PRÁCTICA

1
II NN BBRR II EE FF

• La evaluación de la salud de la pulpa es importante antes de colocar restauraciones indirectas, sin embargo, en algunas
situaciones esto es difícil, ya que es la decisión de tratar el tratamiento de conducto o no.
• Un diente que requiere tratamiento del conducto radicular debe evaluarse inicialmente en cuanto a su importancia dentro de la
dentición, la salud periodontal y el estado restaurativo, así como desde un punto de vista endodóntico.

• La evaluación crítica de los dientes llenos de raíz y su pronóstico a largo plazo es importante antes de colocar la
restauración indirecta definitiva.

Restauración del diente relleno de raíz:

evaluación preoperatoria
CME Tait BDS, MSc, MFDS RCS Ed. MRD RCS Eng, 1 DNJ Ricketts BDS, MSc, PhD, FDS RCS Eng, FDS RCS Rest Dent, 2
AJ Higgins BDS 3

Este es el primero de una serie de cuatro documentos relacionados con el manejo de los dientes tratados con endodoncia. Cuando los dientes comprometidos por

restauraciones extensas se vuelven no vitales, se han dado sugerencias sobre cómo se puede llevar a cabo el tratamiento del conducto radicular con la mayor probabilidad de

éxito. Una vez tratado el tratamiento de conducto, ya sea por un dentista anterior o por el dentista actual, se realiza una revisión del proceso de evaluación que debe llevarse a

cabo antes de colocar restauraciones definitivas indirectas costosas. Estará claro que las restauraciones post-retenidas se reservan principalmente para dientes anteriores o de

raíz única, los dientes posteriores rara vez requieren un poste para la retención del núcleo. El segundo artículo de esta serie describe la preparación básica del diente que debe

llevarse a cabo antes de colocar una publicación. Dependiendo del tipo de sistema de correos utilizado, Es posible que se requieran modificaciones adicionales en la

preparación del diente y que las técnicas de cementación también tengan que modificarse. Por lo tanto, el tercer documento discute los diversos tipos de publicaciones, cuándo

y cómo deberían usarse para obtener resultados óptimos. El documento final aborda el refuerzo y la restauración de los conductos radiculares comprometidos, como aquellos

con ápices inmaduros, abiertos o aquellos que se han preparado en exceso para restauraciones posteriores retenidas previamente.

RESTAURACIÓN DEL DIENTE INTRODUCCIÓN La estructura está adecuadamente restaurada. El diseño de la

TRATADO ENDODONTICAMENTE Las publicaciones se han utilizado para restaurar dientes no vitales restauración definitiva depende mucho de la cantidad de
durante muchos años. La literatura temprana que data de hace más estructura dental restante, la morfología del diente y su
de doscientos años documenta el uso de postes hechos de madera, posición en el arco dental. Cuando existe una estructura
1. Restauración del diente lleno de
oro o platino. Los postes de madera se retuvieron en el conducto dental coronal mínima, se requieren postes para mejorar la
raíz:
radicular por absorción de humedad que los hizo hincharse y los retención del material del núcleo. Originalmente se pensó que
evaluación preoperatoria
postes de metal se fijaron en su lugar con cuñas de madera, ya que el uso de postes reforzaba los dientes debilitados y tratados
2. Preparación dental para
los cementos aún no se habían desarrollado. 1 endodónticamente y aumentaba su resistencia a la fractura. 2,3 Ahora
restauraciones post-retenidas
se acepta que esto no es correcto y, de hecho, colocar postes
3. Sistemas de postes y núcleos,
a menudo puede provocar fallas por perforación iatrogénica,
mejoras en la preparación de
En estos primeros años, el papel de los microbios en la etiología fractura de raíz o falla de cemento. 4,5 Se pierden más dientes
los dientes y la cementación.
de la enfermedad pulpar y perirradicular no se entendió por estas razones que por el fracaso del tratamiento del
completamente y, por lo tanto, solo se hizo un intento limitado de conducto radicular. 6 6
4. Raíces anteriores debilitadas
- rehabilitación limpiar, moldear y obturar el conducto radicular. Esto a menudo

