CRISIS CONVULSIVAS Y ESTATUS EPILEPTICO.

Crisis convulsivas: Episodios autolimitados de alteración de la función cerebral

causados por una actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas
corticales.

Pueden manifestarse por fenómenos: Motores, sensitivos, sensoriales,

autonómicos o psíquicos.

Según criterios clínicos y electrocardiográficos pueden clasificarse en parciales o

focales y generalizadas.

Parcial o focal: son las que se originan en un conjunto de neuronas localizadas

en una parte del hemisferio cerebral, se dividen en:

 Simples: No hay alteración en el estado de conciencia, con signos motores,

síntomas somatosensoriales: visuales, auditivas, olfatorias, gustativas,
síntomas o signos vegetativos, síntomas psíquicos: disfásicos, dismnésicos,
cognitivos, afectivos, ilusorios, alucinatorios estructurados
 Complejas: hay alteración es estado de conciencia y se acompaña de
automatismos.
 Parciales secundariamente generalizadas: comienza como una crisis
parcial y se extiende al resto del cerebro convirtiéndose en una crisis
generalizada. (Nota: El aura y déficit proscritico, cuando se presentan, son
indicativos de la naturaleza focal de la crisis).

Generalizadas: La descarga neuronal paroxística afecta a los dos hemisferios

cerebrales de manera prácticamente simultánea, pero si abarracar
necesariamente la totalizad de la corteza.

1. Crisis de ausencia: más común en niños se clasifican en típicas y atípicas

 Típicas: Episodios breves de disminución de estado de conciencia 5-30
seg, no hay perdida de tono postural ni sufre caídas, se queda viendo a un
punto.
  Atípicas: clínicamente indistinguibles de las anteriores tienen diferencia
encefalografías.
2. Mioclónicas: Sacudida breves, únicas, repetidas, bilaterales y simétricas de
ambos miembros, sin alteración perceptible de la conciencia.
3. Clónicas: Predominan en niños pequeños, cursan con pérdida de la
conciencia y actividad clónica bilateral.
4. Tónicas: contracción muscular mantenida de 1 seg a 1 min de duración con
pérdida del estado de conciencia, y trastornos vegetativos.
5. Tónico-clónicas:
 Fase de aura: puede o no estar presente, anticipa al paciente sobre las
agitaciones tónico clónicas, puede presentarse 3 días antes o
inmediatamente antes
 Fase inicial o tónica: Aumento de tono muscular.
 Fase clónica: relajación intermitente de la contracción muscular, que
ocasiona sacudidas bruscas bilaterales.
 Fase postictal: Periodo de somnolencia, confusión o parecer que estar
dormidos, con recuperación progresiva del estado de conciencia puede
durar de 10 a 20 min, puede haber relajación de esfínteres.
Hay parálisis de tot que dura de 48-72hrs.
6. Crisis atónicas: Hay pérdida brusca de la conciencia que provoca caída al
suelo por pérdida de tono postural. Casi exclusiva de paciente con
encefalopatías epilépticas infantiles.

Estatus epiléptico

 Epilepsia: 2 o más crisis convulsivas por lesión neurológica establecida.

 Estado epiléptico: 2 o más crisis convulsivas consecutivas sin recuperación
del estado de conciencia, o una crisis que dura más de 5min.

Clasificación.

 Convulsivo: manifestaciones tónico-clónicos, clónicas, tónicas o

mioclonicas
  no convulsivo: ausencias atípicas, estatus sutil o en coma.

Diagnostico:

 Confirmar si es una crisis convulsiva a través de esto 5 puntos:

1. Inicio abrupto
2. Duración 90-130 seg
3. Alteración de la consciencia.
4. Actividad sin propósito.
5. Estado post-ictal.
 Evaluar si es la primera, si lo es se evaluaran las causas posibles
 Realizar TAC.
 Revisar niveles antiepilépticos,
 Tratamiento de primera intención: no es DFH si están por encima del nivel
terapéutico hay que darle benzodiacepina y dejar de darle DFH hasta que
baje a niveles adecuados y volver a empezar DFH con una dosis más baja.

Si esta DFH normal y sigue convulsionando, darle otro anticomicial diferente

Diagnósticos diferenciales.

 Ataques atípicos o crisis no convulsivas:

 Stokes-adams: Síndrome caracterizado por la pérdida brusca de conciencia
secundaria a arritmias por bloqueo auriculoventricular, aquí hay movimientos
de cuello y cabeza durante la convulsion.
 Desorden psiquiátrico: hay movimientos anormales, pero no hay perdida de
conciencia.
 Migraña.
 Hipoglucemia.
 Alteración de calcio (¨paciente temblando¨).

Causa:
  Supresión de tx anticomicial.
 Sx de abstinencia o intoxicación.
 TCE.
 Meningoencefalitis.
 Accidente cerebro vascular y secuelas.
 Lesiones expansivas intracerebrales (tumores, neoplasias)

Estudios complementarios.

