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Autorización Servicios

N° Solicitud: NO REPORTADO
Solicitada el: 29/05/2020 16:44
Autorizada el: 29/05/2020 16:59 N° Autorización: (POS) P071-127554011
Impresa el: 29/05/2020 18:13 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1065569015 MOLINA BETIN KEVIN SMITH

Edad: 19 Fecha Nacimiento: 02/05/2001 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: CORREGIMIENTO AGUAS BLANCA Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono Afiliado: (5)-3135744959 Celular Afiliado: Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA - CENTRO DE SALUD

Solicitado por: SUBSIDIADO-CLINICA VALLEDUPAR S.A

Nit: 892300708 1 Código: 200010043801
Dirección: CALLE16 NO 15-15 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5748550-5748576

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CLINICA VALLEDUPAR S.A
Nit: 892300708 1 Código: 200010043801
Dirección: CALLE16 NO 15-15 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5748550-5748576

Ubicación Paciente: URGENCIAS

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: T290 QUEMADURAS DE MULTIPLES REGIONES, GRADO NO ESPECIFICADO

Código Cantidad Descripción Servicio

890701 1 CONSULTA DE URGENCIAS. POR MEDICINA GENERAL
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

LATERALIDAD: QUEMADURAS EN LA CARA

CAPITACION IPS PRIMARIA -
Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: LUISA FERNANDA VILORIA NAAR

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-157121793
Registro impreso por: MILTON CASTILLO MARTINEZ