DECLARACIÓN JURADA

EXAMEN MÉDICO

Yo, …………………………………………………………….. identificado (a) con DNI N.º

…………………. domiciliado en …………………………………………………….
estudiante de la Facultad de………………………………………………, con código de
matrícula N.°……………….. , correo electrónico ………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Realizar el examen médico en la Clínica Universitaria, de conformidad con el

artículo 185, inciso v de Estatuto de la UNMSM.
2. Presentar oportunamente la constancia del examen médico a la Facultad

La presente declaración jurada la formulo de conformidad con el principio de

presunción de veracidad, dispuesta en el punto 1.7 numeral 1 del artículo IV del Texto
Único Ordenado de la Ley Nro. 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado mediante Decreto Supremo N° 004 – 2019 – JUS

Ciudad universitaria, ….. de ……………… de 2020

…………………….…………………….
Firma
Nombres y apellidos
………………………………….………
Teléfono:
…………………………………………
 DECLARACIÓN JURADA

PROGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO

Yo, …………………………………………………………….. identificado (a) con DNI N.º

…………………. domiciliado en …………………………………………………….
estudiante de la Facultad de………………………………………………, con código de
matrícula N.°……………….., correo electrónico ………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Cumplir con el “Programa de Acompañamiento a Estudiantes Observados”

aprobado con resolución rectoral N.º 01072-R-18, su ampliación resolución rectoral N.º
07482-R-19, al haber realizado mi matricula.

2. En caso mi matricula no se ajuste al programa de acompañamiento establecido en

el párrafo precedente autorizo se proceda conforme a ley.

La presente declaración jurada la formulo de conformidad con el principio de

presunción de veracidad, dispuesta en el punto 1.7 numeral 1 del artículo IV del Texto
Único Ordenado de la Ley Nro. 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado mediante Decreto Supremo N° 004 – 2019 – JUS

Ciudad Universitaria, ….. de ……………… de 2020

…………………….…………………….
Firma
Nombres y apellidos
………………………………….………
Teléfono:
…………………………………………
 DECLARACIÓN JURADA

COMPROMISO DE PRESENTACION DE COMPROBANTE DE PAGO

Yo, …………………………………………………………….. identificado (a) con DNI N.º

………………….domiciliado en ………………………………………………………
estudiante de la Facultad de………………………………………………, con código de
matrícula N.°……………….., correo electrónico …………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Realizar el pago por concepto de ……………………….. conforme el Texto Único de

Procedimiento Administrativo – TUPA

2. Entregar una copia escaneada o fotografiada del comprobante de pago a la

facultad, el mismo que estará sujeto a fiscalización posterior sobre su autenticidad.

La presente declaración jurada la formulo de conformidad con el principio de

presunción de veracidad, dispuesta en el punto 1.7 numeral 1 del artículo IV del Texto
Único Ordenado de la Ley Nro. 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado mediante Decreto Supremo N° 004 – 2019 – JUS.

Ciudad Universitaria, ….. de ……………… de 2020

…………………….…………………….
Firma
Nombres y apellidos
………………………………….………
Teléfono:
…………………………………………
 SOLICITO: RESERVA DE MATRÍCULA

Sr.
Dr. Alberto Garrido Schaeffer
Decano de la FQIQIA
Presente.-

Yo _____________________________________________________ identificado con

DNI Nº ___________, domiciliado en ______________________________________,
alumno de la Facultad de Química e Ingeniería Química, E.A.P.
_________________con matricula Nº ___________, me dirijo ante usted a fin de
informarle que debido a ______________________________________________
_____________________________________________________________________,
deseo interrumpir mis estudios.

Por lo expuesto, solicito la Reserva de Matrícula para el periodo académico

___________________, cuyos derechos de pago lo subsano firmando la Declaración
Jurada que adjunto a la presente solicitud. Para lo cual cumplo con entregar todos los
requisitos señalados por la Resolución Rectoral N° 1270-R-20, como consta en la
firma del presente documento.

Sin otro particular, es propicia la ocasión para renovarle las muestras de nuestra
especial consideración y estima personal.

