?:
• Puede probarse con una dosis pequeña de un antipsicótico atípico,
empezando normalmente con quetiapina, ya que tiende a ser sedante
547
(algo bueno en este caso) (cuadro 24-1)
548
Farmacoterapia para las psicosis
La psicosis (alucinaciones y delirios) es frecuente en los estadios avanzados
de la enfermedad de Alzheimer. Las alucinaciones visuales también son un
síntoma de presentación de la demencia con cuerpos de Lewy y los delirios
son muy habituales en las demencias frontotemporales. Según algunos
estudios, las alucinaciones y los delirios son la forma más frecuente de
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. En el capítulo 23 puede
consultarse información adicional de los síntomas psicóticos en la demencia.
Las alucinaciones y los delirios pueden manifestarse de varias formas,
como agitación, ansiedad o en forma de conductas repetitivas sin ninguna
finalidad. En general, como ya hemos comentado, solamente tratamos las
alucinaciones y los delirios cuando son problemáticas para el paciente.
Algunas normas generales para el tratamiento farmacológico de las
alucinaciones y los delirios son:
• Diagnosticar con exactitud la demencia subyacente es crucial antes de
determinar cómo deben tratarse los síntomas.
• Los síntomas psicóticos deben ser lo suficientemente intensos como para
perturbar el funcionamiento del paciente.
• Los síntomas psicóticos deben estar presentes durante al menos 1 mes y no
deberían ser secundarios a un síndrome confusional o a un trastorno
psicótico previo ni a un problema de adicción a sustancias.
• La finalidad del tratamiento no es eliminar los síntomas psicóticos, sino
reducir la angustia y mejorar la función.
• Normalmente se prefieren los antipsicóticos atípicos (Sultzer et al., 2008;
cuadro 24-1).
549
Farmacoterapia para la agitación
La agitación se caracteriza por un comportamiento de resistencia verbal y a
veces de agresividad física. La agitación es frecuente en la demencia de la
enfermedad de Alzheimer, llegando a aparecer hasta en el 70% de los casos, y
probablemente es incluso más frecuente en otras demencias, como la
demencia frontotemporal. Puede manifestarse con síntomas leves, como la
repetición de preguntas y demandas («¿cuándo vamos a cenar?») hasta
accesos caracterizados por puñetazos, patadas, gritos y carreras. A menudo
resulta problemática, tanto para el paciente como para el cuidador, y en
ocasiones solo puede controlarse mediante una intervención farmacológica
(cuadro 24-6).
C u a d r o 2 4 - 6 Nor m a s ge ne r a le s pa r a e l tr a ta m ie nto
f a r m a cológico de la a gita ción
• Caracterizar y diagnosticar el proceso subyacente
• Caracterizar, diagnosticar y tratar cualquier proceso mórbido asociado,
incluso aunque no se piense que esté contribuyendo a la agitación
• Caracterizar la naturaleza de la agitación:
• En caso de haber depresión o ansiedad, empezar con un ISRS (cuadro 24-
3):
• Si ya está tomando un ISRS, puede ser conveniente sustituirlo por otro
ISRS
• Puede añadirse trazodona en caso de coexistir un trastorno del sueño
(v. farmacoterapia para el insomnio antes)
• En caso de psicosis (alucinaciones o delirios), comenzar con un
antipsicótico atípico (cuadro 24-1)
• En caso de no poder determinar una causa específica para la agitación,
¿necesita tratarse con rapidez?:
• Si la agitación necesita tratarse con rapidez por un peligro potencial
para sí mismo o para otras personas, o si hay dificultades para prestar
los cuidados, comenzar con un antipsicótico atípico (cuadro 24-1)
• Si la agitación puede tratarse más lentamente, comenzar con un ISRS
(cuadro 24-3)
La agitación se manifiesta a veces en forma de una conducta agresiva y

poco colaboradora, combinada con o secundaria a otros de los síntomas
conductuales o psicológicos de la demencia, como alucinaciones, delirios,
depresión o ansiedad. Es importante que los médicos sean conscientes de que
la agitación es un término muy general, que puede representar
comportamientos diferentes y guardar relación con varios procesos
subyacentes. El tratamiento tiene más probabilidades de éxito si logra
550
caracterizarse cómo se manifiesta la agitación y cuál es el trastorno de fondo.
Por ejemplo, el individuo con una psicosis de base puede evolucionar mejor
con un antipsicótico atípico (Sultzer et al., 2008). Un paciente con una
depresión de base puede responder a un ISRS. (Obsérvese que, aunque a
veces se usa el ácido valproico y otros antiepilépticos estabilizadores del
estado de ánimo, actualmente hay pocos o ningún dato que apoyen su uso y
nosotros no recomendamos su administración en este contexto [v. una
revisión en Yeh y Ouyang, 2012].)
551
Crisis conductuales y psiquiátricas
A pesar de las mejores intenciones de los cuidadores y los médicos, los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia conducen a la aparición
de crisis en muchos pacientes. En ocasiones estas crisis pueden controlarse en
el domicilio, pero a menudo es necesario tratarlas en un entorno de cuidados
psiquiátricos agudos. La naturaleza de estas crisis dificulta su predicción, por
lo que recomendamos que los médicos se familiaricen con las diferentes
opciones de instalaciones psiquiátricas para tratamiento agudo disponibles en
su comunidad con el objetivo de que, cuando ocurran, estén listos para actuar
con rapidez y eficacia. Si pensamos en la posibilidad de que pueda
necesitarse una hospitalización psiquiátrica para uno de nuestros pacientes,
intentaremos hacérselo saber a la familia con la suficiente antelación.
Hacemos hincapié en que una hospitalización psiquiátrica de corta estancia
puede ser de gran ayuda, permitiendo la retirada o la administración de
nuevos fármacos en un entorno seguro, permitiendo de este modo que
ocurran los cambios con más rapidez y facilidad que la que podríamos
conseguir en el domicilio. También tranquilizamos a la familia sobre la
elevada probabilidad de que el paciente sea capaz de regresar a su domicilio
en una situación clínica más estable.
552
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553
SECCIÓN V
Otros temas

Capítulo 27: Temas especiales en la pérdida de memoria, la enfermedad
554
CAPÍTULO 25
555
Ajustes vitales para la pérdida de
memoria, la enfermedad de
Guía r á pida : a juste s vita le s pa r a la pé r dida de

Aspectos en el deterioro cognitivo leve y en los estadios muy leve y
leve de la enfermedad de Alzheimer
• Los pacientes con deterioro cognitivo leve y estadios muy leve o leve de la
enfermedad de Alzheimer pueden ser capaces de conducir:
• Un familiar debe acompañarle en el asiento del copiloto una vez al mes
para asegurarse de que lo hace de forma segura
• El permiso para conducir debe suspenderse cuando el paciente alcance
un estadio leve de demencia de la enfermedad de Alzheimer o cuando el
familiar no se sienta cómodo al subirse al coche
• Cuando el paciente no quiera dejar de conducir, en la mayoría de los
hospitales de rehabilitación pueden realizarse evaluaciones formales
para la conducción
• Los asuntos financieros deben supervisarse en los pacientes con deterioro
cognitivo leve y demencia de la enfermedad de Alzheimer en cualquier
estadio:
• Los familiares o los representantes legales deben vigilar cualquier tema
financiero
• El paciente debe protegerse de los vendedores telefónicos y de otros
individuos sin escrúpulos que le soliciten dinero o inversiones
• Las inversiones financieras independientes deberían suspenderse de
inmediato
• Los pacientes con deterioro cognitivo leve y demencia muy leve o leve de la
enfermedad de Alzheimer pueden ser capaces de seguir trabajando:
• Desde la perspectiva del paciente, el trabajo es salud
• El paciente necesitará estar en un entorno supervisado
• Su trabajo no debe entrañar riesgos ni peligros para él mismo ni para
compañeros relevantes, los clientes o los consumidores en caso de que se
produzcan problemas en su rendimiento laboral
Aspectos en los estadios de moderado a grave de la enfermedad de
Alzheimer
• En general, los pacientes con una demencia de moderada a grave de la
enfermedad de Alzheimer no deben quedarse solos
556
• Los asistentes sanitarios domiciliarios y el personal de atención social
pueden prestar ayuda a los pacientes y descanso a los cuidadores:
• Los asistentes sanitaros domiciliarios ayudan en las necesidades
personales del paciente, como su aseo
• El personal de atención social ayuda en las tareas del hogar, como cocinar
o la colada
• Los centros de día proporcionan una rutina saludable para el paciente y
descanso para el cuidador:
• Empezar al menos con dos días por semana y aumentarlo según las
necesidades
• Denominarlo el «club»
• La vida asistida es ideal para los pacientes que necesitan más cuidados de
los que pueden prestarse en el domicilio cuando no existe la disponibilidad
fácil de un cuidador. Existe una amplia variedad de instalaciones de vida
asistida:
• Algunas son casi instalaciones de vida independiente, otras son
residencias para la tercera edad y otras aportan cuidados en un rango
intermedio
• Desafortunadamente, la mayoría de las aseguradoras no pagan por las
instalaciones de vida asistida
• Los cuidados crónicos son necesarios en la práctica mayoría de los
pacientes con demencia en algún momento de su enfermedad:
• Animar a las familias para que lo planifiquen de antemano
• La familia debe buscar la instalación que más les guste y que esté cerca de
su casa
• En caso de estar disponibles, las unidades especializadas en el cuidado de
la demencia son las ideales
Consúltese también en el capítulo 22 una descripción adicional sobre muchos
de estos temas importantes.
557
Deterioro cognitivo leve y estadios
de demencia muy leve y leve de la
Conducción
La conducción es uno de los temas más peliagudos que surgen y que es
necesario solucionar en la práctica totalidad de los pacientes con demencia.
¿Cómo sabemos si el paciente de nuestra consulta puede conducir con
garantías? Por desgracia, las valoraciones cognitivas han fracasado en su
intento por identificar qué pacientes con deterioro cognitivo podrían conducir
y cuáles no (Wernham et al., 2014). En el año 2000, la American Academy of
Neurology publicó un artículo de parámetros prácticos basado en un
metaanálisis a partir de la bibliografía disponible. El hallazgo más notorio fue
que los pacientes con una demencia muy leve de la enfermedad de Alzheimer
presentaban índices de accidentes en vehículos a motor parecidos a los de los
conductores de 16-19 años. Como a estos adolescentes se les permite
conducir, la conclusión fue (y estamos de acuerdo con ella) que parece
razonable que a los pacientes con una demencia muy leve de la enfermedad
de Alzheimer también se les permita conducir (Dubinsky et al., 2000). (En el
cap. 4 pueden consultarse los detalles para distinguir un estadio muy leve de
uno leve de la demencia de la enfermedad de Alzheimer).
Sin embargo, aunque en general sea seguro que los pacientes con una
enfermedad de Alzheimer muy leve puedan conducir, ¿cómo sabemos si es
seguro que el paciente con enfermedad muy leve de nuestra consulta puede
hacerlo? En el año 2010, la American Academy of Neurology publicó una
puesta al día de su artículo sobre parámetros prácticos que ayudó a
identificar otros factores de riesgo para una conducción insegura (Iverson
et al., 2010) (v. fig. 25-1).
558
FIGURA 25-1 Algoritmo posible para la evaluación de la competencia en la
conducción y la gestión del riesgo en los pacientes con demencia. CDR, Clinical
Dementia Rating. (En Iverson, D.J., Gronseth, G.S., Reger, M.A., et al., 2010. Practice
parameter update: evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 74, 1316–1324.)
Esta actualización es útil, pero incluso aunque sea seguro que el paciente
conduzca en ese momento, ¿qué pasa con la semana o el mes siguiente? Si se
establece la seguridad de que un paciente con enfermedad de Alzheimer muy
leve puede conducir, recomendamos que una vez al mes un familiar se siente
con él en el asiento del copiloto mientras el paciente conduce a lo largo de sus
rutas más habituales. En la mayor parte de los casos, mientras el familiar se
sienta cómodo subiéndose al coche con el paciente al volante, también lo
estaremos nosotros permitiéndole conducir. La conducción debería
prohibirse cuando el familiar deje de sentirse cómodo en el coche, cuando se
produzcan o casi se produzcan accidentes, o si el paciente evoluciona desde
un estadio muy leve a uno leve de la demencia de la enfermedad de
Alzheimer.
En caso de haber contradicciones entre el paciente y su familia,
recomendamos una evaluación formal de la capacidad de conducción, que
puede llevarse a cabo en la mayoría de los hospitales de rehabilitación. Por
desgracia, es poco probable que estas evaluaciones las cubran las compañías
de seguros y cuestan varios cientos de dólares. No obstante, son menos
gravosas que un solo accidente.
Finalmente, están desarrollándose ayudas informativas sobre la decisión de
559
conducir (folletos breves) con el fin de ayudar a los pacientes y a las familias a
adoptar decisiones adecuadas sobre la conducción en caso de deterioro
cognitivo leve y una demencia muy leve; los estudios futuros determinarán la
validez de estas ayudas para tomar la decisión (Carmody et al., 2014).
Pago de facturas, tarjetas de crédito y cajeros

automáticos, e inversiones
Uno de los primeros signos de la pérdida de memoria es la creciente
dificultad para pagar las facturas. Algunos pacientes olvidan pagar sus
facturas, lo que condiciona que pierdan servicios importantes como la
calefacción, la electricidad y el teléfono. Otros las pagan dos veces y algunos
tienen ambos problemas. Si un paciente con un deterioro cognitivo leve o una
demencia muy leve de la enfermedad de Alzheimer continúa pagando las
facturas de la casa y realiza otras operaciones bancarias, recomendamos
revisar su trabajo con un familiar, al menos mensualmente, para asegurarse
de que no están ocurriendo problemas.
En nuestra sociedad es sencillo disponer de un acceso rápido a grandes
cantidades de dinero gracias a los cajeros automáticos y comprar con tarjetas
de crédito. En el momento en que el paciente alcanza un estadio leve de
demencia de la enfermedad de Alzheimer, lo más prudente es restringirle el
acceso a dichas tarjetas. Como se comenta en el capítulo 23, los pacientes con
un acceso fácil a dinero en metálico pueden ser explotados con facilidad. Las
solicitudes por parte de individuos sin escrúpulos aparecen con frecuencia en
el correo o por teléfono. También sabemos de pacientes que, después de
quitarles sus coches para evitar que condujesen de forma insegura,
rápidamente salieron de su casa y ¡se compraron otro pagando con su tarjeta
de crédito!
Incluso los individuos más sanos e inteligentes efectuarán en ocasiones
malas inversiones que les provocarán importantes pérdidas económicas. La
inversión es todo un arte y se fundamenta en el conocimiento de la
información de última hora junto con sentido común y capacidad de
razonamiento (y por supuesto de una pizca de suerte). Dada la complejidad
de las inversiones, no es sorprendente que muchos pacientes que desarrollan
a la larga enfermedad de Alzheimer u otras demencias hayan hecho malas
inversiones en los años previos al diagnóstico. La tragedia es que a veces
pierden los ahorros de toda su vida o los fondos de su pensión en un breve
período de tiempo. Recomendamos que un paciente diagnosticado de
deterioro cognitivo leve o de cualquier tipo de demencia se abstenga
inmediatamente de realizar cualquier tipo de inversión (Martin
et al., 2013; Triebel et al., 2009).
Trabajo
¿Debería trabajar un paciente con un deterioro cognitivo leve? Dada la
560
creciente conciencia sobre la pérdida de memoria, y como cada vez hay más
personas de más de 70 u 80 años trabajando, cada vez es mayor la cifra de
individuos que están trabajando en el momento en que se les diagnostica un
deterioro cognitivo leve (y más ocasionalmente, un estadio muy leve de
enfermedad de Alzheimer u otra demencia). La decisión sobre si los
individuos con deterioro cognitivo leve y una demencia muy leve de tipo
enfermedad de Alzheimer deben seguir trabajando depende de cada uno, de
su trabajo y del tiempo que lleven trabajando. Si ha estado realizando su
trabajo durante muchos años, es probable que muchas de las habilidades
manuales y cognitivas ya se hayan consolidado en su memoria y, por lo tanto,
pueda seguir haciéndolo durante cierto tiempo (v. Apéndice C para más
información sobre la consolidación de la memoria).
Desde la perspectiva del paciente, el trabajo casi siempre es algo bueno:
normalmente proporciona una rutina saludable, estímulos intelectuales,
socialización y otras cualidades útiles, como mantener los sentimientos de
autoestima y evitar la aparición de depresión. Desde la perspectiva del
empresario y de la sociedad, depende de si el deterioro cognitivo altera su
rendimiento laboral y/o si entraña riesgos o peligros.
Por ejemplo, un individuo con un deterioro cognitivo leve podría seguir
trabajando en una línea de montaje en la que su tarea fuese meramente
procedimental (sin requerir memoria, sentido común o razonamiento),
relativamente circunscrita y si la siguiente persona en la línea de montaje
fuese consciente de cualquier error cometido. Otro ejemplo de un trabajo
apropiado para seguir haciéndolo serían los trabajos de artesanía manuales
como alfarería o artículos de ropa; de nuevo, el trabajo depende sobre todo de
la memoria procedimental (que no se afecta en la demencia de la enfermedad
de Alzheimer; v. Apéndice C) y la calidad del trabajo será rápidamente
evidente.
Entre los trabajos inapropiados para seguir ejerciéndolos están aquellos que
requieren una supervisión a casi cualquier nivel, desde vigilar a niños en
guarderías hasta llevar un negocio. Otros trabajos inapropiados son aquellos
en los que se necesite la memoria, el sentido común y el razonamiento, y que
afecten a la vida de las personas a cualquier nivel, como los profesionales
sanitarios o legales. Los trabajos de ventas pueden ser apropiados si el trabajo
está circunscrito, si el paciente tiene la suficiente experiencia y si la
supervisión del paciente es la adecuada. Por ejemplo, uno de nuestros
pacientes era capaz de seguir con su trabajo y con la misma productividad
como florista hasta un estadio de demencia leve de su enfermedad de
Alzheimer.
561
Estadios de demencia de moderada a
grave de la enfermedad de Alzheimer
Vivir solos
Una forma de definir el estado de demencia moderada de la enfermedad de
Alzheimer es cuando el paciente ya no es capaz de estar solo en la casa
durante más de 1 o 2 horas. Como se comenta con más detalle en el
capítulo 4, los problemas en esta fase moderada de la demencia de la
enfermedad de Alzheimer consisten en dificultades de memoria graves, una
resolución deficiente de los problemas, deambulación errante y a menudo el
inicio de problemas de incontinencia y de necesidad de ayuda con la higiene.
No es sorprendente que los pacientes con un estadio moderado de la
enfermedad de Alzheimer empiecen a meterse en líos cuando se quedan
solos. Incluso aquellos sin incontinencia y que no se escapan de casa pueden
dejar el horno encendido, y los que no dejan el horno encendido pueden caer
víctimas de un vendedor telefónico o quedarse fuera de la casa porque la han
cerrado accidentalmente. Por dichos motivos, animamos a las familias a que
dispongan de una supervisión durante las 24 horas del día en los pacientes
con un estadio moderado de demencia.
Prestar cuidados durante las 24 horas del día es una tarea descomunal para
un cuidador y no debe llevarla a cabo él solo. Los estudios han demostrado
que incluso los cuidadores que quieren hacerse cargo de los cuidados las 24
horas del día los 7 días de la semana sufren invariablemente un «desgaste»
mucho más rápido que si hubiesen compartido los cuidados con otras
personas. Otros factores relativos al desgaste del cuidador familiar son la
depresión del cuidador y los delirios del paciente (Truzzi et al., 2012).
Algunas familias, en particular si son grandes y están muy unidas, pueden
funcionar compartiendo las obligaciones del cuidado, otorgándole al
cuidador principal el tiempo necesario para estar a solas. Obsérvese que, si
hay varios familiares diferentes ayudando, suele ser mejor para el paciente
que la familia se desplace hasta la casa del paciente en lugar de hacerlo al
contrario, aunque hemos comprobado que ambas actuaciones funcionan bien.
Más tarde o más temprano, la mayoría de las familias se beneficiarán de
una ayuda adicional para hacerse cargo de los cuidados del paciente. Las
ayudas sanitarias domiciliarias, los centros de día, la vida asistida y las
instalaciones para crónicos suelen ser algunas de las alternativas más usadas.
(V. cap. 22 para más detalles sobre estos temas importantes.)
Ayudas sanitarias y sociales domiciliarias

