Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Registro Diario de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)

Zona __________________________________ Provincia_____________________________ Cantón__________________ Parroquia _________________________ Distrito _______________Urbano_________ Rural___________

día Mes Año
Fecha

Unicódigo E.S__________________ Nombre del Establecimiento____________________ Tipo de Establecimiento________________ Institucional_________ Extramural_________ Com. Indigena_____ Nombre de la localidad o Institución__________________

Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica Menor de un año / (0 a 11 meses) 12 a 23 meses 5 años 9 años 15 años

Sexo

Segunda dosis

Segunda dosis
No (pertenece al Establecimiento

Primera dosis
Primera dosis
Si (Pertenece al Establecimiento
Edad en Meses y/o Años

Cuarta dosis
Dosis única
No pertenece al

Quinta dosis

6ta dosis
Número de Orden

Establecimiento Salud

Afro ecuatoriano/ Afro

Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis
Apellidos y Nombres ó

descendiente

Montubio/a
Colombiano
Ecuatoriana
Nº de Historia Clínica ó Cédula

Mestizo/a
Mulato/a
de Salud)
de Salud)

Parroquia (Código)
Provincia (Código)

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cubano
Cantón (Código)
de Ciudadanía

Otros

Otro

primeras 24 horas de

nacido hasta los 364

desde el 2do día de

dT adulto hombres
dT adulto mujeres
Localidad

BCG primeras 24
Hombre

DT pediátrica
Pentavalente

Pentavalente

Pentavalente
Mujer

Neumococo

Neumococo

Neumococo
días (Tardía)
de nacido

Rotavirus

Rotavirus

Varicela
nacido
horas

*BCG

OPV

OPV

OPV

HPV

HPV
DPT
SRP

SRP

FA
HB

IPV
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015

* BCG vacunación a niños que se administra la vacuna > de 24 horas

NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________

 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

Estrategia Nacional de Inmunizaciones

Registro diario de perdidas de vacunas

Pérdida de vacuna en Pérdida de vacuna en

Total dosis
VACUNA Lote Nº frasco abierto Observaciones frasco no abierto Observaciones
aplicadas

BCG
HB Pedìatrica
Rotavirus
Pentavalente
tOPV
IPV
Neumococo Conjugada
(pediátrica)
SRP
Varicela
Fiebre Amarilla
DPT
DT pediátrica
HPV
dT adulto
Hepatitis B Adulto

TOTAL

Pérdidas de dosis en frascos no abiertos Pérdidas de dosis en frascos abiertos

Expiración Descartadas al término de la jornada
Ruptura de cadena de frío El frasco no contiene las dosis que indica la etiqueta de la
vacuna
Congelamiento Frascos abierto sumergido en agua
Ruptura de frascos Sospecha de contaminación
Inventario errado Reacciones de pacientes que requieren más de una dosis
Sustracciones Dosis en frascos multidosis abiertos con más de 4
semanas de los cuales se hayan extraido una o más dosis
Frasco de vacunas sin etiquetas por el de vacuna
desprendiemiento ante el deshielo ocasionado por los Dosis de frascos multidosis abiertos en jornadas de
paquetes fríos en actividades intra y extramural. vacunación extramural.
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategia de Prevención y Control
ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Concentrado mensual de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)

Lugar de
residencia Nacionalidad Autoidentificación étnica Menor de un año / (0 a 11 meses) 12 a 23 meses 5 años 9 años 15 años
habitual
Sexo

Afro ecuatoriano/ Afro descendiente

No (pertenece al Establecimiento de
Si (Pertenece al Establecimiento de

Segunda dosis

Segunda dosis
Primera dosis

Primera dosis
Cuarta dosis
Dosis única

6ta dosis
Quinta dosis
Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis
Dias de vacunación del mes

Montubio/a
Colombiano
Ecuatoriana

Mestizo/a
Mulato/a

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cubano
Salud)

Salud)