intraradicular causó síntomas persistentes después de la colocación de una

publicación en el conducto radicular. Luego, los dentistas
1 Profesor de Endodoncia, Dundee Dental Hospital and School, descubrieron que colocar surcos en los postes de madera o en el Tradicionalmente, los postes y / o núcleos se han hecho de
Park Place, Dundee, DD1 4HR. / Especialista en práctica, conducto radicular permitía el drenaje del conducto radicular y esto metal, ya sea fundido o prefabricado. Cuando se colocan con
Edimburgo, 2 Profesor titular / Consultor honorario en
aliviaba los síntomas del paciente. El tratamiento endodóntico tiene cuidado, tienen una alta tasa de éxito. Weine et al ( 1991) 7 7 reportaron
Odontología Restaurativa, Dundee Dental Hospital and
como objetivo eliminar los microorganismos del sistema de conducto solo nueve fallas en 138 dientes restaurados con fundición, postes
School, Park Place, Dundee, DD1 4HR.
radicular y proporcionar un sello para evitar su reingreso. Esto cónicos y núcleos después de un período de diez años.
3 Aprendiz vocacional, Falkirk, Escocia
debería proporcionar un entorno que permita la curación de los Recientemente, las alternativas no metálicas, como los postes de
Correspondencia a: Carol Tait, Dundee Dental
tejidos perirradiculares. fibra de cuarzo y cerámica, se han introducido en la práctica clínica
Hospital and School, Park Place, Dundee, DD1
4HR
y se discutirán en el tercer artículo de esta serie.

Papel referido Después del tratamiento exitoso del conducto radicular, el diente
doi: 10.1038 / sj.bdj.4812187 © British
puede permanecer como una unidad funcional dentro del arco dental Independientemente de qué sistema de publicación o tipo de
Dental Journal 2005; 198: 395–404
que proporciona el diente coronal. restauración se elija para su colocación en una raíz

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005 395

PRÁCTICA
Diente tratado del canal, es importante llevar a cabo una
evaluación clínica y radiográfica preoperatoria exhaustiva.
Este documento revisará aspectos de la evaluación que
garantizarán el momento adecuado, la ejecución y el diseño
de restauraciones definitivas para cada caso clínico individual.
CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS
Durante muchos años, los dentistas supusieron que el tratamiento
endodóntico provocó una disminución en el contenido de humedad
de la dentina, lo que provocó que los dientes se volvieran más
frágiles y, por lo tanto, propensos a fracturas. Esto se basó en un
estudio que comparó el contenido de humedad de los dientes vitales
y no vitales obtenidos de un perro. 8 Descubrieron que había un 9%
menos de humedad presente en los tejidos calcificados de los
dientes no vitales. En un estudio más reciente, se comparó el
contenido de humedad de los dientes vitales y tratados
endodónticamente utilizando pares de dientes humanos
contralaterales que se extrajeron por razones prostodónticas. 9 9 No
hubo diferencias estadísticamente significativas en el contenido de
humedad entre los dos grupos, lo que sugiere que los dientes no se
vuelven más frágiles como consecuencia directa del tratamiento del
conducto radicular. Sin embargo, es probable que estos hayan sido
dientes de pacientes mayores con antecedentes de restauraciones
repetidas y / o enfermedad periodontal. Como tal, generalmente
habrá un menor contenido de humedad debido a la esclerosis
tubular, la formación de dentina secundaria y reaccionaria. Si bien la
evidencia es limitada, sugiere que es probable que el tratamiento
endodóntico tenga un efecto mínimo sobre el contenido de humedad
de la dentina.
El uso de ciertos cementos selladores también puede afectar
las propiedades físicas de los dientes tratados con el conducto
radicular. Se ha demostrado que en los selladores que contienen
óxido de zinc-eugenol, el zinc libre compite con el calcio para los
sitios de unión en la superficie de los cristales de hidroxiapatita. 10 Si
bien no se sabe si un aumento en el zinc provoca cambios en las
propiedades físicas de la dentina, se ha demostrado que el eugenol
aumenta la microdureza de la dentina. 11
El colágeno presente en la matriz orgánica de la dentina de los