Las ayudas sanitarias domiciliarias pueden prestar asistencia a los cuidadores
ayudándoles en actividades de la vida diaria, como ducharles, afeitarles o
562
lavarles los dientes. Las personas de compañía no prestan cuidados
personales, pero ayudan con la colada, la cocina, la limpieza y otras tareas. En
cada caso, estos profesionales también proporcionan la disponibilidad de
tiempo que necesitan los cuidadores principales para pagar facturas, realizar
tareas del hogar, salir con amigos o simplemente dedicarse unos pocos
minutos para ellos mismos.
Centros de día
Los centros de día pueden proporcionar el descanso sumamente necesario
para el cuidador y también una rutina agradable para el paciente. Muchos de
nuestros pacientes esperan con ansiedad al «autobús» (realmente una
furgoneta) que vendrá a buscarles para llevarles a su «club» (en realidad el
centro de día). Recomendamos a los pacientes que vayan a los centros de día
al menos dos veces por semana para que puedan desarrollar una rutina; al
poco tiempo lo ideal es que lo ampliasen a tres o cuatro días por semana,
frecuencia que se podrá aumentar en función de las necesidades y/o cuando
las obligaciones del cuidador se vuelvan más difíciles. Los centros de día
proporcionan actividades apropiadas para los pacientes y algunos ayudarán
también con aspectos de la higiene, como ducharle en sus instalaciones.
También hemos comprobado que los pacientes que acuden a centros de día
están mejor por la tarde cuando regresan a sus casas.
Instalaciones de vida asistida

La vida asistida es ideal para aquellos pacientes que necesitan más cuidados
de los que pueden proporcionarse en sus casas por diferentes motivos:
• Los pacientes pueden estar viviendo solos sin familiares en los alrededores.
• Puede que el cuidador no sea capaz de proporcionar los cuidados
adecuados porque padece sus propios problemas médicos.
• Los familiares están sumamente ocupados con sus propias familias o sus
trabajos, y son incapaces de prestar cuidados al paciente.
A diferencia de los servicios asistenciales a largo plazo para los individuos
con una demencia más grave, las aseguradoras sanitarias no suelen pagar por
la vida asistida, lo cual reduce notablemente el número de individuos que
podrían beneficiarse de este tipo de servicios. Sin embargo, algunos estados,
como Vermont, han reconocido ahora que la vida asistida es menos gravosa y
una alternativa más apropiada a los cuidados en las residencias (que a
menudo son pagados por programas como Medicaid con fondos estatales)
para muchos pacientes y que contribuirá sustancialmente a los costes. El
consejo local sobre el envejecimiento o una agencia similar a menudo pueden
facilitar este tipo de ubicación.
Existe una amplia variedad de servicios que pueden proporcionar las
instalaciones de vida asistida, y algunas proporcionan más servicios que
otras. Todas ellas proporcionarán a los residentes una habitación individual,
563
así como zonas comunes para actividades y comidas. La mayoría tiene otros
servicios disponibles, como personal de enfermería para administrar la
medicación y ayudas para facilitar la higiene personal de los pacientes. A
menudo estos servicios adicionales están disponibles «a la carta», con costes
adicionales por cada uno de ellos. Algunas residencias de vida asistida
forman parte de una instalación de mayor tamaño que abarca residencias
para cuidados crónicos, a las que podrán mudarse los pacientes que residen
en otras instalaciones cuando la gravedad de su demencia supere la que
puede manejarse con la vida asistida.
Instalaciones para cuidados crónicos

Cuando los pacientes ya no pueden ser cuidados en su casa o en una
instalación de vida asistida es necesaria una institución para cuidados
crónicos. Lo ideal es que el traslado a dichas residencias se realice con una
cierta planificación. Por desgracia, los pacientes acaban trasladándose a
dichas dependencias en un momento de crisis o después de una enfermedad
médica. El escenario típico es el de un paciente que es ingresado en una
instalación de cuidados agudos después de una caída, una infección urinaria,
una neumonía o incluso una deshidratación, y se determina que no es seguro
que regrese a su casa. En cualquier caso, la familia debe buscar una
instalación que les resulte agradable y que esté cerca de su casa. Algunas
aceptan a pacientes con una amplia gama de deterioros físicos y cognitivos,
mientras que otras están especializadas en un tipo de deterioro o de
gravedad.
Siempre que sea posible, recomendamos que se consideren las unidades
especiales que se centran en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y en
otros tipos de demencia. Estas unidades a menudo están englobadas en el
interior de un asilo de mayor tamaño, en una planta o en un ala del mismo.
Suelen denominarse unidades de cuidados especiales para el Alzheimer,
unidades de cuidados especiales para la demencia o unidades de cuidados
para la memoria. En el año 2013, las camas de las unidades de cuidados
especiales para el Alzheimer suponían el 72% de todas las camas de unidades
de cuidados especiales y el 4,5% de todas las camas de los asilos (Alzheimer’s
Association, 2014). Muchos estados cuentan con una legislación en la que se
exige que dichas unidades cuenten con unos estándares especiales relativos a
los servicios que prestan, la formación del personal, las actividades que
ofertan, la capacidad del personal para cuidar de los residentes con síntomas
conductuales y psicológicos de demencia y los honorarios que suponen.
Véase en el capítulo 22 una descripción adicional sobre estos temas
importantes.
564
Bibliografía
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565
CAPÍTULO 26
566
Aspectos legales y financieros en la
Guía r á pida : a spe ctos le ga le s y f ina ncie r os e n la

de m e ncia
• Los grupos de apoyo para la enfermedad de Alzheimer pueden prestar una
información útil y actualizada a las familias:
• En Estados Unidos, se puede facilitar el contacto de las familias con la
Asociación para el Alzheimer (www.alz.org, 800-272-3900)
• En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, se puede promover el contacto
de las familias con la Sociedad para el Alzheimer
(www.alzheimers.org.uk, 03002221122)
• La capacidad legal es la aptitud para tomar las decisiones y opiniones
necesarias para firmar documentos legales y depende de las respuestas a
tres preguntas:
• ¿Qué tipo de deliberación debe llevarse a cabo para comprender por
completo las implicaciones y ramificaciones del documento en caso de
firmarlo?
• ¿Qué magnitud de deterioro muestra el paciente?
• ¿Está toda la familia de acuerdo o hay algunos familiares que
probablemente objetarán la capacidad del paciente para tomar
decisiones?
• Los documentos legales importantes son:
• Designación de tutor legal
• Testamento vital
• Carta/documento de poderes notariales
• Carta/documento de poderes notariales para la asistencia sanitaria
• La enfermedad de Alzheimer es cara. No obstante, existen varios recursos
disponibles que pueden ayudar a sufragar los costes de la enfermedad
Muchas familias necesitan nuestra ayuda para conocer los temas legales y
financieros que deben valorarse cuando uno de sus seres queridos desarrolla
enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia. Si bien numerosos
trabajadores sociales y algunos médicos especialistas pueden ayudar
directamente con estas materias, es esencial que todos los médicos tengan
conocimientos de estos asuntos para poder ayudar a las familias a obtener la
asistencia que necesitan. Un recurso formidable de información actualizada
constantemente para las familias respecto a todos estos temas en Estados
567
Unidos es la Asociación para el Alzheimer. Hay que animar a las
familias para que consulten su página de internet (www.alz.org) o que llamen
para ubicar su sucursal local (800-272-3900). En Inglaterra, Gales e Irlanda del
Norte la Sociedad para el Alzheimer desempeña un cometido parecido
(www.alzheimers.org.uk, 03002221122).
568
Planificación legal
Algunos asuntos importantes de la planificación legal son la capacidad para
tomar decisiones y opiniones, y la preparación de los documentos legales.
Capacidad legal: la importancia de comenzar

pronto el proceso
Un tema importante que surge a menudo en la consulta es la conveniencia de
que el paciente firme un documento legal. El problema radica en la definición
de «capacidad»; es decir, ¿tiene el paciente la capacidad suficiente para
adoptar decisiones y opiniones importantes relativas a quién debe tomar el
control en su lugar? A su vez, esta respuesta depende de la contestación a
otras preguntas:
• ¿Qué tipo de deliberación necesita llevarse a cabo para comprender de
forma completa las implicaciones y ramificaciones del documento en caso
de firmarlo?
• ¿Cuál es la magnitud de deterioro que muestra el paciente?
• ¿Está todo el mundo en sintonía o hay algún familiar que puede
replantearse la capacidad del paciente para adoptar decisiones?
Si los pacientes se diagnostican en una fase precoz ante los primeros signos
de pérdida de memoria y estos temas legales se plantean poco tiempo
después, la mayoría tendrá la capacidad para comprender y firmar
documentos legales relacionados con la persona que tendrá el control legal de
sus asuntos. En general, aquellos con deterioro cognitivo leve o demencia de
enfermedad de Alzheimer en los estadios muy leve o leve (Clasificación
clínica de la demencia [Clinical Dementia Rating, CDR] de 0,5 o 1,0; Mini-
Mental State Examination [MMSE] > 20; Montreal Cognitive Assessment
[MoCA] > 15) tendrán la capacidad para adoptar decisiones relativas al
control de sus decisiones legales, financieras y de salud. (En las tablas 4.2
y 4.3 puede encontrarse más información sobre los estadios de la enfermedad
de Alzheimer).
Debemos señalar, no obstante, la existencia de documentos diferentes
relativos a asuntos muy diversos que pueden entrañar un nivel de
complejidad distinto o que requieren un grado de comprensión diferente, de
modo que los pacientes pueden tener la capacidad para firmar un
determinado documento, pero no para otros. Sin embargo, la capacidad
exigida para los documentos que describimos aquí es parecida en todos ellos.
Como médicos, podemos ayudar a determinar si el paciente tiene el nivel
de comprensión suficiente para firmar determinados documentos 1)
hablando con el paciente, 2) trabajando con la familia y 3) usando nuestros
conocimientos sobre el estado cognitivo del paciente para determinar si es
capaz de comprender los temas que se especifican en el documento que van a
569
firmar. Por ejemplo, el Sr. John Jones (el paciente) y su mujer (cuidadora
principal) vienen hoy a la consulta y la Sra. Jones pregunta: «¿sería correcto
que John firmase papeles otorgándome poderes legales y sanitarios?».
Sabemos que el Sr. Jones padece una demencia leve de enfermedad de
Alzheimer con una puntuación en el MMSE de 23 (y una CDR de 1; v. cap. 4)
y que probablemente tenga la capacidad cognitiva necesaria como para
asegurar su capacidad legal con la finalidad de firmar dichos documentos. Le
preguntamos al Sr. Jones: «¿entiende lo que significa para usted firmar estos
documentos en los que le otorga a su mujer poderes legales y sanitarios?» Si
la respuesta es: «sí, significa que Mary puede tomar las decisiones legales y
médicas en caso de que yo no pueda hacerlo», entonces esta respuesta, junto
con su estado cognitivo, nos lleva a la conclusión de que posee la capacidad
para firmarlos. Por el contrario, si nos da una respuesta más común como:
«no sé… ¿qué significan estos documentos?», tendríamos que explicárselos
uno a uno:
Médico: Sr. Jones, el primer documento que otorga poderes legales le

permitirá a su mujer tomar las decisiones legales y financieras por usted en
caso de que tenga problemas para hacerlas, como qué tipo de inversiones
realizar con sus ahorros de la jubilación. ¿Le parece bien que su mujer tome
estas decisiones financieras en su representación en caso de que usted no
pueda tomarlas?
Paciente: por supuesto, me gustaría que Mary tomase esas decisiones por
ambos.
Médico: el segundo documento que otorga poderes asistenciales le
permitirá a su mujer tomar decisiones médicas por usted en caso de tenga
problemas para tomarlas, como el consentimiento para que se le realice una
cirugía programada o no. ¿Le parece bien que su mujer tome estas decisiones
médicas en su representación en caso de que usted no pueda hacerlas?
Paciente: espero que no necesite someterme a ninguna cirugía, pero, si lo
tuviera que hacer, me gustaría que Mary me ayudase a tomar esa decisión.
En este escenario, el paciente comprende lo que significa cada documento y

sus respuestas, y junto con nuestros conocimientos sobre su estado cognitivo,
nos llevan a concluir que posee la capacidad legal necesaria para firmarlos. La
cuestión de si el paciente posee la capacidad para permitir que un familiar
tome el control de sus asuntos normalmente solo genera polémica cuando
hay más de un familiar pugnando por tomar el control. Cuando están
implicados varios familiares, lo mejor es reunirlos a todos en una sala con el
paciente. Normalmente, rápidamente se ve quién es la persona que vela por
lo mejor para el paciente de forma sincera y desinteresada o quién será el más
responsable en los asuntos financieros. Las cosas irán rodadas en caso de que
se consiga alcanzar un consenso en la familia. En caso contrario, serán los
tribunales los que lo decidan.
No hace falta decir que cuanto menos deterioro presente el paciente mayor
570
será su capacidad de decisión y más fáciles serán este tipo de asuntos y
decisiones. Por dicho motivo, animamos a las familias para que empiecen la
planificación legal lo antes posible, antes de que el paciente esté demasiado
deteriorado para tomar estas decisiones y antes de que pierda su capacidad
para tomarlas. Obsérvese la importancia de que se documenten en el historial
médico todas las reuniones familiares relativas a la capacidad y a otros temas
legales.
Documentos legales
Hay una serie de documentos legales que el paciente y la familia deben
conocer. Se necesita la asesoría de un notario para preparar y ejecutar dichos
documentos, y de ahí la importancia de buscar al más adecuado. Si el
paciente tiene un notario de la familia, podrá ayudarles sobre estos temas o
bien los podrá remitir al más adecuado. En caso contrario, un buen lugar para
empezar en Estados Unidos es la oficina local de la Asociación para el
Alzheimer (www.alz.org/apps/findus.asp; 800-272-3900) o la oficina local de
la Agencia para el envejecimiento (o bien contactar con el localizador
Eldercare www.eldercare.gov; 800-677-1116). En Inglaterra, Gales e Irlanda
del Norte, la Sociedad para el Alzheimer puede ayudar a proporcionar dicha
información (www.alzheimers.org.uk, 03002221122).
• Tutor (custodia en algunos estados de EE.UU.): es el individuo asignado por
un tribunal para tomar decisiones en representación del paciente relativas a
sus bienes o a su salud. La tutela solo la puede asignar un tribunal cuando
se determina que el paciente es incompetente desde el punto de vista legal.
Obsérvese que un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer no determina
que el paciente sea legalmente incompetente.
• Un testamento vital es un documento que indica las elecciones médicas que
desearía adoptar el paciente en caso de que fuese incapaz de tomarlas,
como la voluntad de que se le practique una reanimación cardiopulmonar
(RCP) en caso de que le ocurra un hecho catastrófico y que su corazón
dejase de latir.
• Los poderes notariales son documentos que permiten que el paciente nombre
a un individuo para que tome las decisiones legales y financieras cuando él
ya no pueda hacerlas. Un poder notarial «permanente» significa que el
poder es válido una vez que el paciente ya no pueda tomar sus propias
decisiones. Por lo general, los poderes notariales son «permanentes».
• El poder notarial para asistencia sanitaria es el documento que le permite al
paciente nombrar a un individuo para que tome las decisiones médicas y
asistenciales cuando él ya no sea capaz de tomarlas. Entre estas decisiones
podría incluirse la elección entre:
• Médicos y otros profesionales sanitarios.
• Tipos de tratamiento (p. ej., cirugía frente a tratamiento paliativo).
• Instalaciones de cuidados crónicos.
Obsérvese que existe un solapamiento entre el testamento vital y los
571
poderes notariales para la asistencia sanitaria, de modo que podría ser que en
el testamento vital se especificase la preferencia por un tratamiento (p. ej.,
orden de no reanimar), mientras que el individuo con el poder notarial
especifique lo contrario (p. ej., realizar la RCP cuando sea conveniente). En
tales circunstancias, se supone que el poder notarial para la asistencia
sanitaria está siguiendo los deseos del paciente si tuviese la capacidad para
expresarlos en la circunstancia concreta en la que han surgido. Suponiendo
esto, sería bastante improbable que los médicos o los notarios «revocasen» el
poder notarial para la asistencia sanitaria a pesar de la contradicción aparente
con lo expuesto en el testamento vital.
572
Planificación financiera
En el capítulo 25 comentamos la importancia que tiene traspasar las finanzas
del hogar del paciente a un familiar u otro cuidador, como las gestiones
bancarias, el pago de facturas y las inversiones. En este capítulo
mencionamos la forma en la que podemos ayudar al paciente y a la familia a
cubrir los gastos de la enfermedad de Alzheimer o de otro tipo de demencia.
La enfermedad de Alzheimer es cara. Aparte de los costes continuos que
supone el tratamiento médico permanente y los fármacos recetados, es
probable que aparezcan gastos nuevos relacionados con servicios
domiciliarios (ayudas asistenciales domiciliarias, amas de casa, descansos
para el cuidador y otros), centros de día y finalmente con servicios de
cuidados crónicos (vida asistida y asilos). Aquí enumeramos una serie de
programas de los que pueden beneficiarse los pacientes o sus familias en
Estados Unidos para ayudar a sufragar parte de estos gastos. En otros
muchos países hay programas y servicios similares.
• Medicare es el programa federal de seguro asistencial para las personas de
65 años o más. Medicare cubre:
• Cuidados durante el ingreso hospitalario.
• Algunos tratamientos ambulatorios.
• Algunos artículos médicos.
• Algunos medicamentos recetados.
• Parte de la asistencia sanitaria domiciliaria.
• Algunos tratamientos de enfermería especializados.
• Algunos tratamientos de rehabilitación.
Medicare no cubre los cuidados en residencias para tratamientos crónicos.
Véase www.medicare.gov o llame al teléfono 800-633-4227 para obtener más
información.
• Medigap es una aseguradora adicional que abona por gastos extras que
pueden rellenar las «lagunas» que no cubre Medicare (como los pagos de
coaseguradoras). Existen diferentes opciones y las pólizas más caras
abonan las lagunas adicionales. Véase www.medicare.gov/supplement-
other-insurance/medigap/whats-medigap.html para obtener más
información.
• Medicaid abonará los cuidados médicos y la asistencia crónica de pacientes
con niveles de ingresos y bienes muy bajos. Muchos individuos acaban
cumpliendo con los requisitos para entrar en Medicaid después de gastarse
su propio dinero y sus bienes (el denominado período de «gastos
deducibles»). No obstante, los pacientes deben ser sumamente cuidadosos
dejando sus bienes a sus familiares; las leyes estatales normalmente
impiden estas acciones para que puedan cumplir con los requisitos de
Medicaid. Al igual que sucede con otros muchos aspectos de la
planificación financiera, la clave del éxito es empezar pronto. Véase
www.medicaid.gov para obtener más información.
573
• El Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) proporciona servicios
asistenciales y de cuidados crónicos para muchos veteranos. A través del
Geriatric Research Education Clinical Centers (GRECCs;
www1.va.gov/GRECC/), el VA se ha convertido en un líder en el cuidado
de los individuos con enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia.
Véase www.va.gov, llamar al teléfono 800-827-1000, o lograr que la familia
contacte con el GRECC más cercano
(www1.va.gov/GRECC/GRECC_Demographics_and_Profiles.asp).
• Las pensiones por discapacidad de la Seguridad Social (Social Security disability
income [SSDI]) son beneficios para los menores de 65 años que han
trabajado durante su vida para conseguir una pensión de la Seguridad
Social. Todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer u otras
demencias menores de 65 años y que hayan trabajado previamente deben
explorar este programa al que es más fácil hacer una solicitud
(v. www.alz.org/living_with_alzheimers_social_security_disability.asp).
Para más información, contacte con la Seguridad Social en
www.socialsecurity.gov/, o en el teléfono 800-772-1213.
• Las pensiones de la Seguridad Social (Social Security income [SSI]) son
beneficios para las personas de 65 años o más que están discapacitadas o
cuyos ingresos o bienes son limitados. Para más información, contacte con
la Seguridad Social en www.socialsecurity.gov/, o en el teléfono 800-772-
1213.
• La ley de bajas por motivos familiares y médicos (Family and Medical Leave
Act) es sumamente útil para los familiares que están trabajando mientras se
hacen cargo de una persona con demencia. Véase www.dol.gov/whd/fmla/
para más información.
• Existen Beneficios fiscales, como deducciones y créditos, dependiendo de las
circunstancias del paciente y la familia: pueden aplicarse programas como
el crédito para el hogar y la dependencia (Household and Dependent Care
Credit). Véase www.irs.gov o llame al teléfono 800-829-1040.
• Los seguros de invalidez proporcionan ingresos al trabajador que no puede
desempeñar su trabajo por una enfermedad o una lesión. La mayoría de las
pólizas de invalidez de los empresarios proporcionan el 60-70% de los
ingresos brutos del individuo. Las pólizas de invalidez difieren en la
cantidad que abonan.
• Los seguros de cuidados críticos normalmente abonarán los costes de los asilos
y de otras instalaciones para crónicos. Si el paciente es lo suficientemente
afortunado como para contar con este seguro, debe revisarlo
meticulosamente para asegurarse de que la enfermedad de Alzheimer (u
otra demencia) está cubierta, cuánto tiempo durarán los beneficios y otros
detalles.
• Las pólizas de seguros de vida a veces prestan dinero al paciente antes de su
muerte (un préstamo «viático») cuando no es de prever que el paciente
viva más allá de 6-12 meses.
• Los planes de jubilación se pueden usar, incluyendo los planes de jubilación
574
individuales y los planes de jubilación financiados por el empleado como
los 401(k) y 403(b).
• Los ahorros y los bienes personales son por supuesto otra alternativa. Entre
ellos están ahorros y cuentas corrientes, cuentas de acciones, propiedades y
pólizas del estado.
575
CAPÍTULO 27
576
Temas especiales en la pérdida
Guía r á pida : te m a s e spe cia le s e n la pé r dida de