Otros

Otro

Dt adulto hombres
dT adulto mujeres
Institucional Extramural Comunidad

desde el 2do día

BCG primeras 24

horas de nacido

de nacido hasta
Hombre

DT pediátrica
Pentavalente

Pentavalente

Pentavalente
Indigena

Mujer

Neumococo

Neumococo

Neumococo
primeras 24

los 364 días

de nacido

Rotavirus

Rotavirus

Varicela
(Tardía)
horas

OPV

OPV

OPV

HPV

HPV
DPT
SRP

SRP
BCG

FA
HB

IPV
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

31

TOTAL

MSP/DNEAIS/ENI - Formulario 502/Diciembre 2015

NOMBRE DEL VACUNADOR/A: _____________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA CONSOLIDACIÓN _____________________________________________
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
mes

Total
Días del
Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
BCG

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
HB PEDIATRICA

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
ROTAVIRUS

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
PENTAVALENTE

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
IPV

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
OPV

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
NEUMOCOCO CONJUGADA

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
SRP

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Ministerio de Salud Pública

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Perdida de vacuna en frasco

abierto
Concentrado Mensual de pérdidas de vacuna

Varicela
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
Fiebre Amarilla

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto

Perdida de vacuna en frasco no

abierto
DIFTERIA, TOSFERINA Y TETANOS (DPT) REF

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
DT pediátrica

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
HPV

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
dT adultos

Perdida de vacuna en frasco no

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto

Perdida de vacuna en frasco no

NEUMOCOCO 23 (POLISACARIDO)

abierto

Total de dosis aplicadas

Perdida de vacuna en frasco

abierto
HEPATITIS B ADULTO

Perdida de vacuna en frasco no

abierto
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Estrategia Nacional de Inmunizaciones
Registro diario de vacunación captación tardía de 1 a 49 años

Zona __________________________________ Provincia________________________________________________Cantón ______________________________ Parroquia _____________________ Distrito __________ Urbano_________ Rural___________ Día Mes Año
Fecha

Unicódigo_________________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento____________________ Institucional___________ Extramural___________ Com. Indigena______ Nombre de la localidad o Institución____________________________

DATOS GENERALES Vacunados 1 a 49 años esquemas atrasado

**15 a 49 años de edad **15 a 49 años de edad ***15 a 49 años

Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica *1 año *2 años *3 años *4 años *5 años *6 años *7 años (MEF-No embarazadas) (MEF embarazadas ) (Hombres)
Sexo
Edad en Meses y/o Años

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis
3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis
No pertenece al

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis
5ta dosis
Dosis

Dosis
Dosis

Dosis

Dosis

Dosis
Número de Orden

2da.

2da.
2da.

2da.

2da.

2da.
Establecimiento de Salud)

Establecimiento de Salud)
Establecimiento 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis

Afro descendiente
Apellidos y Nombres ó No (pertenece al Salud
Si (Pertenece al

Montubio/a
Colombiano
Ecuatoriana
Provincia (Código)

Parroquia (Código)

Mestizo/a
Mulato/a
Nº de Historia Clínica ó

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cubano
Cantón (Código)

Otros

Otro
Afro ecuatoriano/
Cédula de Ciudadanía

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica
Localidad
Hombre

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto
dT adulto
dT adulto
Mujer

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
IPV

IPV

IPV

IPV
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015
NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________
*EN TODO NIÑO MAYOR DE UN AÑO DE EDAD, SE COMPLETARÁ EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN RESPETANDO EL INTERVALO DE DOSIS CORRESPONDIENTE EN CADA VACUNA CONFORME LO SEÑALE EL CARNET DE VACUNACIÓN, Y REGISTRAR EN LA RESPECTIVA COLUMNA DE ADMINISTRACIÓN Y EDAD CORRESPONDIENTE.

