Fisiopatología de la Anemia

Cuando existe anemia se producen una serie de efectos en el organismo, algunos

debidos a la propia situación de hipoxia, pero la mayoría originados por la entrada en
acción de distintos mecanismos compensadores.

El principal efecto compensador consiste en la mayor capacidad de la hemoglobina

para ceder oxígeno a los tejidos, como consecuencia de la desviación hacia la derecha
de la curva de disociación de la hemoglobina. Esta disminución de la afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno se debe a la acción de dos mecanismos: en primer lugar,
al producirse la hipoxia y, como consecuencia del metabolismo anaerobio ácido
láctico, hay un descenso del pH y, por tanto, una desviación de la curva hacia la
derecha (efecto Bohr). Con algo más de retraso se inicia el segundo mecanismo
compensador que, aunque tardío, es más efectivo que el efecto Bohr: consiste en el
aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) que actúa sobre la hemoglobina
disminuyendo de forma eficaz su afinidad por el oxígeno. Al parecer, el aumento de la
desoxihemoglobina produciría, por medio del aumento de la 2,3-DPG-ratomutasa, el
incremento del 2,3-DPG.

Cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7,5 g/dl (4,6 mmol/l), entra en acción
otro mecanismo de compensación, el aumento del gasto cardíaco, que en situaciones
graves puede incluso cuadruplicarse. El gasto cardíaco aumenta fundamentalmente
gracias a la disminución de la poscarga (disminución de las resistencias periféricas y
de la viscosidad sanguínea). En casos graves, la disminución de la concentración de
oxígeno en la circulación coronaria servirá de estímulo para aumentar más el flujo
cardíaco. La presión sistólica suele mantenerse, pero la diastólica tiende a descender,
con lo que la tensión diferencial aumenta1.

Anemia en Gestantes
La mayoría, un 75 a un 80% de las mujeres gestantes con anemia, tiene anemia por
deficiencia de hierro. En una fracción más pequeña de las mujeres, se encuentra otras
causas de anemia, principalmente por deficiencia de folato y/o de la vitamina B12, así
como por la presencia de enfermedades inflamatorias o infecciosas 5. Sin embargo,
estudios recientes han demostrado que tanto los niveles plasmáticos de folato como
los de cobalamina disminuyen marcadamente durante el embarazo, lo cual sugiere
que la deficiencia de las vitaminas citadas puede tener un papel significativo. Las
mujeres en las regiones del Mediterráneo, Medio Oriente, Lejano Oriente y África
pueden tener hemoglobinopatías, lo cual causa anemia en el preparto. En la población
de raza negra de origen africano que vive en el Perú, aproximadamente un 10% tiene
una hemoglobinopatía (hemoglobina S). Adicionalmente, estas mujeres son más
propensas para presentar deficiencias de vitaminas. En consecuencia, en muchos
países, la búsqueda de hemoglobinopatías es parte del programa de control prenatal
en las poblaciones en riesgo6. 
Los estudios sobre la absorción gastrointestinal de hierro en las mujeres gestantes
demuestran que la absorción aumenta con una duración creciente del embarazo. El
aumento es más pronunciado después de las 20 semanas de gestación 4. Sin
embargo, el aumento en la absorción del hierro parece ser causado por una depleción
progresiva de dicho elemento. Las mujeres gestantes con reservas amplias de hierro
no presentan el mismo incremento en la absorción de hierro en comparación con las
mujeres con reservas de hierro pequeñas o depletadas2. Un estudio llevado a cabo en
Inglaterra encontró una correlación inversa entre los niveles plasmáticos de ferritina y
la absorción de hierro. Adicionalmente, un estudio realizado en el Perú 3 examinó la
absorción del hierro en el tercer trimestre utilizando isótopos de dicho elemento. Las
mujeres que habían tomado diariamente 60 mg de hierro ferroso durante el embarazo
tuvieron una absorción promedio de hierro en 12%, lo cual es similar a lo registrado en
las mujeres no gestantes. Hubo una correlación inversa entre los niveles plasmáticos
de ferritina y la absorción de hierro. Las mujeres con valores plasmáticos de ferritina
por debajo de 30 mg/L tuvieron una absorción promedio de 12,2%, aquellas con
valores de ferritina por encima de 30 mg/L tuvieron una absorción promedio de 6,8%; y
las mujeres con los niveles máximos de ferritina, en 61 mg/L tuvieron una absorción en
1,5%. Estos resultados sugieren que el incremento en la absorción del hierro durante
la gestación es inducido principalmente por los niveles bajos de dicho elemento.  

