Enfermedad por cuerpos de Lewy

La demencia por cuerpos de Lewy es la segunda causa de demencia degenerativa

Se caracteriza del punto de vista etiopatogénico por la mutación o el polimorfismo en los
genes que regulan la producción de las alfasinucleínas. La mutación de esta proteína
patológicamente plegada y tóxica, se agrega y constituye a modo de fibrillas el
componente central de los cuerpos de Lewy y las neuritas de Lewy. Estas se ubican en
poblaciones seleccionadas de neuronas y glía con predisposición a sufrir el acúmulo de
alfasinucleínas tóxicas.
La regla de oro del diagnóstico de ECL estriba en la relación temporal entre el inicio de la
demencia y el de los signos parkinsonianos.
Las demencias degenerativas primarias se producen por afectación de las células del
cerebro, sin una causa bien conocida. En la ECL las transformaciones Lewy (cuerpos y
neuritas de Lewy) predominan en el sistema límbico y probablemente en la amígdala, es
reconocida la incidencia de los husos neurofibrilares en la del fenotipo de la ECL.
La alfasinucleína es una proteína que se encuentra en el cerebro normal dentro de la
sinapsis, y probablemente tenga un papel en la regulación de la liberación de la dopamina
y en la protección de las terminales presinápticas. El cambio estructural en la
conformación de la proteína sería responsable de su neurotoxicidad
Hay varias mutaciones autosómicas dominantes que provocan tasas aumentadas de
conformación fibrilar de la alfasinucleína.
El gen de la alfasinucleína se encuentra en el cromosoma 4.

Los criterios para el diagnóstico clínico de esta enfermedad se dividen en rasgos

centrales, nucleares y sugestivos, siendo fundamental el numero de rasgos nucleares
existentes.
CLINICA
El factor determinante es el número de rasgos nucleares presentes: uno solo ya nos
coloca en la categoría de posible y dos o más presentes, en probable la categoría de DCL

 Rasgos centrales
Un requerimiento esencial es la presencia de demencia, un deterioro adquirido y
persistente de memoria y de otros dominios cognitivos que interfieren en la función social
o laboral. Una mayor afectación de las tareas atencionales, ejecutivas y visuoespaciales.
La demencia puede corresponder a una demencia cortical (afectación de la memoria, el
lenguaje y las funciones visuoespaciales), subcortical (bradipsiquia, alteraciones de la
memoria, dificultades atencionales y de concentración y alteraciones en la capacidad
ejecutiva) o ambas.
La presencia de movimientos anormales y de alteraciones neuropsiquiátricas son
frecuentes
  Rasgos nucleares
Las fluctuaciones en la atención o el nivel de conciencia se consideran como una de las
características fundamentales, desde períodos de lucidez, a la presencia de descensos
importantes en el nivel de conciencia y períodos prolongados de somnolencia diurna.
Los síntomas psicóticos son frecuentemente un rasgo destacado; las alucinaciones
visuales son experimentadas con una gran sensación de realidad y son las más
características. Son alucinaciones bien formadas y recurrentes e incluyen normalmente
animales, niños o gente pequeña, aunque pueden incluir también objetos inanimados o
percepciones abstractas.
Los signos motores parkinsonianos se encuentran presentes en aproximadamente el 80%
de los pacientes, siendo la rigidez y la bradicinesia las manifestaciones parkinsonianas
más frecuentes.

 Características sugestivas
Son manifestaciones clínicas que están presentes de forma variable en estos pacientes.
Incluyen pérdidas de conciencia no explicadas, episodios sincopales, incontinencia
urinaria, alteraciones de la marcha con tendencia a caer, la sensibilidad a neurolépticos y
la presencia de ideas delirantes y alucinaciones no visuales.

Etapa prodrómica

Clínicamente está representada por aquel período en el cual, si bien el paciente exhibe
algunos signos y síntomas propios de la enfermedad, no reúne criterios de demencia.
Clasifica las características de la fase prodrómica en los siguientes ítems:

1. Deterioro cognitivo: La fluctuación en la atención y la cognición, las

“fluctuaciones” son “descripciones de confusión episódica, o ausencias no
asociadas con crisis comiciales, con actividad o historia conocida de
convulsiones”.
2. Síntomas conductuales: Las alucinaciones visuales son uno de los criterios
básicos para el diagnóstico clínico, las alucinaciones visuales pueden preceder al
deterioro de la memoria.
3. Fenómenos del sueño: El trastorno del comportamiento del sueño con
movimientos oculares rápidos (RBD) es una parasomnia en la que los pacientes
actúan físicamente los sueños durante esa fase del sueño. Las conductas pueden
ser simple o complejas, e incluye hablar, gritar, patear, golpear o saltar de la cama
4. Disfunción autonómica: Estreñimiento y reducción de la captación cardiaca.
5. Síntomas físicos: El parkinsonismo es una de las características principales y
puede ser un síntoma de presentación en alrededor de uno de cada 4 pacientes.
La presencia de estos síntomas habitualmente no marca pródromos sino implica el
comienzo del cuadro clínico en toda su expresión.