Algunos pacientes no quieren someterse a una evaluación de su
memoria
• Ayudar a los pacientes a comprender que el objetivo es mejorar su memoria
y permitirles que sigan haciendo las actividades con las que disfrutan
• Explicar que existen diferentes fármacos que podrían ayudarles
Algunos pacientes no quieren que hablemos con su familia
• Unos pocos pacientes son capaces de gestionar su enfermedad por ellos
mismos, al menos durante cierto tiempo
• Para la mayoría de los pacientes, la implicación de la familia o los amigos es
una parte crucial de su cuidado, y les ayuda a afrontar y a gestionar la
pérdida de memoria secundaria a la enfermedad de Alzheimer o a otra
demencia
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para
desarrollar enfermedad de Alzheimer y qué pueden hacer sobre
este punto
• Tener a uno de los progenitores con enfermedad de Alzheimer duplica o
cuadruplica el riesgo de padecer la enfermedad a lo largo de la vida:
• No obstante, hacemos hincapié en el hecho de que la enfermedad de
Alzheimer es bastante frecuente y que, por lo tanto, todos corremos este
riesgo
• Entre las actividades que se sabe que reducen el riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer están:
• La participación en actividades estimulantes desde el punto de vista
social y cognitivo
• Realizar ejercicio aerobio
577
El paciente que no quiere acudir a la cita
Las dificultades para convencer a los pacientes para que acudan a citas con la
finalidad de evaluar su memoria pueden ser a veces uno de los obstáculos
más importantes a los que se enfrentan las familias. Los pacientes no quieren
venir por numerosas razones. Algunos no quieren hacerlo porque temen la
posibilidad de un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, sobre todo si
vieron a uno de sus padres, a su cónyuge o a un amigo padecer este trastorno.
Otros rehúyen venir porque temen que les puedan enviar a un asilo y otros se
niegan porque no reconocen la existencia de un problema y les incomoda
venir.
Hemos de admitir que no hemos sido capaces de convencer a todos los
pacientes para que acudan a estas citas. Sin embargo, sí nos han funcionado
un par de estrategias. La más fiable consiste en explicarle al paciente
(normalmente por teléfono) que nuestro objetivo es mejorar su memoria para
permitirle seguir haciendo las actividades con las que disfruta y que existen
numerosos fármacos disponibles para ayudar a su memoria, e incluso para
retrasar el inicio de la enfermedad de Alzheimer. Para rebajar el temor a la
cita a veces no importa lo que se dice, sino simplemente invertir un minuto y
establecer una conexión con el paciente.
Algunas familias nos abordan en el pasillo antes de la cita y nos dicen algo
como: «por favor, tómele la presión arterial…la única forma de convencerla
ha sido porque le hemos dicho que se trataba de una comprobación rutinaria
de su presión arterial». Aunque no solemos aceptar el embaucamiento como
arma para lograr que el paciente acuda a la cita (en parte porque puede
conducir a desconfianza y en parte por las implicaciones éticas), los pacientes
que son traídos de esta forma normalmente se comportan bien. Suelen
descubrir que una evaluación de la memoria se parece bastante a otras
evaluaciones médicas y no son tan aterradoras o amenazantes como habían
temido.
578
El paciente que no quiere que hablemos
con su familia
A veces sucede que los pacientes acuden a la clínica y no quieren que
hablemos con su familia sobre sus dificultades de memoria. ¿Debemos estar
de acuerdo respecto a este deseo de confidencialidad a pesar de las
dificultades y el peligro potencial en el cual pueden estar colocándose ellos
mismos y el resto de la familia, o debemos insistir en la necesidad de implicar
a la familia? Nuestra respuesta es que depende de las circunstancias
(v. ejemplos de pacientes más adelante). Para la inmensa mayoría de los
pacientes, la implicación de la familia o los amigos es una parte crucial de su
cuidado, pues les ayudan a enfrentarse y a gestionar su pérdida de memoria
secundaria a una enfermedad de Alzheimer o a otra demencia. Sin embargo,
hay pocos pacientes que sean capaces de gestionar la enfermedad por si solos,
al menos durante cierto tiempo.
Caso clínico
El primer paciente
Un paciente acudió a nuestra consulta hace unos 10 años con preocupaciones
acerca de su memoria, conduciendo por sus propios medios durante 3 horas
hasta nuestra clínica. Había notado cambios leves de memoria y estaba
preocupado de que pudiera corresponder a los estadios más incipientes de
una enfermedad de Alzheimer. Había visto a su padre padecer la
enfermedad y conocía bien los signos. Tras evaluarle establecimos un
diagnóstico de deterioro cognitivo leve y por supuesto le prescribimos una
medicación. No quería que le mencionásemos nada a su mujer ni a sus hijos,
lo cual asumimos como una petición aceptable en dicho momento dada la
levedad de sus dificultades de memoria, lo responsable de sus actos y el
hecho de tomar una medicación que tenía el potencial de mejorar su
memoria hasta el nivel en el que se encontraba un año antes.
Así transcurrieron 7 años. Su memoria empeoró y se le diagnosticó una
demencia muy leve de la enfermedad de Alzheimer. En cada visita
comentamos la importancia de hacerle saber a su familia sus dificultades,
pero él seguía declinando nuestras sugerencias. No obstante, era capaz de
persuadirnos de que estaba tomando correctamente toda su medicación, de
que conducía con seguridad, de que no se perdía ni se metía en dificultades
serias. Finalmente se produjo una crisis menor en su casa cuando olvidó ir a
casa para sacar al perro a pasear, una nimiedad, pero sumamente inusual en
él y acabó explicándole a su familia su enfermedad y su deseo de no ser una
carga para ellos. En la siguiente visita el paciente acudió con su mujer y dos
de sus hijos sumamente ansiosos. Tuvimos una reunión muy productiva y
579
aprendimos muchas cosas de las que nos hubiera gustado habernos enterado
antes, como que solía usar numerosas herramientas de carpintería en el
sótano y que estaba empezando a padecer lesiones menores relacionadas con
el uso inadecuado de estas. Sin embargo, en conjunto estábamos encantados
de haber sido capaces de proporcionarle un buen tratamiento, respetando al
mismo tiempo sus deseos de confidencialidad ante su familia acerca de sus
problemas de memoria.
El segundo paciente
Otra paciente vino a nuestra clínica hace varios años. Sabíamos de antemano
que íbamos a tener algunos problemas con ella antes de que viniese, ya que
había programado y pospuesto la cita hasta en cuatro ocasiones antes de
acudir finalmente a vernos. También nos quedó claro con antelación que no
quería que su familia estuviese implicada, ya que cuando nuestra secretaria
programó la visita y le mencionó que debería venir acompañada por alguien
próximo a ella, como un familiar o un amigo íntimo, se opuso a ello
obstinadamente.
Durante la cita se mostró increíblemente ansiosa. Estaba perfectamente
claro que estaba absolutamente aterrorizada ante la posibilidad de que
tuviese enfermedad de Alzheimer. Su madre había fallecido recientemente
de esta enfermedad y leímos entre líneas que la experiencia de la enfermedad
y muerte de la madre había sido bastante traumática para ella. Sin embargo,
su madre empezó a mostrar los primeros signos de la enfermedad a los
ochenta y tantos años y falleció a los 91. La paciente solamente tenía 68 años.
Incluso antes de que finalizásemos la entrevista, pudimos decirle que sus
problemas de memoria eran notables y nos preguntamos si realmente era
capaz de sobrellevar sus dificultades tan bien como ella afirmaba.
Prolongamos la cita otros 10 minutos y hablamos con ella acerca de algo
que solemos ver normalmente en la primera visita de seguimiento.
Comentamos que, si se confirmase el diagnóstico de enfermedad de
Alzheimer, hay muchos tratamientos que podrían ayudarla, muchos más de
los que estaban en marcha cuando se diagnosticó a su madre. Asimismo,
comentamos una serie de tratamientos experimentales que están actualmente
en la fase de ensayos clínicos y que tenían la posibilidad de ralentizar
significativamente la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
Cuando le preguntamos por su familia y descubrimos que era su apoyo, le
explicamos la importancia de tenerla junto a ella. Dudó, pero nosotros
insistimos, con suavidad, pero a la vez con firmeza, en la necesidad de
implicar a su familia y de que alguien de esta le acompañase en la siguiente
cita de seguimiento. Insistimos en este punto porque nos preocupaba que
necesitase apoyo emocional por parte de su familia para solucionar
eficazmente sus problemas de memoria. Por otro lado, su memoria ya estaba
lo suficientemente deteriorada como para que no pudiera seguir
escondiendo el problema mucho tiempo más, suponiendo que los que la
rodeaban no se hubiesen dado cuenta ya. Su hija y su marido la
580
acompañaron en la siguiente visita, momento en el que aprovechamos para
comunicarle que padecía un estadio de demencia leve de enfermedad de
Alzheimer. A pesar de las lágrimas vertidas, con el apoyo de su familia pudo
aceptar el diagnóstico y trabajó para adoptar una actitud positiva.
581
Hablar con los hijos adultos del paciente
acerca de sus riesgos para desarrollar
enfermedad de Alzheimer y qué pueden
hacer sobre este punto
Aunque la primera preocupación de los hijos adultos de padres con
enfermedad de Alzheimer se decanta siempre hacia sus progenitores, la
segunda preocupación es: «entonces ¿cuál es mi riesgo doctor? ¿también
desarrollaré la enfermedad?» Como comentamos en el capítulo 4, si se
compara con alguien que no tiene progenitores afectados de esta enfermedad,
aquellos con uno de sus padres afectados de enfermedad de Alzheimer tienen
entre el doble y el cuádruple de posibilidades de padecer dicha enfermedad a
lo largo de su vida (Lampert et al., 2013). Conocer este aumento en el riesgo
genera que muchos hijos de mediana edad de pacientes con enfermedad de
Alzheimer se vuelvan aprensivos sobre el hecho de poder desarrollar también
el trastorno. Por lo general les señalamos a los familiares que, aunque el
riesgo de enfermedad de Alzheimer está aumentado cuando existen
antecedentes familiares del trastorno, por desgracia, la enfermedad de
Alzheimer es sumamente frecuente a medida que vamos envejeciendo, de
manera que todos corremos el riesgo de desarrollarla, con o sin antecedentes
familiares, y lo que es más importante, si el riesgo global de la enfermedad de
Alzheimer es aproximadamente del 2,5% entre los 65 y los 70 años, el riesgo
sin antecedentes familiares probablemente ronde el 1,5% y el riesgo con un
antecedente familiar probablemente se sitúe entre el 3% y el 6%. Así pues,
aunque puede duplicarse o cuadruplicarse el riesgo relativo, el riesgo global
sigue siendo bastante pequeño.
La siguiente pregunta que formulan los pacientes con riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer es: «¿qué puedo hacer entonces para prevenirla?».
Aunque no existe una respuesta definitiva para esta pregunta, recalcamos las
actividades que han demostrado repetidamente su eficacia. Como
comentamos en el capítulo 20, las actividades que pueden disminuir el ritmo
de progresión de la pérdida de memoria y aplazar la enfermedad de
Alzheimer son participar en actividades de ocio estimulantes desde el punto
de vista social y cognitivo (Boyke et al., 2008; Akbaraly et al., 2009; Leung
et al., 2010) y realizar ejercicio aerobio (Scarmeas et al., 2009). Estas son, por lo
tanto, las actividades y los cambios en el estilo de vida que solemos
recomendar. Si nos preguntan sobre vitaminas, productos de fitoterapia,
suplementos o dietas, compartimos con ellos la información que hemos
comentado en el capítulo 18; si padecen algún déficit de vitamina D o de
algunas de las vitaminas del complejo B, por supuesto que las
contrarrestamos, pero desde nuestro punto de vista, aparte de remediar estas
carencias vitamínicas, ninguno de estos factores cuenta con las pruebas
582
científicas suficientes como para justificar un cambio en la dieta o el uso de
vitaminas, productos de fitoterapia y suplementos.
583
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584
APÉNDICE A
585
Pruebas cognitivas y cuestionarios,
instrucciones y datos normativos para
evaluar la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la
demencia
El cribado de la pérdida de memoria se ha convertido en algo cada vez más
frecuente tanto en la práctica de atención primaria como en atención
especializada. Como se comenta en el capítulo 2, existen diferentes estrategias
de cribado:
• Pruebas del estado mental: estas pruebas se usan por lo general para
valorar el estado mental global y, como se ha señalado, se pueden utilizar
para el cribado de la disfunción cognitiva.
• Pruebas neuropsicológicas aisladas: pruebas neuropsicológicas
individuales que se pueden usar para el cribado de la disfunción cognitiva.
• Baterías de cribado breves: combinan varias pruebas cognitivas
individuales en una batería de cribado muy breve (5-10 minutos).
• Cuestionarios contestados por el cuidador: son cuestionarios que pueden
ser contestados por alguien que conozca bien al paciente o, en algunos
casos, por el propio paciente.
En este apéndice proporcionamos varios ejemplos de cada una de las
categorías de instrumentos de cribado descritas para la enfermedad de
Alzheimer. Aunque sabemos que ahora existen muchos instrumentos de
cribado al alcance del médico, hemos seleccionado algunos que son
relativamente sencillos y rápidos de realizar e interpretar, que están
validados, que se asocian a datos normativos y cuya accesibilidad es rápida.
En cada caso, hemos proporcionado una copia de la herramienta que puede
descargarse para su aplicación, los datos normativos y las normas generales
ocasionales, así como fuentes de información adicional.
586
Pruebas del estado mental
Escala de demencia de Blessed
Esta escala consta de dos partes. La prueba de información, memoria y
concentración de Blessed (BIMC o «Blessed del lado derecho») mide la
orientación en tiempo y espacio, la memoria reciente y la atención y la
concentración. También mide la orientación en persona, así como información
personal (memoria autobiográfica). Sin embargo, no mide la praxis ni el
lenguaje. El lado izquierdo de la escala de Blessed es una escala en la que el
cuidador mide los cambios en actividades del día a día, hábitos personales,
intereses y dinamismo (Blessed et al., 1968).
Puntuación
La «escala Blessed» se puntúa al revés (las cifras más altas indican peores
resultados). Las puntuaciones van desde 0 (puntuación perfecta) hasta 37 en
la prueba BIMC (lado derecho) y desde 0 a 28 en la escala del cuidador (lado
izquierdo).
Precisión
En el caso de la prueba BIMC (lado derecho), la mayoría de los médicos
considera que las puntuaciones menores de 4 son normales; entre 4 y 6,
limítrofes, y mayores de 6, anormales. En el estudio de Locascio et al. (1995)
se observó que menos de 4 errores sugerían ausencia de deterioro, 4-
10 errores sugerían un deterioro leve, 11-16 errores sugerían un deterioro
moderado y más de 16 errores sugerían un deterioro grave, y que la
puntuación en los pacientes no tratados disminuía unos 3-4 puntos por año.
En la escala del cuidador (lado izquierdo), una puntuación menor de 4
sugiere que el paciente no presenta ningún deterioro; una puntuación de 4-9
sugiere un deterioro leve y puntuaciones mayores de 10 sugieren un
deterioro de moderado a grave (Eastwood et al., 1983).
Tiempo de realización/entrenamiento
Según nuestra experiencia, esta herramienta puede ser administrada por la
mayoría de los médicos con un mínimo de entrenamiento en menos de
10 minutos.
Notas
En el caso de la prueba BIMC (lado derecho), si se da en primer lugar el
nombre y la dirección para la prueba de «retentiva de 5 minutos» (sección H),
se tardarán unos 5 minutos en completarla (mejor si se cronometra). Pida a
los pacientes que repitan el nombre y la dirección completos cuando los
hayan aprendido. Los pacientes pueden pasarse por uno en la «hora» o la
587
«fecha». El «reconocimiento de las personas» es la gente con la que vino.
Comprobar los datos de la memoria personal con el cuidador o con pruebas
previas. Los datos de la Primera o la Segunda Guerra Mundial pueden ser
aproximados. En la escala del cuidador (lado izquierdo) se deben valorar
actitudes y sentimientos groseros.
Disponibilidad
Actualmente no existe ninguna página de internet de apoyo para esta
herramienta. Los médicos normalmente la reproducen para usarla.
Valoración cognitiva de Montreal (The Montreal

Cognitive Assessment)
La Montreal Cognitive Assessment (MoCA) es una herramienta desarrollada
recientemente (Nasreddine et al., 2005) que evalúa la orientación, la memoria,
la atención, el lenguaje (nombrar), la función ejecutiva y la función
visoespacial. En las comparaciones cara a cara con el examen breve del estado
mental (Mini-Mental State Examination), parece que la MoCA es más sensible
para la detección de pacientes con deterioro cognitivo leve y enfermedad de
Alzheimer (Nasreddine et al., 2005).
Puntuación
Las puntuaciones de la MoCA van de 0 a 30 (puntuación perfecta). Las sumas
de cada una de las subpuntuaciones se citan en el lado derecho del
documento y la suma de estas subpuntuaciones nos da la puntuación final. A
los individuos con menos de 12 años de educación formal se les añade un
punto.
Precisión
La sensibilidad y la especificidad rondan aproximadamente el 90% aplicando
un valor de corte de 26 o menos.
10 minutos.
Disponibilidad
En la página www.mocatest.org puede consultarse la prueba y las
instrucciones, así como referencias bibliográficas, traducciones a más de
45 idiomas e información adicional. La prueba puede descargarse
gratuitamente y no se necesita autorización para usarla.
588
Pruebas neuropsicológicas individuales
Prueba del reloj
En esta prueba neuropsicológica utilizada de manera rutinaria, se le pide al
paciente que dibuje la esfera de un reloj y luego las manecillas señalando una
hora concreta.
Puntuación
El reloj se puntúa de 0 a 7 (puntuación perfecta).
Precisión
La sensibilidad y la especificidad están por encima del 80% usando este
sistema de puntuación y un valor de corte de 5 o menos.
5 minutos.
Disponibilidad
Actualmente no hay ningún apoyo en línea para esta herramienta. No se
necesitan materiales específicos para realizar la prueba.
Fluidez de categorías
En esta versión de la fluidez de categorías, se le pide al paciente que nombre
el mayor número de animales que pueda en un minuto.
Puntuación
La puntuación es el número de animales nombrados en un minuto.
Precisión
La mayoría de los médicos aplican la norma de que los individuos deben ser
capaces de citar en un minuto 4 animales más el número de años de
educación formal (p. ej., los graduados de instituto deben ser capaces de
nombrar 16 animales). Según nuestra experiencia, este valor de corte da una
sensibilidad y especificidad aproximadas del 80%. Una advertencia es que la
prueba también arroja resultados menores en individuos con síntomas de
depresión.
589
5 minutos.
Disponibilidad
necesitan materiales específicos para realizar la prueba.
Recuerdo de palabras tardío

