Registro de Registro de

Prestacion de Prestación de
Pagina 1/2 Servicio Fecha Subsidiado
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1509000010609 2016/07/08 NIT 800.249.241­0 1509000010609 2016/07/08 NIT 800.249.241­0

Carnet Documento Edad Afiliado Sisben Carnet Documento Edad Afiliado Sisben
15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1 15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1

IPS Autorizada Direccion Telefono IPS Autorizada Direccion Telefono

8300022 SERVIMED IPS 2959873 8300022 SERVIMED IPS 2959873
72 72

IPS Solicita Diagnostico IPS Solicita Diagnostico

8040130 CENTRO NACIONAL DE n63x MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA 8040130 CENTRO NACIONAL DE n63x MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA
17 ONCOLOGIA S.A. 17 ONCOLOGIA S.A.

Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO
902210 HEMOGRAMA IV 1 14,870 14,870 902210 HEMOGRAMA IV 1 14,870 14,870
[HEMOGLOBINA, [HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO, HEMATOCRITO,
RECUENTO DE RECUENTO DE
ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITOS, ÍNDICES
ERITROCITARIOS, ERITROCITARIOS,
LEUCOGRAMA, LEUCOGRAMA,
902045 TIEMPO DE 1 10,145 10,145 902045 TIEMPO DE 1 10,145 10,145
PROTROMBINA [PT] PROTROMBINA [PT]
902049 TIEMPO DE 1 12,670 12,670 902049 TIEMPO DE 1 12,670 12,670
TROMBOPLASTINA TROMBOPLASTINA
PARCIAL [PTT] PARCIAL [PTT]

Observacion Observacion

Recibi Recibi

AUTORIZA: MARCOS CRUZ AUTORIZA: MARCOS CRUZ

Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor
adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al
defensor del usuario de Coosalud. defensor del usuario de Coosalud.

ESTE REGISTRO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO ES VÁLIDO POR TRES(3) ESTE REGISTRO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO ES VÁLIDO POR TRES(3)
MESES DESPUÉS DE SU EXPEDICIÓN Y ESTARÁ SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA. MESES DESPUÉS DE SU EXPEDICIÓN Y ESTARÁ SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA.
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Carnet Documento Edad Afiliado Sisben Carnet Documento Edad Afiliado Sisben
15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1 15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1

IPS Autorizada Direccion Telefono IPS Autorizada Direccion Telefono

8300022 SERVIMED IPS 2959873 8300022 SERVIMED IPS 2959873
72 72

IPS Solicita Diagnostico IPS Solicita Diagnostico

8040130 CENTRO NACIONAL DE n63x MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA 8040130 CENTRO NACIONAL DE n63x MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA
17 ONCOLOGIA S.A. 17 ONCOLOGIA S.A.

Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO
903856 NITROGENO UREICO 1 4,948 4,948 903856 NITROGENO UREICO 1 4,948 4,948
[BUN] [BUN]
903841 GLUCOSA EN SUERO, 1 4,178 4,178 903841 GLUCOSA EN SUERO, 1 4,178 4,178
LCR U OTRO FLUIDO LCR U OTRO FLUIDO
DIFERENTE A ORINA DIFERENTE A ORINA
903895 CREATININA EN SUERO U 1 4,178 4,178 903895 CREATININA EN SUERO U 1 4,178 4,178
OTROS FLUIDOS OTROS FLUIDOS
907106 UROANALISIS CON 1 5,231 5,231 907106 UROANALISIS CON 1 5,231 5,231
SEDIMENTO Y DENSIDAD SEDIMENTO Y DENSIDAD
URINARIA URINARIA

Observacion Observacion

Recibi Recibi

AUTORIZA: MARCOS CRUZ AUTORIZA: MARCOS CRUZ

Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor
adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al
defensor del usuario de Coosalud. defensor del usuario de Coosalud.

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