Etapa de demencia
El paciente presenta tempranamente demencia y alucinaciones visuales. El deterioro
cognitivo progresivo puede comenzar temprano, típicamente después de los 55 años
y mucho más frecuentemente luego de los 75. Los dominios cognitivos más afectados son
la atención, la función ejecutiva y la habilidad visuoespacial, con la memoria relativamente
conservada.
Los pacientes pueden referir problemas de multitarea en el trabajo o en el hogar y pueden
comenzar a perder el hilo de las conversaciones. Además, ocasionalmente, pueden
perderse mientras conducen o aun caminando en lugares conocidos, con trastornos de
orientación espacial. Lo hacen solo por momentos y vuelven disimuladamente a la lucidez
completa que predomina al principio por encima de las confusiones. Las confusiones se
van asentando de un modo progresivo hasta predominar sobre los intervalos lúcidos en
las fases más avanzadas.

La memoria suele estar preservada al principio, en este sentido es muy diferente de la EA,
pero va empeorando a expensas de la recuperación amnésica que mejora con claves, y la
relativa preservación de la codificación y almacenamiento aun hasta la etapa moderada-
severa de la enfermedad.

Las alucinaciones antes mencionadas suelen estar bien formadas y animadas, y es

común que se presenten como adultos o niños pequeños, miembros de la familia
fallecidos y animales pequeños. Con mucha frecuencia, los pacientes refieren ver
sombras que pasan al costado y la mayoría de las veces se presentan de noche. Los
sueños vívidos y las pesadillas son prácticamente la regla, y son descriptos
reiteradamente por los pacientes. Pueden ser no visuales sino auditivas, olfatorias o
táctiles.

La atención y el estado de alerta suelen fluctuar y se asocian con hipersomnia diurna con
siestas intermitentes durante el día. Los signos motores parkinsonianos a menudo
simétricos se caracterizan por bradicinesia, deterioro de la marcha y el temblor de reposo
o postural. Se ha descripta sensibilidad exagerada a los neurolépticos, que es resultado
de la pérdida de células de dopamina.

1. Características centrales (esenciales para el diagnóstico de ECL probable o posible):

– Demencia definida como deterioro progresivo de magnitud suficiente como para
interferir con el funcionamiento ocupacional y la vida social normal.
– Prominente y persistente compromiso de la memoria, que puede no existir en las etapas
iniciales, pero se hace evidente con la progresión.
– Déficits en los test de atención, función ejecutiva y habilidades visuoespaciales pueden
ser especialmente prominentes

2. Características principales (la presencia de dos características principales es suficiente

para el diagnóstico de probable ECL; uno para posible):
– Fluctuaciones en la cognición con variaciones pronunciadas en la atención y la alerta.
– Alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien formadas y detalladas.
– Signos espontáneos de parkinsonismo.

3. Características sugestivas
-- Alteraciones conductuales durante el sueño REM.
– Sensibilidad neuroléptica severa.
– Baja captación y transporte de dopamina en los ganglios basales

4. Características acompañantes/de soporte (comúnmente presentes, pero de baja

sensibilidad diagnóstica):
– Caídas reiteradas y síncope.
– Pérdidas de conocimiento transitorias e inexplicadas.
– Severa disfunción autonómica, hipotensión ortostática, incontinencia de orina.
Alucinaciones de otras características.
– Delirio sistematizado.
– Depresión.

La regla del año debe seguir siendo contemplada.

Los perfiles neuropsicológicos comparten características comunes:

alteraciones de la atención, la función ejecutiva, las habilidades visuoconstructivas, la
memoria, lenguaje y conductas.
Sin embargo, se han descripto diferencias sutiles que ayudan al clínico desde la
neuropsicología especializada cuando las formas de presentación son temporalmente
atípicas:
1) Los pacientes con ECL cometen más errores atencionales y tienen más déficit
conceptual.
2) Los pacientes con ECL tienen más alucinaciones y psicosis
3) Las reacciones adversas a los antipsicóticos son más frecuentes en sujetos con
ECL; los pacientes con EPD, a su vez, reciben varios fármacos psicotrópicos

Fluctuaciones: Orientan a las fluctuaciones, presencia de somnolencia y letargo durante el

día, períodos de sueño durante el día de más de dos horas, períodos prolongados de
mirada perdida en el espacio y episodios de discurso desorganizado.

Alucinaciones visuales: Son uno de los elementos más orientadores para la sospecha
diagnóstica de ECL. Estarían presentes en 75% de los pacientes. Típicamente son
alucinaciones recurrentes, complejas, y es uno de los síntomas psicóticos espontáneos de
esta enfermedad; con frecuencia tienen carácter amenazante para los pacientes. Están
asociadas con la presencia de cuerpos de Lewy en cortezas temporales inferiores,
posteriores y amígdalas
Parkinsonismo: Predominan la aquinesia, rigidez axial e inestabilidad postural, siendo
menos común el temblor de reposo

Trastorno del sueño REM: Toman la forma de un desorden conductual del sueño REM,
con sueños vividos, frecuentemente atemorizantes, con vocalizaciones, movimientos de
brazos y piernas, que ocasionalmente pueden ser violentos, lesionando al compañero
de cama; los pacientes “actúan” sus sueños

HALLAZGOS ANATOPATOLOGICOS

La DCL se asocia constantemente a la presencia de cuerpos de Lewy en el tronco del

encéfalo. El dato anatomopatológico fundamental es la presencia de cuerpos de Lewy
corticales, con tendencia a concentrarse en la región frontal y temporal y en áreas
paralímbicas (ínsula y circunvolución angular anterior). Las placas de amiloide están
presentes con frecuencia y en grado variable en la DCL y los ovillos neurofibrilares
ausentes o en una proporción mínima.