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APELLIDOS Y NOMBRES:

GALDOS DÍAZ JUAN YNOCENTE

DEPARTAMENTO/PROVINCIA/DISTRITO:

SAN MARTÍN/MOYOBAMBA/MOYOBAMBA

REFERENCIA DE DOMICILIO:
JR. TUMBES 376 – BARRIO DE HUASTILLA AL COSTADO DE LA PANADERIA CELENDIN
– POR EL ESTADIO IPD
                                               (LLENAR TODOS LOS CAMPOS)

DNI: 17990606

TELEFONO Y/O CELULAR: 928439762

INSTITUCION EDUCATIVA: IGNACIA VELÁSQUEZ

y los datos de su DNI (cuadros rojos), tal como muestra la imagen.

DNI CUI : 17990606-1

FECHA DE EMISIÓN: 06-03-2017

UBIGEO: 120101

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