Docente:

Dra: Maria Rosa Merida Castillo

Nombre: Dessire Cruz Laura
Carrera: Odontología
Materia: Psicología Medica
Clínica Grupo: B
 HISTORIA CLINICA

FECHA DE ELABORACION: N°-HISTORIA CLINICA:

1. ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

NOMBRE: APELLIDO:
EDAD: SEXO: LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO: RESIDENCIA:
ESTADO CIVIL: C: I. OCUPACION:
DOMICILIO: TELEFONO:
DIRECCION DEL TRABAJO: TELEFONO DE CASA:
CORREO:
MOTIVO DE CONSULTA:
2. ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: SI ( ) NO ( )

Varicela
Viruela
Rubeola
Polio
Alfombrilla
Paperas
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
Asma
Bronquitis
Neumonia
Tuberculosis
Pulmonía
Rinitis
Adenoides
Cáncer
ENFERMEDADES CARDIO VASCULARES:
Hiper o hipo tensión
Insuficiencia Cardiaca
Arritmias
Chagas
ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS
Tiroides
Diabetes
Transtornos gastrointestinales
Pancreatitis
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS:
VPH
VIH SIDA
HEPATITIS
SÍFILIS
GONORREA
CHANCRO
HERPES
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS:
LEUCEMIA
ANEMIA
TROMBOSIS
HEMOFILIA
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES:
ARTRITIS
REUMATOIDE CERVICO
OSTEOARTRITIS
OSTEOPOROSIS
OSTEORADIONECROSIS
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS:
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
PARKINSON
DERRAME CEREBRAL
TRASTORNOS CONVULSIVOS
EPILEPSIA
MENINGITI
ALZHEIMER
PARÁLISIS CEREBRAL
TRASTORNOS DEL SUEÑO
VÉRTIGO
CEFALEA
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
TRASTORNOS ALIMENTICIOS:
ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD MORBIDA
ALÉRGIAS:
ANTIBIÓTICOS
ANTIINFLAMATORIOS
ANESTESIA ODONTOLÓGICA LOCAL
AMBIENTE
COMIDAS

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALCOHOL:_________________________________________________
TABAQUISMO:_____________________________________________
DROGAS: ________________________________________________
OTROS.___________________________________________________________
______________________________________________

SEXO FEMENINO OBSERVACION SI NO

ESTAS EMBARAZADA
USA ANTICONSEPTIVO
FECHA DEL ULTIMO PERIODO MENSTRUAL
MENOPAUSIA

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

PADRE: VIVO SI____ NO____

ENFERMEDADES QUE
PADECE:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

MADRE: VIVA SI____ NO____

ENFERMEDADES QUE
PADECE:__________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
 HERMANOS: ¿CUÁNTOS? ______ VIVOS _____
ENFERMEDADES QUE
PADECEN:_________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
OTROS:
5. EXAMEN EXRAORAL Y INTRAORAL
EXAMEN FACIAL

FORMA OBSERVACIONES
ASIMETRIA
PERFIL
PROPORCIONALIDAD
GANGLIO CABEZA PALPABLES NO PALPABLES
OCCIPITALES
MASTOIDEOS
PREAURICULARES
GENIANOS
SUBMAXILARES
SUBMENTONIANOS
GANGLIO CUELLO
CERVICALES SUPERFICIALES
CERVICALES PROFUNDOS
CLAVICULARES

EXAMEN FUNCIONAL (ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

INSPECCIONOBSERVACIONESPALPACION SINOAUSCULTACION DER. IZQ.

APERTURA BUCAL cmm DOLOR APERT RUIDO ( CHASQUIDEO)

APERTURA) DOLOR CIERR. RUIDOS ( CREPITACION)

DESVIACIONES
DESVIACIONES
( CIERRA)

EXAMEN DE SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

PESO: ____________________ ESTATURA _____________________________
TEMPERATURA AXILAR: _____ PRESIÓN ARTERIAL: ____________mm.Hg
FRECUENCIA CARDIACA: ___________ PULSO:______________________
FRECUENCIA RESPIRATORIA: _________ GRUPO SANGUINEO: _________

6. EXAMEN DE LA OCLUSION

CLASIFICACION SEGÚN ANGLE

RELACIÓN MOLAR
DERECHA__________________________IZQUIERDA_________________
RELACIÓN CANINA
DERECHA ____________ IZQUIERDA_______________________

OVERJET_______________mm. OVERBITE________________mm.

