Cuestionario de investigación

1. Qué investigaremos?
2. Qué pérdidas y/o consecuencias generó el evento (accidente y/o emergencia)?
3. Identificar de G.E.M.A. y Control de Pérdidas
4. Debido a qué se generó el accidente y/o la emergencia?
5. Cuáles fueron las causas inmediatas del accidente y/o emergencia?
6. Cuáles fueron las causas básicas del accidente y/o emergencia?
7. Cuáles fueron las faltas de control que se identifican como causantes del
accidente y/o emergencia?

Documento preparado por Doc. Carlos Henríquez 1 de 5

 Desarrollo del cuestionario de investigación

1. Qué investigaremos?
Un accidente químico, ocurrido en una empresa en Estados Unidos, en donde se
incorporó una sustancia peligrosa (ácido sulfúrico) en un estanque equivocado
(hipoclorito de sodio), y se generó una nube tóxica (gas cloro) que se dispersó por
el interior de la empresa, y que luego se dispersó por el entorno (exterior de la
empresa), generando una emergencia química.
2. Qué pérdidas y/o consecuencias generó el evento (accidente y/o
emergencia)?
Se mezclaron sustancias incompatibles, y se perdió el contenido de la sustancia
peligrosa que estaba en el estanque (hipoclorito de sodio), así como la sustancia
peligrosa que se incorporó equivocadamente al estanque (ácido sulfúrico).
Se generó una nube de gas tóxico (gas cloro), que se dispersó por el ambiente, y
generó consecuencias, sobre los trabajadores de la empresa, así como sobre
personas que habitaban en los sectores poblados que estaban en el entorno de la
empresa donde ocurrió la emergencia (cerca de 140 personas).
3. Identificar de G.E.M.A. y Control de Pérdidas
Gente o Personas: operador de la Planta química, conductor del camión
Equipos: estanques para almacenamiento de sustancias peligrosas
Piping que conducía las sustancias peligrosas hacia los estanques
Válvulas de corte del piping de sustancias peligrosas
Camión de transporte con estanque para sustancias peligrosas
Bomba de transferencia de sustancias peligrosas, perteneciente al camión
La manguera o flexible de conexión que conecta el camión con el piping de los
estanques de la Planta Química
Materiales: sustancias peligrosas correspondientes a hipoclorito de sodio y ácido
sulfúrico.
Ambiente: sector de carga de sustancias peligrosas a estanques de
almacenamiento, al interior de la empresa.
Documento preparado por Doc. Carlos Henríquez 2 de 5
4. Debido a qué se generó el accidente y/o la emergencia?
El accidente se generó debido a una combinación de causas que permitieron la
ocurrencia del mismo, es decir, debido a acciones y condiciones subestándar.

A continuación, se presenta un breve relato de lo que ocurrió en la operación en la

que se generó el accidente:
El operador de la Planta Química MGPI, desbloqueó la línea de conducción de ácido
sulfúrico (piping), para que el conductor del camión conectara la manguera o
flexible de descarga del camión al sistema de llenado del estanque de ácido
sulfúrico, indicándole al conductor del camión, cuál era la línea de llenado de ácido
sulfúrico. Posteriormente el operador de la Planta Química se retiró a su estación
de trabajo. Luego el conductor del camión quedó solo efectuando la conexión de la
manguera del camión, hacia la línea de llenado del estanque de almacenamiento
de ácido sulfúrico que posee la Planta Química; sin embargo que se equivocó de
línea de llenado y conectó el camión a la línea de llenado del estanque que
almacenaba hipoclorito de sodio, bombeando ácido sulfúrico a la línea equivocada,
generando la mezcla de ambas sustancias, lo que ocasionó la reacción química de
ambas sustancias peligrosas, y generó que se produjera gas cloro, el cual salió del
interior del estanque de hipoclorito de sodio, y se dispersó por el ambiente,
generando lesionados en la población expuesta a dicho gas.

5. Cuáles fueron las causas inmediatas del accidente y/o emergencia?

Acciones subestándar: el conductor del camión de transporte de la sustancia
peligrosa, fue dejado solo a cargo de la operación de conexión del sistema de
piping para el proceso de descarga de la sustancia peligrosa, por parte del operador
de la Planta Química MGPI (no hubo supervisión), y podría considerarse abandono
del puesto de trabajo por parte del operador de la Planta Química.
Conductor con poco o nulo conocimiento de la Planta Química, es dejado a cargo
de una maniobra de transporte de sustancias peligrosas, de elevado riesgo.
No se realizó supervisión de la maniobra de transporte de la sustancia peligrosa,
desde el camión de transporte hacia el estanque de almacenamiento de la Planta.

Documento preparado por Doc. Carlos Henríquez 3 de 5

Condición subestándar: la línea de llenado (piping) del estanque de hipoclorito de
sodio, no estaba bloqueada al momento en que el conductor del camión fue a
efectuar la carga del estanque de almacenamiento de ácido sulfúrico.
Ambas válvulas de las líneas de llenado de ambos estanques, estaban muy juntas
una respecto de la otra; y tenían una apariencia similar.
Las líneas de llenado de ambos estanques no poseían identificación que indicara
qué sustancia debía ser transportada por cuál línea.

6. Cuáles fueron las causas básicas del accidente y/o emergencia?

Factores Personales:
No saber y/o No querer. Por parte del operador de la Planta Química, se destaca el
no saber o no conocer los procedimientos operacionales de la Planta; y/o no estar
suficientemente entrenado y/o motivado para comprender la importancia y riesgos
del trabajo, y por lo tanto, para llevarlo a cabo los procedimientos de trabajo.

No saber y/o No querer. Por parte del conductor del camión, dado que no asumió
su condición de desconocimiento y no pidió ayuda para suplirla; o teniendo claro su
desconocimiento, no consideró importante los riesgos de la manipulación de
sustancias peligrosas.

Factores del Trabajo:

Normas incorrectas de trabajo. Procedimientos incorrectos y/o mal enseñados.
Diseño inadecuado, de instalaciones de almacenamiento de sustancias peligrosas.

7. Cuáles fueron las faltas de control que se identifican como causantes del
accidente y/o emergencia?
Estándares inadecuados, dado que se permite que personal que no se encuentra
completamente concientizado de los riesgos de las operaciones de la empresa,
tenga acceso a trabajar como operador de la empresa, sin supervisión permanente
o durante un tiempo de prueba.
Cumplimiento inadecuado de estándares, dado que en caso que existieran los
estándares, y además éstos fueran adecuados, existiría un incumplimiento de
Documento preparado por Doc. Carlos Henríquez 4 de 5
dichos estándares, dado que el operador del camión abandonó su puesto de
trabajo, dejando al conductor a cargo de una operación compleja; y el conductor
del camión por su parte, no se detuvo, teniendo conciencia de sus
desconocimiento, sino que continuó operando los equipos de transporte de
sustancias peligrosas.

Documento preparado por Doc. Carlos Henríquez 5 de 5