Registro Nº 2

PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Rev. 01

24/08/04

INSPECCIÓN DE EXTINTORES

Tipo de inspección: INFORMAL PLANIFICADO

Lugar de inspección: ______________________________________________________
Inspeccionado por: ______________________________________________________ Firma: _______________ Fecha: _______________
Responsable del área: ______________________________________________________ Firma: _______________ Hora: _______________

Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad * De encontrarse alguna disconformidad, llenar los siguientes cuadros

Cuenta con sujetador de mangueras en buen estado

Cuenta con pictograma de clase de fuego legible

Boquilla o Tobera limpia y sin obstrucciones

No sobrepasa la fecha de vencimiento
Acceso al extintor sin obstrucciones

Manguera limpia y en buen estado

Manija de acarreo en buen estado
Manómetro dentro de lo permitido

Cuenta con precinto de seguridad

Cilindro limpio y sin abolladuras

Código del Extintor
Clasificación Fecha Programada
Tiene pasador de seguridad

Condición Identificada Acción Correctiva Responsable Seguimiento

de Cumplimiento
Extintor codificado

A B C

Observaciones

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas
 Registro Nº 2
PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Rev. 01
24/08/04

C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.

 PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Registro Nº 3
Rev. 01
24/08/04

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Tipo de inspección: INFORMAL PLANIFICADO

Lugar de inspección: ______________________________________________________

Inspeccionado por: ______________________________________________________ Firma: _______________ Fecha: _______________
Responsable del área: ______________________________________________________ Firma: _______________ Hora: _______________

Marcar con un "√" si es conforme, * De encontrarse alguna disconformidad, llenar los siguientes cuadros
Marcar con una "X" si existe disconformidad

Uniforme de trabajo en buenas condiciones

Nº Nombres y Apellidos
Chaleco con cintas reflectivas

Guantes de cuero, caña corta

Clasificación Fecha Programada
Condición Identificada Acción Correctiva Responsable Seguimiento
de Cumplimiento
Zapatos de Seguridad
Lentes de Seguridad
Casco de Seguridad

Guantes de Hycron

Tapones Auditivos
A B C

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Observaciones

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas
 PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Registro Nº 3
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas. Rev. 01
24/08/04
 Registro Nº 5
PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Rev. 01
24/08/04

INSPECCIÓN DE ARNÉSES Y LÍNEAS DE VIDA

Tipo de inspección: INFORMAL PLANIFICADO

Lugar de inspección: ___________________________________________________________________

Inspeccionado por: ___________________________________________________________________ Firma: _______________ Fecha: _______________

Responsable del área: ___________________________________________________________________ Firma: _______________ Hora: _______________

Marcar con un "√" si es conforme, * De encontrarse alguna disconformidad, llenar los siguientes cuadros Marcar con un "√" si es conforme, * De encontrarse alguna disconformidad, llenar los siguientes cuadros
marcar con una "X" si existe disconformidad marcar con una "X" si existe disconformidad

Correa en buen estado, libre de quemaduras,

Se encuentra limpio, si grasas, aceites o ácidos

Correas en buen estado, libre de quemaduras,

Elementos de ajuste, argollas en buen estado

Elemento de enganche y seguros en buen

Amortiguadores de caída en buen estado
Se encuentra limpio, sin grasas, aceites,
Las costuras no han sido alteradas

Código del Condición Acción Código de la Condición Acción Fecha Programada

Clasificación Responsable Seguimiento
Arnés Identificada Correctiva Línea de Vida Identificada Clasificación Correctiva de Cumplimiento

estado (sin corrosiones)

cortes o alteraciones

cortes o alteraciones
(sin corrosión)

ácidos, etc.

A B C A B C

Observaciones

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas

C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.

 Formato Nº6
PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Rev. 01
24/08/04

INSPECCIÓN DEL ALMACÉN

Tipo de inspección: INFORMAL PLANIFICADO

Lugar de inspección: ______________________________________________________

Inspeccionado por: ______________________________________________________ Firma: _______________ Fecha: _______________

Responsable del área: ______________________________________________________ Firma: _______________ Hora: _______________

* En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros

Fecha
INSTALACIONES EN GENERAL Si No Clasificación
Condición Identificada Acción correctiva Responsable Programada de
A B C Cumplimiento
Orden y Limpieza
Accesos Libres y Seguros
Conexiones eléctricas, puesta a tierra
Cubierta o Techo en buenas condiciones
Iluminación adecuada
Avisos de Seguridad
Extintores distribuidos y señalizados adecuadamente
Botiquín de primeros auxilios
Depósitos de basura
Limpieza de servicios higiénicos
Otros

ARÉA DE ALMACENAMIENTO DE
BOTELLAS DE GAS COMPRIMIDO

Alrededores libre de objetos de aceites y grasas, material inflamable, etc.