dientes llenos de raíz también difiere del de los dientes vitales en
que hay una mayor cantidad de enlaces cruzados inmaduros y
menos maduros presentes en los primeros. Es posible que esta
diferencia en la estructura del colágeno pueda contribuir a una
disminución de la resistencia a la tracción y un aumento de la
fragilidad. 12 Si bien en general se acepta que los dientes tratados
con endodoncia son más propensos a fracturarse, los cambios
potenciales en las propiedades biomecánicas de la dentina como
resultado del tratamiento de endodoncia generalmente tienen un
impacto relativamente menor en comparación con otros factores a
considerar. más adelante en este documento, es más probable que
debiliten la estructura dental y contribuyan al fracaso.
DIENTES VITALES
Si bien esta serie de documentos aborda la restauración de
dientes no vitales tratados con raíz, es
relevante aquí para discutir brevemente los dientes fuertemente
restaurados con pulpas de pronóstico cuestionable.
396
Los dientes que han recibido restauraciones repetidas anteriores
pueden haber comprometido la salud de la pulpa conocida como
síndrome de pulpa estresada. Estos dientes deben evaluarse y tratarse
cuidadosamente mediante terapia de conducto radicular si es
necesario, antes de comenzar la odontología restauradora compleja. 13 Los
dientes vitales con un historial de síntomas sugestivos de pulpitis
irreversible o aquellos que han tenido un recubrimiento pulpar directo
debido a una exposición cariosa también deben considerarse para el
tratamiento del conducto radicular antes de la colocación de una
restauración indirecta definitiva. En un estudio retrospectivo de 123
dientes cariados con pulpa tapada, el 44.5% había fallado después de
cinco años y el 79.7% había fallado después de diez años. 14
Valoración de la vitalidad pulpar
El estado pulpar a menudo es difícil de establecer ya que las pruebas de
sensibilidad no siempre son confiables y pueden producir
resultados falsos negativos y falsos positivos. Las
pruebas de sensibilidad térmica con calor o frío son útiles, ya que el
dolor de una pulpa lesionada a menudo se desencadena o alivia
con cambios bruscos de temperatura. El probador eléctrico de
pulpa (EPT) utiliza una corriente eléctrica para excitar una
respuesta del tejido pulpar del diente. Esto, sin embargo, no
proporciona información sobre el suministro de sangre del diente, lo
que determina su vitalidad. Esto a menudo se degenera mucho
antes que las fibras nerviosas y, aunque se recibiría un resultado
positivo, la pulpa no está en un estado saludable.
Existen muchas otras dificultades con la prueba de pulpa eléctrica,
que pueden afectar la confiabilidad de los resultados obtenidos y
conducir a un diagnóstico incorrecto de la vitalidad de la pulpa.
• En pacientes jóvenes, las fibras A-delta, que responden al EPT,
no están completamente desarrolladas, por lo tanto, se puede
registrar una respuesta negativa de un diente vital.
• La presencia de saliva en el diente puede conducir la
corriente hacia los dientes adyacentes y los tejidos
gingivales, dando una respuesta positiva que no se origina
en el diente que se está probando.
• Las restauraciones grandes o los revestimientos gruesos pueden
evitar que la corriente estimule el tejido del nervio pulpar.
• Los dientes molares pueden tener una combinación de canales
vitales y no vitales y se registrará una lectura positiva aunque
un canal sea necrótico.
• Los dientes involucrados en férulas o como parte de un puente
pueden dar una respuesta positiva a medida que la corriente eléctrica
se transfiere a los dientes vitales adyacentes.
• El desgaste dental puede conducir a grandes áreas de dentina
esclerótica que pueden dar una respuesta negativa, aunque el
diente es vital.
• Después del trauma, la pulpa puede dar una respuesta
negativa debido a la parestesia temporal de las fibras
nerviosas. Si el diente sigue siendo vital, debe producirse una
respuesta neuronal positiva dentro de los 30 a 60 días.
Por estas razones, los resultados de las pruebas de sensibilidad
no siempre son confiables y la interpretación debe hacerse con
precaución.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005