En esta prueba, el individuo lee un listado de 10 palabras, una cada vez; tras
leer una palabra tiene que formar una frase usando dicha palabra. Una vez
completadas las 10 palabras, repite el ejercicio usando una segunda frase para
cada palabra. Tras un descanso de 5 minutos, se le pide el paciente que
recuerde el mayor número de palabras posible (Knopman y Ryberg, 1989).
Puntuación
La puntuación es el número de palabras que el individuo recuerda tras el
descanso de 5 minutos.
Precisión
Usando este sistema de puntuación y un valor de corte de 3 o menos palabras
recordadas, la sensibilidad de la prueba de recuerdo de palabras tardío es del
89% y la especificidad del 98%.
10 minutos.
Disponibilidad
necesitan materiales específicos aparte de 10 fichas (de 5 × 10 cm) con una
palabra en cada una de ellas para realizar la prueba. Las 10 palabras son
chimenea, sal, arpa, botón, prado, tren, flor, dedo, alfombra y libro.
590
Instrumentos de cribado que combinan
pruebas individuales
Cribado de 7 minutos
Consta de cuatro pruebas: orientación (mes, fecha, año, día, hora), memoria
(16 ítems; cuatro cada vez, con y sin pistas), dibujo de un reloj y fluidez
verbal (nombrar animales en un minuto) (Solomon et al., 1998).
Puntuación
La interpretación se realiza automáticamente introduciendo el resultado de
los cuatro subgrupos en una calculadora de puntuación en la página
(www.memorydoc.org), dando una probabilidad alta o baja de que el
paciente padezca enfermedad de Alzheimer.
Precisión
Los estudios publicados señalan una sensibilidad y una especificidad
mayores del 90%.
10 minutos.
Disponibilidad
Las instrucciones y el material para realizar la prueba pueden encontrarse en
el enlace que se muestra más adelante. Es preciso introducir las puntuaciones
de cada subgrupo en la página www.memorydoc.org para su interpretación.
591
Cuestionarios de cribado contestados por
el informador (cuidador)
Los instrumentos de cribado normalmente se encuadran en dos categorías:
instrumentos neuropsicológicos administrados por el médico o cuestionarios
rellenados por el paciente, el informador o por ambos. Es posible que se
prefieran los cuestionarios basados en el informador a otros métodos porque:
1) no les restan tiempo a los profesionales médicos, 2) no requieren la
colaboración del paciente, 3) pueden rellenarse por teléfono, correo o internet,
y 4) el informador puede completarlos salvaguardando su confidencialidad.
Estas razones han condicionado que la tendencia más reciente en el cribado
de la disfunción cognitiva sea un cuestionario contestado por el cuidador. En
general, en estos cuestionarios se le pide a alguien que conoce bien al paciente
que responda a una serie de preguntas acerca de su memoria y otras
funciones cognitivas. Como habitualmente se rellenan en la sala de espera, el
médico puede tener los resultados antes de ver al paciente. Los cuestionarios
contestados por los cuidadores tienen la misma precisión que los
instrumentos administrados por el médico.
Entrevista para el cribado de demencia AD8

La entrevista para el cribado de la demencia AD8 es un cuestionario de
8 puntos que puede contestar el cuidador. Para cada una de las preguntas el
cuidador indica «Sí» (se ha producido un cambio en la capacidad del
paciente), «No» (no se ha producido ningún cambio en la capacidad del
paciente), o «N/S, no sé» (son incapaces de catalogarlo) (Galvin
et al., 2005, 2007). La puntuación es simplemente el número de puntos
rubricados («Sí»).
Puntuación
La puntuación es el número de puntos rubricados (respuestas con «Sí»).
Precisión
Los datos publicados sugieren una sensibilidad del 84% y una especificidad
del 80% cuando es contestado por un cuidador/acompañante, y se considera
anormal cuando hay más de dos respuestas «Sí». Poco se sabe acerca de esta
herramienta cuando es contestada por el paciente, pero los datos existentes
sugieren que la precisión es menor (Galvin et al., 2007).
Los cuidadores contestan este cuestionario en aproximadamente 5 minutos.
592
Disponibilidad
Las pruebas y las instrucciones están disponibles de manera gratuita en la
página (www.alzheimer.wustl.edu/About_Us/PDFs/AD8form2005.pdf).
Cuestionario para el cuidador de enfermedad de

Alzheimer
El cuestionario para el cuidador de enfermedad de Alzheimer (ADCQ) es un
cuestionario de sí/no de 18 puntos que el cuidador puede contestar en 5-
10 minutos. Se le formulan preguntas relativas a múltiples áreas cognitivas
como memoria, lenguaje, función ejecutiva, habilidades visoespaciales y
praxis. También se le plantean preguntas relativas a habilidades funcionales,
estado de ánimo y comportamiento, así como de la progresión de los
síntomas.
Puntuación
La puntuación se realiza utilizando una calculadora en línea o usando una
norma general (v. «Disponibilidad»).
Precisión
Los datos publicados sugieren una sensibilidad del 90% y una especificidad
del 85% cuando es contestado por un cuidador/acompañante (Solomon
et al., 2003).
Los cuidadores contestan este cuestionario en aproximadamente 5 minutos.
Disponibilidad
Este instrumento está publicado por el Psychological Assessment Resources
(www.parinc.com). Puede contestarse online o en la consulta, y los datos
pueden introducirse online (www.adcq.net). Una vez introducida y puntuada
la información, se rellena un informe que puede imprimirse y que puede
usarlo u obtenerlo el médico. Según nuestra experiencia, la puntuación
también puede realizarse de manera informal en la consulta contando el
número de puntos rubricados. Las puntuaciones de 2 o menos generalmente
están dentro de los límites normales, entre 3 y 4 son limítrofes y de 5 o más
sugieren la presencia de déficit cognitivos. (Reproducido con la autorización
especial de Publisher, Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North
Florida Avenue, Lutz, Florida 33549, from the Alzheimer’s Disease
Caregiver’s Questionnaire, by Paul R. Solomon, Copyright 1998, 2002 by
Psychological Assessment Resources, Inc. Further reproduction is prohibited
without permission of PAR, Inc. The ADCQ can be purchased from PAR, Inc.
by calling (800) 331-8378 or (813) 968-3003.)
593
Fuentes
Pruebas del estado mental

Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile
change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br. J. Psychiatry. 1968;114:797–811.
Eastwood MR, Lautenschlaeger E, Corbin S. A comparison of clinical methods for assessing dementia. J.
Am. Geriatr. Soc. 1983;31:342–347.
Locascio JJ, Growdon JH, Corkin S. Cognitive test performance in detecting, staging, and tracking
594
Valoración cognitiva de Montreal (The
Montreal Cognitive Assessment)
Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief
screening tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc. 2005;53:695–699.
595
Pruebas neuropsicológicas individuales
Knopman DS, Ryberg S. A verbal memory test with high predictive accuracy for dementia of the Alzheimer
type. Arch. Neurol. 1989;46:141–145.
596
Instrumentos de cribado que combinan
pruebas individuales
Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to
597
Cuestionarios de cribado contestados por
el informador (cuidador)
Galvin JE, Roe CM, Powlishta KK, et al. The AD8: a brief informant interview to detect dementia. Neurology.
2005;65:559–564.
Galvin JE, Roe CM, Coats MA, et al. Patient’s rating of cognitive ability: using the AD8, a brief informant
interview, as a self-rating tool to detect dementia. Arch. Neurol. 2007;64:725–730.
598
Cuestionario para el cuidador de
Solomon PR, Ruiz MA, Murphy CA. The Alzheimer’s Disease Caregiver Questionnaire: initial validation of
a screening instrument. Int. Psychogeriatr. 2003;15(Suppl. 2):87.
599
APÉNDICE B
600
Cribado para la pérdida de memoria,
la enfermedad de Alzheimer y la
demencia
Los médicos de atención primaria y otros profesionales sanitarios realizan de
rutina el cribado para numerosas enfermedades, como hipercolesterolemia,
hipertensión y cáncer de próstata o mama, por mencionar unos pocos. Sin
embargo, los cribados para la enfermedad de Alzheimer, uno de los
trastornos más frecuentes en los adultos de edad avanzada, aún se realizan
con poca frecuencia (Solomon, 2008; Solomon y Murphy, 2008). Un punto
interesante es que no solo la mayoría de los pacientes accede con rapidez a
someterse a un cribado de memoria, sino también que muchos se muestran
entusiasmados de que se traten sus problemas de memoria con la misma
seriedad que otras funciones corporales. En un estudio que llevamos a cabo
hace varios años (Solomon et al., 2000), a todos los pacientes mayores de
60 años que vinieron a la consulta de atención primaria a lo largo de
8 semanas se les preguntó si estaban dispuestos a someterse a un cribado
breve (menos de 10 minutos) sobre su memoria. Aunque nuestro grupo y el
de atención primaria que colaboraron en el estudio mostraron una
preocupación inicial sobre la reacción del paciente a ser evaluado con un
cribado de memoria, nos sentimos aliviados cuando la respuesta normal fue
que estaban encantados de que sus médicos estuviesen preocupados de su
memoria. De los 145 pacientes de más de 60 años que visitaron la consulta
durante este período, 139 estuvieron de acuerdo en someterse al cribado. Los
pocos que no estuvieron de acuerdo en someterse en dicho momento
normalmente alegaron falta de tiempo y la mayoría señaló que estarían
dispuestos a hacerlo en otro momento. Los resultados del estudio señalaron
que, de los 139 pacientes evaluados, el cribado fue positivo en 13 (precisando
un seguimiento sobre la función de su memoria); este resultado era
aproximadamente el que cabría esperar, dada la incidencia aproximada de
demencia del 10% en los mayores de 60 años. Diez de estos pacientes fueron
diagnosticados más tarde de enfermedad de Alzheimer, dos de demencia
mixta y uno de deterioro cognitivo leve. Este estudio demostró que el cribado
en atención primaria puede identificar a pacientes con enfermedad de
Alzheimer y que los pacientes están abrumadoramente a favor de someterse a
un cribado sobre la función de su memoria.
601
¿Realizar o no el cribado?
Para un número creciente de médicos, parece obvio el argumento de realizar
cribados a nuestros pacientes con problemas de memoria. No obstante, el
cribado de la función cognitiva no está exento de críticas, tanto por temas
prácticos como teóricos (cuadro B1).
C u a d r o B 1 Ba r r e r a s a la de te cción pr e coz de la
• El paciente puede no ser consciente; niega o minimiza los síntomas
• La evaluación puede consumir tiempo y no compensar económicamente
• La creencia de que la pérdida de memoria puede ser parte del
envejecimiento normal
• La creencia de que la enfermedad de Alzheimer no es tratable por parte de
algunos profesionales sanitarios y el público en general
Reproducido de Solomon PR, Murphy CA. Geriatrics. 2005 Nov;60(11):26–31.
A favor del cribado

Hay numerosas razones para realizar cribados a nuestros pacientes en el
contexto de la práctica diaria. A continuación, comentamos los motivos más
importantes para llevar a cabo un cribado de pérdida de memoria.
Diagnóstico insuficiente de la enfermedad de Alzheimer
Uno de nuestros colegas cuya consulta de atención primaria está saturada

nos cuenta la historia de una mujer de 72 años que acudió para una revisión
de su diabetes de tipo 2. Por motivos que mi colega no comprendía, parecía
que la medicación no lograba controlar su glucemia. Refería tomarse la
medicación tal cual se la habían recetado, controlaba su dieta e incluso
practicaba algo de ejercicio a diario. Estaba desconcertado. Al final de la
consulta la paciente le comentó acerca de un viaje que había hecho con su
hermana el mes anterior. Describió los detalles del viaje sin dificultad. Luego
salieron de la sala de exploración hasta la sala de espera, donde se
reunieron con la hermana de la paciente. Nuestro colega mencionó el viaje
que habían realizado recientemente las dos hermanas con la sorpresa de
encontrarse ante una mirada vacía. Resultó que ambas hermanas habían
realizado el viaje, pero hacía 6 años. Este hecho le condujo a realizar un
cribado de memoria de su paciente con el consiguiente diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer. También explicó el deficiente control de su
602
diabetes: parece que no se tomaba la medicación de manera fiable y
tampoco controlaba su dieta ni practicaba ejercicio.
Quizás como los síntomas de los primeros estadios de la enfermedad de
Alzheimer son sutiles y no son fáciles de detectar, y como los pacientes con
un estadio inicial de la enfermedad pueden parecer perfectamente normales
en el contexto de una consulta breve (Resnick, 1994; Stoppe
et al., 1994; Solomon et al., 2000), los casos de enfermedad de Alzheimer en
sus estadios iniciales a menudo pasan sin detectarse durante una visita de
atención primaria. Según algunas estimaciones, hasta el 95% de los casos de
demencia no son detectados por los médicos (Gifford y Cummings, 1999). En
un estudio a pequeña escala, el 78,6% de los pacientes con demencia leve, el
71,4% con demencia moderada y el 20% con demencia grave no mostraban
indicios de déficit cognitivos en sus registros médicos (Valcour et al., 2000).
En otros estudios de prácticas en atención primaria se han observado índices
de demencia del 50% y el 66% (Olafsdottir et al., 2000; Valcour et al., 2000).
Resumiendo, muchos casos de estadios iniciales de la enfermedad de
Alzheimer pasan desapercibidos y, como se revela en el ejemplo de nuestra
paciente diabética, estos problemas de memoria pueden tener consecuencias
potencialmente peligrosas.
Beneficios de la medicación
Como se comenta en los capítulos 16 y 17, actualmente están aprobados
cuatro fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer:
donepezilo, rivastigmina, galantamina y memantina. Cada uno de estos
fármacos proporciona «beneficios sintomáticos» (es decir, facilitan la función
de las neuronas/sinapsis restantes), pero no protegen frente a la pérdida
neuronal subsiguiente (es decir, no tiene propiedades «modificadoras de la
enfermedad»). Los inhibidores de la colinesterasa están aprobados para todos
los estadios de la enfermedad de Alzheimer (leve, moderado y grave) y los
datos sugieren que son más beneficiosos cuando se administran pronto en el
transcurso de la enfermedad (Duncan y Siegal, 1998; Cummings y
Jeste, 1999). La memantina está aprobada para la enfermedad de Alzheimer
de moderada a grave. La aparición de tratamientos modificadores de la
enfermedad recalca aún más la necesidad de una detección y un diagnóstico
precoces. Actualmente existen ensayos clínicos en los que se está evaluando
la eficacia de algunos fármacos para alterar la producción y la agregación de
amiloide, y otros que pueden depurar el amiloide cerebral (v. cap. 19). La
detección y el tratamiento precoces serán la clave para el éxito final de estos
fármacos modificadores de la enfermedad.
Puesta en marcha de sistemas de apoyo social
Vimos a un paciente en nuestra clínica que vino acompañado de su mujer y

su hijo que había regresado recientemente de Colorado. Nuestro paciente,
603
que vivía en la parte central de Vermont, había regentado durante muchos
años una pequeña cadena de tiendas de artículos deportivos. El negocio
había tenido éxito durante muchos años, pero no durante el último. El hijo,
que había trabajado con su padre en el negocio durante varios años antes de
irse a Colorado, había vuelto para ver si podía ayudarle. Cuando examinó los
libros de cuentas, se quedó estupefacto al comprobar que su padre había
copado el mercado de los artículos de buceo. Aunque tenía muy buenos
precios, por desgracia no había mucho mercado para artículos de este
género en la parte central de Vermont en pleno mes de enero. A medida que
el hijo fue sabiendo más cosas acerca de las actividades recientes del
negocio, descubrió que su padre había tomado malas decisiones financieras,
insólitas en él, que en conjunto habían puesto en peligro el negocio. La causa
de estas malas decisiones resultó ser el inicio de una enfermedad de
Alzheimer.
La puesta en marcha de sistemas de apoyo social para abordar temas como
los cuidados, la nutrición y la seguridad, así como la planificación financiera
y legal, resultan más beneficiosas cuando se inician precozmente en el
transcurso de una enfermedad progresiva. Por ejemplo, los pacientes con
enfermedad de Alzheimer corren más riesgo de sufrir accidentes de coche
(Cooper et al., 1993) y no mencionan con precisión los síntomas de procesos
mórbidos asociados (Larson et al., 1984). El cribado y la detección precoces de
la enfermedad de Alzheimer permitirán a los pacientes y sus familias tomar
decisiones relativas al transporte, arreglos en la vivienda y otros aspectos del
cuidado cuando el paciente está aún funcionando a su máximo nivel. Como
sucede con el paciente de nuestro caso, permite que las familias formulen
planes meditados para la transición de negocios y otros asuntos financieros.
En contra del cribado…

Posición del grupo de trabajo de servicios preventivos de
EE.UU.
El grupo de trabajo de servicios preventivos de EE.UU. evalúa de forma
rutinaria los riesgos y los beneficios del cribado para numerosas
enfermedades y afecciones. Este grupo evaluó el cribado para la enfermedad
de Alzheimer en 1996 y en 2003. Al igual que ocurría en el informe de 1996, el
más reciente (Boustani et al., 2003) no rubricó el cribado sistemático para la
enfermedad de Alzheimer. Aunque suscitó una serie de preocupaciones
relativas al cribado de esta enfermedad, como la baja prevalencia de la
enfermedad, las pruebas insuficientes sobre la exactitud de las pruebas de
cribado, la escasa exactitud de las pruebas de cribado en el caso de la
demencia leve y los sesgos por edad, nivel educativo o grupos étnicos, el
motivo principal para que este grupo de trabajo no rubricase el cribado es
que, hasta que no haya estudios en los que se demuestre que el cribado (y en
604
consecuencia, el diagnóstico precoz) consigue mejores resultados para los
pacientes con enfermedad de Alzheimer, su aprobación es prematura. Sin
embargo, merece la pena destacar que este grupo de trabajo reconoció en
2003 la importancia potencial del cribado para detectar la demencia en un
estadio inicial, ya que solo la intervención precoz posee el potencial de
modificar un cierto declive. No obstante, en lugar de rubricar el cribado, el
grupo de trabajo apoyó la realización de nuevos estudios de investigación
para el cribado de la demencia.
Postura de la Asociación para la enfermedad de Alzheimer

En el año 2000, la Asociación para la enfermedad de Alzheimer formó el
grupo de trabajo para el deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer
(Work Group on Screening for Cognitive Impairment and Alzheimer’s
Disease) en un intento por elaborar una guía para sus sucursales distribuidas
por todo el país. El grupo de trabajo del año 2000 diseñó 21 preguntas que
deberían tenerse en cuenta antes de embarcarse en un programa de cribado
público, pero no apoyaron el cribado de base comunitaria para la enfermedad
de Alzheimer. En las directrices del año 2005 para las sucursales locales
elaboradas por la Asociación para la enfermedad de Alzheimer se
reconocieron los beneficios potenciales de la detección precoz de dicha
enfermedad, pero de nuevo se suscitaron dudas, como la posible necesidad
de un consentimiento informado (Irwig y Glasziou, 2000), los retos que
plantea proporcionar un seguimiento adecuado en caso de un cribado
positivo (Lawrence et al., 2003) y la variabilidad de la formación y habilidad
profesional para llevar a cabo dichos cribados; también se reiteraron las
preocupaciones de los Servicios de Salud Preventiva de EE.UU.
La posición de la Asociación para la enfermedad de Alzheimer distingue,
además, tres niveles de cribado que actualmente están operativos en la
comunidad; el nivel I, conciencia de la memoria o cribado previo para
problemas de memoria; nivel II, valoración comunitaria de problemas de
memoria (utilizando la Mini-Mental State Examination y otras pruebas que se
realizan en una amplia gama de contextos); y el nivel III, un estudio
diagnóstico integral (por parte del médico). La asociación afirma que «no
parece haber mayores problemas con los niveles I y III». Sin embargo, no
rubrica el nivel II. En conclusión, la Asociación para la enfermedad de
Alzheimer no recomendaba realizar cribados en la comunidad en sus
sucursales, pero sí apoya que los médicos los realicen y que diagnostiquen la
enfermedad en su práctica diaria.
En cuanto al cribado comunitario, la Asociación para la enfermedad de
Alzheimer recomienda en su lugar los programas de concienciación pública
basados en «los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer» como
una alternativa a la mayoría de actividades para el cribado de la memoria
(www.alz.org). Merece la pena señalar que estos síntomas no han sido
validados y que no están siendo promovidos como instrumento de cribado.
No obstante, se parecen a los cuestionarios para informantes recientemente
605
elaborados y validados (v. más adelante) que actualmente están usándose
para el cribado. Cabe destacar también la preocupación que se genera cuando
individuos que experimentan déficits cognitivos son evaluados por sus
familias mediante los «10 signos de alarma» como herramienta de cribado,
suscitando exactamente las mismas preocupaciones de angustia psicológica
que destaca la Asociación para la enfermedad de Alzheimer con respecto al
cribado comunitario. En nuestro caso hemos experimentado esta situación
con los pacientes que han venido a nuestra clínica.
606
Cribado en atención primaria
Quiénes deben someterse a cribado
La finalidad de cualquier programa de cribado es identificar al mayor
número de individuos con una enfermedad en concreto de la manera más
eficiente. Esta eficiencia incluye el uso de instrumentos que sean precisos y
breves (v. más adelante). Una forma de aumentar la eficiencia de los
instrumentos es realizar el cribado en individuos de riesgo. En la enfermedad
de Alzheimer, el factor de riesgo más importante es la edad. Por lo tanto, el
cribado a los grupos de mayor edad logrará los rendimientos más altos.
Algunos médicos someten anualmente a un cribado de este tipo a todos sus
pacientes de más de 65 años de forma sistemática. La incidencia de la
enfermedad de Alzheimer en este grupo de edad es aproximadamente del 10-
15%. Aumentando la edad a 75 años, la incidencia pasa a ser del 20% y puede
alcanzar el 48% en los mayores de 85 años (Evans et al., 1989). Otras
estrategias para «enriquecer» la población del cribado es realizarlo en
aquellos con antecedentes familiares o en aquellos con quejas cognitivas, bien
por su parte o bien por parte de sus familiares.
Selección del instrumento de cribado