7. EXAMEN INTRAORAL

LABIOS ESPESOR COLOR TEXTURA

GRUESOS
MEDIANOS
DELGADOS
DELGADOS

MUCOSA LABIAL
COLOR OBSERVACION
TEXTURA
 INSERCION DEL
FRENILLO
LINEA DE KLEIN

OBSERVACIONES PALADAR OBSERVACIONES

MUCOSA YUGAL
COLOR FORMA

TEXTURA
TAMAÑO
LINEA DE ALBA

DESEMBOCADUR
A DEL CONDUCTO
STENON
OBSERVACIONES PISO DE LA OBSERVACIONES
LENGUA BOCA
TAMAÑO INSERCION DEL
FRENILLO
MOVILIDAD DESEMBOCADU
RA DE LOS
CONDUCTOS
CARA DORSAL CARUNCULAS
SUBLINGUALES
CARA VENTRAL

BORDES

REBORDES
ENCIA OBSERVACIONES ALVEOLARES OBSERVACIONES

FORMA FORMA

COLOR ALTURA

TEXTURA

8. PREGUNTAS DEL COVID-19

9.
¿A USTED LE GUSTA VIAJAR?
 ¿HA VIAJADO A PAISES DE RIESGO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS?

¿USTED HA TENIDO FIEBRE EN LOS ULTIMOS 14 DIAS?

¿HA TENIDO PROBLEMAS RESPIRATORIO (INCLUYEND

O TOS) EN LOS ULTMIOS 14 DIAS?

¿USTED SABE QUE ES EL COVID-19?

¿SABE QUE SINTOMAS SE PRESENTAN?

¿HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CON CONFIRMACION DE

CORONAVIRUS?

¿HA ESTADO EN CONTACTO CON PERSONAS QUE PRESENTABAN CUADRO

RESPIRATORIO AGUDO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS

¿USTED SABE COMO SE CONTAGIA EL COVID -19?

¿USTED COMO SE PROTEGE?

¿CUÁNTOS VECES SE LAVA MANO AL DIA?

¿USTED SABE COMO DEBEMOS PROTEGERNOS AL SALIR Y LLEGAR A CASA ?

10.DIAGNOSTICO:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
11. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
ODONTOGRAMA
12. PLANDE TRATAMIENTO

SIGNOS………………………………….FECHA…………………………………..
SINTOMAS………………………………………………………………………………
EXAMENES COPLEMENTARIOS……………………………………………
DIAGNOSTICODEFINITIVO……………………………………………….
PLAN DE TRATAMIENTO…………………………………..PIEZA………………

FIRMA DEL PACIENTE………. ……..FIRMA DEL PREOFESIONAL………….

 CONSENTIMIENTO BÁSICO ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Lugar____________________________________ Fecha__/__/____
Odontólogo/a_________________________________________________

Nombre y Apellido del Paciente ____________________________________

C,I,____________

Nombre y Apellido del Responsable (en caso de que

corresponda)___________________________________________
Usted tiene derecho a conocer el motivo por el cual se le hizo desarrollar el presente
cuestionario. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo
atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por
imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, el consentimiento
informado para que pueda realizarle los procedimientos odontológicos a futuro. A
propósito, declaro haber sido informado y haber
comprendido acabadamente la conveniencia y el objetivo de las presente preguntas
y las consecuencias de no responder correctamente las preguntas indicadas. Este
procedimiento está ndicado para detectar potenciales casos sospechosos de COVID-
19.

En función del presente documento el profesional tomara la decisión clínica de

atender el paciente, demorar el tratamiento odontológico en el supuesto que sea
posible o derivarlo a un centro asistencial.

El profesional deberá actualizar esta información en función de la actualización de

lo que se considere CASOS SOSPECHOSOS, por parte del Área de Epidemiologia
del Ministerio de salud.

He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje

claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se me han aclarado
todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con el tratamiento que
se me va a realizar.
El/la que suscribe ………………….
…………………………...C.I……………………………………. con domicilio en
calle………………………………………………………...
otorgo mi consentimiento para realizar el tratamiento necesario para rehabilitar mi
salud bucodental propuesta por el/la Dr/a………………………………