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Paso 3:Elaborar Caso:Escherichia Coli,Strogyloides Stercolaris

Autor

Hernando Alonso Zuleta Largo

Cristina Salgado
Erika Marcela Montes
Laura Elena Bello
Yeimis Patricia Julio

Grupo: 151006_10

Tutor:

Edison Estiven Trujillo

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Administración en Salud

Microbiología

Junio 2020
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Tabla de Contenido

Introducción…………………………………………………………………………………3

Objetivos…………………………………………………………………………………….4

Desarrollo de la actividad……………………………………………………………………5

Conclusión……………………………………………………………………………….….20

Bibliografía………………………………………………………………………………….21
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Introducción

Las infecciones gastrointestinales constituyen un problema de salud. Anualmente se producen 1

647 millones de casos de diarreas en el planeta, con un saldo de 5 millones de muertes. En los

países en vías de desarrollo las muertes en menores de cinco años ascienden a 3,2 millones de

vidas.

En el desarrollo de esta guía se analizan cuáles son Las cepas capaces de provocar diarrea en

seres humanos las cuales han agrupado en 6 categorías como lo muestra el trabajo en el cual se

ponen de ejemplo todas las categorías atendiendo a sus caracteres de virulencia, sintomatología

clínica, comportamiento epidemiológico.

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Objetivos

General

Determinar las cepas y el comportamiento de las infecciones por Escherichia coli, nombrando las

principales características de cada una .

Específicos

 Promover acciones para lograr que la prevención del E. Coli se convierta en

un programa sanitario educativo de amplia difusión.

 Concienciar a la sociedad para adoptar un estilo de vida más saludable.

 A través de la información, reducir al mínimo la aparición de la enfermedad, que con

mínimas medidas de higiene  se puede impedir su aparición
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Desarrollo de la Actividad

Escoger en grupo, el artículo que genere mayor interés para el desarrollo de la actividad, dentro de los
cuales están: “Aislamiento de Escherichia coli entero patógeno O157:H16 de un caso de diarrea infantil y
sus contactos familiares en La Pampa, Argentina” o “Estrongiloidiasis pediátrica: enfermedad
desatendida y subestimada”.

“Aislamiento de Escherichia coli entero patógeno O157:H16 de un caso de diarrea

infantil y sus contactos familiares en La Pampa, Argentina”,

1. Realizar un cuadro sobre la clasificación de las cepas de E. coli, según el factor genético que

define su virulencia y el cuadro clínico asociado, nombrando las principales características

de cada uno.

Link Presentación Prezi

https://prezi.com/view/wl0CeWwvGDm9fXJQKyWH/

Con base en su mecanismo de patogenicidad y cuadro clínico, las cepas de E. coli causantes de

diarrea se clasifican en seis grupos: enterotoxigénica (ETEC), enterohemorrágica también

conocidas como productoras de toxina Vero o toxina semejante a Shiga (EHEC o VTEC o

STEC), enteroinvasiva (EIEC), enteropatógena (EPEC), enteroagregativa (EAEC) y adherencia

difusa (DAEC), cuyas características principales se describirán brevemente y se resumen en

el siguiente cuadro

Enterotoxigénica (ETEC) Las ETEC colonizan la mucosa del intestino

delgado por medio de pilis o fimbrias que
tienen diversas formas denominadas CFA
(colonization factor antigens), siendo su
principal mecanismo de patogenicidad la
síntesis de alguna o ambas enterotoxinas
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llamadas toxina termolábil (LT) y toxina

termoestable (ST).

La contaminación fecal de agua y alimentos

es la principal fuente de infección

 El cuadro clínico se caracteriza por diarrea

aguda, generalmente sin sangre, sin moco, sin
pus y en pocos casos se presentan fiebre y
vómito

Epidemiología: Causa frecuente de diarrea en

lactantes de países en desarrollo, así como la
causa más común de diarrea en individuos de
países industrializados que viajan a zonas
menos desarrolladas del mundo.

Enterohemorrágica(EHEC) Se puede encontrar en bovinos, cabras,

borregos y con menos frecuencia en cerdos y
pollos; su principal reservorio es el intestino
de ganado bovino.5 También se ha logrado
recuperar de frutas y vegetales como lechuga,
rábanos, alfalfa; además en productos
industrializados como mayonesa y jugos de
naranja y manzana no pasteurizados, aun
cuando estos alimentos tengan un pH de 3.4,
condición en la que puede sobrevivir varios
días.