una
Vitalidad de la pulpa y procedimientos quirúrgicos.
La vitalidad de la pulpa puede perderse como resultado de
traumatismos, caries y procedimientos quirúrgicos. En una
evaluación retrospectiva del estado periapical y clínico de los dientes
coronados durante 25 años, se demostró que la proporción de
dientes que seguía siendo vital después de la colocación de las
coronas seguía siendo alta. 15 Las estimaciones de dientes
coronados con pulpa vital y sin signos de patología pulpar fueron del
98% después de cinco años, cayendo al 83% después de 25 años.
Estos resultados parecen ser prometedores. Sin embargo, también
se ha investigado la prevalencia de periodontitis perirradicular
asociada con dientes coronados en una población escocesa adulta. dieciséis
En este estudio, el 57% de los dientes coronados eran
preparaciones vitales y el 19% de estos tenían signos radiográficos
distintos de enfermedad perirradicular. De manera preocupante, el
62% tenía un ensanchamiento del espacio de la membrana
periodontal que indica una patología perirradicular temprana. Sin
embargo, se sabe que los dientes pilares preparados como
retenedores de puente tienen un mayor riesgo de necrosis pulpar
debido a la preparación dental más extensa requerida para lograr el
paralelismo. Bergenholtz y Nyman (1984) 17 mostró que la necrosis
pulpar se desarrolló después de varios años en el 15% de los
dientes con pilar puente en comparación con solo el 3% de los
dientes sin pilar restaurados después del tratamiento para la
enfermedad periodontal avanzada (Fig. 1).
En aquellos casos en que los dientes coronados requieren
tratamiento del conducto radicular, a menudo es tentador obtener
acceso a la cámara pulpar a través de la restauración. Se sugiere
que se considere cuidadosamente este enfoque, especialmente en
los dientes posteriores. Obtener acceso a través de una restauración
de cobertura completa elimina el núcleo de dentina y debilita el
diente. El sello de cemento a menudo se rompe y cortar la
preparación de acceso daña la superficie oclusal de la restauración.
La localización de los conductos radiculares suele ser difícil ya que
el metal proyecta una sombra y reduce la visibilidad. La coronación
también puede haber ocultado la morfología y la posición originales
del diente en el arco y, por lo tanto, la búsqueda de conductos
radiculares a menudo puede conducir a la perforación.
Se recomienda que, siempre que sea posible, se desmantelen
las coronas antes del tratamiento o retratamiento del conducto
radicular, y que se proporcione una corona temporal de réplica de
resina adecuada. Cuando existe una publicación, no hay
alternativa a este procedimiento si se va a emplear un enfoque
coronal en lugar de quirúrgico para el retratamiento.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005
PRÁCTICA
Fig. 1. La preparación de los dientes 17 y 15 para
los retenedores del puente cerámico metálico de
cobertura total ha llevado a la pérdida de la vitalidad
pulpar de ambos dientes y se pueden ver
claramente las radiolucidencias periradiculares
resultantes (a). Se desmanteló el puente existente y
se trataron los dientes del pilar (b). Se colocó un
nuevo puente tan pronto como fue posible después
del tratamiento del conducto radicular para lograr
un buen sellado coronal al conducto radicular y a
los 3 meses de revisión hubo un buen relleno óseo
de las áreas perirradiculares (c).
cb
Un enfoque coronal permitirá una limpieza a fondo del sistema de
conducto radicular; sin embargo, los postes deben retirarse con
cuidado para evitar el riesgo de fractura de raíz.
RESTAURACIÓN DE DIENTES LLENOS DE RAÍZ -
EVALUACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO
Los beneficios del tratamiento o re-tratamiento del conducto
radicular y la colocación de una restauración indirecta, los cuales
son procedimientos costosos y que requieren mucho tiempo,
deben sopesarse contra la extracción del diente. Se debe evitar la
heroicidad para retener los dientes con un pronóstico
desesperado, sin embargo, hay situaciones clínicas en las que la
extracción tampoco es una opción preferida. En estas situaciones,
el paciente puede desear comprometerse recibiendo tratamiento y
reteniendo un diente de pronóstico cuestionable a largo plazo. En
esta situación, debe adoptarse un enfoque pragmático y es
aceptable siempre que el paciente conozca el pronóstico y pueda
dar su consentimiento informado. Una vez que se ha tomado la
decisión de salvar un diente tratado del conducto radicular, se
requiere una evaluación cuidadosa antes de colocar
restauraciones definitivas como una corona o un puente.
Después de la toma de historia habitual, los
exámenes extraorales e intraorales, el diente en cuestión
debe evaluarse desde el punto de vista endodóntico,
periodontal, restaurador y estético. Para esto es esencial
un examen radiográfico.
EVALUACION ENDODONTICA
Las pruebas clínicas de endodoncia deberían determinar la
condición de las estructuras de soporte con respecto a la
presencia de inflamación del ligamento periodontal y los
tejidos periradiculares circundantes. Una prueba positiva
sugiere una patología persistente o nueva que puede requerir
397
PRÁCTICA
Fig. 2. El examen clínico de este paciente reveló
un seno de descarga rojo en la cresta edéntula
