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RIESGO – COVID 19
Por medio de la presente, yo ______________________________________, identificado con DNI N° _____________, con
domicilio ubicado en ______________________________________________________, del distrito de _______________,
provincia de _______________, departamento de _______________, quien en la actualidad mantengo un vínculo de carácter
civil con Agrobanco, brindando servicios en calidad de LOCACIÓN DE SERVICIOS, declaro bajo juramento lo siguiente
respecto a mi condición de salud:
Cáncer
Diabetes Mellitus
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte, la cual está sujeta a fiscalización
posterior por parte de Agrobanco, lo cual autorizo, asimismo me comprometo a presentar toda documentación que sea
solicitada por Agrobanco a fin de evaluar mi condición de salud y verificar lo señalado en el presente documento. Finalmente,
he sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de quienes asisten a las instalaciones de
Agrobanco y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
1. Los datos consignados en el presente documento constituyen una declaración jurada, por lo cual toda omisión o falsedad de información es considerado
como falta grave y faculta a Agrobanco para proceder conforme a sus lineamientos internos y de acuerdo a las normas vigentes.
2. La presente declaración jurada debe estar acompañada con el informe médico, y demás documentos médicos, que respalden la condición de salud del
trabajador.
3. El presente documento será ingresado al file personal del trabajador para su control y registro. FOR-096-01