La transmisión de E. coli O157:H7 puede ser

por ingerir carne cruda o mal cocida, leche
bronca, agua contaminada; también puede ser
de persona a persona o debida a los
manipuladores de alimentos.

El cuadro clínico causado por las cepas no-

0157 se caracteriza por diarrea acuosa con
dolor abdominal y colitis hemorrágica. Las
cepas no-O157 son capaces de causar brotes o
casos aislados de diarrea y en ocasiones no se
logra establecer la fuente de contaminación,
aunque se sabe que se pueden aislar de los
mismos alimentos que las cepas de serotipo
O157:H7 y también de carne de guajolote,
ternera, pescado y mariscos.
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El periodo de incubación de EHEC es de 1 a 8

días; inicialmente produce diarrea sin sangre,
con o sin vómito, dolor abdominal, fiebre, y
después de 1 a 2 días la diarrea se torna
sanguinolenta y se intensifica el dolor
abdominal, de una duración de 4 a 10 días,
con heces abundantemente sanguinolentas.

Epidemiología: Estos padecimientos se han

observado con mayor frecuencia en países
con climas templados como los Estados
Unidos, Canadá, Inglaterra, Argentina,
Alemania y Japón.
Enteroinvasiva (EIEC)
El grupo EIEC y Shigella spp están
relacionados genética y bioquímicamente ya
que son descarboxilasa negativas, no móviles
y lactosa negativas

El mecanismo de patogenicidad de EIEC es la

invasión del epitelio del colon; para ello el
primer paso es la adherencia de la bacteria a
las vellosidades de la mucosa requiriendo de
mucinasa y adhesinas, para después entrar por
endocitosis a la célula, y posterior
multiplicación de la EIEC dentro de la célula
y diseminación a células sanas adyacentes.

La transmisión puede ser de persona a

persona, por ingestión de alimentos y agua
contaminada, convirtiéndose en un patógeno
importante en niños mayores de seis meses.

Los síntomas característicos en personas

infectadas por EIEC son diarrea acuosa, con
sangre y moco, pero algunos casos sólo
presentan diarrea, ésta en ocasiones es
indiferenciable de la que produce ETEC. 

Epidemiología: Presenta una distribución

mundial y se ha reportado como causa
frecuente de diarrea en Brasil, Estados Unidos
y Europa.
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Enteropatógena (EPEC) EPEC fue el primer grupo que se identificó

serológicamente y se asoció con casos de
diarrea en infantes, siendo la adherencia su
principal factor de patogenicidad.

Este grupo afecta principalmente a niños

menores de seis meses y a los de dos años.
También puede aislarse en adultos enfermos y
sanos, principalmente cuando hay un factor
predisponente como diabetes.

La forma de transmisión de la enfermedad es

fecal-oral por manos contaminadas de
manipuladores de alimentos.

El cuadro clínico que produce EPEC se

manifiesta con diarrea aguda, la cual puede
ser leve o grave, con vómito, fiebre baja y
mala absorción.

Epidemiología: Se presenta principalmente

como una enfermedad de niños menores de 2
años de edad.

Enteroagregativa (EAEC) En el mecanismo de patogenicidad de EAEC

están implicadas la bacteria y diversas
moléculas que ella produce; también se sabe
que las cepas EAEC tienen la capacidad de
incrementar en la mucosa la producción y
secreción de moco que atrapa a las bacterias
que se autoaglutinan en una fina película en el
epitelio intestinal. La producción de moco
puede estar relacionada con la capacidad de
EAEC para colonizar persistentemente el
intestino y causar diarrea.

En el mecanismo de patogenicidad de EAEC

están implicadas la bacteria y diversas
moléculas que ella produce; también se sabe
que las cepas EAEC tienen la capacidad de
incrementar en la mucosa la producción y
secreción de moco que atrapa a las bacterias
que se autoaglutinan en una fina película en el
epitelio intestinal. La producción de moco
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puede estar relacionada con la capacidad de

EAEC para colonizar persistentemente el
intestino y causar diarrea.

