FORMATO CASST-CA-AV

(ANEXO DEL FORMATO ÚNICO CSST)

VERSIÓN 2017

CENTROS DE TRABAJO AGRUPADOS A UNA COMISIÓN AUXILIAR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA DE VERIFICACIÓN
CLAVE DE LA COMISIÓN AUXILIAR: 0 1

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:_________________________________CENTRO AGRUPADO ( 02 )

SUBSISTENTES OBSERVACIONES
DETECTADAS
(PERSISTEN DE VERIFICACIONES (SOLO CUANDO SE REPORTA LA
(POR PRIMERA VEZ)
ANTERIORES) INCIDENCIA CLAVE 99)

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)

1 4

2 5
(
2
3 6
)

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

1 2 3 4 5 6 7 8

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:_________________________________CENTRO AGRUPADO ( 03 )

SUBSISTENTES OBSERVACIONES
DETECTADAS
(PERSISTEN DE VERIFICACIONES (SOLO CUANDO SE REPORTA LA
(POR PRIMERA VEZ)
ANTERIORES) INCIDENCIA CLAVE 99)

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)

1 4

2 5
(
2
)
3 6

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

1 2 3 4 5 6 7 8

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:_________________________________CENTRO AGRUPADO ( 04 )

SUBSISTENTES OBSERVACIONES
DETECTADAS
(PERSISTEN DE VERIFICACIONES (SOLO CUANDO SE REPORTA LA
(POR PRIMERA VEZ)
ANTERIORES) INCIDENCIA CLAVE 99)

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)

1 4

2 5
(
2
)
3 6

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

1 2 3 4 5 6 7 8

NOTA: EL CENTRO DE TRABAJO "AGRUPADOR", DEBERÁ REPORTAR EL RESULTADO DE SUS VERIFICACIONES EN EL FORMATO ÚNICO CSST.
LA INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE A LAS VERIFICACIONES DE LOS CENTROS DE TRABAJO "AGRUPADOS", ÚNICAMENTE SE
REPORTARÁ A TRAVÉS DEL PRESENTE FORMATO POR CONDUCTO DEL CENTRO DE TRABAJO "AGRUPADOR".
 HOJA __________ DE __________

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:_______________________________CENTRO AGRUPADO ( )

SUBSISTENTES OBSERVACIONES
DETECTADAS
(PERSISTEN DE VERIFICACIONES ( SOLO CUANDO SE REPORTA LA
(POR PRIMERA VEZ)
ANTERIORES) INCIDENCIA CLAVE 99)

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)

1 4

2 5
(
2
3 6
)

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

1 2 3 4 5 6 7 8

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:_______________________________CENTRO AGRUPADO ( )

OBSERVACIONES
DETECTADAS SUBSISTENTES (PERSISTEN DE
( SOLO CUANDO SE REPORTA LA
(POR PRIMERA VEZ) VERIFICACIONES ANTERIORES)
INCIDENCIA CLAVE 99)

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)

1 4

2 5
(
2
)
3 6

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

1 2 3 4 5 6 7 8

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:_______________________________CENTRO AGRUPADO ( )

SUBSISTENTES OBSERVACIONES
DETECTADAS
(PERSISTEN DE VERIFICACIONES ( SOLO CUANDO SE REPORTA LA
(POR PRIMERA VEZ)
ANTERIORES) INCIDENCIA CLAVE 99)

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)

1 4

2 5

(
2
)
3 6

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

1 2 3 4 5 6 7 8

OBSERVACIONES:
-EL REQUISITADO DE ESTE FORMATO DEBERÁ REALIZARSE CONFORME A LAS INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMATO
ÚNICO CSST, EN EL APARTADO DE "ACTA DE VERIFICACIÓN".
-EN CASO DE SER INSUFCIENTES LOS APARTADOS PARA EL NÚMERO DE CENTROS DE TRABAJO AGRUPADOS, DEBERÁN UTILIZARSE TANTAS
HOJAS DEL REVERSO DE ESTE FORMATO COMO SEAN NECESARIAS.
-SEÑALE EL NÚMERO DE HOJAS QUE PRESENTA, ANOTANDO EN EL PRIMER CAMPO EL NÚMERO CONSECUTIVO Y EN EL SEGUNDO CAMPO EL
TOTAL DE HOJAS UTILIZADAS.