DECLARACION JURADA

Conste por lo presente, que yo: ZOILA RENGIFO LOPEZ, de nacionalidad

Peruana, mayor de edad, identificada con DNI. 01089047, con domicilio en la
Carretera Yurimaguas N° 807, Distrito de la Banda de Shilcayo, Provincia y
Departamento de San Martin.

DECLARO BAJO JURAMENTO EN ESTRICTO CUMPLIMIENTO DE LA

NORMATIVIDAD VIGENTE:
Que, actualmente mi estado civil es de VIUDA y no he contraído
matrimonio, asimismo no tengo actividad lucrativa de ninguna naturaleza, así
como no percibo rentas de ningún sector tanto privado como público siendo mi
residencia habitual y permanente que indico líneas arriba .
Por lo que firmo la presente DECLARACION JUARADA, en
honor a la verdad y me someto a las sanciones conforme a la ley N° 2744 de
procedimiento administrativo General, a que diera lugar en caso de faltar a la
verdad de lo afirmado.

Por lo que estampo mi firme y huella dactilar

Tarapoto, 11 de Febrero del 2020

______________________________
ZOILA RENGIFO LOPEZ
DECLARANTE
DNI: 01089047