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01.02-Evaluacion Primaria PDF
01.02-Evaluacion Primaria PDF
:: Caso Clínico
“Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el frío intenso
propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos
despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que
hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estaría atrapado. Al
aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado
público. Cables de alta tensión reposan sobre el techo del vehículo deformado y dentro
de éste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmóvil y al parecer atrapado
por sus extremidades inferiores.
A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos
lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de
curiosos que merodean en el lugar.
Carabineros aún no llega al sitio del accidente y bomberos aísla el perímetro para
mantener alejados a los transeúntes, trabajando en la extricación del conductor. Nos
acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores:
electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a
distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa además detalles de la condición
del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido.
El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rápidamente aísla los sectores,
asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atención de salud.
neurológico del paciente y reconocer grandes hemorra- Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene
gias o deformidades. una lesión de columna cervical hasta que se demuestre
lo contrario.
En Busca de la Respuesta. Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si re- paciente realizando, según el caso lo requiera, una de
sponde o no. Con una pregunta simple como “¿recuerda las dos siguientes maniobras:
lo que sucedió?”, “¿cómo se siente?”, o “¿cuál es su a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se
nombre?, obtendremos información acerca del estado de toma la cabeza del paciente y se lleva a la posición
la vía aérea, de la capacidad ventilatoria, de la perfusión de olfatéo mediante la maniobra frente mentón o ma-
y del estado de consciencia; simultáneamente niobra de Safar (Fig. 1). Los niños menores de 2 años
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si por tener un occipucio más prominente tienden a una
este responde adecuadamente a las preguntas, es prob- flexión natural de la columna cervical. Para la correc-
able que no haya riesgo vital inminente, pudiendo ción de esta situación se sugiere colocar una toalla
continuar con la evaluación sin detenernos. Completando doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2). De-
así nuestro primer acercamiento y determinando si el terminada la posición del paciente tanto adulto como
paciente se encuentra en una condición crítica, pediátrico, se realiza la maniobra de elevación del
procederemos a realizar la Evaluación Primaria antes mentón.
mencionada, que consta de 5 puntos.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4: M.E.S.
llar cervical, manteniendo sin embargo la protección
manual de la columna cervical desde la cabeza, ya nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente nece-
que este collar sólo limita los movimientos de flexo- sita oxígeno suplementario.
extensión en un 70% y muy poco los de rotación e • Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm
inclinación lateral del cuello (+-30%), por cuanto se con signos y síntomas de insuficiencia respiratoria
liberará sólo cuando se instalen los inmovilizadores (alteración del sensorio, mecánica respiratoria inade-
laterales. cuada, cianosis central e inspiración de baja ampli-
Una vez realizada las maniobras antes detalladas y tud) el paciente requiere de ventilación asistida a pre-
abierta la vía aérea, se debe: sión positiva.
• Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Verificar si • Si el paciente está eupneico, pero la cinemática del
hay presencia de cuerpos extraños en la boca del trauma lo aconseja o bien la saturometría es deficien-
paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.) te, se debe considerar el uso de oxígeno complemen-
• Sólo si son visibles, se debe realizar un barrido digi- tario.
tal, introduciendo el dedo medio o índice en forma • Si se sospecha de una lesión que pueda comprome-
de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extraño, está ter la ventilación, debe descubrirse el tórax, inspec-
contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se cionarlo, observar la mecánica ventilatoria y palpar
puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra. la caja torácica, auscultar la entrada del aire e iniciar
• Existen también los sistemas mecánicos para retirar el manejo indicado antes de pasar a la siguiente eta-
los cuerpos extraños tanto sólidos como fluidos, es- pa de la evaluación.
tos son las pinzas Maggil y aspiración con sonda rí-
gida Yancahuer. C. Circulación.
• Si el paciente está inconsciente se debe apoyar con Podemos tener una estimación rápida del estado
una cánula orofaríngea la cual impedirá la caída de circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y
la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso está con- características de los pulsos periféricos. Es importante
traindicado. (ver capitulo Vía Aérea). fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido
perdido y en la cinemática del trauma, que nos sugiere
B. Ventilación. posibles puntos de hemorragias internas.
El solo hecho de tener una vía aérea permeable no Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma,
asegura una ventilación adecuada. Por esto, el asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se
Reanimador valorará la función ventilatoria y corregirá demuestre otra causa.
las eventuales complicaciones, determinando las La solución definitiva de hipovolemia secundaria a
siguientes características de la ventilación: trauma suele encontrarse en pabellón quirúrgico. No
• Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acer- demore el traslado, coloque las vías venosas en ruta al
cando uno de los oídos a la boca del paciente mien- hospital.
tras se inspecciona si presenta excursión torácica. a. Respuesta al Estímulo.