distal al diente 36. No estoy seguro de si esto se
debió a una raíz retenida después de la
extracción del diente 37 o debido a problemas
asociados con el diente 36 de un tamaño ISO Se
colocan 20 puntos de gutapercha en el seno.
Después del examen radiográfico con la
gutapercha en el lugar Está claro que las huellas
sinusales de la patología perirradicular están
asociadas con el diente 36.
Tratamiento adicional previo a la colocación de la
restauración definitiva. Es preferible que se coloque una
restauración definitiva en un diente solo cuando no haya
incertidumbre con respecto a su estado periradicular.
La siguiente clínica endodóntica pruebas
debe llevarse a cabo como parte de la evaluación preoperatoria.
Percusión
La sensibilidad a la percusión indica la presencia de inflamación
perirradicular. Esta respuesta inflamatoria y la destrucción ósea
periradicular resultante son el resultado de mediadores
inflamatorios derivados del huésped que son inducidos por una
infección bacteriana del conducto radicular. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que una prueba negativa no descarta
la presencia de inflamación y que un resultado positivo también
puede deberse a una enfermedad periodontal. El grado de
respuesta a la percusión tiende a correlacionarse con el grado de
inflamación presente.
Antes de probar el diente en cuestión, primero se debe probar un
diente de control para establecer una base de comparación. La
superficie incisal u oclusal se golpea suavemente con el extremo de un
mango de espejo. Se debe tener cuidado si la sensibilidad al morder es
un síntoma de presentación, ya que una presión digital suave por sí
sola puede ser suficiente para provocar una respuesta. Curiosamente,
los dientes con periodontitis periradicular crónica a menudo dan una
respuesta negativa a las pruebas de percusión.
Palpación
La palpación de la mucosa que recubre el ápice de un diente
será sensible si la inflamación ha alcanzado el mucoperiostio.
También puede ser posible detectar fluctuaciones, durezas o
crepitaciones. Algunos dientes sanos con raíces prominentes
pueden tener fenestraciones a través del hueso alveolar bucal
y también pueden ser sensibles a la palpación. El dedo índice
debe presionarse contra el hueso y también debe incluirse un
sitio de control para comparar.
398
Presencia de un tracto sinusal
La presencia de un seno indica infección restante dentro del
sistema del conducto radicular con un exudado perirradicular
que ha progresado a través del hueso esponjoso, la placa
cortical y el mucoperiostio para descargar a través de la
superficie de la mucosa. El tracto puede epitelizarse si ha
estado presente durante mucho tiempo, sin embargo, esto
sanará sin tratamiento adicional en la resolución exitosa de la
inflamación periapical. 18 años El tracto sinusal generalmente
drenará en la mucosa adyacente al diente necrótico. Sin
embargo, hay ocasiones en que la abertura puede estar lejos
del diente afectado o se produce drenaje a través del
ligamento periodontal. Por lo tanto, es útil colocar un cono de
gutapercha fino en un tracto sinusal y tomar una radiografía
para confirmar la fuente de la infección en lugar de depender
de la ubicación de la abertura del tracto sinusal (Fig. 2).
Movilidad
La presencia de movilidad dental puede sugerir la pérdida de la
unión del tejido conectivo y la inflamación del ligamento
periodontal que puede ser de origen pulpar o periodontal. Un
absceso periadicular agudo puede ejercer una presión que
provocará una considerable movilidad dental. Sin embargo, esto
se resuelve rápidamente una vez que se ha establecido el
drenaje. Otras causas de movilidad dental incluyen fractura de
raíz, trauma, trauma oclusal, movimiento de ortodoncia dental y
raíces anormalmente cortas, por lo tanto, se requieren pruebas
clínicas adicionales para obtener un diagnóstico correcto.
La movilidad se evalúa utilizando las manijas de dos
espejos para aplicar presión a la corona del diente desde los
aspectos vestibular y lingual y también verticalmente hacia
abajo del eje largo del diente. El grado de movimiento obtenido
debe compararse con el de un diente o dientes de control.
Clasificación de la movilidad dental La clasificación de la
movilidad dental es la siguiente. 19
Grado 0 Sin movimiento detectable o fisiológico.
Movimiento ical hasta 0.2 mm. Grado 1 Movilidad
de la corona 0.2–1 mm en el
Dirección horizontal. Grado 2 Movilidad de la
corona del diente
> 1 mm en dirección horizontal. Grado 3 Movilidad
de la corona en ambos horizontes
planos tal y verticales.
Un movimiento de más de 2–3 mm horizontalmente o un
movimiento en dirección vertical sugiere que el diente no sería
adecuado para un tratamiento complejo, especialmente si el
movimiento se debe principalmente a una enfermedad
periodontal y no a una patología perirradicular.
No solo es importante observar el grado de movimiento
del diente, sino que el punto de apoyo sobre el cual se realiza
el movimiento también brinda información valiosa. Un fulcro
de movimiento más coro- nal al tercio apical de la raíz
sugeriría que la causa fue una fractura de raíz. Después del
trauma, los dientes adyacentes también deben observarse
como el movimiento de más de un diente. en masa sugeriría
una fractura dentoalveolar.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005