Durante los últimos 15 años se ha producido una proliferación de
instrumentos de cribado para la enfermedad de Alzheimer. En general, estos
instrumentos se encuadran en dos categorías generales: instrumentos
neuropsicológicos administrados por el médico o cuestionarios que son
contestados por el paciente, el informante o por ambos (Jorm, 1997).
El alcance de los instrumentos administrados por el médico es variable,
pero la mayoría contiene preguntas relativas a la orientación en tiempo y
espacio, a la memoria reciente, al lenguaje y a la función visoespacial.
También contienen preguntas para evaluar la atención y la concentración, la
función ejecutiva y la memoria semántica. Estos instrumentos administrados
por el médico superan en número por mucho a los cribados basados en el
informante. En la tabla B1 se enumeran los criterios deseables para que un
instrumento administrado por el médico sea preciso y útil en el contexto de la
atención primaria.
Tabla B1
Características deseables para un instrumento de cribado administrado
por el médico
Características Comentarios
Sensibilidad alta (la sensibilidad es el Una sensibilidad baja conduce a falsos negativos. Los falsos negativos conducen a un
porcentaje de individuos que padecen la fracaso del diagnóstico y del tratamiento de pacientes que padecen la enfermedad
enfermedad y tienen un cribado positivo)
Especificidad alta (la especificidad es el Una especificidad baja conduce a falsos positivos, que condicionarán que las personas sin la
607
porcentaje de pacientes que no padecen la enfermedad se sometan a evaluaciones largas y caras. Los falsos positivos también pueden
enfermedad y tienen un cribado negativo) ocasionar una ansiedad innecesaria en los pacientes y las familias
Tiempo de administración breve El tiempo del médico y del personal es limitado en atención primaria. Es menos probable
que se utilicen instrumentos que requieran tiempos más largos para el médico o el personal
Formación del administrador del cribado Es más probable que se utilicen instrumentos que requieran una formación mínima para su
administración y/o que tengan instrucciones claras, como vídeos de formación
Simplicidad de las reglas de puntuación Algunos instrumentos de cribado se puntúan con reglas claras que no son ambiguas. Otros
instrumentos tienen preguntas en las que los médicos no alcanzan un consenso acerca de
los criterios de puntuación
Los cuestionarios para la enfermedad de Alzheimer basados en el

informante constan de una serie de preguntas que son contestadas por un
informante con conocimientos sobre el paciente, normalmente el cónyuge, los
hijos o un amigo íntimo. En estas preguntas se puede explorar la función
cognitiva, el estado de ánimo y la conducta, así como el estado funcional.
Cada vez están más de moda los cuestionarios basados en informantes. Esto
puede deberse a que tienen una serie de ventajas respecto de los cribados
administrados por los médicos, como que (1) no les quitan tiempo a los
profesionales médicos para realizarlos y requieren muy poco tiempo para
definir la puntuación, (2) no requieren la colaboración del paciente, (3) tienen
la posibilidad de contestarse por teléfono, por correo o por internet y (4)
puede salvaguardarse la confidencialidad del informante que los contesta.
En resumen, en la consulta de un médico de atención primaria podría ser
conveniente un instrumento de cribado con una sensibilidad y una
especificidad altas, que exija muy poco tiempo para llevarlo a cabo y que
pueda administrarse y puntuarse por parte de personas diferentes en la
consulta.
Administración del instrumento de cribado

Una vez que el profesional ha seleccionado los criterios por los cuales van a
someterse al cribado los pacientes (p. ej., anualmente para todos los mayores
de 65 años), una persona de la clínica es la que normalmente asume la
responsabilidad de realizarlo. Si el instrumento de cribado está basado en el
médico, él mismo puede realizar la prueba y puntuarla. Si el instrumento está
basado en informantes, el individuo debería asegurarse de que el instrumento
se administra y se puntúa. Una vez provistos de los resultados del cribado
antes de reunirse con el paciente, el médico tiene la oportunidad de comentar
los resultados con él y con la familia durante su visita. En este sentido, el
cribado para la enfermedad de Alzheimer se gestiona de forma parecida al
cribado para el colesterol o la presión arterial: los datos son recogidos por
personal de la consulta y se los pasan al médico antes de la reunión con el
paciente para que puedan ser valorados y posteriormente comentados con el
paciente y con la familia.
Transmisión de información al paciente y a la

familia
La finalidad principal del cribado es identificar, diagnosticar y tratar a
608
personas con enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos. Los
cribados positivos le proporcionan al médico la oportunidad de indicar al
paciente que su memoria debe ser evaluada con mayor profundidad. Puede
llevar a cabo esta evaluación o bien puede remitirle a una clínica
especializada en memoria, a un neurólogo o a un psiquiatra. Al igual que en
una prueba de cribado positiva para cáncer de próstata o de mama, hay que
tranquilizar a los pacientes, indicándoles que el resultado positivo del cribado
no significa que padezcan la enfermedad de Alzheimer, sino simplemente
que estaría justificada una evaluación con mayor profundidad. Los cribados
negativos le proporcionan la oportunidad de tranquilizar a los pacientes en el
sentido de que, aunque puedan estar experimentando cambios de memoria,
estos son compatibles con el proceso de envejecimiento sano y normal y que
no son indicativos de enfermedad de Alzheimer o de otras enfermedades que
cursan con demencia. En ocasiones, un familiar, un amigo íntimo o incluso el
mismo paciente señalarán que, a pesar de un resultado negativo del cribado,
siguen estando preocupados. En estos casos solemos priorizar la visión del
paciente por delante de los resultados del cribado y les recomendamos una
evaluación completa.
Implicación del profesional en el cribado

comunitario
El cribado basado en la comunidad es el punto de confrontación entre la
Asociación para la enfermedad de Alzheimer y los grupos que aconsejan un
cribado generalizado. Aun así, el cribado comunitario podría ser la manera
ideal de llegar con mayor eficiencia al grupo más amplio constituido por los
individuos de más edad. Durante los últimos 15 años, nuestra clínica ha
organizado y participado de manera activa en programas de cribado
comunitarios. Aunque reconocemos las preocupaciones del grupo de trabajo
de servicios preventivos de EE.UU. y de la Asociación para la enfermedad de
Alzheimer, también reconocemos los beneficios potenciales de la detección y
el diagnóstico precoces de dicha enfermedad, especialmente por la aparición
de fármacos con potencialidad para modificar la enfermedad. El cribado
comunitario puede resultar más beneficioso cuando se lleva a cabo en
colaboración con médicos de atención primaria, bien a título individual o en
grupo. Nuestra clínica ha trabajado con médicos de atención primaria, grupos
eclesiásticos, consejos sobre el envejecimiento e instalaciones de vida asistida.
Nuestra impresión ha sido que, cuando se ponen en práctica adecuadamente,
las iniciativas de cribado comunitario pueden proporcionar un servicio
valioso a un gran número de personas, manteniendo la precisión científica y
la buena praxis clínica. En la tabla B2 se resumen las críticas más importantes
a los cribados comunitarios y se sugieren estrategias para vencer estas
preocupaciones.
Tabla B2
609
Preocupaciones y soluciones posibles al cribado comunitario
Críticas Respuestas
Precisión insuficiente de las Varias pruebas validadas muestran ahora una sensibilidad y una especificidad del 90% o más. Esta cifra
pruebas de cribado es mejor que los instrumentos de cribado para muchas otras enfermedades en las que el cribado se realiza
de forma sistemática
Precisión insuficiente de las Varias pruebas validadas muestran ahora una sensibilidad y una especificidad del 90% o más para la
pruebas de cribado para la enfermedad leve
enfermedad leve
Sesgos por edad, nivel Actualmente existen instrumentos de cribado que no se ven afectados significativamente por la edad o la
educativo, lenguaje y/o grupo etnia. Muchos instrumentos de cribado tienen en cuenta la educación. Se han traducido varias pruebas de
étnico cribado, validándose en muchos idiomas
Falta de estudios aleatorizados Es preciso llevar a cabo estudios aleatorizados del cribado. La Asociación para la enfermedad de
en los que se demuestren Alzheimer o el Instituto Nacional para el Envejecimiento deben plantearse el patrocinio de dichos
los beneficios del cribado estudios
Formación de los El número creciente de instrumentos de cribado que exigen una formación mínima y sentido común
administradores del cribado clínico para administrarlos y puntuarlos, y claridad cada vez mayor de las instrucciones, con la inclusión
de vídeos de formación, deberían minimizar estas preocupaciones
Seguimiento de un cribado El seguimiento debe ser llevado a cabo por médicos con la experiencia suficiente en la evaluación y el
positivo tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
En resumen, actualmente se está llegando al consenso de que las tres claves

para que el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer tenga éxito son (1)
una detección precoz, (2) el uso de medicación para proporcionar tratamiento
sintomático y (3) desarrollar fármacos para ralentizar y eventualmente
detener la progresión de la enfermedad. Si la detección precoz es el primer
paso para un tratamiento y un control satisfactorios, a pesar de las críticas, el
cribado parece ser un componente importante.
610
Bibliografía
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611
APÉNDICE C
612
Disfunción de la memoria en la
enfermedad de Alzheimer y otras
causas de deterioro cognitivo leve y
demencia
En este apéndice describiremos las nociones actuales sobre la memoria para
facilitar la comprensión del clínico sobre la forma en la que se va degradando
la memoria en la enfermedad de Alzheimer, en qué se diferencia ese deterioro
de la memoria del declive que ocurre en el envejecimiento normal y cómo
otras causas de demencia pueden afectar a aspectos diferentes de la memoria.
Comentaremos los cuatros sistemas principales de la memoria con
relevancia clínica: memoria episódica, memoria semántica, memoria
procedimental y memoria operativa (tabla C1). Pueden consultarse detalles
adicionales en Budson (2009) y en Mesulam (2000), Schacter et al. (2000),
Schacter (2001), Simons y Spiers (2003), Solomon y Budson (2003), y Budson y
Price (2005).
Tabla C1
Sistemas de memoria seleccionados
613
614
Memoria episódica
La memoria episódica corresponde al sistema de memoria que usamos para
recordar episodios personales de nuestra vida, como acordarse de un relato
breve que hemos leído o lo que cenamos ayer. La pérdida de la memoria
episódica sigue un patrón predecible conocido como ley de Ribot, en la que se
afirma que los recuerdos adquiridos recientemente son más vulnerables a
perderse que los que llevan más tiempo establecidos.
Este sistema de memoria depende de los lóbulos temporales mediales
(incluyendo el hipocampo y la corteza entorrinal y perirrinal). Otras
estructuras cruciales (algunas de las cuales se asocian a un circuito descrito
por Papez en 1937) son el prosencéfalo basal con el tabique medial y la banda
diagonal de Broca, la corteza retroesplenial, el tracto mamilotalámico y el
núcleo anterior del tálamo. Cualquier lesión en alguna de estas estructuras
puede provocar el deterioro característico de la disfunción del sistema de la
memoria episódica (fig. C1). Obsérvese que el lóbulo temporal medial
izquierdo está más implicado cuando se aprenden palabras, mientras que el
lóbulo temporal derecho está más implicado cuando se aprenden escenas
visuales y otras imágenes.
FIGURA C1 Memoria episódica. Los lóbulos temporales mediales, incluido el

hipocampo, forman el eje del sistema de la memoria episódica. También se
necesitan otras regiones cerebrales para que la memoria episódica funcione
correctamente.
Los lóbulos frontales también son importantes para ciertos aspectos de la
615
memoria episódica, como el registro, la adquisición o la codificación
(aprendizaje) de la información, la recuperación de la información sin
contextos u otras pistas, el recuerdo de la fuente de información y la
valoración de la secuencia temporal y cómo de recientes son los
acontecimientos. Las distorsiones de los recuerdos e incluso los recuerdos
falsos pueden deberse a una disfunción del lóbulo frontal, como sucede
cuando la información se asocia a un contexto erróneo o cuando los detalles
concretos son incorrectos.
Una forma de reflexionar acerca del funcionamiento conjunto de los
lóbulos frontal y medial es utilizar una analogía bastante simplificada pero
útil (fig. C2):
• Los lóbulos frontales son el «administrador del archivo» del sistema de la
memoria episódica.
• Los lóbulos temporales mediales son el «archivador de la memoria
reciente».
• Otras regiones son el «archivador de la memoria remota».
FIGURA C2 Analogía de los archivos de la memoria episódica. Los lóbulos

frontales son el «administrador de archivos» del sistema de la memoria episódica.
Los lóbulos temporales mediales son el «archivador de la memoria reciente».
Otras regiones corticales son el «archivador de la memoria remota».
Cuando se alteran los lóbulos frontales es difícil, aunque no imposible,

almacenar y extraer información y ésta puede estar distorsionada debido a
que la información se ha «archivado incorrectamente», dando lugar a un
contexto o una secuencia inadecuadas. Cuando se lesionan los lóbulos
temporales mediales, será difícil o imposible retener la información reciente.
Este daño condicionará que el paciente pregunte por la misma información
una y otra vez, llegando incluso a 20 veces en una hora. La información
616
antigua que se ha «consolidado» a lo largo de meses o años parece
almacenarse en otras regiones corticales y, por lo tanto, estará disponible,
incluso aunque se dañen los lóbulos temporales mediales.
La enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4) es el trastorno que con mayor
frecuencia perturba a la memoria episódica. Como afecta en primer lugar y
con mayor intensidad a los lóbulos temporales mediales, los pacientes con
enfermedad de Alzheimer tienen un «archivador de la memoria reciente»
disfuncional. Esta disfuncionalidad explica por qué los pacientes pierden
información con rapidez y preguntan repetidamente lo mismo. Dado que el
«archivador de la memoria remota» está relativamente conservado, esto
explicaría por qué los pacientes suelen obcecarse en el pasado. Otros
trastornos que perturban a menudo el archivador de la memoria reciente
como resultado de una disfunción del lóbulo temporal medial o del circuito
de Papez son el síndrome de Korsakoff (v. cap. 14) y las lesiones hipóxico-
isquémicas.
A diferencia de la enfermedad de Alzheimer que afecta inicialmente a los
lóbulos temporales mediales y altera el archivador de la memoria reciente,
otros trastornos afectan en primer lugar a los lóbulos frontales y perturban,
por lo tanto, al «administrador del archivo». Entre los trastornos con
deterioro del administrador del archivo por una disfunción del lóbulo frontal
están el envejecimiento normal, la depresión (v. cap. 14), la demencia
frontotemporal (v. cap. 8), la demencia vascular (v. cap. 6), la esclerosis
múltiple y la lesión cerebral traumática.
Así pues, los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan una
disfunción del archivador de la memoria reciente, mientras que el
administrador de los archivos está alterado en el envejecimiento normal y en
la depresión. Desde un punto de vista práctico, estas diferencias en la forma
en la que se altera la memoria episódica implican que la repetición de la
información puede conseguir sobrepasar el deterioro del aprendizaje en la
depresión y el envejecimiento normal, mientras que el aprendizaje sigue
comprometido en la enfermedad de Alzheimer. Igualmente, aunque las
pruebas de memoria con pistas (sugerencias), de opciones múltiples y de
reconocimiento ayudan a todo el mundo, si se compara con el intento de
recuperar información «a bote pronto», el déficit en la recuperación de la
información puede superarse por completo con pistas, opciones múltiples y
reconocimiento en los pacientes con depresión y durante el envejecimiento
normal, mientras que la recuperación de la información se mantiene alterada
en la enfermedad de Alzheimer.
617
Memoria semántica
La memoria semántica es el sistema de memoria que subyace en nuestro
almacenamiento general de conocimiento de conceptos y hechos, como el
color de una zanahoria o quién vive en la Casa Blanca. No guarda relación
con ninguna «memoria específica». De hecho, en su sentido más amplio, la
memoria semántica abarca la totalidad de nuestros conocimientos que no
están relacionados con una memoria episódica concreta y, por lo tanto,
residirán en numerosas áreas corticales. Por ejemplo, las imágenes visuales se
almacenan en las áreas de asociación visual o en su proximidad. Una visión
más restringida de la memoria semántica, justificada a la luz de las tareas de
denominación y categorización, que son con las que se mide habitualmente,
sugiere que la memoria semántica depende de los lóbulos temporales
inferolaterales (fig. C3).
FIGURA C3 Memorias semántica, procedimental y operativa. Los lóbulos

