HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA:

Paciente varón de aproximadamente 50 años, aparentemente grave, sentado activo, facie pálida.

ANAMNESIS: Directa

FILIACION:

 Nombres y apellidos: Jesús Parraga

 DNI: 76550117
 Edad: 65 años
 Sexo: Masculino
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Conductor de una empresa de Taxis
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Independencia
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1965
 Estado civil: Casado
 Religión: Católica
 Idioma: Español

Medico: Buenos días soy la Dra. Hillary Canales (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Podría
indicarme usted el motivo de su consulta
Paciente: Dra., vengo porque siento un dolor en la barriga y espalda.

Medico: ¿Desde cuándo usted presenta este síntoma?

Paciente: Hace 2 días Dra.

Medico: ¿Realiza algún ejercicio?

Paciente: No Dra.

Médico: ¿Dónde le duele exactamente?

Paciente: Por debajo de las costillas y al costado de la espalda.

Medico: ¿En la escala del 1 al 10 cuanto le duele?

Paciente: Podría decir que 7 Dra.

Médico: ¿Cómo se siente su dolor?

Paciente: Siento como un retorcijón, como cólico.

Médico: ¿Este dolor se extiende a otro sitio, o solo le duele esa parte?
Paciente: Como le dije, me duele la espalda.
Médico: ¿Qué hace que su dolor mejore o empeore?
Paciente: Cuando me siento mucho tiempo me duele, cuando camino me canso, pero me pasa un poco y en las noches
cuando intento dormir, me regresa el dolor.

Medico: ¿Tiene algún síntoma adicional que me pueda indicar?

Paciente: Si Dra. He notado que las piernas se me han hinchado, siento náuseas, a veces también me falta el aire, y me
canso rápido.

Médico: ¿Con respecto a su apetito ha aumentado o disminuido?

Paciente: Ha disminuido, no tengo mucha hambre.

Médico: ¿Con respecto a su sed ha aumentado o disminuido?

Paciente: Ha disminuido Dra.

Médico: ¿Con respecto a su orina ha notado algún cambio?

Paciente: Si Dra. Hace una semana orinaba normal pero en estos últimos días ya casi no voy al baño a orinar, ha
disminuido.

Médico: Respecto a sus deposiciones, han disminuido o aumentado y cuáles son sus características?
Paciente: Están normal Dra.

Médico: ¿Tiene alguna enfermedad como Hipertensión Arterial, TBC, diabetes mellitus, asma, cáncer?
Paciente: Si Dra, soy hipertenso.

Medico: ¿Toma algún medicamento para su migraña?

Paciente: Me automedico Dra. con Losartan de 50mg. vía oral cada 12 horas.

Medico: ¿Hace cuánto tiempo presenta Hipertensión Arterial?

Paciente: Más o menos 2 años Dra.

Médico: ¿Vive con alguien?

Paciente: Vivo con mi esposa e hijo.

Medico: Me podría decir las características de su vivienda, que servicios tiene y si cría algún animal
Paciente: Mi casa de material noble de un piso donde, cuento con servicios de agua, luz y desagüe y no tengo ninguna
mascota.

Médico: ¿Algún otro familiar presenta estos síntomas?

Paciente: Si Dra. Mi mamá falleció a causa de la Diabetes, después de ello ningún familiar tiene estos sintomas.

Medico: ¿Ha realizado alguna cirugía o ha recibido transfusión de sangre?

Paciente: No Dra.

Médico: ¿Tiene algún habito nocivo, óseo bebe, fuma o consume alguna sustancia toxica?
Paciente: Bebo en ciertas ocasiones, y fuma muy seguido.

Médico: ¿Cuántas veces a la semana bebe y fuma?

Paciente: bebo cuando hay alguna reunión, y fumo 1 cajetilla diaria.

Médico: ¿Cómo es su alimentación?

Paciente: No tengo horarios establecidos Dra., a veces por mi trabajo como en la calle comidas rápidas, al paso.

Medico: ¿Es alérgico a algún medicamento?

Paciente: Ninguno Dra..

Medico: ¿Alguna otra molestia que me pueda indicar?

Paciente: Si Dra., me siento débil y tengo mareos.

Medico: Está bien. Gracias.

ENFERMEDAD ACTUAL

 FORMA DE INICIO: Brusco

 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor abdominal, Edema, Disnea y Nauseas.
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días.
 CURSO: Progresivo
 RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que desde hace dos días presenta dolor abdominal de intensidad
7/10 de tipo cólico localizado en flancos derecho e izquierdo que irradia a zona lumbar, con la presencia de
edema en miembros inferiores, disnea, nauseas, y astenia acompañado de mareos. Refiere además oliguria,
niega otros síntomas, esta mañana el dolor se intensifico por lo que fue conducido al servicio de emergencia.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: Disminuido
 Sed: Disminuida
 Orina: Disminuida
 Deposiciones: Normal
 Sueño: Disminuido

EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:

 PA: 130/90 mmHg (Hipertensión arterial – Nivel I)