Sondeo de diagnóstico
La medición de profundidades de bolsillo en tantos sitios como sea
posible alrededor de la boca dará una indicación de enfermedad
periodontal pasada o presente. Si bien las bolsas circunferenciales
generalizadas alrededor de los dientes con presencia de placa y
cálculo son diagnósticos de periodontitis, la presencia de una bolsa
profunda y estrecha puede indicar una lesión de origen pulpar o la
presencia de una fractura de raíz. Este último es el resultado de un
tracto sinusal que drena pus desde el ápice de un diente hasta la
cavidad oral a través del ligamento periodontal.
La afectación de la furca puede ser el resultado de un diente
necrótico infectado y de una enfermedad periodontal (Fig. 3). Las
toxinas bacterianas presentes en la cámara pulpar alcanzan el área
de furca a través de los canales accesorios presentes en el piso de
la cámara pulpar. La incidencia de los conductos radiculares de la
furca varía del 28% al 76%. 20,21 Por lo tanto, es importante que
después del tratamiento del conducto radicular, la gutapercha se
elimine por completo de la cámara pulpar y se cubra todo el piso
pulpar con un cemento de ionómero de vidrio modificado con resina
para sellar dichos canales.
EVALUACIÓN PERIODONTAL
El pronóstico de un diente depende no solo de un tratamiento
radicular y restaurador satisfactorio, sino también de la
condición periodontal existente. Los estudios retrospectivos
han sugerido que los pacientes con enfermedad periodontal
tienen una mayor pérdida de inserción si también hay una
infección del conducto radicular. 22,23 Jaoui et al ( 1995) 24 evaluó
195 dientes en 35 pacientes con periodontitis que habían
recibido tratamiento endodóntico y periodontal y concluyeron
que si se proporcionaba a los pacientes un tratamiento
periodontal de apoyo adecuado, el tratamiento del conducto
radicular no debería contribuir al riesgo de pérdida de dientes
por razones periodontales . Por lo tanto, la importancia de
mantener la salud periodontal es crítica para el éxito a largo
plazo de los dientes que han sido tratados y restaurados.
Existe una relación compleja entre la pulpa dental y el
periodonto. Existen vías de comunicación potencial entre los
dos sistemas a través del agujero apical, los conductos
radiculares laterales, los conductos radiculares de la furca, los
túbulos dentales patentes y las líneas de fractura dentro de la
estructura radicular. La distribución de los canales laterales se
ha reportado como 17% en el tercio apical, 8.8% en el tercio
medio y 1.6% en el tercio coronal del conducto radicular. 25 En la
enfermedad periodontal, el desarrollo de una bolsa periodontal
puede exponer un canal accesorio y permitir que las bacterias
entren en la pulpa.
Es importante que las lesiones combinadas perio-endo se
diagnostiquen correctamente para garantizar que el paciente
reciba el tratamiento correcto. Una evaluación periodontal
debe incluir sondeos cuidadosos, pruebas de vitalidad y
evaluación radiográfica. Tradicionalmente, las lesiones
perio-endo se clasificaban según la fuente primaria de la
infección. 26 Sin embargo, ahora se cree que es más
importante evaluar el estado pulpar del diente y la presencia
o ausencia de un progreso.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005
PRÁCTICA
Fig. 3. Radiografía perirradicular del diente 46
que muestra tres radiolucidencias
perirradiculares discretas asociadas con las
apicies de las raíces mesiales y distales y
dentro del área de la furca. Este es el resultado
de una pulpa necrótica infectada y periodontitis
periradicular crónica asociada en relación con
los agujeros apicales y los canales accesorios
dentro de la furca.
ing lesión periodontal ya que estos factores influirán en la
naturaleza del tratamiento. Chapple y Lumley (1999) 27 han
sugerido la siguiente clasificación, más simple.
Lesión endodóntica
Cuando se trata de un diente lleno de raíz, la contaminación
bacteriana restante puede sostener una lesión endodóntica y se
requiere un nuevo tratamiento del conducto radicular.
Lesión periodontal
Una lesión periodontal que parece estar progresando requiere
tratamiento periodontal.
Si la lesión parece estable (sin sangrado al sondaje y
niveles de inserción estables), no se indica el tratamiento
periodontal.
Lesión combinada
Si debido a bacterias residuales dentro del conducto radicular, la
periodontitis perirradicular persiste después del tratamiento del
conducto radicular y también existe una patología periodontal, el
diente requiere un nuevo tratamiento del conducto radicular y un
tratamiento periodontal. Primero se debe volver a tratar el conducto
radicular y se debe volver a evaluar el diente para determinar si esto
fue suficiente para curar la lesión combinada sin la necesidad de un
tratamiento periodontal.
PERFORACIONES DE RAÍZ
La perforación del sistema de conducto radicular puede ser
iatrogénica, durante o después del tratamiento del conducto
radicular, o patológica como caries o defectos de resorción. Esto
da como resultado una comunicación entre el espacio del
conducto radicular y el periodonio. Cuando una infección
microbiana y / o un material reparador irritante también están
presentes, es poco probable que se produzca la curación. 28 El
pronóstico del diente depende de la prevención o el tratamiento de
la infección en el sitio de perforación utilizando un material
biocompatible.
Perforaciones iatrogénicas
Perforaciones endodónticas
Las perforaciones endodónticas pueden ocurrir debido a la