Anemia en Feto y RN
En general, el estado del hierro del feto y del recién nacido dependen de la condición
del hierro en la madre gestante; y, en consecuencia, la deficiencia de hierro en la
futura madre significa que el feto en crecimiento también puede presentar deficiencia
de hierro. El hierro es un elemento esencial para el desarrollo y crecimiento normales
de la mayoría de los órganos en el feto, especialmente en los órganos
hematopoyéticos; y, lo más importante, también para el desarrollo normal del cerebro.
Estudios realizados en animales han demostrado que el hierro es importante para el
desarrollo temprano del cerebro; y la deficiencia de hierro a principios de la vida fetal
induce un deterioro permanente e irreversible en la función cerebral después del
nacimiento7-8. Múltiples estudios han demostrado que los infantes y los niños nacidos
de madres con deficiencia de hierro tienen un menor desarrollo cognitivo, motor,
social, emocional y neurofisiológico de las funciones cerebrales, así como valores más
bajos en el cociente intelectual en comparación con los infantes y niños nacidos de
madres con buenos niveles de hierro. Estos hallazgos pueden tener consecuencias
profundas para el desarrollo posterior y en el funcionamiento social del niño en
crecimiento. Si la deficiencia de hierro fuera muy prevalente en la población femenina,
ello puede afectar el perfil de salud, así como la estructura de la sociedad en una
dirección negativa. En consecuencia, la anemia durante la niñez es un problema serio
y frecuente en los niños nacidos de madres con anemia por deficiencia de hierro; y,
por tanto, pueden comenzar la vida desde el nacimiento con deficiencia de hierro y
quizás hasta con anemia. La deficiencia congénita de hierro puede ser responsable de
la prevalencia muy elevada de la anemia en los infantes peruanos y posteriormente
ello puede agravarse por una nutrición tanto cualitativa como cuantitativamente
insuficiente.
Cuando la madre está afectada por la anemia por deficiencia de hierro, el infante
nacerá también con deficiencia de hierro. En la encuesta realizada en el Perú, un 73%
de los infantes entre 6 a 11 meses de edad tenía anemia 9. Una frecuencia tan elevada
de dicha condición posee serias consecuencias negativas para el crecimiento y el
desarrollo psicomotor de los infantes y los preescolares.

Valores de Hb en gestantes y RN
Según los valores de hemoglobina (Hb), la anemia materna es clasificada en leve (11-
9g/dL), moderada (8,9- 7g/dL) y severa (<7g/dL). La anemia en gestantes se ha
asociado con muerte fetal tardía, partos pretérmino y recién nacidos pequeños para
edad gestacional (PEG) 11-12.
Si bien los valores de hemoglobina que definen anemia parecen ser universales, la
realidad demuestra que se modifican de acuerdo con la edad, sexo, embarazo y altitud
de residencia. La mayoría de poblaciones que viven en la altura muestran un aumento
en los niveles de Hb como un mecanismo de compensación al efecto de la hipoxia 13.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), teniendo en cuenta lo anterior, propuso
que los valores de Hb deberían ser ajustados por la altitud de residencia, para así
definir los valores de Hb para anemia14.

Consecuencias de la Anemia en el Feto y RN

La anemia por deficiencia de hierro durante la gestación puede tener consecuencias
profundamente negativas para el bienestar físico y psíquico de las mujeres, así como
afectar significativamente su calidad de vida. Son más frecuentes la fatiga, la debilidad
general y las disfunciones psíquicas, incluyendo un deterioro de las capacidades
cognitivas, malestar, inestabilidad emocional y depresión; y existe una mayor
frecuencia de desarrollo de infecciones17. Las mujeres con deficiencia de hierro
pueden experimentar problemas en cuanto a manejar las actividades de la vida diaria,
en realizar sus actividades laborales usuales, sea su trabajo como amas de casa o en
su empleo fuera del hogar. Se alteran las relaciones de las mujeres con sus familias y
sus allegados, afectándose negativamente.
La deficiencia de hierro en las madres afecta negativamente las interacciones entre la
madre y el niño; y la suplementación con hierro protege contra estos efectos
negativos15. Este espectro de síntomas puede hacer que las mujeres experimenten
dificultades en el cuidado de sus bebés; y puede afectar los lazos emocionales entre la
madre y su bebé16.

Estadística de anemia en Gestantes y RN

La edad de las gestantes incluidas en este estudio estuvo comprendida entre los 13 y
46 años. De esta muestra, 24,1% (intervalo de confianza [IC] de 95%: 17,0 a 31,1%)
eran menores de 19 años, 69,1% (IC: 64,6 a 73,5%) tenían de 20 a 35 años y 6,77%
(IC: 0,8 a 14,8%) eran mayores de 35.

