UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 5/06/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

RAMIREZ VERA, BRYAN

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 26 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 26 años de edad, soltero. Con antecedentes familiares de diabetes

mellitus e hipertensión arterial. Con consumo de alcohol cada fin de semana en una
cantidad aprox. De tres copas de vino. El consumo de grasas le condiciona diarrea, por
lo que generalmente las evita. Hace 4 años apendicetomía.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Paciente varón refiere que hace 5 meses presenta evacuaciones frecuentes, de
consistencia disminuida, sanguinolentas, verdosas, postprandiales, abundantes y
explosivas que es acompañado de meteorismo y borborigmos en numero de 5 – 8 al
día, aumentan con el estrés psicológico; la sintomatología ha sido fluctuante con
duración de 3-5 días y eventualmente ha cedido con antiespasmódicos. Se
acompañaba de dolor abdominal moderado tipo cólico que cedía con la defecación,
diaforesis, astenia, adinamia, e hiporexia. En los últimos 5 meses ha presentado
disminución de 5 kg de peso. Niega náusea, vómito, fiebre o escalofríos.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

 Hemograma completo
 Perfil Lipidico
 Perfil Hepatico
 Examen general de orina
 Coproparasitoscopia
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

 Hemograma completo
 Coprocultivo
 Perfil Lipidico
 Perfil Hepatico
 Colonoscopia
 Examen general de orina
 Coproparasitoscopia

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
En la exploración física los signos vitales FC: 86 lpm, FR: 16 rpm, PA: 110/70 mmHg. Su
peso anterior era de 68 kg, peso actual 63 kg, talla 1.68 m. Pelo quebradizo, opaco y
ligera hiperpigmentación de la cara; abdomen plano con dolor a la palpación de marco
Hacer
cólico,un
no diagnóstico, toma
signos de irritación de decisiones
peritoneal, y razonamiento
no adenomegalias, peristalsis aumentada en
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como
intensidad y frecuencia, resto sin alteraciones. guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Enfermedad Celiaca porque también es considerada dentro de los síndromes de
absorción deficiente y además podrías considerar que el paciente sin darse cuenta
consumía azúcares como el gluten. Los pacientes con enfermedad Celiaca cursan con
hipocolesterolemia, desnutrición crónica y con trastornos endocrinos.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
D/c Enfermedad de Crohn porque según los datos clínicos presentaría un síndrome de
mala absorción sobre todo de las grasas, y esto explicaría las heces pastosas,
voluminosas y explosivas.

D/c Enteropatía de Giardia porque explicaría la eosinofilia.

D/c Anomalia en la síntesis de Acidos Biliares

D/c Insuficiencia Pancreática.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

No realizar TC abdominal o Resonancia de páncreas, para descartar una pancreatitis.

Examen directo de heces para descartar Giardiasis.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
Hemorragia Digestiva Baja
Insuficiencia pancreática.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
Enfermedad Celiaca
Enfermedad de Crohn
Síndrome de Proliferación bacteriana
Gastroenteropatía por Giardia

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
LABORATORIO: IMAGENES
Coprocultivo Enteroscopia
Biopsia Cápsula Endoscópica
Examen de heces Ecografía abdominal
PCR TC abdominal
Calprotectina en heces Resonancia Magnética

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

No farmacológico
-Dieta libre de gluten
-Reducir estrés en su estilo de vida
Farmacológico
-Budesonida (9mg/DU/VO)
-En caso se agrave el cuadro clínico administrar prednisona/budesonida IM en
combinación con un agente anti factor de necrosis tumoral
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
Porque el enfoque clínico de la enfermedad corresponde al diagnóstico de la
Enfermedad Celiaca, además el tratamiento indicado ayudara a que mejore y cambie
su estilo de vida.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Porque en los casos de EII, el manejo de primera línea son corticoides, en caso se
agravara el cuadro clínico, complementamos el tratamiento con agentes antifactor de
necrosis tumoral.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Realizar trípticos o charlas con el fin de instruir a las personas al correcto lavado de
manos y correcto aseo a los alimentos. Instruir en una buena alimentación.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios
de salud)

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Estrategias de prevención secundaria pues al paciente se le realizo un diagnóstico
precoz con pruebas de detección y tratamiento adecuado antes de que se produzcan
cambios patológicos irreversibles, y revertir la transmisibilidad de enfermedades
infecciosas.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
- He aprendido a diferenciar entre una patología como lo es la enfermedad de
Crohn frente a una colitis ulcerativa, tanto en su afectación anatómica como
los signos clínicos.
- Manejar un esquema de tratamiento no farmacológico y farmacológico para
un tipo de enfermedades como son las diarreas crónicas.
- Entendí el proceso fisiopatológico de la enfermedad para poder comprender
sus manifestaciones clínicas.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

 Sheila Grossman, Carol Mathson Porth. Fisiopatología, alteraciones de la salud.
9na edición. 2017.
 Mandell, Douglas, and Bennett’s Principies and Practice of lnfectious Diseases.
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
2016 Elsevier Espana, S.L.U
 Harrison, T. R., & Fauci, A. S. (2009). Principios de medicina interna (No. 616).
McGraw-Hill Interamericana,.
 Domarus, A. V., Rozman, C., & Farreras ValentA, P. (2012). Medicina interna
(No. 616). Elsevier,.
 Goldman, L., & Ausiello, D. (2009). Cecil tratado de medicina interna (No. 616).
Elsevier,.
 S í n d r o m e d e m a l a b s o r c i ó n : fisiología y fisiopatología Fernando
Gomollón Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Zaragoza. Departamento
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):
EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.