Esta bacteria puede causar brotes o casos

aislados de diarrea persistente. En niños
puede manifestarse con diarrea líquida, de
color verde, con moco, sin sangre, y que en
ocasiones puede llegar a ser severa y requerir
rehidratación intravenosa. Algunas veces el
cuadro clínico se presenta como diarrea con
moco con o sin sangre, vómito y sin o con
poca fiebre.

Epidemiología: Responsable de brotes de

diarrea en diferentes partes del mundo, como
causante de diarrea acuosa en turistas que
viajan a países en desarrollo y de niños y
adultos infectados con HIV.

Adherencia difusa (DAEC)

Se sabe poco de su mecanismo de
patogenicidad pero se ha caracterizado una
fimbria de superficie, conocida como F1845,
involucrada en el fenómeno de adherencia
difusa.Los genes que codifican para esta
fimbria se pueden encontrar en el cromosoma
o en un plásmido. El fenómeno de adherencia
difusa también se ha asociado con una
proteína de membrana externa de 100 kDa, en
una cepa del serotipo 0126:H27, cuyos genes
se han secuenciado pero sólo se han
encontrado en una minoría de las cepas
aisladas.

Los principales síntomas que se presentan son

diarrea acuosa sin sangre y sin leucocitos
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2. Identifique los factores de virulencia de las diversas cepas.

E. coli tiene la capacidad de intercambiar material genético por medio de elementos genéticos móviles,

tales como plásmidos, como respuesta de adaptación a entornos nuevos y adversos, se cree que estos

elementos genéticos contribuyen a la aparición de agentes patógenos con mayor virulencia, supervivencia

ambiental y persistencia en los sistemas alimentarios.

 Escherichia coli diarrogénicas (DEC)

Se han descrito seis patotipos de E. coli patógenas que causan diarrea y estos se dividen en

grupos o variedades, según sus mecanismos comunes de patogenicidad y síndromes clínicos: E.

coli enteropatógena (EPEC), E. coli enterohemorrágica (EHEC), E. coli enterotoxigénica

(ETEC), E. coli enteroagregativa (EAEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC) y E. coli de adherencia

difusa (DAEC)

Las E. coli comensales solo necesitan de elementos genéticos móviles para convertirse en un

patógeno altamente adaptado y ser capaz de causar enfermedades desde gastroenteritis hasta

infecciones extraintestinales del tracto urinario y afectar la circulación sanguínea y el sistema

nervioso central.

 Escherichia coli enteropatógena (EPEC)

Este patotipo se caracteriza por una causar lesiones histopatológicas en la superficie apical de los

enterocitos, conocida como "Adherencia y Esfascelamiento" (A/E) . Las EPEC típicas de origen humano
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causantes de diarrea infecciosa poseen un plásmido de virulencia grande conocido como plásmido de

factor de adherencia EAF (EPEC factor de adherencia), que es la encargada de la codificación del

“Bundle forming pilus” tipo IV (BFP), así también contiene el locus Per (plasmid-encoded 7 regulator),

que regula el operón bfp y la mayoría de genes del Locus of enterocyte effacement” (LEE) (Locus

borrado enterocítico) por el Ler (LEE encoded regulator), mientras que las EPEC atípicas contiene el

LEE, pero no poseen este plásmido.

Finalmente, las bacterias se adhieren íntimamente a la célula hospedera mediante la interacción

Intimin-Tir insertada en la membrana y numerosas proteínas del citoesqueleto se acumulan

debajo de las bacterias unidas que dan la estructura de un pedestal

 Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC)

El término E. coli enterohemorrágico (EHEC) se usó originalmente para clasificar un

subconjunto de cepas de STEC (E. coli - toxina shiga) siendo E. coli O157: H7 el prototipo,

considerado altamente patógeno y responsable de causar enfermedades muy graves en humanos,

incluyendo Colitis Hemorrágica (HC) y Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) . En este patotipo

se expresa el gen Stx y eae, los cuales le confieren atributos de virulencia la adherencia íntima

bacteriana, además de un plásmido de aproximadamente 60 MDa conocido como "plásmido

EHEC" .Sin embargo, la ausencia de marcadores de virulencia, como eae, no indica

necesariamente que un aislado sea menos virulento para los humanos (Paton et al. 1999), lo que

conllevó al uso del término STEC, término más general para referirse a todos los tipos de E. coli

aislados . El gen Stx presenta dos subgrupos, Stx1 y Stx2, estas comparten aproximadamente el

