Número interno: 215898317

Prescripción No. 20200512277001083629

Original
No. Solicitud 18435586
Entrega 1 de 3

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: GLORIA INES MURCIA GAITA IPS primaria: Corporación Mi Ips Huila- I P S Pitalito
Documento: Cedula Ciudadania - 26514768 Plan: Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 61 años Régimen: Contributivo
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: C509 IPS solicita: Corporación Mi Ips Huila- I P S Pitalito
Departamento: Huila Municipio: Pitalito Entidad recobro: Fosyga Origen: TUTELA

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 30 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
19903238-2 122699 19903238-2.exemestano tab. x25mg (tab) 30 NO ALTO Diagnostico No aplica Enfermedad general 12/05/2020 434318473
Gratuita Nacional 018000910383

[tableta] COSTO
Instrucción de Toma: segun prescripcion medica

Observaciones: Fecha Entrega: 12/05/2020 Afiliado no paga copago por pertenecer a programa especial

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: 828002423 DISCOLMEDICA SAS PITALITO
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: Calle 3 No. 1B- 08

Capitación IPS:
Teléfono: 88350661-835 10 87

Zulma Enid Baez Cuervo

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica Usuario Aprueba
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