Sí él paciente no presenta ventilación espontánea, Una alteración de consciencia puede ser causada por
inicie ventilación asistida a presión positiva con bolsa- hipoperfusión cerebral (por una hemorragia no con-
máscara. trolada) o hipoxia por problemas en A y B.
• Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torá- b. Pulso.
cico y la amplitud de la respiración; si la frecuencia Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia,
se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi- su calidad y su regularidad.
La presencia de pulsos periféricos nos da una La Escala de coma de Glasgow nos permite objetivar
estimación de la presión arterial sistólica del paciente: el grado de compromiso neurológico, y es de especial
• Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg importancia en el trauma craneoencefálico. Esta
• Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg evaluación es parte de la Evaluación Secundaria, salvo
• Pulso carotídeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg. en aquellos casos en los que el TEC es la única o más
Su frecuencia puede ser también un indicador de un importante lesión.
estado de shock. Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al
Reanimador en:
D. Piel. • Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia- hipoper-
Coloración de la piel: la tonalidad de la piel indica la fusión).
perfusión y la oxigenación tisular. Una piel rosada sugiere • Lesión del S.N.C.
un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel cianótica • Drogas o alcohol.
(azulosa) una pobre oxigenación pulmonar y finalmente • Patología médica asociada (diabetes, convulsiones,
una piel pálida puede indicar vasoconstricción periférica, alteraciones cardíacas, otras).
anemia o interrupción de la irrigación de un territorio La presencia de compromiso de consciencia (incluso
determinado. si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes
Temperatura de la piel: un paciente “frío” es un paciente importantes que debemos buscar dirigidamente.
mal perfundido: la temperatura cutánea disminuye por la Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no pérdida
redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia de conciencia inicial y transitoria.
como mecanismo de compensación del shock. Luego debe evaluar el estado de las pupilas:
Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o • Tamaño y simetría
sobre la eminencia hipotenar también es un indicador de • Reactividad a la luz.
la perfusión periférica. Lo normal es que no demore más • Velocidad de la respuesta fotomotora
de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre PIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la Luz.
del estado circulatorio ya que en este influyen otros
factores como: Edad avanzada, temperaturas frías, uso G. Exposición y Prevención de Hipotermia.
de vasodilatadores farmacológicos y la presencia de Inicialmente retirar sólo la ropa necesaria para determinar
shock medular puede alterar el resultado. la presencia o ausencia de un trastorno o lesión.
Humedad: Piel seca indica una buena perfusión, piel Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas,
húmeda esta asociada a es importante exponer completamente al paciente con
shock y perfusión disminuida. trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del
ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera
E. Presión Arterial. adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del
Inicialmente solo la estimaremos a través de los pulsos paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es
y otros signos determinando si hay o no hipotensión. La necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que
cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades, pueda enmascarar una lesión o un sitio de sangrado.
una vez solucionados los problemas vitales. Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse
La ausencia de hipotensión no descarta la presencia tan pronto como sea posible.
de shock. Al finalizar esta etapa de evaluación, que no debería
Nota: El control de hemorragias a través de la excederse en tiempo, se realizará el informe radial al CR.
compresión de puntos sangrantes e inmovilización de
fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la Reanimación.
evaluación primaria. El uso de torniquetes sólo esta Apenas se detectan problemas vitales en la evaluación
indicado en caso de amputación traumática. Además, se primaria, se deben tomar las medidas de reanimación
deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y para manejarlos.
estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente. La base de la reanimación es la corrección de la hipoxia
y el shock.
F. Déficit Neurológico. El apoyo ventilatorio, el aporte de oxígeno en altas
El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de concentraciones, la obtención de acceso vascular y el
conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza inicio de terapia con fluidos constituyen las medidas
una evaluación neurológica abreviada, que registra la fundamentales. El restablecimiento de una adecuada
función cerebral usando la nemotecnia AVDI. perfusión se logrará mediante la permeabilización de
acceso vascular de grueso calibre y la administración de
A = Alerta. volúmenes de reemplazo según corresponda. Debe
V = Responde a estímulos verbales realizarse una constante reevaluación, por que pueden
D = Responde a estímulos dolorosos. ocurrir rápidamente cambios significativos alterando la
I = Inconsciente, no responde. estabilidad del paciente. Las hemorragias severas
requerirán, además de la compresión local, de un rápido
Evaluación Secundaria.
Luego de la Evaluación Primaria, y sólo si el estado
del paciente lo permite, realizaremos la Evaluación
Secundaria.
Esta busca detectar otras lesiones (que no
comprometen necesariamente la vida del paciente) y
siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.