Botellas y válvulas libre de aceites y grasas
Cilindros llenos o vacíos en posición vertical
Botellas claramente marcadas
Botellas vacías señalizadas como tal para su recojo
Botellas protegidas de helada, nieve o luz solar directa
Extintor cercano
Señales de seguridad: MSDS, Rombo NFOS, no fumar
Otros

ÁREA DE ALMACENAMIENTO HERRAMIENTAS

Orden y Limpieza
Estantes adecuados, altura y capacidad apropiada para almacenar
Clasificados correctamente
Identificación / Etiquetas
Ventilación adecuada
Extintor cercano
Otros

Observaciones:

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas

B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas

 Formato Nº6
PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Rev. 01
24/08/04

C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.

 Formato Nº6
PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Rev. 01
24/08/04

_____________

_____________

Seguimiento
 Formato Nº6
PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Rev. 01
24/08/04
 INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE IZAJE

Tipo de inspección: INFORMAL PLANIFICADO

Lugar de inspección: ___________________________________________________________________________________________
Inspeccionado por: ___________________________________________________________________________________________ Firma: _______________ Fecha: _______________
Responsable del área: ___________________________________________________________________________________________ Firma: _______________ Hora: _______________

Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad * En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros

3/4" x 2m 3/4" x 2m 1/2" x 4m 1/2" x 1m

ESTROBOS Código Código Código Código Código Código Clasificación Fecha
Condición Identificada Acción correctiva Responsable Programada Seguimiento
CAM-001 CAM-002 CAM-001 CAM-001 A B C de
Cumplimiento
Tiene rotulado su capacidad de carga de manera legible
Se encuentra limpio, libre de grasas, ácidos, etc.
No presenta torones rotos
Sin dobladuras ni óxido
Otros
3"x4m 3"x4m 3"x4m 3"x4m 2"x2m 2"x2m 6"x6m 6"x6m 3"x3m 3"x3m 6"x4m

ESLINGAS Código Código Código Código Código Código Código Código Código Código Código Código

CAM-01 CAM-02 CAM-03 CAM-04 CAM-01 CAM-02 CAM-01 CAM-02 CAM-01 CAM-02 CAM-01

Tiene rotulado su capacidad de carga de manera legible

Se encuentra limpio, libre de grasas, ácidos, etc.
No presenta cortes o quemaduras
Costuras en buen estado
Otros
1 1/4" 1" 1" 1" 1" 1" 3/4" 3/4" 3/4" 7/8" 5/8" 5/8"

GRILLETES Código Código Código Código Código Código Código Código Código Código Código Código

CAM-01 CAM-01 CAM-02 CAM-03 CAM-04 CAM-05 CAM-01 CAM-02 CAM-03 CAM-01 CAM-02 CAM-01

Tiene rotulado su capacidad de carga de manera legible

Tiene rotulado su diámetro de manera legible
Se encuentra limpio, libre de grasas, etc.
Sin fisuras ni deformaciones
Otros
Código Código Código Código Código Código
TEMPLADORES DE CADENA
CAM - 001 CAM - 002
Mangos sin deformaciones ni presencia de óxido
Ganchos sin fisuras ni deformaciones
Se encuentra limpio, libre de grasas, etc.
Otros
Código Código Código Código Código Código
TECLES / TECLES RACHI
CAM-001 CAM-002 CAM-003 CAM-004
Se encuentra limpio, libre de grasas, etc.
Cuenta con seguro de gancho
Sin fisuras ni deformaciones
Otros

Observaciones:

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas

B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas

C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.
 INSPECCIÓN DE OFICINA

Tipo de inspección: INFORMAL PLANIFICADO

Lugar de inspección: ______________________________________________________
Inspeccionado por: ______________________________________________________ Firma: _______________ Fecha: _______________
Responsable del área: ______________________________________________________ Firma: _______________ Hora: _______________

* En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros

Fecha
PUNTOS A VERIFICAR Si No Clasificación
Condición Identificada Acción correctiva Responsable Programada de Seguimiento
A B C Cumplimiento

Orden y Limpieza

Equipos eléctricos en correctas condiciones

Tomas eléctricas en buen estado, completamente operativos

Cableado y tomas de los aparatos eléctricos no están sobresaturados

Área señalizada como zona de NO FUMAR

Recipientes e basura se vacía con frecuencia

Iluminación suficiente

Ventilación suficiente

Extintores señalizados en un lugar de fácil acceso sin obstrucciones

Los materiales inflamables se encuentran alejados de fuentes de calor

Otros
Observaciones:

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: Puede causar fatalidad o lesión permanente.La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas

B: Serio: Puede causar lesión temporal/reducir el riesgo.La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas

C: Menor: Lesiones menores.La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.