ENTREVISTA INICIAL EN ADICCIONES

No. de Expediente: __________________________ Fecha: ____________________

Nombre del entrevistador: _______________________________ Profesión:_________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre: (iniciales) _______________ 2. Edad: _________________

3. Sexo: _____ (1) Masculino _____ (2) femenino

4. Escolaridad: ______________ (años de estudio)

_____ (1) Primaria _____ (2) Secundaria _____ (3) Bachillerato
_____ (4) Carrera Técnica _____ (5) Profesional _____ (6) Posgrado

5. Estado civil:
_____ (1) Casado _____ (2) Soltero _____ (3) Separado _____ (4) Divorciado
_____ (5) Unión libre _____ (6) Viudo

6. Con quien vive actualmente (marque las opciones necesarias):

_____ (1) Esposo(a) _____ (2) Hijos _____ (3) Padres _____ (4) Hermanos
_____ (5) Amigos _____ (6) Parientes _____ (7) Solo _____ (8) Otros

7. Lugar de residencia en la actualidad:

_____ (1) Casa propia _____ (2) Departamento o casa rentada _____ (3) Cuarto
_____ (4) Sin dirección permanente _____ (5) Pensión _____ (6) Otra: _________________

8. Ocupación actual:
_____ (1) Estudiante ______ (2) Empleado ______ (3) Autoempleo _____ (4) Desempleado
_____ (5) Jubilado ______ (6) Trabajo ocasional ______ (7) Desocupado _____ (8) Labores Hogar
_____ (9) Estudia y trabaja

9. Si trabaja, ¿a qué se dedica? _________________________

10. ¿Cuánto tiempo tiene trabajando en su empleo actual? __________________

11. ¿Cómo se enteró de este servicio? ______________________________________________

____________________________________________________________________________

12. Motivo de Consulta o causa por la cual solicita ayuda: _____________________________

________________________________________________________________________________

1
 CONSUMO DE SUSTANCIAS

13. Principal sustancia de consumo (marque sólo una):

_____ (1) Alcohol _____ (2) Tabaco _____ (3) Marihuana/Cannabis
_____ (4) Cocaína _____ (5) Crack _____ (6) Pastillas nombre: ____________
_____ (7) Otras (drogas): _______________________

14. En caso de consumo de alcohol, ¿qué tipo de bebida consume?

______ Cerveza ______ Vino ______ Pulque
______ Destilados (ron, ginebra, aguardiente, vodka, whisky, tequila, mezcal, etcétera)
______ Coolers

15. ¿Por cuántos meses ha consumido alcohol/droga? (Sustancia principal) ___________________

16. ¿Por cuántos meses consume en forma excesiva alcohol/droga? (Sustancia principal)
________________________

17. ¿Por cuántos meses ha consumido alcohol/droga? (Sustancia secundaria en poliusuarios)

________________________

18. ¿Por cuántos meses consume en forma excesiva alcohol/droga? (Sustancia secundaria en
poliusuarios) ________________________

19. Normalmente consume: _____ (1) solo _____ (2) acompañado

20. El lugar donde consume normalmente es: ____ (1) público ____ (2) privado

21. Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas, ¿puede detener su consumo voluntariamente?
_____ (1) Sí _____ (2) No

22. Número de días de consumo en la semana: __________

2
23. Consumo en el último año:

FORMA DE
CONSUMO
CONSUMO FRECUENCIA DE CANTIDAD
1. Ingerida
 DÍAS DE CONSUMIDA CON
2. Inyectada
1= No CONSUMO MÁS FRECUENCIA
3. Fumada
2 = Sí (SEMANAL) (POR OCASIÓN)
4. Inhalada
SUSTANCIA 5. Otras

Alcohol
Marihuana
Cocaína
Crack
Heroína
Metanfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
Drogas de diseño
Medicamentos estimulantes
Medicamentos depresores
Otras

24. Mensualmente, qué porcentaje de su sueldo utiliza en comprar:

__________ alcohol __________ droga

25. ¿Qué tan seguro, de 1 a 10 puntos, se siente de lograr no consumir la sustancia adictiva?
________________

26. De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa su consumo de
alcohol/droga durante los últimos 12 meses (marque sólo una opción):

Tipo de problema Alcohol Droga

1) 1. Sin problema.
2) 2. Un pequeño problema (estoy preocupado al
respecto, pero no he tenido ninguna experiencia
negativa).
3) 3. Un problema (he tenido algunas
experiencias negativas, pero ninguna que
puede considerarse seria).
4) 4. Un gran problema (he tenido algunas
consecuencias serias).

