DECLARACIÓN JURADA DE COVID - 19

Yo ____________________________________________________________ con N° DNI ________________________

colaborador de la empresa __________________________________ con el cargo de ________________________
desempeñando en la unidad ___________ declaro bajo juramento lo siguiente:

SINTOMATOLOGÍA DE CONTAGIO COVID - 19

¿Tienes uno o más de los siguientes síntomas (*)? (Marca con una X)

Tos seca Congestión nasal Dificultad para respirar

Fiebre Cansancio o debilidad Dolor muscular

Dolor de garganta Ninguno

¿Presenta síntomas? SI Fecha ____/____/____ NO

GRUPO DE RIESGO COVID - 19

¿Alguna vez le diagnosticaron estas enfermedades? (Marca con una X)

Diabetes Enfermedad al corazón Enfermeda pulmonar

Crónicas como asma
Cáncer Hipertensión arterial Obesidad

Enfermedad renal Ninguno No pertenecer al grupo

Crínica (riñones) de riesgo mayor de 60 años

CONTACTO CON COVID - 19

¿Has estado en contacto con una persona con diagnóstico confirmado de COVID - 19 (Coronavirus)?

SI NO

COMPORTAMIENTOS QUE SALVAN VIDAS

Yo, TRABAJO SEGURO, siempre utilizo / aplico los controles / equipos de seguridad necesarios para mi actividad
y la de otros frente al COVID - 19

* Lavado correcto de manos * Uso de guantes * Uso de mascarillas

* Distanciamiento social de 1 metro * Evitar tocarse el rostro
* Al toser y estornudar cubrirme con la parte interna del codo la boca y la naríz

Manifiesto conocer y me comprometo a cumplir todos los lineamientos y disposiciones para la vigilancia, prevención y
control de la salud de los trabajadores con riesgo a exposición a Covid-19, al cumplimiento de las normas en materia de
seguridad y salud en el trabajo y demás protocolos y directivas de la empresa como parte de mi compromiso en
la gestión de la seguridad y salud en el trabajo y me someto a las sanciones disciplinarias en caso de incumplimiento,
inobservancia o faltar a la veracidad de lo señalado en este documento.

________________________ FECHA: _____/_____/_____

FIRMA DEL COLABORADOR