55% de homología de aminoácidos, es posible aislar bacterias que sinteticen una de las toxinas o
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ambas . Las bacterias del patotipo STEC pasan a través del intestino delgado y los genes de

virulencia se activan mediante señales ambientales en el colon

 Escherichia coli enteroagregativa (EAEC)

El término adherencia agregada fue acuñado por Nataro y sus colegas en un estudio

epidemiológico realizado en Chile . La adhesión está mediada por fimbrias formadoras de haces

denominadas fimbrias de adherencia agregativa, actualmente las adhesinas conocidas son:

AAF/I, AAF/II, AAF/III, AAF/IV y AAF/V, codificadas en un plásmido de 65 MDa . La primera

es llamada fimbria I de adherencia agregativa y está involucrada en la adherencia a células Hep-2

y la hemaglutinación de eritrocitos, que es codificada por el gen aggA que se encuentra en un

plásmido de 60 MDa . Este patógeno se subclasifica en cepas típicas y atípicas (las cepas típicas

contienen el gen aggR; en las atípicas está ausente), se presume que la cepa típica

enteroagregativa tiene más potencial patógeno por la presencia del regulador aggR así como por

los factores de virulencia que regula y que están presentes en el plásmido pAA

 Escherichia coi enteroinvasiva (EIEC)

Se presenta de manera endémica en países en vías de desarrollo, con una epidemiología similar a

la observada con Shigella, causando en promedio del 1 al 5% 12 de episodios de diarrea entre la

población . EIEC se distingue de Shigella por algunas pruebas bioquímicas de menor

importancia, pero estos patotipos comparten factores de virulencia esenciales . Los genes
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necesarios para la invasión se encuentran codificados en un plásmido de 140 MDa llamado pInv,

que codifica para proteínas como IpaC e IpaB, así también los genes mxi y spa, los cuales

codifican para el sistema de secreción tipo III y otros que están involucrados en el proceso de

patogénesis

 Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)

El mecanismo de patogenicidad de este grupo de E.coli es la síntesis de alguna o ambas

enterotoxinas llamadas termolábil (LT) y termoestable (ST). Estas enterotoxinas están reguladas

a nivel transcripcional por una proteína dependiente de adenosín monofosfato cíclico (AMPc),

quien reprime la expresión de LT mientras activa la expresión de ST . La toxina ST es una

proteína de bajo peso molecular y posee múltiples residuos de cisteína . Este patotipo incluye dos

clases no relacionadas, STa y Stb, que se diferencian en su estructura y mecanismos de acción;

sólo la toxina Sta se ha asociado a enfermedades humanas . La Toxina termolábil LT de E. coli

es una toxina oligomérica que está estrechamente relacionada en su estructura y función a la

enterotoxina del cólera (CT) causada por Vibrio cholerae

 Escherichia coli de adherencia difusa(DAEC)

Este patógeno se caracteriza por la presencia de un patrón característico de adherencia difusa

(DA) en las células epiteliales HEp-2 . El grupo DAEC se puede aislar tanto de personas sanas

como en personas con diarrea. Sus principales síntomas son diarrea acuosa sin sangre y sin

leucocitos . Las adhesinas Afa, Dr y F1845 están codificadas por los operones afa / dra / daa,

respectivamente. Todos estos operones contienen al menos cinco genes diferentes con una

distribución y función conservadas, A, B, C, D y E, que codifican un regulador transcripcional,

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una chaperona, un Usher una invasina y una subunidad estructural de adhesina, respectivamente.

Los genes afa / dra / daa A, B, C y D son altamente conservados entre la mayoría de los

miembros de esta familia, mientras que el gen E es menos conservado; a excepción de afaE-3 y

draE, que tienen una homología del 99% y una identidad del 98%.

3. Realice una hipótesis sobre la posible fuente de contagio del paciente estudio de

caso, justificando la respuesta.

Según el análisis que se le puede dar al caso, podemos evidenciar y concluir cuales fueron los

principales focos o medios de contagio, esto debido a la mala manipulación de utensilios y

alimentos.

Una buena limpieza y desinfección de áreas y alimentos es una clave para evitar la propagación

de contagio de dicha enfermedad.