DISPOSICIÓN AL CAMBIO

27. Desde que el consumo de alcohol/droga se ha convertido en un problema, ¿cuál es el mayor

tiempo que se ha propuesto no consumir y no ha consumido nada de alcohol/droga? (Mayor periodo
de abstinencia. Si nunca se ha abstenido marque “0”.) ______________________________

28. ¿Cuándo ocurrió? _________________ (Mes y Año)

29. ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión? _____________________________________

3
30. Actualmente, ¿qué tan importante es para usted dejar de consumir alcohol o droga?
_____ (1) Nada importante. _____ (2) Poco importante. _____ (3) Algo importante.
_____ (4) Importante. _____ (5) Muy importante.

31. Mencione dos razones por las cuales es importante para usted dejar de consumir:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

SITUACIÓN SOCIAL-FAMILIAR

32. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún conflicto familiar grave?
____ (1) No ____ (2) Sí
¿Cuál? ________________________________________________________

33. ¿Algunas de las personas que se enlistan a continuación han usado algún tipo de droga?
(Especifique si se trata de alcohol otra droga.)
¿Ha tenido problemas con
SI/NO ¿Qué sustancia? alguna? ¿Cuál?
1) Papá
2) Mamá
3) Hermano (a)
4) Amigo
5) Algún familiar que vive contigo
6) Pareja

34. Cuándo está con amigos o familiares, ¿éstos lo presionan a consumir alcohol o droga?
_____ (1) No. _____ (2) Sí, pero sólo mis amigos.
_____ (3) Sí, pero sólo mi familia. _____ (4) Sí, tanto mis amigos como mi familia.

35. Entre sus amigos o familiares, ¿quiénes lo ayudarían a cambiar su consumo de alcohol/drogas?
_______________________________________________

SITUACIÓN LABORAL

36. En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no trabajó como resultado del consumo alcohol y/o droga
(0 a 365)? ________________________________________

37. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo como resultado de consumir alcohol o
droga (0 a 365)? ____________________________________________________

SI ES ESTUDIANTE

38. ¿Asiste a la escuela de forma regular? _____ (1) No _____ (2) Sí

39. ¿Debe alguna materia? _____ (1) Sí, regular. _____ (2) No, irregular.
¿Cuántas? ________________

40. Actualmente, ¿cómo considera su desempeño escolar?

1) Muy bueno 2) Bueno 3) Regular 4) Malo 5) Muy malo

41. ¿Ha interrumpido sus estudios durante seis meses o más? _____ (1) No _____ (2) Sí

4
42. ¿Cuántos días ha faltado a la escuela durante este año escolar?
_____ (1) Ninguno _____ (2) 1 a 2 días _____ (3) 3 a 5 días _____ (4) 6 o más días
¿Cuál es el motivo de las faltas? _____________________________________________________________

43. ¿Ha tenido algún problema serio en la escuela relacionado con su consumo de alcohol/droga?
_____ (1) Sí _____ (2) No
¿Cuál? ________________________________________________________

SU ESTADO DE ÁNIMO

44. ¿Se siente triste con frecuencia? ____ (1) No ____ (2) Sí
45. ¿Cuáles son las causas? ____________________________________________________________

46. ¿Ha tenido alguna vez en su vida ideas suicidas? (1) ____No (2) ____Sí

47. ¿Cuándo?_________________

48. ¿Ha tenido alguna vez en su vida intentos suicidas? (1) ___No (2) ____Sí

49. ¿Cuándo?_________________________________________________________

50. ¿Se siente ansioso(a) con frecuencia? (1) ____No (2) ____Sí
¿Por qué? ________________________________________________________________________

SU SALUD FÍSICA

51. ¿Está siendo atendido por algún problema de salud en la actualidad?

(1) No ____ (2) Sí _____ ¿Cuál?_________________________

52. ¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está automedicando?
_____ (1) No ____ (2) Sí
¿Cuál (cada cuándo, por qué)? _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

53. En los últimos 12 meses, ¿cuántos días estuvo en el hospital por problemas relacionados con el
consumo de alcohol/droga? ___________________________________________________________

5
54.-71. CONSECUENCIAS ADVERSAS AL USO DE SUSTANCIAS

A continuación, se enlista una serie de problemas que pueden estar relacionados con el consumo de drogas
en los últimos 12 meses, menciona cuáles concuerdan con tu caso:

¿Qué daños te ha ocasionado el consumo? Número de ¿Qué tanto te afecta en tu vida,

Problema
Especifíquelos. problemas en una escala de 1 a 10?