temporales inferolaterales son importantes para las tareas de denominación y
categorización mediante las cuales suele evaluarse normalmente la memoria
semántica. Sin embargo, en su sentido más amplio, la memoria semántica puede
residir en diversas áreas corticales que guardan relación con diferentes tipos de
conocimiento. Los ganglios basales, el cerebelo y el área motora suplementaria
son cruciales para la memoria procedimental. La corteza prefrontal está activa en
la práctica totalidad de las tareas de memoria. Otras regiones cerebrales
corticales y subcorticales también estarán activas en función del tipo y la
complejidad de la tarea de la memoria operativa.
618
La enfermedad de Alzheimer es el trastorno que afecta con más frecuencia
a la memoria semántica, al igual que a la memoria episódica (v. cap. 4). Esta
perturbación puede achacarse al compromiso anatomopatológico de la
enfermedad de Alzheimer en los lóbulos temporales inferolaterales. La
memoria episódica y la semántica sufren un declive independiente en la
enfermedad de Alzheimer, apoyando la idea de que en este trastorno están
alterados dos sistemas de memoria distintos; un sistema puede afectarse
primero y sufrir un declive más rápido que el otro. Los pacientes con la
variante temporal de la demencia frontotemporal (conocida como demencia
semántica) presentan un déficit en todos los aspectos de la memoria
semántica. Aunque la articulación, las habilidades no verbales de resolución
de problemas y la memoria episódica están relativamente conservadas,
muchos aspectos del lenguaje están alterados: manifiestan una dificultad
extrema para nombrar cosas (denominación) o para comprender palabras
aisladas y su conocimiento general está perturbado (v. cap. 7). Otros
trastornos que suelen alterar la memoria semántica abarcan cualquier
patología que altere los lóbulos temporales inferolaterales, como una lesión
cerebral traumática, ictus, lesiones quirúrgicas, encefalitis y tumores.
Si bien es frecuente la dificultad para recordar nombres de personas y otros
nombres propios (en particular para los adultos de edad avanzada), debería
sospecharse un deterioro de la memoria semántica cuando un paciente
presente también dificultades para recordar nombres de objetos comunes.
Durante la evaluación de un paciente con deterioro de la memoria semántica
es importante distinguir si el problema puede achacarse exclusivamente a
dificultades para llamar a las cosas por su nombre (anomia) o si puede
atribuirse a una pérdida verdadera de información semántica. Los pacientes
con una disfunción leve de la memoria semántica pueden manifestar
solamente una disminución en la génesis de palabras de determinadas
categorías semánticas, como el número de nombres de animales que pueden
recordar en 1 minuto. Sin embargo, con un deterioro grave de la memoria
semántica, los pacientes tienen un déficit de denominación «bidireccional»:
son incapaces de nombrar un objeto cuando se les describe y también son
incapaces de describirlo cuando se les da su nombre.
619
Memoria procedimental
La memoria procedimental es la capacidad para aprender habilidades
conductuales y cognitivas, y algoritmos que operan a un nivel automático,
inconsciente, como aprender a montar en bicicleta o la secuencia de números
en un teléfono táctil sin teclear. Las regiones cerebrales implicadas en la
memoria procedimental son el área motora suplementaria, los ganglios
basales y el cerebelo (v. fig. C3).
La enfermedad de Parkinson es el trastorno que con más frecuencia afecta a
la memoria procedimental y, por lo tanto, los pacientes afectados de
demencia con cuerpos de Lewy o con demencia de la enfermedad de
Parkinson (v. cap. 5) muestran déficit de este sistema de memoria. Otros
trastornos neurológicos que alteran los ganglios basales o la función
cerebelosa también alteran la memoria procedimental, como la enfermedad
de Huntington y la degeneración olivopontocerebelosa, además de los ictus y
los tumores que afectan a dichas estructuras.
Los pacientes con depresión mayor también presentan un deterioro de la
memoria procedimental, quizás porque la depresión implica una disfunción
de los ganglios basales. Por el contrario, como el proceso patológico en la
enfermedad de Alzheimer afecta a estructurales corticales y límbicas,
respetando los ganglios basales y el cerebelo, los pacientes con enfermedad
de Alzheimer leve muestran un aprendizaje normal para procedimientos y
conservan las habilidades procedimentales.
La alteración de la memoria procedimental debe sospecharse cuando se
aprecie una pérdida de habilidades aprendidas previamente o cuando
muestren una dificultad notoria para aprender habilidades nuevas. Las
habilidades que se afectan con mayor frecuencia son la escritura, tocar un
instrumento musical o realizar el movimiento del «swing» del palo de golf.
Aunque es posible volver a aprender estas habilidades, a menudo se requiere
un pensamiento explícito (consciente) de mucho esfuerzo, de modo que los
pacientes con daños en el sistema de memoria procedimental puede que
nunca alcancen el automatismo sin esfuerzo de tareas motoras simples que
los individuos sanos dan por descontado. Merece la pena señalar que un
sistema de memoria procedimental preservado se ha usado para rehabilitar a
pacientes cuya memoria episódica se ha visto devastada por alguna
enfermedad, como la encefalitis. En pacientes con enfermedad de Alzheimer
y otras demencias, el estado relativamente intacto del sistema de memoria
procedimental proporciona una ventana para comprender cómo pueden
aprender los pacientes, incluso con una demencia grave: pueden aprender
haciéndolo. Por ejemplo, diciéndole repetidamente a un paciente con
demencia grave que «el baño está abajo, al final del pasillo a la izquierda»
raramente se logrará el efecto deseado. Sin embargo, después de llevarle
repetidamente al baño situado en el piso de abajo al final del pasillo a la
izquierda, podemos conseguir que la memoria procedimental del paciente se
620
entrene para que encuentre el baño.
621
Memoria operativa
La memoria operativa es una combinación de los campos tradicionales de la
atención, la concentración y la memoria a corto plazo. Es el sistema de
memoria que nos permite mantener temporalmente y manipular la
información en nuestra conciencia para facilitar una conducta orientada hacia
un objetivo. La memoria operativa suele dividirse en un sistema ejecutivo
central destinado a los recursos para la atención y componentes separados
que procesan la información fonológica (como almacenar un número de
teléfono en la mente) y espacial (como seguir una ruta mentalmente). Aunque
la corteza prefrontal es la región cerebral que más invariablemente se afecta
(v. fig. C3), la memoria operativa también utiliza un entramado de áreas
corticales y subcorticales que difieren en función de la tarea concreta. Un
entramado particular abarca regiones de la parte posterior del cerebro (como
las áreas de asociación visual) que están unidas a regiones prefrontales para
formar un circuito. Las regiones cerebrales del lado izquierdo son más activas
durante las tareas de la memoria operativa fonológica, mientras que las
regiones cerebrales del lado derecho son más activas durante las tareas de la
memoria operativa espacial. Sin embargo, independientemente del tipo de
material que se esté manipulando, a medida que aumenta la complejidad de
la tarea también aumenta el número de regiones cerebrales activadas en la
corteza prefrontal de ambos hemisferios.
Como la memoria operativa depende de un entramado de actividad que
abarca a estructuras subcorticales, así como regiones corticales frontales y
parietales, puede alterarse por numerosos trastornos neurodegenerativos y
neurológicos, como la enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4), la demencia
frontotemporal, la demencia vascular, la enfermedad de Parkinson, la
demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5), la esclerosis múltiple, lesiones
craneales, tumores e ictus.
El deterioro de la memoria operativa se manifiesta sobre todo como una
incapacidad para prestar o centrar la atención. También pueden manifestarse
como un problema aparente con la memoria episódica cuando no se puede
aprender la información porque no puede «guardarse en la mente» el tiempo
suficiente por parte de la memoria operativa como para codificarla. Siguiendo
la analogía de los archivos mencionada anteriormente, si la insuficiencia de la
memoria operativa altera la capacidad del administrador de los archivos para
obtener información nueva, resultará difícil o imposible obtener dicha
información en el archivador de la memoria episódica.
622
Comentario de conclusión
Aunque tradicionalmente se ha considerado a la memoria como un concepto
simple, las pruebas convergentes y complementarias procedentes de estudios
en pacientes y de las pruebas de neuroimagen más recientes sugieren que la
memoria está compuesta de sistemas independientes y distintos. Los avances
en la comprensión de estos diferentes tipos de memoria ayudarán a los
médicos al diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de memoria de sus
pacientes. Este conocimiento irá adquiriendo cada vez más importancia a
medida que vayan desarrollándose estrategias terapéuticas más específicas
para el tratamiento de las enfermedades que causan disfunción de la
memoria.
623
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624
Índice alfabético
Los números de página seguidos de la letra f indican figuras, de la letra t
tablas y de la letra c cuadros.
A
Abstinencia, alcoholismo, 151
Acetilcolina
déficit, en la enfermedad de Alzheimer, 52
función, 158
Ácido
acetilsalicílico, 184
docosahexaenoico (DHA), 181c, 184
estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer, 184
fólico, 183
Acinesia, en la degeneración corticobasal, 123
Actividades
de la vida diaria (AVD)
anamnesis, 15, 15c
evaluación, 27
estimuladoras cognitivas, 203
AD8, entrevista de cribado de demencia (AD8), 23, 25t
ADCQ, See Cuestionario, del cuidador de la enfermedad de Alzheimer
(ADCQ)
ADCS, See Alzheimer’s Disease Cooperative Study (ADCS)
Addenbrooke’s Cognitive Examination, para la parálisis supranuclear
progresiva, 114-115
Afasia, primaria progresiva (APP), 92-99
anamnesis, 97
625
anatomía patológica, 93, 93t
características clínicas, 96t
criterios diagnósticos, 92c, 93-94, 94c-95c
definición, 92c, 93
diagnóstico diferencial, 92c, 99, 99t
estadios, 94-97
etiología, 92c
exploración
física, 97
neurológica, 97
imágenes
estructurales, 98f, 99
funcionales, 98f, 99
no fluente/agramática, 96, 101
prevalencia, 92c, 93
pruebas cognitivas, 97-99, 97f
riesgo genético, 92c
signos y síntomas, 94-97
síntomas cognitivos, 92c
síntomas conductuales, 92c
tratamientos, 92c, 99
variante semántica, 95
Agitación/agresividad, 207t
evaluación, 210
farmacoterapia, 233-234, 234c
inventario neuropsiquiátrico, 209t
Agresividad, See Agitación/agresividad
Alcoholismo, 145c-146c, 150-152, 151f
anamnesis, 16
Alergias, medicamentosas, 16
Alucinaciones, 207t
en la demencia con cuerpos de Lewy, 79
626
evaluación, 210
tratamiento
conductista, 225
no farmacológico, 224, 225c
verdaderas en la demencia con cuerpos de Lewy, 74
visuales, en la demencia con cuerpos de Lewy, 73-75, 73c
Alzheimer’s Disease Cooperative Study (ADCS)
antiinflamatorios, 184-185
DHA, 184
Alzhemed, 195
Amantadina, estructura química, 177f
Amígdala, 14
β-Amiloide
bloqueo de la acumulación, 195-196
bloqueo de la formación, 195
fibrillas, 191, See also Enfermedad(es), de Alzheimer
Amnesia
anterógrada, 9
retrógrada, 9
AN1792, 193, 194f
Anatomía, patológica, historia, 7-9, 8f
Angiopatía, amiloide cerebral, 86
Ánimo, estado, evaluación, 208-210
Ansiedad, 145c-146c, 146-147, 207t
anamnesis, 14
evaluación, 208-210
farmacoterapia, 230-231
trastornos del sueño, 232
627
de demencia frontotemporal, 101-103
de enfermedad de Alzheimer, 58
en la evaluación de la pérdida de memoria, 17
Antiinflamatorios, 181-186, 181c
Alzheimer’s Disease Cooperative Study (ADCS), 184-185
Baltimore Longitudinal Study of Aging, 184
Antioxidantes, 203
Antipsicóticos, atípicos, 229c
para la demencia frontotemporal, 109, 110t
para la encefalopatía traumática crónica, 144
Anuncios, tablones, como ayudas a la memoria externa, 202
Apatía, 14, 207t
evaluación, 208, 210f
tratamiento no farmacológico, 220-222, 222c
conductista, 221-222
Apetito, inventario neuropsiquiátrico, 209t
Apolipoproteína E, pruebas, 29
Apoyo, para los cuidadores, 213
APP (proteína precursora de amiloide), 189
APP, See Afasia, primaria progresiva (APP)
Apraxia, 124c
cinética de la extremidad, 124c
de disociación, 124c
del habla, 123
focal/extremidades, 122
ideacional, 124c
ideomotriz, 124c
progresiva primaria del habla, 96-97
anamnesis, 97
anatomía patológica, 93, 93t
características clínicas, 96t
628
criterios diagnósticos, 92c, 93-94, 94c-95c
estadios, 94-97
etiología, 92c
exploración física, 97
exploración neurológica, 97
imágenes
estructurales, 98f, 99
funcionales, 98f, 99
pruebas cognitivas, 97-99, 97f
tratamientos, 92c, 99
Aprendizaje, pérdida de memoria y, 10t-12t
Aripiprazol, 229c
Arteriopatía, cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía (CADASIL), 87
Asimetría
en la degeneración corticobasal, 123-125
en la disfunción de las extremidades, 124
Asterixis, en la degeneración corticobasal, 123
Atención
compleja, pérdida de memoria y, 10t-12t
en la demencia vascular, 88
en la enfermedad de Alzheimer, 65
Atrofia
focal, en la enfermedad de Alzheimer, 66f
patrones, en los estudios de imagen estructural, 29
629
Automáticos, cajeros, tarjetas, 238
Autopsia, estudios
de la demencia con cuerpos de Lewy, 71
de la esclerosis del hipocampo, 152-153
AVD, See Actividades, de la vida diaria (AVD)
Ayuda, para los cuidadores, 215-216
AZD-103, 196
B
Baltimore Longitudinal Study of Aging, 184
Bapineuzumab, 193
Baptistas, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 189
Batería, de valoración frontal, 114-115
BEHAVE-AD, 208
Beneficio cognitivo
de la memantina, 174c
de los inhibidores de la colinesterasa, 160c
BIMC, prueba, See Blessed, prueba, de concentración, memoria e información
(BIMC)
Blessed
escala de demencia, 20-21
prueba, de concentración, memoria e información (BIMC), 19
Boston Naming Test, 64
Bovina, encefalopatía espongiforme, 135
«Bradifrenia», 114
Bupropión, 230
C
CADASIL, See Arteriopatía, cerebral autosómica dominante con infartos
subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL)
Caídas, parálisis supranuclear progresiva, 114
Calendarios, como ayuda a la memoria externa, 201
Calorías, restricción, 203
630
Cama, cabecera, evaluación de la pérdida de memoria, 7
Cambios cognitivos, espectro, 40, 40f
Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), 107
CANTAB, See Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery
(CANTAB)
Carbidopa, 118
Casa, amas, 239
CDR, escala, See Demencia, clínica, clasificación (CDR), escala
Cefalea, inhibidores de la colinesterasa y, 164-165
Cefalorraquídeo, líquido
Aβ, 34
pruebas del, 65
tau, 34
Cerebelo
alcoholismo y, 150-151
síndrome alcohólico de Korsakoff, 151-152
Cerebro
biopsia, para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 136
hemorragias, 87
hipoperfusión, 87
Ciclooxigenasa-2 (COX-2), inhibidor, 184-185
Circunloquios, búsqueda de palabras, 13
Cisternografía, 131-132
Citalopram, 147, 230c
Citas, establecimiento, evaluación de la pérdida de memoria, 6-7, 6t
Cohen-Mansfield, inventario de agitación, 208
Colinesterasa, inhibidores, 160-173, 230
aplicaciones fuera de las indicadas en el prospecto, 160c
beneficio cognitivo, 160c
cambios entre, 170-171
charla con el paciente, 171
cuándo tomarlos, 170
631
dosis, 169-170
esquema de posología, 169
efectos secundarios, 160c
cefaleas, 164-165
insomnio, 164-165
mareos, 164-165
sueños vívidos, 164
elección, 168-169, 168c
conveniencia, 169
eficacia, 168-169
tolerancia, 168-169
en los estadios finales de la enfermedad, 172
Huperzina A, 172
indicaciones, 160c
interacciones farmacológicas, 166c
mecanismo de acción, 160c, 161f, 166-168
memantina con, 178-179
otros trastornos, 172-173, 172c
para el tratamiento
de la demencia con cuerpos de Lewy, 78
de la encefalopatía traumática crónica, 144
de la enfermedad de Alzheimer, 68, 160-164
recomendaciones, 160c
técnicas de tratamiento, 165t
tolerancia, 164-165, 165c v. también tipos específicos
valoración de la eficacia, 160c, 166
cambios súbitos, 167-168
funcionamiento general, 167, 167t, 168c
medición cognitiva, 166
Conceptual, apraxia, 124c
Conducción, 237-238
apraxia, 124c
632
factores de riesgo adicionales, 237, 237f
problemas, demencia frontotemporal y, 105
Conducta
alimenticia, en la demencia frontotemporal conductual, 103
amígdala, 14
anamnesis, 14
control, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 68
trastornos, en la degeneración corticobasal, 123
tratamiento, 158-159
Conductistas, estrategias, para los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia, 221c
Confusión, memantina, 176-177
Contacto, deportes, encefalopatía traumática crónica, 141c
Convulsiones, 145c-146c, 153-154
complejas parciales, 154
Cornell, escala de depresión, 208
Cortical, pérdida sensitiva, 123-125
Corticobasal, degeneración, 119-126
anatomía patológica, 121, 123f
fenotipos clínicos asociados a, 122t
criterios, 120, 121t
anamnesis, 124
diagnósticos, 119c-120c, 121t
estudios de laboratorio, 125
examen neurológico, 124-125
exploración física, 124-125
imágenes estructurales, 125, 125f
imágenes funcionales, 125
pruebas cognitivas, 125
definición, 119c-120c, 120
diagnóstico diferencial, 119c-120c, 125-126, 126c
demencia con cuerpos de Lewy, 78
633
parálisis supranuclear progresiva frente a, 116t
estadios, 121-124
factores de riesgo, 121
fisiopatología, 121, 123f
negligencia, 123
prevalencia, 119c-120c, 120
pronóstico, 120
riesgo genético, 119c-120c
cognitivos, 119c-120c
conductuales, 119c-120c
tratamiento, 119c-120c, 126
Craneal, traumatismo, encefalopatía traumática crónica, 144
Crédito, tarjetas, 238
Cribado(s)
de 7 minutos, 22-23, 25t
recomendaciones, 24
en la clínica, 23-27
interpretación, 24, 25t
negativos, 24
positivos, 24
para depresión, 25-27
recomendaciones, 24, 24t
negativos, 24
positivos, 24
Crisis conductuales, 234
Cromosomas 1, 14 y 21, en la enfermedad de Alzheimer, 57-58
Cuando el día tiene 36 horas, 212
Cuestionario
del cuidador de la enfermedad de Alzheimer (ADCQ), 23, 25t
recomendaciones, 24
para el informador sobre el declive cognitivo en el anciano, 25t
634
Cuidadores
aceptación de ayuda externa, 215-216
apoyo, 213
ayudas, 3
cuestionarios completados por, 23
cuidados, 212-217, 212c, 221c
puntos de transición, 214-217
debates con
estadio de la enfermedad, 214, 214t
implicaciones genéticas, 215
naturaleza de la enfermedad, 214
planificación financiera y legal, 215
progresión de la enfermedad, 215
resistencia al diagnóstico, 215
tratamiento, 215
decisiones en los estadios finales, 216-217
diagnóstico, afrontamiento, 214-215, 214c
resistencia, 215
educación, 212-217, 212c
información para, 213
problemas
médicos, 213
psicológicos, 213
Cuidados
crónicos
instalaciones, 240
durante las 24 horas, 216
seguros, 245
D
DCL, See Deterioro, cognitivo leve (DCL)
Delirios, 207t
635
evaluación, 210
Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), 107
Demencia
causas, 42-43, 43f
clínica, clasificación (CDR), escala, 61t
con cuerpos de Lewy, 70-79
alucinaciones verdaderas, 74
anatomía patológica, 74-75, 75f
criterios diagnósticos, 70c, 71-74, 72c-73c, 72f
alucinaciones visuales, 73-75, 73c
«fluctuación cognitiva», 73
diagnóstico diferencial, 70c, 77-78
degeneración corticobasal, 78
demencia vascular, 77-78
enfermedad de Alzheimer, 67, 77, 77t
parálisis supranuclear progresiva, 78, 116t
estadios, 75
exploración
física, 76
neurológica, 76
factores de riesgo, 74-75
fisiopatología, 74-75
historia, 75-76
imágenes
estructurales, 76
funcionales, 76-77
estudios de autopsia, 71
636
pronóstico, 71
signos y síntomas, 75
trastornos del sueño, 74
tratamiento, 70c, 78-79, 78t
alucinaciones, 79
donepezilo, 78
inhibidores de la colinesterasa, 78
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 79
levodopa, 78
memantina, 79, 179
rivastigmina, 78
criterios, 41c
cualquier causa, 41c
diagnóstico
diferencial, 44t-45t
fisiopatológico, 45
estrategias, 39-45, 39c
en dos pasos, 40
evaluación, 5-38, 5c
frontotemporal, 100-110
