La Paz, 12 de mayo de 2020

Señores:
Banco Unión
Presente. -

Ref. AUTORIZACIÓN DE COBRO DE RENTA DIGNIDAD D.S. 4200

Por medio de la presente, autorizo a: Genoveva Zelada Mamani, con Cédula de Identidad
N.º 3413274 L.P., a realizar el cobro de mi Renta Dignidad.

Grado de parentesco:

a) Cónyuge o Conviviente ☐
b) Hija/Hijo ☐
c) Nieta/Nieto ☐
d) Sobrina/Sobrino ☐

………………………………………………………..
Firma
Nombre: Eugenia Mamani de Zelada Huella Dactilar
C.I.: 6972794 L.P.

Nota: La presente solicitud se constituye en una declaración jurada.