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Nº Historia; ________
(González- Toledo,2000)
Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________
Diagnóstico: _____________________________________________________________________________________
Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Guía de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de té, Vaso, Agua (jugo), Sémola,
Galleta (Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Información equipo de salud)
1. Neurológica: __________________________________________________________________________________
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2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________
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4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________
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Alimentación: Oral No oral (sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía)
5. Radiológica: Videofluroscopía Si No
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6. Tratamiento Kinésico: Si No
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8. Otros antecedentes:
Traqueostomía: Si No Cánula: Si No
Intubación: Si No ¿Cuánto tiempo?: _____
Divertículo de Zenker: Si No
Fístula Traqueoesofágica: Si No
4. FUNCION LARINGEA:
4.1 Producir una /a/: Si No
4.2 Características:
Hipernasal: Si No
Emisión nasal: Si No
Ronca (húmeda): Si No
5. TOS:
5.1 Voluntaria (2 veces): Si No
5.2 Refleja: Si No
III. PROCESO DE LA DEGLUCIÓN:
1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL:
1.1 Mastica: Si No
1.2 Sale alimento fuera de la boca: Si No
2. ETAPA ORAL:
2.1 Dificultad para el inicio: Si No
2.2 Lentitud: Si No
3. ETAPA FARINGEA:
3.1 Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.2 Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: Si No
3.4 Refiere regurgitación nasal: Si No
El examen se realizó con las siguientes consistencias y cantidades: Líquido- semisólido- sólido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de té (sémola) /galleta (oblea)
IV.OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
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V. SÍNTESIS:
Posible Aspiración: SI No
VI.PLAN:________________________________________________________________________________________
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