F1.MO13.

PP 3/29/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información

Pública

REGIONAL: TOLIMA CENTRO ZONAL: TOLIMA MUNICIPIO: IBAGUÉ

NOMBRE DE LA MODALIDAD: INSTITUCIONAL
NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO INSTITUCIONAL
RACIÓN: Mensual Vacaciones o Receso__X___ Otro ___ Especifique: ___DICIEMBRE - ENERO __
MES DE ENTREGA: DICIEMBRE DE 2019
NOMBRE DE LA EAS: FUNDACION CONCERN UNIVERSAL - COLOMBIA NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA: SEDE TOLIMA GRANDE
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: ZONA DE MODULOS FUNDACION CONCERN UNIVERSAL- COLOMBIA - BARRIO TIERRA FIRME
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: 7301001008

Alimento de alto
GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
valor Nutricional

Alimento de alto valor Nutricional,

Alimento de alto valor Nutricional,

Mujer Gestante / Niñas - Niños 0 - 6

No LOTE Especifique el nombre

No LOTE Especifique el nombre

LECHE ENTERA EN POLVO

especifique Nombre y cantidad

especifique Nombre y cantidad

Niñas y Niños 3 años a 5 años 11
Niñas y Niños 1 año a 2 años 11

del Alimento de alto valor

del Alimento de alto valor
PASTA FORTIFICADA

AVENA EN HOJUELA
Niñas y Niños 6 - 11 meses

ACEITE VEGETAL
FECHA DE INGRESO
DEL USUARIO FECHA DE ENTREGA
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA) DE LA RPP

Nutricional

Nutricional
HUEVOS
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE

ARROZ
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION (DD/MM/AAAA) Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION
DEL USUARIO
(Aplica únicamente

meses

meses

meses
para la primera
entrega de la RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento

no se entregó en el paquete.
1 ALANNA VICTORIA ROJAS RODRIGUEZ 1141354471 X
1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

2 AMMY LUCIANA GIL PARRA 1106230721 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

3 ANA ISABELLA VILLALBA CRUZ 1106637270 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

4 EVELIN SOFIA BERNATE TOVAR 1107987842 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

5 ANA ISABELLA URUEÑA BASTO 1097137644 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

6 VIDEL SOFIA BRAVO LONDOÑO 1084462556 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

7 SAMAHARA MOLINA PRADA 1107987745 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

8 SAMANTHA MOLINA PRADA 1107987746 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

9 SHARIT SOFIA CORRALES PRADA 1110592266 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

10 MONICA YULIANA RAMIREZ VARON 1109006560 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

11 MARIA VICTORIA TELLEZ CRUZ 1139227873 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

12 SARA GABRIELA CASTOLLO ARIAS 1030289633 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

13 DAMIAN ESTIVEN VARGAS BASTO 1110598878 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

14 ISAAC DAVID LEAL RUBIO 1110597475 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

15 CRISTIAN JAVIER ARBOLEDA ALVAREZ 1197471414 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

16 JUAN DANIEL HERNANDEZ ARIAS 1106636738 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

17 JUAN JOSE GUARIN DELGADO 1105476071 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

18 KLEIDER DAVID GALLO PASCUAS 1110595700 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

19 SEBASTIAN DAVID RENGIFO VARON 1110591638 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

20 MARTIN ARIAM PULECIO BERNAL 1030289212 X

1000GR 1250GR 500GR 30 UND 250 CC 600GR

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio

CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio

NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.

Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
RACIÓN:
este caso especifique la razón de entrega.

FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar

NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
ALTO VALOR NUTRICIONAL: condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario

FECHA DE INGRESO DEL USUARIO Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.

FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP

se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.
(DD/MM/AAAA)

Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.

Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.

Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario

OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.

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