La Evaluación Secundaria es una exploración física
sistemática y segmentaria, cefalocaudal, que incluye
medición de signos vitales y un exhaustivo examen
neurológico. Nos permitirá encontrar las lesiones que no
comprometen la vida del paciente y conceptualizar la
condición general del enfermo y la/las causas que
Figura 6.
generan su problemática. Debe adaptarse al tipo de
paciente y su patología. vía aérea, Olfatee halitosis por alcohol.
Junto con el examen clínico comienza la recopilación y • Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefáli-
registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc. co, maxilofacial o bien por sobre la clavícula, existe
Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe
tiempo, éste debe ser prudentemente corto y no debe presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de
retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias. columna cervical. Busque heridas, desviaciones de
la tráquea, traumatismos de laringe (ronquera, afo-
Examen Segmentario. nía, voz bitonal) ingurgitación yugular. Enfisema sub-
• Cabeza: Para efectos de la evaluación, divida la ca- cutáneo.
beza en cráneo y región facial. Recuerde proteger • Tórax: especialmente en este segmento examine al
la columna cervical hasta que se haya descartado paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione,
una lesión. palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas
• Cráneo: Palpe toda la superficie con los dedos, bus- anatómicas del trauma, patrón respiratorio, disnea,
cando protrusiones o depresiones, crepitaciones y respiración paradojal, uso de musculatura accesoria,
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemen- etc. Palpe utilizando compresión torácica uni o bilate-
te sus guantes en busca de sangre u otros fluidos, ral; descarte fractura de clavícula, esternón, costillas,
por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura tórax volante, enfisema subcutáneo. Percuta buscan-
de la base del cráneo (Battle, Mapache), determine do timpanismo o matidez (sólo en casos de sos-
si existe pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), pecha de neumotórax o hemotórax que no hayan si-
otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6) do reconocidos en la evaluación inicial). Ausculte rui-
• Facial: Palpe los relieves óseos buscando posibles dos respiratorios y presencia y ubicación de tonos
fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de cardíacos (contusión o taponamiento miocárdico)
la articulación temporomandibular (ATM). Observe (Fig 7-8-9)
las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la • Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus-
Figura 5. Figura 7.
Figura 8.
Figura 11.
Figura 9.
cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos
de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas
del cinturón cerca del ombligo “signo del cinturón de
seguridad”, nos indica trauma abdominal por mal uso
del cinturón por ejemplo. Palpe por cuadrantes, con-
firmando que se presente blando, depresible e indo-
loro. (Fig 10)
Figura 12.
Evaluación Neurológico.
Este es el momento de realizar la Escala de Coma de
Glasgow (ver tabla Nº 1) y la evaluación de la respuesta
pupilar a la luz. La estimación gruesa de la capacidad y
respuesta sensorial permitirá determinar e identificar
áreas que requerirán de una evaluación más meticulosa.
Figura 10. Recuerde que aunque el paciente se encuentre
Resumen.
Preguntas.
d) La presión arterial es cercana a los 70 mmhg de sis-
1. Femenina joven encontrada en vía pública sin tólica.
respuesta, ensangrentada. Su primera acción al llegar e) Si la presión arterial cae, el primer pulso que se pierde
al lugar es: es el femoral.
a) Permeabilizar vía aérea con protección de columna
cervical 3. Al evaluar un paciente con nivel de conciencia
b) Instalar acceso venoso y estimar la presión arterial. alterado puede hacernos pensar en:
c) Verificar que la escena es segura para el equipo de a) Daño orgánico cerebral por noxa directa
intervención. b) Hipoxia cerebral
d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow c) Intoxicación por drogas o alcohol
e) Buscar lesiones en cráneo y tórax que puedan ser d) Hipoperfusión cerebral
letales. e) Todas las anteriores
2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata 4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se solicita
ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral asistencia sanitaria, es importante recabar información
débil. Al respecto se puede afirmar que: en relación a:
a) La presión arterial es cercana a los 60 mmhg de sis- a) Número de víctimas potenciales
tólica b) Si la situación amerita el apoyo de otros sistemas de
b) La presión arterial es cercana a los 90 mmhg de sis- urgencia, como bomberos o carabineros.
tólica c) Antecedentes del evento traumático en forma general.
c) No existe correlación clara entre la ausencia de pul- d) Edad aproximada de o los potenciales pacientes
sos periféricos y presión arterial. e) Todas las anteriores.
Bibliografía
1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cava-
llieri. 2ª Edición.
2. National Association of Emergency Medical Tech-
nicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)
Quinta Edición. Editorial Mosby-Year Book.
3. American College of Surgeons. Advanced Trau-
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4. American Heart Association. Pediatric Advanced
Life Support (PALS). USA, Normas 2000.
5. American Heart Association Advanced Life Sup-
port (ACLS). USA, normas 2000.
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