Número total
SALUD FÍSICA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=
ALTERACIONES ARRITMIAS
CARDIOVASCULARES PRESIÓN ARTERIAL
INSUFICIENCIAS
ISQUEMIA CARDIACA
INFARTO
VÁRICES ESOFÁGICAS
DESNUTRICIÓN
ALTERACIONES DIGESTIVAS
DIABETES
GASTRITIS
HEPATITIS
HÍGADO GRASO
ÚLCERA
ÁCIDO ÚRICO
CIRROSIS
PANCREATITIS
PÉRDIDA DE APETITO

ALTERACIONES DEL SNC ALUCINACIONES (auditivas, visuales

táctiles)
INSOMNIO
LAGUNAS MENTALES
CONVULSIONES
DELIRIOS (persecución, otros)
PROBLEMAS VISUALES
ATAXIAS
TEMBLOR
INCOORDINACIÓN MOTORA
COMA
GOLPES
CAÍDAS
CONFUSIÓN MENTAL
CONFABULACIONES
ACCIDENTES
ALTERACIONES OSEAS DESCALCIFICACIÓN
FRACTURAS
PÉRDIDA DE DIENTES

6
ALTERACIONES
ENFISEMA PULMONAR OBSTRUCTIVO
RESPIRATORIAS
TOS
NEUMONÍAS
TUBERCULOSIS
PULMONÍA

Número total
ALTERACIONES COGNITIVAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

CONFUSIÓN MENTAL
PROBLEMAS DE ATENCIÓN

PROBLEMAS DE CONCENTRACIÓN

PROBLEMAS DE MEMORIA

PROBLEMAS PARA TOMAR DECISIONES

Número total
ALTERACIONES EMOCIONALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

ANSIEDAD
CELOS
CULPA
DEPRESIÓN
DESESPERACIÓN

IDEAS SUICIDAS

INSEGURIDAD

INTENTOS SUICIDAS

IRRITABILIDAD

CAMBIOS DRÁSTICOS DE ESTADO DE

ÁNIMO
TEMOR

Número total
ALTERACIONES EN RELACIONES INTERPERSONALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

AISLAMIENTO

CORRERLO DE CASA

DIVORCIO

MENTIRAS

PÉRDIDA DE CONFIANZA

PÉRDIDA DE AMIGOS

PERDIDA DE COMUNICACIÓN
PROBLEMAS

RUPTURA DE RELACIONES DE PAREJA

SEPARACIONES

7
 VIVIR FUERA DE CASA

Número total
ALTERACIONES DE CONDUCTA AGRESIVA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

AGRESIÓN FÍSICA
RIÑAS/PELEAS
GRITAR
LESIONES
GOLPES
INSULTAR

Número total
ALTERACIONES LEGALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

DEMANDA POR ROBO

HOMICIDIO

DETENCIONES
ENCARCELAMIENTO
(fecha/duración/ causas)
MANEJO DE ARMAS

VENTA DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

Número total
ALTERACIONES ECONÓMICAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

DEUDAS
GASTO EXCESIVO
EMPEÑAR

Número total
ALTERACIONES LABORALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

ACCIDENTES LABORALES
AUSENTISMO
CAMBIO DE PUESTO
DESPIDO
DESEMPLEO

PROBLEMAS CON COMPAÑEROS

PROBLEMAS CON JEFE

RETARDOS
SUSPENSIONES LABORALES
SUSPENSIONES DE PAGO
Número total
ALTERACIONES ESCOLARES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=
EXPULSIONES
INASISTENCIAS
REPROBACIÓN AÑO
REPROBACIÓN MATERIAS

8
 RETARDOS

72. ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver problemas de alcohol o droga?
_____ (1) No, nunca. _____ (2) Sí

73. ¿Cuántos? __________________________

72. ¿Cuáles? _______________________________________________________________________

Tipo de tratamiento/ayuda Alcohol Droga

Centro de desintoxicación
Tratamiento de consulta externa
Internamiento
Tratamiento médico
Tratamiento psiquiátrico
Grupos de autoayuda

74. ¿Qué tan satisfecho está con "su forma (estilo) de vida" en este momento?
___ (1) Muy satisfecho ____ (2) Satisfecho ____ (3) Inseguro ____(4) Insatisfecho
___ (5) Muy insatisfecho

75. ¿Cuáles son sus metas para el futuro?

________________________________________________________________________________________

_____________________________
Firma del Profesional de la Salud

9
10