DECLARACION JURADA DE COVIVIENCIA.

JORGE MATEO, CHAVEZ ATENCIO,y DELFINA JESY ,ROJAS MATEO,identificado con DNI
N°40367797, identificado con DNI 40196341, ambos partes domiciliados en Calle Gregorio Atencio 10
de Puebo San Antonio de Rancas ,Distrito de Simon Bolivar , Provincia de Pasco, Departamento de
Pasco, Celular N° 940160314.
DECLARO BAJO JURAMENTO.
Que, habiendo convivido más 21 años hasta la fecha, procreando 03 hijos, en la Cual SOLICITO MI
CONSTANCIA DE DECLARACION JURADA DE CONVIVIENCIA, por Motivo de compra de un terreno,
para poder pagar mi Autoevaluó por primera vez, y hacer mi tramites correspondientes ante la
Municipalidad Provincial de Chanchamayo, de acuerdo al (D.L.N°1497 art.8),por el Impacto Sanitario del
COVID-19).
Declaro Bajo Juramento en honor a la verdad, y deslindar cualquier uso indebido y como persona de
acuerdo a Ley, firmó y pongo mi huella digital del índice de la mano derecha.

La Merced,13 de Noviembre del 2020.

JORGE MATEO,CHAVEZ ATENCIO DELFINA JESY,ROJAS MATEO

DNI N°40196341 DNI N° 40367797
CONVIVIENTE CONVIVIENTA.

(Ciudad y Fecha)

Señores:
JEF CORREDORES DE SEGUROS
Presente.-

Estimados señores:

Les dirijo la presente para hacerles de conocimiento mi decisión de nombrarlos como Corredores de
Seguros para efectuar la asesoría e intermediación de los seguros que se señalan a continuación:

✔ PÓLIZA SCTR SALUD Y PENSIÓN

Por lo tanto, se encuentran facultados para realizar los siguientes actos en mi representación que implica:
● Gestionar la solicitud el seguro, firmando para tal efecto la solicitud respectiva.
● Solicitar y/o aceptar las renovaciones de las pólizas de seguros.
● Solicitar modificaciones a las pólizas de seguros.
● Presentar la documentación correspondiente para solicitar la cobertura del seguro en caso de
siniestros.
● Presentar reclamos relacionados con las pólizas de seguros intermediadas.
● Designar al ajustador de siniestros.

Observación:
En caso el contratante o asegurado quiera otorgar alguna de las facultades antes mencionadas, debe
especificarla:

_______________________________________________________________________________

Atentamente,
Edwind Roberto Aspajo Núñez
RUC 10210018889