sobreinstrumentación a cualquier distancia a lo largo de la raíz o en
el área de la furca de los dientes posteriores. Las cámaras pulpares
calcificadas o la extracción inadecuada del techo pulpar también son
factores de riesgo. Las perforaciones de la tira frecuentemente
ocurren como resultado del agrandamiento excesivo del tercio
coronal de raíces delgadas y cóncavas que causan
399
PRÁCTICA
defecto de forma ovalada que es difícil de reparar. Una perforación de
tipo cremallera puede ocurrir apicalmente en canales curvos.
Post colocación de perforaciones
La preparación cuidadosa del espacio del conducto radicular y la
selección del tamaño del poste deben evitar la perforación, cuyos
detalles se describirán en el segundo artículo de la serie. Si se
produce una perforación, es probable que cause un daño periodontal
significativo, por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son
nuevamente importantes.
Perforaciones patológicas
Resorción inflamatoria de la raíz La resorción inflamatoria de la raíz
puede ser interna o externa. La resorción inflamatoria interna de la
raíz puede dar como resultado una comunicación entre el sistema
del conducto radicular y el periodoncio antes de intentar el
tratamiento del conducto radicular y el dentista debe saberlo. La
resorción interna en dientes vitales se caracteriza radiológicamente
como un agrandamiento de forma ovalada de la cámara pulpar o del
conducto radicular. Se desconoce la causa exacta, pero con
frecuencia sigue a un trauma, inflamación pulmonar y pulpotomía de
hidróxido de calcio. El proceso es raro, a menudo asintomático y
puede progresar rápidamente para causar una perforación. La
identificación temprana es importante para que el tratamiento del
conducto radicular se pueda llevar a cabo para detener el proceso.
La resorción inflamatoria externa de la raíz puede ocurrir
después de un trauma que resulta en daño a las células del
ligamento periodontal en la superficie de la raíz. Cuando esto ocurre
en relación con un sistema de conducto radicular infectado no vital,
inflamatorio
La reabsorción puede continuar sin control hasta que el
defecto de reabsorción se comunique con el conducto
radicular. Nuevamente, la detección temprana de la
pérdida de vitalidad y la reabsorción inflamatoria después
del trauma es importante ya que el tratamiento del
conducto radicular puede detener el proceso inflamatorio
antes de que ocurra la perforación. La resorción
inflamatoria externa de la raíz se caracteriza
radiográficamente como una pérdida del contorno de la
raíz en la superficie mesial y distal asociada con una
radiolucidez perirradicular, o una radiolucencia
superpuesta sobre el contorno del conducto radicular si
está en la superficie vestibular o lingual de la raíz . Para
establecer si la reabsorción externa de la raíz está en la
superficie de la raíz vestibular o palatina, se debe emplear
una técnica de paralaje que tome dos radiografías en
diferentes ángulos horizontales. viceversa por defectos
bucales.
Diagnóstico de perforación de raíz
El diagnóstico de una perforación de la raíz solo puede hacerse evidente
durante el tratamiento del conducto radicular. Las perforaciones de raíz
iatrogénicas a veces se pueden identificar mediante la observación directa
de sangrado persistente en el conducto radicular, sin embargo, puede ser
necesario el uso de puntos de papel para ilustrar dicho sangrado. La
radiografía también se puede utilizar para demostrar perforaciones, sin
embargo, como estas imágenes son solo una representación
bidimensional, es posible que no se muestren
400
perforaciones bucales / palatales / linguales cuando se toman con un
archivo de diagnóstico en su lugar. Una segunda película tomada al
cambiar la angulación del haz radiográfico al aspecto mesial o distal
puede detectar una lima que penetra en la superficie vestibular o
palatina / lingual.
Los localizadores de ápices también son útiles para
identificar perforaciones, y se usan de la misma manera que
para determinar la ubicación del agujero apical. El archivo de
diagnóstico se dirige hacia la abertura realizada por la
perforación. Esto dará una lectura de que el 'ápice' se ha
alcanzado en una longitud más corta de lo anticipado, por lo
tanto, da la posición vertical de la perforación. Si no se ha
administrado anestesia local, el dolor inesperado repentino
durante el tratamiento también puede indicar una perforación.
Finalmente, los microscopios de operación se están volviendo
cada vez más populares y la magnificación y la luz de operación
brillante lo hacen excelente para visualizar la posición y
extensión de una perforación. También son útiles al reparar la
perforación.
Pronóstico de las perforaciones del conducto radicular.
Un pronóstico favorable depende de un diagnóstico y
tratamiento rápidos para minimizar las lesiones y la
contaminación del ligamento periodontal circundante. El éxito
depende de los siguientes factores:
• Ubicación: las perforaciones coronales por encima del nivel
gingival tienen un pronóstico excelente ya que el periodonto no
está involucrado. Las perforaciones de la raíz crestal son más
susceptibles a la migración epitelial y la formación rápida de
bolsas, por lo que tienen la tasa de éxito más baja después de la
reparación. 29
• Transcurrió el tiempo hasta que se realizó la reparación de la
perforación: una alta tasa de éxito sigue a la reparación inmediata del
sitio de perforación mediante una técnica aséptica. 30,31