**15 a 49 años MEF (No embarazadas y embarazadas) Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carnet de vacunación
*** Hombres de 15 a 49 años de edad, Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carnet de vacunación
DT pédiatrica usar hasta los 6 años 11 meses 29 días
dT adulto, usar a partir de los 7 años de edad
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Concentrado mensual de vacuna con captación tardía de 1 a 49 años

DATOS GENERALES V acunados 1 a 49 años esquemas atrasado

Lugar de
**15 a 49 años de edad (MEF **15 a 49 años de edad ***15 a 49 años de edad
residencia Nacionalidad Autoidentificación étnica *1 año *2 años *3 años *4 años *5 años *6 años *7 años No embarazadas) (MEF embarazadas ) (Hombres)
habitual
Sexo
Dias de vacunación del mes

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis

1ra. dosis
No (pertenece al Establecimiento

3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis

3ra dosis
Si (Pertenece al Establecimiento

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis

4ta dosis

5ta dosis
Dosis

Dosis

Dosis
Dosis

Dosis

Dosis
2da.

2da.

2da.
2da.

2da.

2da.
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis

Afro descendiente
Colombiano

Montubio/a
Ecuatoriana

Mestizo/a
Mulato/a
de Salud)
Institucional Extramural Comunidad

de Salud)

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cubano
Otros

Otro
Indigena

Afro ecuatoriano/

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica

DT pediátrica
Hombre

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto

dT adulto
Mujer

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV

OPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
IPV

IPV

IPV

IPV
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
1

2
3

5
6

8
9

10

11
12

13

14

15
16

17

18
19

20

21
22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

TOTAL
MSP/DNISCG/ENI - Formulario 502/Diciembre 2015
*EN TODO NIÑO MAYOR DE UN AÑO DE EDAD, SE COMPLETARÁ EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN RESPETANDO EL INTERVALO DE DOSIS CORRESPONDIENTE EN CADA VACUNA CONFORME LO SEÑALE EL CARNET DE VACUNACIÓN, Y REGISTRAR EN LA RESPECTIVA COLUMNA DE ADMINISTRACIÓN Y EDADNOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________
**15 a 49 años MEF (No embarazadas y embarazadas) Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carnet de vacunación
*** Hombres de 15 a 49 años de edad, Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carnet de vacunación
DT pédiatrica usar hasta los 6 años 11 meses 29 días
dT adulto, usar a partir de los 7 años de edad
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Registro diario vacunación con DT pediátrica ante reacción anafiláctica al componente DPT de pentavalente(< 1 año) o DPT 1-4 años en esquema atrasado

Zona ________________________ Provincia_________________________ Cantón ______________________ Parroquia ____________________________________ Distrito _______________________ Urbano_____________ Rural_____________ Día Mes Año
Fecha

Unicódigo____________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento________________________ Intitucional__________________ Extramural_______________ Com. Indígena________________ Nombre de la localidad o Institución____________________________

DATOS GENERALES

Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica 0 a 11 meses 1 año 2 años 3 años 4 años
Sexo

Edad en Meses y/o Años

No pertenece al 4ta 4ta 4ta
1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis 4ta dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis dosis

No (Pertenece a la UO)
Si (Pertenece a la UO)

Afro ecuatoriano/ Afro

Establecimiento salud
Apellidos y Nombres ó

descendiente

Montubio/a
Colombiano
Ecuatoriana
Nº de Historia Clínica ó

Mestizo/a
Provincia (Código)

Parroquia (Código)

Mulato/a

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Cubano
Cantón (Código)
Número de Orden

Cédula de Ciudadanía

Otros

Otro

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica
Localidad
Hombre

Mujer

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2015

 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Concentrado mensual de vacuna con DT pediátrica ante reacción anafiláctica al componente DPT de pentavalente(< 1 año) o DPT 1-4 años en esquema atrasado

DATOS GENERALES

Lugar de
residencia Nacionalidad Autoidentificación étnica 0 a 11 meses 1 año 2 años 3 años 4 años
Dias de vacunación del mes

Sexo habitual
4ta 4ta 4ta 4ta
1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. do3ra. do 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis
dosis dosis dosis dosis

Afro ecuatoriano/ Afro

No (Pertenece a la UO)
Si (Pertenece a la UO)
Institucional Extramural Comunidad Indigena

