RESUMEN CLÍNICO

Femenino de 27 años que ingresa el día 14/06/09 a las 18.30 horas al HGSZ
10, por cefalea de inicio brusco, de 24 horas de evolución, tipo migrañoza,
opresiva y agresiva, con nerviosismo, temblor fino, con somnolencia, ha
recibido indometacina y paracetamol, sin mejoría, además embarazo de 10
semanas.

T/A: 100/60, FC 60x', FR 18x', temp 36, GC, con desorientación en tiempo, no
en lugar ni espacio, con ojos isocoricos hiporreflexicos, responde a preguntas,
lento y aceptable, solo en ocasiones con vista fija pero ausente, resto negativo,
se integra diagnóstico de:

CRISIS DE AUSENCIA, PROBABLES CRISIS CONVULSIVAS, EMBARAZO

DE 10 SEMANAS, MIGRAÑA TENSIONAL.

Se ingresa a observación, en ayuno, solución salina 500cc, 300 en una hora y

el resto en 2 horas.
Metamizol 1g. Iv lento y diluido, diazepam 3mg iv dosis única.

A las 21.15 horas, se inicia dieta blanca, y sol. Gluc. Al 5% 1000 cc para 6
horas, y Hartman 1000cc. Para 8 horas.

El 15 de junio a las 6 horas, continúa con cefalea generalizada, no tolera

la via oral, constantes vitales en parámetros normales, cociente, poco
cooperadora, pupilas isocoricas normorreflexicas, no datos neruologicos, no
movimientos anormales, inquietud, continua en observación mismas
indicaciones, valoración por GO.

Primigesta 27 años de edad, que ingresa el día sábado (13 junio.2009), a esta
unidad por presentar cefalea intensa y dolor en ojo lado derecho (secundario a
un coraje), posteriormente la paciente presenta temblor, nerviosismo, conducta
agresiva por lo que se le administra 3 mg diacepam IV.
 EF: paciente orientada en persona, no así en tiempo y espacio, persiste
con cefalea y además hiporreflexia en hemicuerpo izquierdo, babinski
derecho, afasia.
 Obstetricamente sin problema usg hoy con embarazo de 11.5 semanas
actividad cardiaca presente 154 lpm y movimientos activos. Se envía a
tercer nivel para valoración por MI y estudios complementarios.

15.JUNIO.2009 HGR 36.

AREA DE REANIMACIÓN. 12.45 hrs. Refiere familiar que el día previo a su
envío presenta deterioro neurológico.
 EF: Estuporosa, glasgow 8, pupila derecha midriática, izquierda con
tendencia a la miosis, mucosa oral hidratada, cuello sin IY,
cardiopulmonar RsCs rítmicos de buen tono e intensidad no
extrasístoles ni arritmias, CsPs se encuentra con TOT con AMV bien
ventilados, no estertores ni sibilancias, abdomen blando depresible,
peristalsis audible, babinski derecho.
  Se decide intubación y manejo de líquidos, solicitan TAC cráneo simple.
Paciente que probablemente se encuentre cursando con EVC
hemorragico. Solicita IC GO y UCI

13.45 hrs.
OBSTETRICIA. Paciente inconsciente e intubada con glasgow 8.
EF: TV cervix posterior, formado, cerrado, de características gestantes.
Desde el punto de vista obstetrico sin problema, quedamos como servicio inter
consultante.

16.00 hrs.
Neurológico Ramsay 6/6, pupilas anisocóricas, derecha de 4mm, izquierda 2
mm, rigidez de nuca, ROTs disminuidos, respuesta plantar indiferente, cardio
hematicos sin aminas. Se realiza TAC: hemorragia sub aracnoidea en
topografía de tercer ventrículo, con dilatación del sistema ventricular. Solicto
valoración de neurocirugía.

19.00 NEUROCIRUGÍA.
Paciente femenino con glasgow 3 sin respuesta a ningún reflejo de tallo, no hay
trigenminal ni oculo cefálico, vestíbulo coclear ni esfuerzo respiratorio. No
candidata a manejo médico por tener midriasis, glasgow de 3 puntos,
clínicamente corresponde a MC.
Por parte del servicio de neurocirugía no se tiene nada que ofrecer a la
paciente.
Mal Px para la madre y para el producto.

16.junio.2009
9.00hrs. URGENCIAS ADULTOS.
Sin reflejos, sin sedación, no automatismo respiratorio.

16.50hrs UCI VALORACIÓN.

Al revisarla sin sedación, relajación, pupilas midriáticas de 5mm, sin respuesta
a la luz, no hay reflejos corneales, ni oculo cefalicos, no automatismo
respiratorio con soporte vasopresor con dopamina, específicamente no hay
más que ofrecerle y realizar, no tiene ningún criterio de ingreso a UCI pues ni
es consedierada como portencial donadora de órganos, considero ingreso a
hospitalización, mal Px en breve.

