FORMATO MATHH-SCE-PDR-FOR-005

Versión: 01
ACTA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE Fecha: 21.03.16
SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Elab.: JPDR
Rev.: RED
PARA CONTRATISTAS Aprob.: GOP

Lima, xxxx de yyyy de 2016

Informamos que nuestra empresa……………………………………………………… con N°

RUC………………………………. que ha sido contratada por MATH HOLDING SAC para las
actividades de………………………………; y habiendo iniciado nuestras actividades
el……….. Para el proyecto……………………

Nuestra empresa se preocupa por salud de sus trabajadores y el cuidado del medio ambiente, y
nos comprometemos a cumplir los estándares que se establecen en el MATHH-SCE-PDR-
PRO-005 procedimiento cumplimiento las normas de seguridad, salud y medio ambiente para
las contratistas

Saludos cordiales

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Nombre de Representante Legal de contratista

(NOMBRE DE CONTRATISTA)

JPDR: Jefe de Prevención de Riesgos y Medio RED: Representante de la Dirección GOP: Gerente de Operaciones
Ambiente
SIG: Sistema Integrado de Gestión