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica

HB pediátrica
descendiente

Montubio/a
Colombiano
Ecuatoriana

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT

DT
Mestizo/a
Mulato/a

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Hombre

Cubano
Mujer

Otros

Otro
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
Total
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2015
 Ministerio de Salud Pública
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
ESTRATEGIAS NACIONAL DE INMUNIZACIONES

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE VACUNACIÓN DE GRUPO DE RIESGO

Fecha día mes año

Zona _____________________ Provincia___________________ Cantón ______________________________ Parroquia ____________________________________ Distrito ______________________ Urbano_____________ Rural______________

Unicódigo______________________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento___________ Institucional____________ Extramural______________Com. Indígena_________ Nombre de la localidad o Institución____________________________

DATOS GENERALES

Lugar de residencia

(contactos medida de control de

Sexo Nacionalidad Autoidenficación étnica HEPATITIS B Vacunación con esquema atrasado y medida de control de brote en población que no ha recibido ninguna dosis de vacuna
No pertenece al

ANTIMENINGOCOCO
Establecimiento Salud

Ecuatoriana

Colombiano

Peruano

Cubano

Indigena

Negro/a

Mulato/a

Montubio/a

Mestizo/a

Blanco/a

Otro
Afro ecuatoriano/ Afro descendiente
Otros
Dias de vacunación del mes

brote)
FA
SRP
SR (Confirmar historia
Aplicar según historia vacunal verificado con carne o historia clínica
Trabajadores de Estudiantes en Area Trabajadores Personas Viviendo Personas Privadas Otros Grupos de Aplicar según historia vacunal verificado con vacunal verificado con
Salud de Salud Sexuales con VIH(PVV) de Libertad (PPL) Riesgo carne o historia clínica carne o historia clínica
Apellidos y Nombres ó )
Nº de Historia Clínica ó Cédula DOSIS UNICA
de Ciudadanía
Edad en Meses y/o Años

No (Pertenece a la UO)

2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 a 14 años 15 a 29 años 30 a 50 años

Si (Pertenece a la UO)

Parroquia (Código)
Provincia (Código)

Cantón (Código)

De 15 a 59 Años
De 5 a 14 Años
Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis
Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

De 2 a 4 Años
Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis
Localidad
Hombre

Mujer

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2015

 Ministerio de Salud de Inmunizaciones
Dirección Nacional de Estrategia de Prevención y Control

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Concentrado mensual de Actividades de Vacunación de Grupo de Riesgo

(contactos medida de control de

Sexo Lugar de Nacionalidad Autoidenficación étnica HEPATITIS B Vacunación con esquema atrasado y medida de control de brote en población que no ha recibido ninguna dosis de
residencia vacuna

ANTIMENINGOCOCO
Colombiano

Peruano

Cubano

Otro
Ecuatoriana

Indigena

Negro/a

Mulato/a

Montubio/a

Mestizo/a

Blanco/a
Otros

Afro ecuatoriano/ Afro descendiente

FA

brote)
Dias de vacunación del mes

SRP SR (Confirmar
Personas Aplicar según historia vacunal verificado con carne o historia Aplicar según historia vacunal historia vacunal
Trabajadores de Estudiantes en Trabajadores Personas Privadas Otros Grupos de clínica verificado con carne o historia clínica verificado con
Salud Area de Salud Sexuales Viviendo con de Libertad (PPL) Riesgo ) carne o historia
VIH(PVV)
Institucional Extramural Comunidad Indigena clínica )
DOSIS UNICA

15 a 29 30 a 50
2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7a 14 años

No (Pertenece a la UO)
años años

Si (Pertenece al E S)

De 15 a 59 Años
Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

De 5 a 14 Años
Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis

Segunda dosis
Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis
Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera dosis

Primera dosis

Primera dosis

De 2 a 4 Años
Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis
Hombre

Mujer

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1
2

3
4
5

6
7
8

9
10
11

12
13
14
15
16
17

18
19
20
21

22
23
24

25
26
27

28
29
30

31
TOTAL

MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2015