16.00 hrs GYO. Mal Px para la paciente y para el producto.

17.junio.2009.
INGRESO A MEDICINA INTERNA. 4.00hrs.
Antecdentes de importancia:(Interrogatorio indirecto).
AHF: Interrogados y negados
Originaria y residente de Huauchinango, Puebla, casada, cristiana, Lic en
administración de empresas, ama de casa. Habita departamento rentado que
cuenta con todos los servicios de urbanización, zoonosis (+) patos, perros,
conejos; hábitos higiénicos: baño diario con cambio de ropa, alimentación
adecuada, tabaquismo y alcoholismo negados, toxicomanias negadas.
Desconocen hemotipo.

APP: Interrogados y negados.

AGO: Menarca: 15 años. Ciclos 28x4. IVSA: 19 años . MPF: ninguno. G:1.
FUR: 28.mar.09 FPP: 05. enero.10

PA: Inicia su padecimiento hace 5 días con cefalea intensa que se iba
exacerbando de tipo holo craneana, que se acompañaba de náuseas que
llegaban al vómito, estuvo hospitalizada en Huauchinango dos días, sin
embargo, no cede cuadro, por lo que se envía a este hospital, es valorada por
UCI quien refiere que no es candidata al mismo.

EF: Encuentro femenino inconsciente, ramsay 6/6, con AMV AC fase III de la
ventilación, volumen 420 ml, FR 14 pm, flujo 32, PEEP 4, FiO2 60%. Cabeza:
Normocefala sin edostosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello y
pabellones auriculares, cuello cilíndrico, con rigidez de nuca, torax normolíneo,
movimientos de amplexión y amplexación presentes, murmullo vesicular
audible, no se integra síndrome peluropulmonar, precordio hiperdinamico con
ausencia de fenómenos acompañantes. Abdomen plano, blando, depresible,
útero ocupado con FU 12 cm, FCF 150 lpm. TV sin modificaciones cervicales,
sin pérdidas TV, no hay organomegalias, sin aparentes datos de irritación
peritoneal, glagow 3 puntos, no reflejo trigeminal.

Labs: BUN 5. Gluc: 111. Cr 0.7. Ca 108. Na 145.6 K 2.79 cl122. AST 27.
ALT:31 bd: 0.2 BI 0.7 TP 17.1 TPT 27.5 BH. HB 11.6 Hto34.7%
Leucos 14400 Neutros 84%

18.14 hrs GYO

Obstetricamente sin compromiso, sin mejoria con respecto a notas previas, con
daño cerebral importante lo que condiciona mal PX para el producto aunado a
la edad gestacional.

19.30 hrs. INHALOTERAPIA

Paciente dormida, soporosa, no reactiva al dolor, conectada a AMV modo AC,
bien acoplada al mismo. Px. Malo a corto plazo
GASA: Alcalosis respiratoria parcialmente compensada.

18.junio.2009 REVALORACIÓN UCI 17.00hrs

Sin esquema de sedación ni relajación, intubada, pupilas de 5 mm, sin
respuesta a la luz, ausencia de reflejos. Sin automatismo respiratorio, Sin
cambios en relación a valoraciones previas. Los datos clínicos concuerdan con
datos de MC, solo falta po rconfirmar con pruebas especificas tales como:
Electronecefalograma y Angiotomografia puesto que el deterioro neurológico se
estableció incluso desde previo a su ingreso a este hospital. No se considera
su ingreso a UCI pes la condición ya esta fuera de tratamiento médico. Su
manejo en UCI modifica ni cambia el pronóstico, sin más que ofrecer. Mal
pronóstico a corto plazo.
19.06.09, 20.06.09, 21.06.09= sin cambios con respecto a notas previas.

22.06.09 MEDICINA ITNERNA. 15:00HRS.

Enterado de evolución y notas previas, se encuentra conectada a Ventilador de
Volumen en modo AC, Con FiO2 80%, FR. 10 x min, con cánula Orotraqueal
permeable y adaptada a Patrón Ventilatorio regular murmullo vesicular, con
trasmisión bilateral. Rs Cardiacos rítmicos. Paciente tolerando dieta con
Gastroclisis, neurológico sin cambios.

17:00 hrs. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

Enterados de paciente con Dx ya comentados, neurológico sin cambios. Se
realiza TV: encontrando cérvix posterior, largo cerrado, descarga vaginal
positiva amarillenta no fétida.

Se realiza USG obstétrico encontrando: Utero aumentado de tamaño con

miometrio homogéneo, con presencia de feto único vivo en su interior con
múltiples movimientos durante el estudio, FCF:160 latidos por minuto,
fetometría: DBP: 14 semanas, CC: 13.6 semanas, Abdominal: 13.6 semanas,
Longitud femoral: 13.6 semanas, Peso fetal estimado: 81 grs., placenta
corporal posterior y fúndica grado 0. Líquido amniótico apreciativamente
normal.