 FC: 120 latidos x minuto (Aumentada)
 FR: 26 respiraciones x minuto (Taquipnea)
 Pulso: 120 pulsaciones x minuto (Aumentada)
 T°: 38°C (Axilar – fiebre)
 Peso: 80 Kg
 Talla: 1.60 cm
 IMC: Su IMC es 31.3, lo que indica que su peso está en la categoría de Obeso para adultos de su misma estatura.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES GENERALES:

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Vive en casa de material noble de un piso donde reside con su esposa y 1 hijo, cuenta con servicios básicos (agua, luz y
desagüe), crianza de animales: no
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

 PERINATALES: Parto por cesárea, aparentemente sin complicaciones

 DESARROLLO PSICOMOTOR: sin alteraciones.
 ESCOLARIDAD: Completa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

 ENFERMEDADES MEDICAS: Hipertensión Arterial desde hace 2 años.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

 HABITOS NOCIVOS: bebe y fuma

 TRANSFUSION DE SANGRE: niega
 INTERVENCIONES QUIRURGICAS: niega
 ALERGIA: niega alergia a fármacos y alimentos.
 FARMACOLÓGICOS: Losartan de 50mg. VO cada 12 hras.
 HOSPITALIZACIONES: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 PADRES, HERMANOS Y ESPOSO: Madre falleció a causa de Diabetes.

 HIJOS: 1 hijo

EXAMEN FISICO REGIONAL

PIEL: trigueña, tibia, con turgor y elasticidad disminuidos, signo de pliegue negativo, llenado capilar < 2 seg, tejido
celular subcutáneo en regular cantidad.
MANOS Y UÑAS: Uñas cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene. Llenado capilar menor a 2 seg.
CABELLO: entrecano, corto, en regular estado de conservación e higiene, de adecuada implantación y distribución.
CABEZA: Normocéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis
OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas, escleras sucias, pupilas isocóricas,
normoreactivas, parpados simétricos
NARIZ: Pirámide nasal central, narinas simétricas. fosas nasales permeables sin secreciones, senos paranasales no
dolorosos.
OÍDOS: Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, CAE (conducto auditivo externo)
permeable, sin secreciones Zona bilateral mastoidea sin dolor, audición disminuida
BOCA: Simétrica, comisura labial sin desviaciones, mucosa oral húmeda y rosada; encías rosadas, lengua húmeda
central y móvil, úvula central y móvil.
FARINGE: No congestiva Amígdalas platinas sin aumento de volumen.
CUELLO: Cilíndrico, corto, simétrico, móvil, no se palpa tiroides

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: Tórax simétrico; con patrón costo abdominal, expansibilidad torácica sin alteraciones.
PALPACIÓN: Adecuada sensibilidad, no dolorosa; no se evidencian adenopatías supraclaviculares y axilares, expansión
del vértice y amplexación de las bases sin alteración.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservados.

APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no se observan masas, tumoraciones ni traumatismos, no se aprecia choque de punta.
PALPACIÓN: Choque de punta en el quinto espacio intercostal, no se palpan frémitos, vibraciones valvulares ni frote
pericárdico
PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales.
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad ligeramente aumentada; focos de
auscultación sin alteraciones. No presenta: ruidos agregados, soplos, ni frote pericárdico.

ABDOMEN:
INSPECCIÓN: abdomen plano, simétrico, sin masas visibles, cicatrices, exantemas, sin circulación colateral, no tiene
estrías ni telangiectasias, cicatriz umbilical central evertido
AUSCULTACIÓN: Se evidencian ruidos hidroaéreos, no se auscultan soplos ni frotes abdominales.
PERCUSIÓN: Timpanismo conservado, matidez hepática desde V espacio intercostal, no se evidencia matidez
desplazable.
PALPACIÓN: A la palpación superficial se evidencia piel abdominal turgente y tibia, con tono muscular conservado; a la
palpación superficial y profunda presenta dolor a nivel de los flancos derecho e izquierdo

REGION LUMBAR: PUÑO PERCUSION Dolorosa en ambas fosas lumbares

UROGENITAL: Normal

EXTREMIDADES Y COLUMNA: extremidades inferiores simetricas, con presencia de edemas +++, sin cicatrices.

LINFÁTICOS: no se palpan adenopatías.

NEUROLÓGICO: Glasgow: 15/15, paciente consciente, sin tendencia al sueño, lúcido, orientado en espacio tiempo y
persona, reflejos osteotendinosos presentes, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización, sensibilidad y
motilidad conservada.

DIAGNOSTICO

 Síndrome Doloroso abdominal agudo

 Síndrome Emético
 Síndrome Disneico
 Síndrome Edematoso

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Insuficiencia renal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 Hemograma completo:
Hematocrito 33%
Hemograma: 11 g/dl
 Examen de orina:
Creatinina (NORMAL: Hombres: de 97 a 137 mL/min (de 1.65 a 2.33 mL/s))  DISMINUIDO
 Tomografia Abdominal
 BUN (NORMAL:  6 a 20 mg/dL.)  AUMENTADO