Un factor que sin duda cabe mencionar en este caso fue la exposición al riesgo que tuvieron

debido a la falta de conocimiento de buenas prácticas de manufactura y manipulación de

alimentos.

Se debe tener en cuenta que este caso tuvo como contexto el campo, motivo que se le añade al

riesgo de contaminación cruzada, ya que es personal que se dedica a la labor de siembra y trabajo

en el campo, los cuales tienen como foco de contaminación sus uñas y como fómite sus

elementos de trabajo, sirviendo estos como reservorio para las cepas.

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es una problemática que afecta a adultos y niños y E. coli

se encuentra entre las principales causas bacterianas de diarrea.

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Es a traves de este caso y quizás de muchos más cómo podemos analizar que esta bacteria es el

principal indicador de contaminación fecal cuando se evalúa la inocuidad de los alimentos y el

agua.

4.Qué medidas preventivas considera importantes tener en cuenta, tanto en el servicio de

salud, como para el paciente y la comunidad.

Medidas preventivas para la comunidad

 Lavarse bien las manos con agua corriente y jabón.

 Seguir los cuatro pasos para la seguridad de los alimentos cuando prepare comida:
limpiar, separar, cocinar y enfriar.
 Cocinar la carne molida de res, el cerdo y el cordero a una temperatura interna de al
menos 160 °F (70 ˚C).
 Para verificar la temperatura, se debe insertar el termómetro por el costado de la
hamburguesa hasta llegar al centro.
 Cocinar los bistecs o asar la carne de res hasta que alcancen una temperatura interna de al
menos 145 °F (62.6 °C) y dejarlos reposar 3 minutos después de retirarlos del fuego.
 Revisar la temperatura en la parte más gruesa de los bistecs o carnes asadas.
 Prevenir la contaminación cruzada lavándose bien las manos y limpiando
cuidadosamente los mesones, las tablas de cortar y los utensilios con agua y jabón
después de que entren en contacto con carne cruda.
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 No beber agua sin tratar* ni tragar agua cuando esté nadando o jugando en un lago,

estanque, arrollo, piscina o piscinita portátil para niños.
 No comer masa o mezcla crudas.
 Beber leche pasteurizada y jugos pasteurizados.
 Tomar precauciones con el agua y los alimentos cuando viaje al extranjero.

Medidas Preventivas en los servicios de Salud

 Adecuada asepsia de las manos del personal hospitalario antes y después de toda
intervención realizada en el paciente, además que en los casos necesarios se debe hacer el
uso de guantes propios para el procedimiento a realizarse.

 Adecuada asepsia del material que usa el personal hospitalario en todo procedimiento
realizado sobre el paciente.

 Correcta distribución, control y contacto con los pacientes, aislando en dependencias

separadas a aquellos que tengan ya establecidas infección intrahospitalarias, en especial
por Pseudomona Aeruginosa y Streptococus. Aureus.

 Control estricto de los procedimientos permanentes que se realiza sobre el paciente,

como: la farmacoterapia,, catéteres venosos , entubaciones endotraqueales, sondaje
nasogástrico, sondaje vesical, cateterismo central.

 Adecuada asepsia de las dependencias hospitalarias en las cuales están internados los
pacientes.

Medidas Preventivas en pacientes

 Límpiese las manos:

 Al entrar y salir de la habitación de un paciente.

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 Después de usar el baño.

 Después de tocar a un paciente.

 Antes y después de usar guantes.

 Recuérdeles a los familiares, amigos y proveedores de atención médica que se laven las
manos antes de ingresar al cuarto de un paciente.
 Para lavarse las manos:

 Moje las manos y las muñecas y luego aplique jabón.

 Estréguese las manos durante al menos 20 segundos de manera que el jabón haga
espuma.

 Quítese los anillos o estréguese por debajo de ellos.

 Si las uñas están sucias, utilice un cepillo de limpieza.

 Enjuáguese las manos con agua corriente.

 Seque las manos con una toalla de papel limpia.

 NO toque el lavamanos ni la grifería después de lavarse las manos. Utilice la toalla de

papel para cerrar la llave del agua y abrir la puerta.

 También puede utilizar limpiadores de manos a base de alcohol (desinfectantes) si sus

manos no están visiblemente sucias.