 Glucemia.
 Saturación de oxígeno, primero por polso y si es menos de 92% gasometría
arterial.
 ECG (parta descartar síndrome de Stokes-Adams).
 Bioquímica sanguínea.
 Electrolitos séricos.
 Biometría hemática.
 Concentraciones sanguíneas de fármacos antiepilépticos (si el paciente
este tratado).

Estudios de imagen.

 TAC.
 RM: se prefiere sobre la TC debido a que muestra el 98% de las lesiones,
es más tardío.

Tratamiento

Todo paciente con crisis convulsiva de primera vez debe quedarse.

Si está en crisis mantener en de cubito supino para asegurar vía aérea, porque de
lateral puede haber dislocación del hombro, también debe evitarse colocar objetos
en la boca ya que se puede lesionar al paciente. En periodo postictal si se
recomienda ya que en este momento hay relajación de músculos se recomienda
nasofaríngea. Se debe administrar oxigeno con mascarilla tipo Venturi al 50%.
Tiamina ampolla de 100mg (presentación) administrar, dosis de 100mg IM.

En paciente alcohólicos y con desnutrición grave administrar sulfato de magnesio

(ampollas de 100ml con 1500 mg) en dosis de 1.5 g por vía IV diluidas al 50% (en
10 ml de ss) durante las primeras dos horas 10ml/hr.

Se administra de forma empírica inicial 100 mg de tiamina.

1. Los de primera línea son las benzodiazepinas (lorazepam, 4 a 8 mg/IM o

IV, o diazepam, 5 a 10 mg/IV, o midazolam)
2. Segunda línea, fenitoína (dosis inicial de 15 a 20 mg/kg
3. Una vez que la crisis se regula, se comienza con difenilhidantoína (DFH)
4. En el estado epiléptico refractario son de utilidad fármacos como
midazolam, Propofol o tiopental en infusión continua.

Estatus epiléptico.

Tx anticomicial:

 1 línea benzodiacepinas: diazepam, Lorazepam, midazolam.

 2 línea: Fenitoína, acido valproico.
 3 línea: benzobarbital, fenobarbital y Propofol.

Indicado iniciar con Lorazepam, en dado caso que no haya iniciado con
midazolam

Presentación del midazolam ampollas de 15 mg disueltas en 3ml y de 5mg con

5ml, se puede dar vía bucal, intranasal o IM dosis: 0.2mg/kg. (1 ámpula de 15mg
en adultos de 7kg)

Si hay acceso venoso 0.1mg/kg la presentación es 15mg disueltas en 3ml, se

diluirá en 12 ml de ss y se infundirán 7ml para un paciente con 70kg.

Estatus epiléptico establecido tx:

 Diazepam (ampolla de 2ml con 10mg) se administra IV 10mg diluido en

8ml de ss y se infunde a ritmo de 2ml/min.
  Difenilhidanotoina se administra IV 18mg/kg. Diluir 5 ampolletas de 250mg
en 150ml de ss e infundir 300ml/h. Dosis de mantenimiento 6mg/kg/24hrs.
Despues pasar VO 100mg/8hrs.
Segunda linea
 Valproato sódico (presentacion de 400mg) administar como dosis 15mg/kg
IV en 3-5min.Despues administrar IV 1mg/kg/hr (4 viales en 500ml de ss a
21ml/hr)
 Levetiracetam en dosis de 500-1500mg/12hr IV (1-3 viales de 500mg en
100ml de ss en 10-15min)

Estatus epiléptico refractario: Es aquél en el que las convulsiones

duran más de 2 h o se presentan dos o más crisis convulsivas en 1 h a pesar
de tratamiento anticonvulsivo o también se le llama así cuando el paciente no
responde a los fármacos de primera línea

 Si falla un fármaco de segunda línea se procede a intubación

 Inducir coma barbitúrico con tiopental) o no barbitúrico (midazolam)
 Fenobarbital 5mg/kg IV pasar de 1-5mg/kg/hr y después 0.5-3mg/kg/hr.
 Propofol 1-2mg por kilo la presentación es de 2mg y no se diluye, y dosis de
infusión 5-10ml/hr no se puede dar por más de 48hrs por que puede dar sx
de infusión de Propofol que es rabdomiólisis, acidosis metabólica e
insuficiencia renal o cardiaca.

Crisis focal:

 Iniciar con midazolam, si no se obtiene la respuesta esperada continuar con

valproato sódico o levetiracetam.

Estado parcial simple:

 Dexametasona (ampolla de 1ml con 4mg y 5ml con 40mg) se administra en

dosis de 4-8mg/6 hrs IV

Estado epiléptico no convulsivo:

 Se administra inicialmente midazolam o diazepam iv

 Si no remite se dará valproato sódico