anamnesis, 105-107, 106f
anatomía patológica, 101-103
conductual, 101
criterios diagnósticos, 100c-101c
exploración física, 107
637
imágenes estructurales, 107
imágenes funcionales, 107, 108f-109f
diagnóstico diferencial, 100c-101c, 108
enfermedad de Alzheimer frente a, 108, 109t
enfermedad de la motoneurona, 108
estadios, 103-105
familiar, con parkinsonismo, 101-103
fisiopatología, 101-103, 104f
pronóstico, 101
semántica, 101
cognitiva, 100c-101c
conductual, 100c-101c
tratamiento, 100c-101c, 109-110, 110t
insomnio en, tratamiento, 233c
multiinfarto (demencia vascular cortical y demencia postictal), 86
objetivos del diagnóstico, 2-4
por infartos estratégicos, 86
presencia, 40-41
pugilística, enfermedad de Alzheimer, 60
síntomas conductuales y psicológicos (SCPD), 159
evaluación, 206-211, 206c, 207t
normas pragmáticas, 208-210
medición, 208
plan de tratamiento, 210
638
tratamiento farmacológico, 226-234, 226c-227c
ajustes, 228
cambio de medicación, 230
eliminación de la medicación innecesaria, 229
instrucciones, 228-229
precaución, 227
principios generales, 228-230
cuidador, cuidados del, 221c
estrategias conductistas generales, 221c
gestión del entorno, 221c
principios generales, 219-220
reconfortar, 219, 219c
reconsiderar, 219-220, 220c
redirigir, 220, 220c-221c
seguridad del paciente, 221c
tratamientos, beneficios, 207-208
temas legales y financieros, 242-245, 242c
tratamiento
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 230c
objetivos, 2-4, 157-159, 157c
tratamientos futuros, 187-199
unidades de cuidados especiales, 240
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA), 245
Depresión, 145c-146c, 146-147, 147f, 207t
anamnesis, 14, 147
cribado, 25-27
evaluación, 208-210
farmacoterapia, 230
tratamiento no farmacológico, 222-223
conductista, 222-223
639
Derivaciones, para la hidrocefalia normotensiva, 132
Desinhibición, 207t
en la demencia frontotemporal conductual, 103
evaluación, 210
Desinterés, enfermedad de Alzheimer, 14
Deterioro cognitivo
en la hidrocefalia normotensiva, 128
enfermedad cerebrovascular y, 83
leve (DCL)
ajustes vitales, 237-239
causas, 42-43, 43f
criterios, 42c
diagnóstico diferencial, 44t-45t
estrategia de valoración, 39-45, 39c
presencia de, 41-42
secundario a enfermedad de Alzheimer, 62, 62t
tratamiento
donepezilo, 67-68
sertralina, 68
vitamina E, 182-183
DHA (ácido docosahexaenoico), 181c, 184
Alzheimer’s Disease Cooperative Study (ADCS), 184
Día, centros, 239-240
Diabetes, 150
Diagnóstico
fisiopatológico, 45
objetivos, 2-4
Dietas, 203
vegana, déficit de vitamina B12, 153
vegetariana, déficit de vitamina B12, 153
Dinero, ahorro, importancia del diagnóstico y el tratamiento, 3
640
Discapacidad, seguro, 245
Disfunción
cognitiva
clases frecuentes o propiedades, 148c
pruebas y cuestionarios cognitivos, 19
reversible, estudios de laboratorio, 28
ejecutiva, en la degeneración corticobasal, 123
Distonía, en la degeneración corticobasal, 123
D-KEFS, See Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)
Domicilio, ayudas sanitarias, 239
Dominios, neurocognitivos, 10t-12t
Donepezilo, 160-164, 162t, 170
esquema de posología, 169-170
memantina con, 178
para el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy, 78
para la demencia vascular y el deterioro cognitivo vascular, 89
para la enfermedad de Alzheimer, 67-68, 172
Dopamina
función, 158
transmisión, memantina, 175
DSM-5®, See Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®),
5.ª ed.
E
Edad, de inicio, en la enfermedad de Alzheimer, 58
Educación
en la evaluación de la pérdida de memoria, 16-17
enfermedad de Alzheimer y, 58-60
EEG, See Electroencefalografía (EEG), para la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob,
Eficacia, de inhibidores de la colinesterasa, 168-169
Ejecutiva, memoria
alcoholismo, 151
641
tareas, para la hidrocefalia normotensiva, 130
Ejercicio, aerobio, 203-204
Elan Pharmaceuticals/Transition Therapeutics, 196
Electroencefalografía (EEG), para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 134,
136
ELND-005, 196
Emoción, cambios, en el alcoholismo, 151
Encefalopatía
espongiforme transmisible, 134
sensible a corticoides, asociada a tiroiditis autoinmune, 154-155
traumática crónica, 138-144
biomarcadores potenciales, 142c
características clínicas, 142c
criterios diagnósticos, 138c
anamnesis, 140
exploración neurológica, 140-141
imágenes estructurales, 142-144, 143f
imágenes funcionales, 142-144, 143f
criterios para, 139, 141c
diagnóstico diferencial, 138c, 144
enfermedad de Alzheimer y, 60
estadios, 139
anatomopatológicos y clínicos, 142t
etiología, 138c
fisiopatología, 139
hallazgos de imagen, 138c
prevalencia, 139
642
cognitiva, 138c
conductual, 138c
tratamiento, 138c, 144, 198
variante
cognitiva, 139
conductista/del estado de ánimo, 139
Enfermedad(es)
cerebrovascular
deterioro cognitivo y demencia, 83
estadios, 87
signos y síntomas, 87, See also Vascular, demencia, See also Vascular,
deterioro cognitivo
de Alzheimer, 47-69
β-amiloide en, 51, 52f
anatomía patológica, 49f-52f, 50-52, 56-58, 83f
distribución, 7-9, 8f
marañas neurofibrilares, 51-52, 51f
microscópica, 190f
apolipoproteína E en, 56-60
edad de inicio, 58
atrofia focal en, 66f
biomarcadores secundarios, 55c
Boston Naming Test, 64
comparación, 82t
criterios diagnósticos, 47c, 52-56, 56f
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª
ed., 52, 54c
National Institute on Aging y Alzheimer’s Association, 52, 54c-55c
definición, 47c, 48-50
desorientación geográfica, 63
deterioro cognitivo leve secundario, 62, 62t
643
demencia con cuerpos de Lewy, 67, 77, 77t
demencia frontotemporal frente a, 108, 109t
demencia vascular y, 67
envejecimiento normal, 57
escala de clasificación clínica de demencia, 61t
estadios, 60-63 v. también estadios específicos
examen neurológico, 63-64
factores de riesgo, 56-58, 57t
antecedentes familiares, 58
educación, 58-60
ictus, 60
sexo, 58
traumatismos, 60
trisomía, 21, 57, 59f
formación de placas, 191f
grave/estadio final, 62t, 63
donepezilo, 172
hipótesis de la cascada amiloide, 53f, 189-192
defectos génicos, 189
inmunoterapia pasiva, 193-195
proteína precursora de amiloide, 189
historia de la, 63
imágenes
estructurales, 65-67, 66f
funcionales, 67
inhibidores de la colinesterasa, 160-164
leve, 62t, 63
644
memantina, 179
maraña neurofibrilar, 187c, 197f
miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination
[MMSE]), 64
moderada, 62t, 63
muy leve, 62-63
neuroquímica, 52
déficit de acetilcolina, 52
observaciones iniciales, 188-189
placas amiloides, 187c
placas seniles, 188
predisposición genética, 57-58, 59f
cromosomas 1, 14 y 21, 57-58
prevalencia, 47c, 48-50, 48f-49f
prevención, 248
pronóstico, 48-50
pruebas cognitivas, 64-65
atención, 65
ejemplos, 65
función visoespacial, 65
generación de palabras, 64
lenguaje, 64
memoria, 64
razonamiento y juicio, 64-65
pruebas que sugieren, 33-35
signos y síntomas, 9c, 10t-12t, 60-63
depresión, 147, 147f
pérdida de memoria, 60
645
tratamiento(s), 47c, 67-68, 157-158
baptistas frente a tauistas, 189
bloqueo de la acumulación de β-amiloide, 195-196
control del comportamiento, 68
dirigidos al amiloide, 192-196
bloqueo de la formación de β-amiloide, 195
estrategias combinadas, 196
estrategias distales, 196
inmunoterapia activa, 192-193
maraña neurofibrilar, 196-198, 197f
encefalopatía traumática crónica, 198
estrategias para el, 158, 187-188
futuro, 198
inhibidores
de la colinesterasa, 68
de la secretasa, 195
médico, 68c
memantina, 68
modificadores de la enfermedad, 187c, 188-198
objetivos, 157-159
sintomáticos, 187c, 188
adicionales, 188
vacuna activa, 192-193
vitamina E, 182-183
unidades de cuidados especiales, 240
de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), 133-137
criterios diagnósticos, 133c-134c
electroencefalografía, 134, 136
646
imágenes estructurales, 136
diagnóstico diferencial, 133c-134c, 136, 136c
familiar, 134-135
iatrogénica, 134-135
presentación clínica, 135-136
pronóstico, 134
signos y síntomas
cognitivos, 133c-134c
conductuales, 133c-134c
tratamiento, 133c-134c, 137
variante, 135
de la motoneurona, demencia frontotemporal frente a, 108
de las «vacas locas», 135
de Lyme, 28, 145c-146c, 152
de Parkinson, demencia, 71
de Pick, 103
anatomía patológica, 104f
isquémica de vasos de pequeño calibre, 83-86
estudios de imagen estructurales, 29
mórbidas asociadas, fármacos para, 228
tratamientos modificadores, enfermedad de Alzheimer, 187c, 188-198
Entorno, gestión, para el tratamiento de los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia, 221c
Epidurales, hematomas, 145c-146c, 153
Escilo-inositol, 196
Escitalopram, 230c
647
para la depresión, 68, 147
Esclerosis
del hipocampo, 145c-146c, 152-153, 152f
múltiple, hidrocefalia normotensiva frente a, 132
Estadio
de la enfermedad, charla con el cuidador, 214, 214t
final, decisiones, para los cuidadores, 216-217
Estimulante, medicación, 232c
Euforia, inventario neuropsiquiátrico, 209t
Evaluación, de la pérdida de memoria/demencia, 5-38, 5c
a la cabecera del paciente, 7
alergia a medicamentos, 16
anamnesis, 7-15
antecedentes
familiares, 17
médicos, 16
sociales, 16-17
apoyos sociales, 17
charlas con la familia, 5-6
cribado, 23-27, 24t
cuestionarios, 19-23
educación, 16-17
elementos esenciales, 36c-37c
en la clínica, 6-7, 6t
agenda, 7
establecimiento de citas, 6-7
estudios de imagen
estructurales, 29
funcionales, 31-33
estudios de laboratorio, 28-29
exploración física, 17-19, 17c
neuropsicológica, 24-25
648
ocupación, 16-17
revisión de sistemas, 15-16
Exploración
física, 17-19, 17c
en la enfermedad de Alzheimer, 63-64
general, 17
para la afasia progresiva primaria y la apraxia del lenguaje, 97
para la degeneración corticobasal, 124-125
para la demencia
con cuerpos de Lewy, 76
frontotemporal, 107
vascular y el deterioro cognitivo vascular, 88
para la encefalopatía traumática crónica, 140-141
para la hidrocefalia normotensiva, 129-130
para la parálisis supranuclear progresiva, 114, 115f
neurológica, 17-19, 17c
hociqueo, 18-19
marcha en, 18
para la afasia progresiva primaria y la apraxia del lenguaje, 97
para la degeneración corticobasal, 124-125
para la demencia
frontotemporal, 107
para la encefalopatía traumática crónica, 140-141
para la enfermedad de Alzheimer, 63-64
para la parálisis supranuclear progresiva, 114
presión en la, 19
reflejo palmomentoniano, 19
rigidez, 18
649
signos de liberación frontal, 18-19
temblor, 18
Extremidad
extraña, 122
inútil y degeneración corticobasal, 122
F
Facturas, pago, 238
Familia
ayuda a, 3
charla con, en la evaluación de la pérdida de memoria, 5-6
Family and Medical Leave Act, 245
FAQ, See The Functional Activities Questionnaire (FAQ)
Fármaco(s)
efectos secundarios, 147-148
interacciones, inhibidos de la colinesterasa, 166c
medicación estimulante, 232c
FDG-PET, See Tomografía, por emisión de positrones (PET)
Financiera, planificación, 244-245
charla con el cuidador, 215
Financieros, temas, 242-245, 242c
«Fluctuación cognitiva», en la demencia con cuerpos de Lewy, 73
Fluencia, de categorías, prueba, 21
Fluoxetina, 230c
Fotografías (imágenes), para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer,
202, 202f
Framingham Heart Study, 58-60
Frontal, liberación, signos
en la exploración neurológica, 18-19
en la hidrocefalia normotensiva, 129-130
Función
cognitiva, fármacos para, 227-228
650
ejecutiva, 13-14
parálisis supranuclear progresiva, 114-115
pérdida de memoria y, 10t-12t
evaluación
en la pérdida de memoria, 15
escalas/cuestionarios, 27, 27f
Futuros, tratamientos, 187-199
planificación, 3
G
Galantamina, 160-164, 162t
liberación mantenida, 67-68
Gastrointestinales, efectos secundarios, de los inhibidores de la colinesterasa,
164
GDS, See Geriátrica, escala de depresión (Geriatric Depression Scale [GDS])
General, exploración física, 17
General, funcionamiento, eficacia de los inhibidos de la colinesterasa, 167,
167t, 168c
Genéricos, términos, búsqueda de palabras, 13
Genético/a
complicaciones, charla con el cuidador, 215
defectos, en la enfermedad de Alzheimer, 189
riesgo
de afasia progresiva primaria y apraxia del lenguaje, 92c
de degeneración corticobasal, 119c-120c
de demencia
con cuerpos de Lewy, 70c
frontotemporal, 100c-101c
vascular y deterioro cognitivo vascular, 80c
de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), 133c-134c
de hidrocefalia normotensiva, 127c
651
de parálisis supranuclear progresiva, 111c
Geográfica, desorientación, en la enfermedad de Alzheimer, 63
Geriátrica, escala de depresión (Geriatric Depression Scale [GDS]), 26, 26t, 208
Ginkgo biloba, 181c, 183-184
Glutamato
función, 158
transmisión, memantina, 175
Gonadotropas, hormonas, 149
Grafestesia, en la degeneración corticobasal, 123
H
Hábitos
anamnesia, 16
útiles, 200-201
Habla, trastornos, en la degeneración corticobasal, 123
Hashimoto, encefalopatía, 145c-146c, 154-155
Hematomas
epidurales, 145c-146c, 153
subdurales, 145c-146c, 153
Hidrocefalia normotensiva (HNT), 127-132
criterios diagnósticos, 128, 127c, 129c
anamnesia, 129
exploración neurológica, 129-130
punción lumbar, 131
demencia vascular, 132
652
esclerosis múltiple, 132
estadios, 128-129
pronóstico, 128
cognitivos, 127c
conductuales, 127c
tratamiento, 127c, 132
Hipocampo, pérdida de memoria y, 9
Hipoglucemia, 150
Historia/anamnesis
actividades de la vida diaria (AVD), 15, 15c
ansiedad, 14
búsqueda de palabras, 13
degeneración corticobasal, 124
demencia con cuerpos de Lewy, 75-76
demencia vascular y deterioro cognitivo vascular, 88
depresión, 14, 147
en la evaluación de la pérdida de memoria, 7-15, 8f
distorsiones de la memoria, 9-13
encefalopatía traumática crónica, 140
enfermedad de Alzheimer, 63
función, 15
hábitos, 16
hidrocefalia normotensiva, 129
juicio, 13-14
médicos, 16
parálisis supranuclear progresiva, 114
pérdida, 13
653
perspectiva, 14-15
razonamiento, 13-14
social, 16-17
temas de conducta, 14
Historial médico, 16
HNT, See Hidrocefalia normotensiva (HNT)
Hociqueo, en la exploración neurológica, 18-19
Hogar, vida independiente en el, 239
Hormonas, 145c-146c, 149
Huperzina A, 172
I
Ictus
localización de la lesión, 86t
Imágenes
estructurales, para, 29
la afasia progresiva primaria y la apraxia del habla, 98f, 99
la degeneración corticobasal, 125, 125f
la demencia
frontotemporal, 107
vascular y el deterioro cognitivo vascular, 89, 90f-91f
la encefalopatía traumática crónica, 142-144, 143f
la enfermedad
de Alzheimer, 65-67, 66f
de Creutzfeldt-Jakob, 136
isquémica de vasos de pequeño calibre, 29
la hidrocefalia normotensiva, 130-131, 131f
la parálisis supranuclear progresiva, 115-116, 117f
patrones de atrofia, 29
preguntas, 29
654
funcionales, para
estudios, 31-33
preguntas para, 33, 34f-35f
la afasia progresiva primaria y la apraxia del lenguaje, 98f, 99
la degeneración corticobasal, 125
la demencia
con cuerpos de Lewy, 76-77
frontotemporal, 107, 108f-109f
la encefalopatía traumática crónica, 142-144, 143f
la enfermedad de Alzheimer, 67
la parálisis supranuclear progresiva, 116, See also Monofotónica,
tomografía computarizada de emisión (SPECT), See also Tomografía,
por emisión de positrones (PET)
Impuestos, beneficios, 245
Inclusiones, tau positivas, 103
Incontinencia
en la demencia frontotemporal, 105
en la hidrocefalia normotensiva, 128-129
medicamentos, 229c
Información, para los cuidadores, 213
Ingreso, hospitalario, evaluación durante, 7
Inmunoterapia
activa, 192-193
pasiva, 193-195
Inmunoterapia, activa, tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 192-193
Insomnio
en la demencia, tratamiento, 233c
farmacoterapia, 231-233
medicación estimulante, 232c
inhibidores de la colinesterasa, 164-165
Instrucciones, para la terapia de los síntomas conductuales y psicológicos,
228-229
655
Instrumentales, actividades, de la vida diaria, 15c
Inventario neuropsiquiátrico (NPI), 26-27, 26c
evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos, 208, 208f, 209t
Inversiones, 238
IQCODE, 23
Irritabilidad
ISRS, See Serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación (ISRS)
J
Jubilación, cuentas, 245
Juicio
anamnesis, 13-14
enfermedad de Alzheimer y, 64-65
L
Laboratorio, estudios, 28-29
en la disfunción cognitiva reversible, 28
generales, 28
para la degeneración corticobasal, 125
para la demencia
frontotemporal, 107
vascular, 89
para la enfermedad de Alzheimer, 65
para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 136
para la hidrocefalia normotensiva, 130
Learning to Speak Alzheimer’s, 212
Legal(es)
656
capacidad, 242-243
determinación, 243
documentos, 244
poder notarial, 244
para cuidados sanitarios, 244
testamento vital, 244
tutoría, 244
planificación, 242-244
charla con el cuidador, 215
Lenguaje
pérdida de memoria y, 10t-12t
Levodopa
para la demencia con cuerpos de Lewy, 78
Liberación mantenida, galantamina, 68
Lipohialinosis, 83-86
Lóbulo(s)
frontales, alcoholismo, 150-151
temporales, búsqueda de palabras, 13
Logopénica, variante, afasia progresiva primaria, 94-95
Lugares, especiales, ayudas externas a la memoria, 201
Lumbar, punción, para la hidrocefalia normotensiva, 131
M
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª ed.
enfermedad de enfermedad de Alzheimer, 52, 54c
trastorno neurocognitivo, 41c
Marcha
en la exploración neurológica, 18
657
en la hidrocefalia normotensiva, 128, 131
frontal, 18
parkinsoniana, 18
Mareos, inhibidores de la colinesterasa, 164-165
Medicaid, 245
Medicamentos
alergias, evaluación de la pérdida de memoria, 16
efectos secundarios, 145c-146c, 147-148, 148f
Medicare, 244
Médicos, problemas, de los cuidadores, 213
Medigap, 244-245
Memantina, 162t, 174-180, 227-228
ajustes de dosis, 177-178, 178t
aplicaciones no indicadas en el prospecto, 174c
beneficios cognitivos, 174c
de liberación prolongada, 162t, 174-180
donepezilo con, 178
efectos secundarios, 174c
confusión, 176-177
somnolencia, 176-177
eficacia, 175
valoración, 174c
indicaciones
demencia con cuerpos de Lewy, 179
enfermedad de Alzheimer leve, 179
inhibidores de la colinesterasa con, 178-179
mecanismo de acción, 174-175, 174c
modulación de la transmisión de glutamato, 175
receptor NMDA, 175, 176f-177f
transmisión de dopamina potenciada, 175
658
prescripción, 177
recomendaciones, 174c
seguridad, 176-177
tolerancia, 176-177
Memoria
alteración, trastornos que causan, 145-155
ayudas externas, 200c, 201-202
calendarios, 201
lugares especiales, 201
pizarras virtuales, 202
tablones de anuncios, 202
distorsiones, 9-13
episódica, 9
pérdida
estrategia de valoración, 39-45
evaluación, 5-38, 5c
objetivos del diagnóstico, 2-4
objetivos del tratamiento, 2-4, 157-159, 157c
tratamientos futuros, 187-199
problemas con, en la demencia frontotemporal, 105-107
procedimental, 200
semántica, 64
unidades de cuidados, 240
Mental, estado, pruebas de cribado, 20-21
Metabólicos, trastornos, 145c-146c, 149-150, 149f
659
Metilfenidato, 232
Microembolias, 83-86
Mini-Cog, 22, 25t
Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination [MMSE]), 19-
20, 25t, 203
determinación de la eficacia del inhibidor de la colinesterasa, 166
para la demencia frontotemporal, 107
Mioclonías
en la degeneración corticobasal, 123
en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 135-136
Mirada, trastorno, supranuclear vertical, 114
MMSE, See Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination
[MMSE])
MoCA, See Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Modafinilo, 232
Monitorización, continua de la presión, para la hidrocefalia normotensiva,
131-132
Monofotónica, tomografía computarizada de emisión (SPECT)
para la demencia con cuerpos de Lewy, 76, 77f
para la demencia frontotemporal, 107, 109f
PET frente a, 33
Montreal Cognitive Assessment (MoCA), 20-21, 25t
en la determinación de la eficacia del inhibidor de la colinesterasa, 166
recomendación para, 24
Motora, conducta aberrante, inventario neuropsiquiátrico, 209t
Movimientos
oculares rápidos (REM), sueño, trastornos de conducta, 232
periódicos de las extremidades durante el sueño, 232
Música, como tratamiento no farmacológico, 202-203
660
Namenda XR, See Memantina, de liberación prolongada
Naproxeno, 184-185
National Institutes on Aging y la Alzheimer’s Association, 52, 54c
en la demencia de cualquier causa, 41c
en la evaluación del deterioro cognitivo leve, 42c
Negligencia, en la degeneración corticobasal, 123
Neurocognitivo, trastorno, criterios
leve, 42c
mayor, 41c
Neurofibrilar, degeneración, 196-198
Neuronas, acromáticas neocorticales, 121, 123f