 Los dispensadores se pueden encontrar en el cuarto del paciente y por todo el hospital u
otra instalación de atención médica.

 Aplique una cantidad de desinfectante del tamaño de un centavo en la palma de una

mano.

 Frótese las manos, verificando que todas las superficies de ambos lados de ellas, así como
el espacio entre los dedos, estén cubiertos.

 Frote hasta que las manos estén secas.

5.Según el caso clínico cuales son las alternativas terapéuticas a tener en cuenta.
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Preventivo

La estrategia de prevención más exitosa debe enfocarse más hacia la reducción o eliminación de
los microorganismos que a la prevención de su proliferación, como hacen los enfoques más
tradicionales.31

La irradiación ionizante es una prometedora tecnología que permite eliminar la bacteria y

mantener crudos los alimentos. Aunque su uso está aprobado en EE.UU. en la carne de cerdo y
vegetales, esta tecnología aún está subutilizada. La aprobación para utilizarse en la carne de res y
los mariscos está pendiente.31

El uso de la pasteurización a vapor (rociadura rápida de vapor en los cadáveres de ganado

vacuno), es otro método que parece efectivo para la eliminación de la E. coli.

Se ha reportado que este método logra reducir la bacteria en una proporción de 1 000 veces.31

Investigaciones actuales muestran que la exclusión competitiva tiene el potencial de eliminar

la E. coli del ganado antes del sacrificio. Este método incluye el uso de microorganismos no
patógenos, que desplacen a la bacteria del tracto gastrointestinal de los animales.32

Las medidas preventivas generales comprenden:

1. Atención cuidadosa a la higiene personal, ambiental y de los alimentos.

2. Fomentar la lactancia materna. Se ha probado que tanto el calostro como la leche
contienen anticuerpos que protegen contra los diferentes agentes y entre ellos la E.
coli.32-36
3. Matanza adecuada del ganado vacuno para evitar que la carne se infecte. Cocción
adecuada de la carne y la leche.
4. Vacunas encaminadas a prevenir la colonización. Vacunas orales: toxoide LT-ST (toxina
lábil - toxina estable); cepas atenuadas; CFA fimbrial.
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Curativo

La E. coli productora de diarrea es generalmente sensible a los antimicrobianos específicos

contra los gérmenes gramnegativos, pero no es necesario su uso para la curación pues este agente
es habitualmente autolimitado.37 Por otra parte se ha probado que la resistencia a los antibióticos
frecuentemente va codificada en los mismos plásmidos que transmiten las propiedades
virulentas.

La E. coli enterotoxigénica está aumentando la resistencia a los agentes antimicrobianos

disponibles, y es probable que este fenómeno se presente también para el resto de los grupos.38

En el caso de la E. coli enterohemorrágica, se ha demostrado que el uso de sulfamidas puede

aumentar el riesgo de síndrome hemolítico urémico. La Organización Mundial de la Salud
recomienda no usar antibióticos en forma rutinaria en el manejo de la diarrea.39

Se recomienda que una vez establecido el cuadro diarreico la estrategia que se debe seguir
consistirá en:

 Reposición adecuada de la pérdida de agua y electrólitos: sales de rehidratación oral o

hidratación parenteral en los casos que lo requieran.
 Mantener la alimentación del paciente.
 Vigilancia estrecha del paciente con el fin de detectar precozmente las complicaciones
más graves
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Link Presentación Prezi

https://prezi.com/view/wl0CeWwvGDm9fXJQKyWH/
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Conclusión

Se hace necesario que constantemente se esté efectuando la correcta manipulación, vigilancia y

control de los alimentos desde nuestros hogares hasta los establecimientos públicos y privados,

y que se sigan desarrollando investigaciones de este tipo para determinar la incidencia que este

patógeno ha adquirido durante los últimos años.

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Bibliografía

 VÁSQUEZ, J. & CABRAL, A. La inocuidad alimentaria, realidad y reto mundial. 2001.

 FLÓREZ, A. C. Factores relacionados con enfermedades transmitidas por alimentos en

restaurantes de cinco ciudades de Colombia. 2008.

 Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. Manual de Procedimientos: Escherichia

coli diarreigénico. Buenos Aries. 1998.

 Rivera S, Sakuray S. Congreso de la Red Nacional de Laboratorios en Salud

Pública.Lima.2000