Ciudad Universitaria, ….. de ……………… de 2020

__________________________
Firma

Apellidos y nombres: ________________________

Teléfono: ________________________________
Correo electrónico: ________________________
Adjunto:

_Declaración Jurada
 SOLICITO: ANULACIÓN DE MATRÍCULA

Sr.
Dr. Alberto Garrido Schaeffer
Decano de la FQIQIA
Presente.-

Yo _____________________________________________________ identificado con

DNI Nº ___________, domiciliado en ______________________________________,
alumno de la Facultad de Química e Ingeniería Química, E.A.P.
_________________con matricula Nº ___________, me dirijo ante usted y expongo:

que, habiéndome matriculado en la (s) asignatura (s) de

_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________, y
por motivo de_______________________________________________________,
solicito la anulación de matrícula en dicha asignatura, según el Reglamento General
de Matrícula en el artículo 13 literal h. Hago saber, asimismo, que cumplo en entregar
todos los requisitos señalados por la R.R. N° 1270-R-20, como consta en la firma del
presente documento.

Sin otro particular, es propicia la ocasión para renovarle las muestras de nuestra
especial consideración y estima personal.
Ciudad Universitaria, ….. de ……………… de 2020

__________________________
Firma

Apellidos y nombres: ________________________

Teléfono: ________________________________
Correo electrónico: ________________________
Adjunto:

_Reporte de Matrícula vigente

_Declaración Jurada
 SOLICITO: RECTIFICACIÓN DE MATRÍCULA

Sr.
Dr. Alberto Garrido Schaeffer
Decano de la FQIQIA
Presente.-

Yo _____________________________________________________ identificado con

DNI Nº ___________, domiciliado en ______________________________________,
alumno de la Facultad de Química e Ingeniería Química, E.A.P.
_________________con matricula Nº ___________, me dirijo ante usted a fin de
solicitar la Rectificación de Matrícula, fundamentada por el siguiente
motivo________________________________________, razón por la cual deseo
realizar las siguientes modificaciones en mi matrícula que detallo a continuación:

Tipo
Cód
Nombre de Curso Créditos de Sec. Nombre del docente
Curso
Rectif.*

*Tipo de Rectificación: Retirar (R), Incluir (I), Cambio de Aula (C.A.)

Hago saber que no excedo el total de 26 créditos en mi matricula y cumplo en entregar

todos los requisitos señalados por la R.R. N° 1270-R-20, como consta en la firma del
presente documento.

Sin otro particular, es propicia la ocasión para renovarle las muestras de nuestra
especial consideración y estima personal.

Ciudad Universitaria, ….. de ……………… de 2020

__________________________
Firma

Apellidos y nombres: ________________________

Teléfono: ________________________________
Correo electrónico: ________________________
Adjunto:

_Reporte de Matrícula vigente

 SOLICITO: REACTUALIZACIÓN DE MATRÍCULA

Sr.
Dr. Alberto Garrido Schaeffer
Decano de la FQIQIA
Presente.-

Yo _____________________________________________________ identificado con

DNI Nº ___________, domiciliado en ______________________________________,
alumno de la Facultad de Química e Ingeniería Química, E.A.P.
_________________con matricula Nº ___________, me dirijo ante usted a fin de
informar, que motivo de___________________________________, interrumpí mis
estudios. Por lo expuesto, solicito a usted reincorpórame en el presente periodo
académico a través de la presenta de la Reactualización de Matrícula, cuyos derechos
de pago lo subsano firmando la Declaración Jurada que adjunto a la presente solicitud.
Para lo cual cumplo con entregar todos los requisitos señalados por la Resolución
Rectoral N° 1270-R-20, como consta en la firma del presente documento.

Sin otro particular, es propicia la ocasión para renovarle las muestras de nuestra
especial consideración y estima personal.
Ciudad Universitaria, ….. de ……………… de 2020

__________________________
Firma

Apellidos y nombres: ________________________

Teléfono: ________________________________
Correo electrónico: ________________________
Adjunto:

_Declaración Jurada