La prevalencia estimada de anemia entre las gestantes que acudieron al servicio de

ginecología y obstetricia del Hospital Regional de Pucallpa fue de 70,3% (IC: 65,8 a
74,8%). La anemia leve fue la más frecuente (67,7%; IC: 62,2 a 73,2%), seguida de la
anemia moderada (27,9%; IC: 19,6 a 36,2%) y grave (4,4%; IC: 5,1 a 13,9%). La
prevalencia de anemia fue independiente de la edad materna. Así, en las menores de
19 años la prevalencia fue de 72,7% (IC: 65,2 a 80,1%); en las gestantes que tenían
de 20 a 35 años, de 69,1% (IC: 64,6 a 73,6%); y en las mayores de 35 años, de 74,4%
(IC: 60,7 a 88,1%) (ji cuadrado [c2] de Pearson = 0,95; P = 0,62). Como se muestra la
prevalencia de anemia en general y especialmente la de anemia moderada aumentó
con la paridad. En las mujeres que habían estado embarazadas un máximo de tres
veces, la prevalencia ascendió a 69% (IC: 63,9 a 73,4%) y en las que habían tenido
más de tres embarazos, a 74% (IC: 67,9 a 80,1%) (c2 de Pearson 1,77; P = 0,183).

La supervivencia fetal se analizó en 557 gestaciones: 536 productos nacieron vivos y

19 fueron muertes fetales tardías. Solo se produjeron dos muertes fetales después del
parto, lo cual elevó la mortalidad perinatal a 37,7 por 1 000 gestaciones. Las muertes
fetales no se asociaron con las concentraciones de hemoglobina en la sangre de la
madre. En Pucallpa, 56,3% de las 19 madres cuyos hijos nacieron muertos padecían
anemia, y este porcentaje fue menor que la prevalencia de anemia estimada en todas
las embarazadas de la muestra (70,3%). Cuando se compararon las concentraciones
de hemoglobina de las mujeres cuyos hijos nacieron muertos con las de todas las
embarazadas, la proporción de anémicas fue similar, lo cual permite descartar la
asociación entre anemia materna y mortalidad neonatal. Las causas de mortalidad
más frecuentes fueron ruptura prematura de membranas, embarazo múltiple,
desprendimiento prematuro de la placenta y anencefalia. Los dos casos de muerte
posparto se debieron a malformaciones congénitas19.

Propuesta de bajar los índices de Anemia

1. El Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Salud, con
el acompañamiento técnico del Programa Mundial de Alimentos, diseña el
Programa de Prevención y Reducción de Anemia Nutricional en niños y niñas
de 6 a 23 meses.

2. Tratar la anemia a tiempo antes y durante la gestación y el periodo de

lactancia.

3. La entrega de suplemento de hierro y ácido fólico a mujeres adolescentes.

4. Prevención del embarazo adolescente: A través de acciones educativas en
colegios, coordinadas con los establecimientos de salud.
5. Atención prenatal desde el primer trimestre
6. Visita domiciliaria para el seguimiento del consumo del suplemento de hierro.

Recomendaciones y conclusiones
Se ha reconocido durante muchos años que la anemia en las mujeres en edad
reproductiva y en las gestantes es un problema mayor de salud en los países
subdesarrollados; aun así, el problema básico no ha sido resuelto; y continúa
afectando la salud, la calidad de vida y la capacidad para trabajar en millones de
personas en todo el mundo. La mayoría de los casos de anemia se deben a la
deficiencia de hierro, la cual a menudo se da concurrentemente con deficiencia de
folato y de la vitamina B12, así como con la presencia de infecciones/infestaciones. El
diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro está basado en la medición de la
concentración de la hemoglobina en la sangre y de los niveles plasmáticos de ferritina.
En las mujeres en edad reproductiva, un 40% de las mujeres escandinavas y
posiblemente entre 70 a 80% de las mujeres peruanas (dependiendo de su condición
social y de su lugar de residencia) tienen niveles bajos de hierro con respecto a un
embarazo futuro. La prevalencia de la anemia en las mujeres peruanas no gestantes y
de edad reproductiva es 22%; y en las mujeres gestantes, dicho valor aumenta a 27%,
demostrando que la prevalencia se incrementa durante la gestación. La prevalencia de
la anemia en el tercer trimestre puede variar de 14 a 52% en las mujeres que no
toman suplementos de hierro (dependiendo del país y de la condición social); y de 0 a
25% en las mujeres que toman suplementos de hierro (dependiendo de la dosis de
hierro).
 
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