Neuropilo, hebras, 113
Neuropsicológica, evaluación, 24-25
Neurosífilis, 28
Neurotransmisores, en la enfermedad de Alzheimer, 188t
NMDA, receptor, memantina, 175, 176f-177f
Nocturno, comportamiento, inventario neuropsiquiátrico, 209t
NPI, See Inventario neuropsiquiátrico (NPI)
O
Ocupación, laboral, en la evaluación de la pérdida de memoria, 16-17
Olanzapina, 229c
Olvido, rápido, 9
Ovillos neurofibrilares
en la enfermedad de Alzheimer, 51-52, 51f, 187c, 196-198, 197f
en la parálisis supranuclear progresiva, 113
P
Paciente, ayuda al, 2-3
Palabras
búsqueda
anamnesia, 13
661
dificultades, en la hidrocefalia normotensiva, 130
generación, en la enfermedad de Alzheimer, 64
sustituciones, 13
Palmomentoniano, reflejo, en la exploración neurológica, 19
Parafásicos, errores, 13
Parálisis supranuclear progresiva, 111-118
criterios diagnósticos, 111c, 113c
anamnesis, 114
exploración física, 114, 115f
imágenes funcionales, 116
diagnóstico, 112
degeneración corticobasal, 116t
demencia con cuerpos de Lewy, 78, 116t
estadios, 113-114
pronóstico, 112
cognitivos, 111c
conductuales, 111c
tratamiento, 111c, 118
Paranoia, enfermedad de Alzheimer y, 14
Pasiva, inmunoterapia, enfermedad de Alzheimer, 193-195
662
Percepción, motora, pérdida de memoria y, 10t-12t
Pérdida, anamnesis, 13
Periventriculares, anomalías, en la hidrocefalia normotensiva, 130-131
Personales, ahorros y bienes, 245
Personalidad, cambios, alcoholismo, 151
Perspectiva, anamnesis, 14-15
Pescado, aceite, 184
PET, See Tomografía, por emisión de positrones (PET)
Pirámides y Palmeras, prueba, 97-99, 97f
Pizarras, virtuales, ayudas externas a la memoria, 202
Plan de acción para el Alzheimer, 212
Poder, notarial, 244
para asistencia sanitaria, 244
Posología, esquema
para donepezilo, 169-170
para galantamina, 170
para los inhibidores de la colinesterasa, 169
para rivastigmina, 170
Prefrontal, corteza, enfermedad de Alzheimer y, 13-14
Prescripción, de medicación, uso y abuso, anamnesis, 16
Presión, en la exploración neurológica, 19
Priones, enfermedades por, 134, 135c
Prospecto, aplicaciones no indicadas en
de la memantina, 174c
de los inhibidores de la colinesterasa, 160c
Proteína, precursora de amiloide (APP), 189
Prueba(s)
cognitivas, 19-23
de cribado del estado mental, 20-21
cuestionarios completados por el cuidador, 23
en la clínica, 23-27
663
instrumentos de cribado, que combinan pruebas individuales, 22-23
neuropsicológicas individuales, 21-22
para la afasia progresiva primaria y la apraxia del habla, 97-99, 97f
para la demencia vascular, 88-89
para la eficacia de los inhibidos de la colinesterasa, 165-166
para la enfermedad de Alzheimer, 64-65
para la evaluación funcional, 27, 27f
para la hidrocefalia normotensiva, 130
para la parálisis supranuclear progresiva, 114-115
de recuerdo de palabras tardío, 21
neuropsicológicas independientes, 21-22
Stroop, 125
Psicológicos, problemas, de los cuidadores, 213
Psicosis
evaluación, 210
farmacoterapia, 233
Psiquiátricas, crisis, 234
Q
Quetiapina, 229c
para las alucinaciones, 79
R
Razonamiento
enfermedad de Alzheimer y, 13-14, 64-65
664
Reconfortar, 219, 219c
Reconsiderar, 219-220, 220c
Redirigir, 220, 220c-221c
Reflejo(s), tendinosos profundos, en la hidrocefalia normotensiva, 129-130
Resonancia, magnética (RM)
para la demencia vascular, 90f
para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 135c, 136
para la parálisis supranuclear progresiva, 115-116, 117f
TC frente a, 29, 30f-32f
Resveratrol, 203
Ribot, ley de, 9
Rigidez
apendicular, 18
axial, 18
en la degeneración corticobasal, 123
Risperidona, 229c
Rivastigmina, 160-164, 162t, 168-169
para el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy, 78
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 67-68
Rofecoxib, 184-185
S
SCPD, See Demencia, síntomas conductuales y psicológicos (SCPD)
Secretasa, inhibidores, 195
Secuenciación problemas, en la demencia frontotemporal, 105
Secundarios, efectos, 145c-146c, 147-148
Seguridad, en los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, 221c
Semántica, memoria, 64
665
Seniles, placas, enfermedad de Alzheimer, 189
Serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación (ISRS)
para la demencia frontotemporal, 110t
para la depresión, 230c
Serotonina-noradrenalina, inhibidores de la recaptación, 230
Sertralina, 230c
para la depresión, 68
Seudobulbar
afecto, 87, 87c
farmacoterapia, 231
parálisis, 111c, 112
Sexo, en la enfermedad de Alzheimer, 58
Sexual, desinhibición, en la demencia frontotemporal, 105
Síndrome
alcohólico de Korsakoff, 145c-146c, 150-152, 151f
de Down, 56-57, 191
de piernas inquietas, 232
Síntomas
cognitivos
de la afasia progresiva primaria y de la apraxia del habla, 92c
de la degeneración corticobasal, 119c-120c
de la demencia
vascular, 80c
de la encefalopatía traumática crónica, 138c
de la enfermedad de Alzheimer, 47c
de la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob, 133c-134c
de la hidrocefalia normotensiva, 127c
666
de la parálisis supranuclear progresiva, 111c
del deterioro cognitivo vascular, 80c
conductuales
de la afasia progresiva primaria y de la apraxia del habla, 92c
de la degeneración corticobasal, 119c-120c
de la demencia
vascular, 80c
de la encefalopatía traumática crónica, 138c
de la enfermedad de Alzheimer, 47c
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 133c-134c
de la hidrocefalia normotensiva, 127c
de la parálisis supranuclear progresiva, 111c
del deterioro cognitivo vascular, 80c
Sistema límbico, alcoholismo, 150-151
Sistemas, revisión, en la evaluación de la pérdida de memoria, 15-16
Social(es)
actividades, 203
antecedentes, en la evaluación de la pérdida de memoria, 16-17
apoyos, en la evaluación de la pérdida de memoria, 17
función cognitiva, pérdida de memoria y, 10t-12t
Seguridad, pensiones (SSI), 245
por discapacidad (SSDI), 245
Solanezumab, 193-194
Somnolencia, memantina, 176-177
Sospecha, enfermedad de Alzheimer y, 14
SSDI, See Social(es), Seguridad, pensiones (SSI), por discapacidad (SSDI)
SSI, See Social(es), Seguridad, pensiones (SSI)
Subdurales, hematomas, 145c-146c, 153
Sueño
alteraciones de la respiración durante, 232
667
alterado, 145c-146c, 148-149
problemas en la ansiedad, 232
trastornos
alterado, 145c-146c
Supranuclear, parálisis, 112
criterios, 113c
Supranuclear, trastorno de la mirada vertical, 114
T
Tabaquismo, 16
Tacrina, 160-164
Tau, papel principal, 198
Tauistas, en los tratamientos de la enfermedad de Alzheimer, 189, 196
TauRx, compuesto LMTB, 198
TC, See Tomografía, computarizada (TC)
TDR, See Test, dibujo del reloj (TDR)
Televisión, reacción a la, en la demencia frontotemporal, 105
Temas especiales, 246-248, 246c
charla con los niños acerca de sus riesgos de enfermedad de Alzheimer, 248
el paciente no quiere acudir a la cita, 246-247
el paciente no quiere hablar con su familia, 246-247
Temblor
espasmódico, postural, en la degeneración corticobasal, 123
fisiológico, 18
parkinsoniano, 18
Test, dibujo del reloj (TDR), 21, 25t
The Functional Activities Questionnaire (FAQ), 27, 27c
Tiroideos, trastornos, 28
Tiroiditis, autoinmune, encefalopatía sensible a corticoides asociada a, 154-
155
668
Tolerancia, de los inhibidores de la colinesterasa, 168-169
Tomografía
computarizada (TC)
RM frente a, 29, 30f-32f
para la demencia vascular, 91f
para la hidrocefalia normotensiva, 130-131, 131f
por emisión de positrones (PET)
amiloide, 35, 36f
FDG-PET
para la enfermedad de Alzheimer, 34f-35f
SPECT frente a, 33
Tonicoclónicas, convulsiones, 153
Tower of London Task, 114-115
Trabajo, 238-239
Trastorno(s)
alimenticios, inventario neuropsiquiátrico, 209t
antiamiloide, 192f
del sueño, en la demencia con cuerpos de Lewy, 74
depresivo mayor, cribado, 25
Tratamiento
hormonal sustitutivo, 149
objetivos, 2-4, 157-159, 157c
calidad frente a cantidad, 3
resultados, 158f
sintomático
para la demencia frontotemporal, 109-110
para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 137
Traumatismos, enfermedad de Alzheimer y, 60
669
Trazodona, 109-110
Trazos, prueba
parte A, 22
parte B, 22
para la parálisis supranuclear progresiva, 114-115
Trisomía, 21, See also Síndrome, de Down
Turnos, trabajadores a, trastornos del sueño, 148-149
V
Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 135
Vascular
demencia, 80-91
anamnesis, 88
atención en la, 88
comparación, 82t
criterios diagnósticos, 80c, 83, 84c
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª
ed., 83, 85c
definición, 80c, 81-83, 81f
demencia con cuerpos de Lewy, 77-78
enfermedad de Alzheimer, 67
hidrocefalia normotensiva frente a, 132
exploración
física, 88
neurológica, 88
factores de riesgo, 83-87, 88c
función visoespacial, 89
670
imágenes
estructurales, 89, 90f-91f
funcionales, 89
juicio y razonamiento, 89
lenguaje, 88
memoria, 88
prevalencia, 80c, 81-83
pronóstico, 81-83
signos y síntomas
tratamiento, 80c, 82t, 89-91
memantina, 175
deterioro cognitivo, 80-91
anamnesis, 88
anatomía patológica, 83-87
comparación, 82t
criterios diagnósticos, 80c
definición, 80c, 81-83
exploración
física, 88
neurológica, 88
factores de riesgo, 83-87, 88c
imágenes
estructurales, 89, 90f-91f
funcionales, 89
prevalencia, 80c, 81-83
pronóstico, 81-83
671
signos y síntomas
tratamiento, 80c, 89-91
Vida
asistida, instalaciones, 240
seguros, normas, 245
Virus, de la inmunodeficiencia humana (VIH), trastorno neurocognitivo
asociado a, 145c-146c, 154
Visoespacial
déficit, en la degeneración corticobasal, 123
función
Vital(es)
ajustes, 236-241, 236c
testamento, 244
Vitamina B, complejo de la, 181c
Vitamina B6, 183
Vitamina B12, 183
déficit, 28, 145c-146c, 153
Vitamina D, 182, 182f
Vitamina E, 181c, 182-183
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 182-183
para el tratamiento del deterioro cognitivo leve, 182-183
Vividos, sueños, inhibidores de la colinesterasa y, 164
W
Wisconsin Card Sorting Test, 107
672
Ziprasidona, 229c
673
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674
Índice
Instrucciones para el acceso en línea 674
Portada 2
Índice de capítulos 3
Página de créditos 14
Revisiones de la primera edición 17
Vídeos 19
Prólogo 21
Prefacio 24
Agradecimientos 27
Acerca de los autores 29
Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o
32
demencia
34
Ayudar a la paciente 36
Ayudar a la familia y a otros cuidadores 37
Reducción de costes 38
Planificación del futuro 39
Mejorar la calidad de vida 40
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia 43
Entrevista con la familia 45
En la consulta 46
A la cabecera del paciente 49
Anamnesis 50
Revisión de sistemas y aparatos 61
Antecedentes médicos 62
Alergias medicamentosas 63
Antecedentes sociales 64
Antecedentes familiares 66
Exploración física (cuadro 2-3) 67
Pruebas y cuestionarios cognitivos 71
Cribado en la clínica 79
Estudios de laboratorio 87
Estudios de imagen estructural 89
675
Estudios de imagen funcional 93
Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer 96
Resumen 99
105
Una estrategia de dos pasos 107
Espectro de los cambios cognitivos 108
¿Existe demencia? 110
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)? 113
¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve? 115
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente 119
Sección II: Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria y
122
de la demencia
124
Prevalencia, pronóstico y definición (figs. 4-1 a 4-3) 126
Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer 129
Neuroquímica 135
Criterios diagnósticos 137
Factores de riesgo y fisiopatología 144
Apolipoproteína E (APOE) 148
Signos, síntomas y etapas frecuentes 151
Temas que deben investigarse en la anamnesis 156
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica 157
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas 158
Diagnóstico diferencial 165
Tratamientos 166
170
Prevalencia, pronóstico y definición 173
Criterios y diagnóstico 175
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología 181
676
Tratamientos (tabla 5-2) 191
Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular 195
Criterios 201
Tratamientos (v. también tabla 6-1) 220
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla 223
Prevalencia, definición y anatomía patológica 225
Criterios 227
Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2) 231
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas 237
Estudios de imagen estructural y funcional 239
Tratamientos 242
Capítulo 8: Demencia frontotemporal 245
Criterios 248
Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1) 253
677
Tratamientos 264
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva 268
Terminología 271
Criterios y diagnóstico 272
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8) 279
Estudios de imagen estructurales 281
Estudios de imagen funcionales 284
Tratamientos 287
Capítulo 10: Degeneración corticobasal 290
Criterios 293
303
(vídeos 10-6 y 10-7)
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas 304
Tratamientos 309
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva 312
Criterios 315
678
Punción lumbar 325
Otros estudios 326
Tratamientos 328
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 331
Criterios 334
Presentación clínica 337
Estudios de laboratorio y de electroencefalografía 338
Tratamientos 341
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica 344
Prevalencia, definición, anatomía patológica y fisiopatología 346
Criterios 349
Tratamientos 359
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o demencia 362
Depresión y ansiedad 365
Efectos secundarios farmacológicos 369
Sueño alterado 371
¿Hormonas? 373
Trastornos metabólicos 374
Diabetes 376
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff 377
Enfermedad de Lyme 380
Esclerosis del hipocampo 381
Hematomas subdurales y epidurales 383
Déficit de vitamina B12 384
679
Crisis epilépticas 385
Trastorno neurocognitivo asociado al virus de la inmunodeficiencia
386
humana (VIH)
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía sensible a esteroides
387
asociada a tiroiditis autoinmunitaria)
Sección III: Tratamiento de la pérdida de memoria, la
389
enfermedad de alzheimer y la demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria,
391
la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Debate sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer 392
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer 394
Tratamiento de las funciones cognitivas y conductuales 395
Capítulo 16: Inhibidores de la colinesterasa 399
Inhibidores de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer 400
¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa? 403
¿Está funcionando la medicación? 407
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería recetarse? 411
¿Cuál es la mejor dosis? 414
¿Cuándo debería tomarse la medicación? 416
¿Ayuda el cambio de medicación? 417
¿Cómo se comenta con el paciente si está funcionando el inhibidor de la
418
colinesterasa?
Inhibidores de la colinesterasa en las fases tardías de la enfermedad 420
Huperzina A 421
Inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos 422
Capítulo 17: Memantina 426
Mecanismo de acción 428
¿Qué pacientes deberían tomar memantina? 431
Eficacia de la memantina 432
Seguridad y tolerancia de la memantina 433
¿Debería prescribirse memantina convencional o de liberación
434
prolongada?
Ajuste de la dosis de memantina 435
Combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa 436
Memantina en estadios leves de la enfermedad de Alzheimer 438
Memantina en otras demencias 439
442
Vitamina D 444
680
Vitamina E 446
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12 448
Ginkgo biloba 450
DHA (aceite de pescado) 451
Antiinflamatorios 452
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la enfermedad
456
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer 457
Tratamientos modificadores de la enfermedad 459
El futuro de la terapia de la enfermedad de Alzheimer 475
478
Hábitos útiles 479
Ayudas externas de memoria 480
Poder de las imágenes 482
Magia de la música 483
¿Dietas específicas? 484
Actividades estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo 485
Ejercicio aeróbico 486
Sección IV: Síntomas conductuales y psicológicos de la
488
demencia
490
demencia
¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia? 492
Beneficios del tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos 493
Cuantificación de los síntomas conductuales y psicológicos de la
494
demencia
Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia:
496
Formulación de un plan terapéutico para los síntomas conductuales y
499
psicológicos: normas prácticas para el médico
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador 502
Asistencia al cuidador 505
Tres puntos de transición predecibles en los que los cuidadores
506
necesitan ayuda
514
Algunos principios generales para el tratamiento de los síntomas
517
conductuales y psicológicos en la demencia: las 3 «R»
681
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos de 522
la demencia: técnicas conductuales
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales
532
Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas
537
conductuales y psicológicos de la demencia
Farmacoterapia para la depresión 540
Farmacoterapia para la ansiedad 542
Farmacoterapia para la labilidad emocional 543
Farmacoterapia para el insomnio 545
Farmacoterapia para las psicosis 549
Farmacoterapia para la agitación 550
Crisis conductuales y psiquiátricas 552
Sección V: Otros temas 554
556
Deterioro cognitivo leve y estadios de demencia muy leve y leve de la
558
Estadios de demencia de moderada a grave de la enfermedad de
562
Alzheimer
567
Planificación legal 569
Planificación financiera 573
Capítulo 27: Temas especiales en la pérdida de memoria, la enfermedad de
577
El paciente que no quiere acudir a la cita 578
El paciente que no quiere que hablemos con su familia 579
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para
desarrollar enfermedad de Alzheimer y qué pueden hacer sobre este 582
punto
Apéndice A: Pruebas cognitivas y cuestionarios, instrucciones y
datos normativos para evaluar la pérdida de memoria, la 586
Apéndice B: Cribado para la pérdida de memoria, la enfermedad
601
Apéndice C: Disfunción de la memoria en la enfermedad de
613
Alzheimer y otras causas de deterioro cognitivo leve y demencia
Índice alfabético 625
682

Pérdida de Memoria, Alzheimer y Demencia. Una Guía Práctica para Médicos PDF

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Pérdida de memoria, Alzheimer y

Una guía práctica para médicos

Andrew E. Budson, M.D.

Paul R. Solomon, Ph.D.

Instrucciones para el acceso en línea

Revisiones de la primera edición

Acerca de los autores

Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de

Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la

Planificación del futuro

Mejorar la calidad de vida

Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia

A la cabecera del paciente

Revisión de sistemas y aparatos

Exploración física (cuadro 2-3)

Pruebas y cuestionarios cognitivos

Estudios de imagen estructural

Estudios de imagen funcional

Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer

Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,

Espectro de los cambios cognitivos

¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?

¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve?

Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente

Capítulo 4: Demencia de la enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo

Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer

Factores de riesgo y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural

Estudios de imagen funcional

Capítulo 5: Demencia con cuerpos de Lewy (incluida la demencia de la

Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural

Estudios de imagen funcional

Tratamientos (tabla 5-2)

Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular

Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural

Estudios de imagen funcional

Tratamientos (v. también tabla 6-1)

Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla

Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2)

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural y funcional

Capítulo 8: Demencia frontotemporal

Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1)

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural y funcional