• Tamaño de la perforación: una perforación pequeña generalmente
se asocia con una menor destrucción e inflamación de los tejidos y,
por lo tanto, un mejor pronóstico. 28
• Cantidad de irritación del ligamento periodontal.
• Biocompatibilidad del material utilizado para reparación.
• Capacidad de este material para proporcionar un sellado hermético
bacteriano.
La mayoría de las perforaciones ahora se pueden tratar
internamente utilizando el microscopio quirúrgico y el agregado de
trióxido mineral (MTA). 32 Este material consiste en partículas finas
que son hidrófilas y se depositan en presencia de humedad. Es
biocompatible y promueve la reparación y regeneración de tejidos. 33
El llenado insuficiente o excesivo de un defecto de perforación con
MTA no parece afectar su capacidad para sellar la raíz. 34
La reparación quirúrgica del sitio de perforación puede ser
necesaria en las siguientes circunstancias:
• perforaciones grandes;
• inaccesibilidad a través del conducto radicular;
• defectos de resorción;
• fracaso de la curación después de una reparación no quirúrgica;
• gran sobrellenado del defecto;
• poste y corona cementados en su lugar;
• Grandes restauraciones coronal extensas.
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FRACTURA VERTICAL DE RAÍZ
Pueden ocurrir fracturas verticales de la raíz después del tratamiento
del conducto radicular. Esto puede ser causado por una compactación
lateral excesiva durante la obturación o la colocación posterior. El
pronóstico para estos dientes es malo y la mayoría se extraen debido a
la repetida dementación de la corona posterior y / o la formación de
defectos periodontales profundos y pérdida ósea localizada. Como las
fracturas de raíz a menudo son difíciles de diagnosticar, se requiere un
examen cuidadoso. A menudo se los confunde con lesiones
periodentales o tratamiento endodóntico fallido. En un estudio realizado
en 92 dientes con fracturas verticales de la raíz, confirmadas después
de la extracción, solo un tercio fueron diagnosticados correctamente
por los dentistas examinadores. 35 La transiluminación y la ampliación
son ayudas útiles, sin embargo, un diagnóstico correcto a menudo solo
se confirma después de la exploración o extracción quirúrgica.
Recientemente se han informado tratamientos novedosos
para fracturas radiculares que implican unir los segmentos de
la raíz con cemento adhesivo de resina. Esto se ha intentado
extrayendo primero el diente y siguiendo la unión, volviéndolo
a implantar en el alvéolo. 36 También se ha descrito una
técnica alternativa que implica la unión a través del conducto
radicular. 37 Si bien estos estudios preliminares han dado
resultados optimistas, la realidad es que el pronóstico sigue
siendo malo y hay formas más predecibles de reemplazar los
dientes perdidos, como puentes e implantes.
LA IMPORTANCIA DE LA ANCHURA BIOLÓGICA EN RELACIÓN CON
LOS MARGENES DE CORONA
Antes de realizar una restauración definitiva, es importante
asegurarse de que los tejidos gingivales estén clínicamente
sanos. Las profundidades de sondeo deben ser inferiores a 3
mm y no debe haber sangrado en el sondeo. Cuando la
estética no es importante y hay suficiente estructura coronal del
diente, se recomiendan márgenes supragingivales. 38
A menudo, los dientes que se han sometido o requieren
tratamiento del conducto radicular han sufrido caries extensas o
restauraciones previas que se extienden por debajo de la encía.
La colocación de márgenes de corona subgingivales invade el
ancho biológico y produce inflamación persistente, pérdida de
fijación, formación de bolsas y recesión.
Ancho biológico
El ancho biológico es una banda de unión gingival que mide
2–3 mm desde el hueso alveolar hasta el aspecto más
coronal del epitelio de unión, y comprende la unión de fibra
supracrestal y la unión epitelial. 39 La extensión de un
margen restaurador al surco gingival es un compromiso,
pero a menudo es necesario por razones estéticas o
retentivas. Cuando los márgenes restauradores invaden el
ancho biológico, puede conducir a la acumulación
bacteriana, inflamación, aumento de las profundidades de
sondeo y / o recesión gingival. Si se debe colocar un
margen restaurador subgingivalmente, el ajuste marginal
debe ser óptimo, y los márgenes deben extenderse solo
ligeramente hacia el surco gingival.
Donde la caries o los márgenes de la corona se extienden por debajo
de la encía o donde no hay suficiente corona
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005
PRÁCTICA
estructura dental para crear una férula adecuada, puede ser
necesario un procedimiento de alargamiento de la corona o
extrusión ortodóntica del diente para lograr esto y permitir la
colocación del margen de la corona en una posición
supragingival. 40
Cuando se realiza el alargamiento de la corona, la preparación y
restauración final del diente debe retrasarse para permitir la curación
y el establecimiento de una profundidad sulcular normal. 41
EVALUACIÓN RESTAURADORA
Antes de llevar a cabo el tratamiento o retratamiento del
conducto radicular, se debe decidir si el diente es
restaurable. El examen clínico del diente puede revelar
caries extensas, restauraciones grandes previas, fracturas y
/ o enfermedad periodontal avanzada. Al decidir si se debe
restaurar el diente, también se debe considerar su
importancia estratégica dentro del arco dental. Si es el
diente colocado más distalmente y / o tiene un diente
opuesto, entonces, siempre que los procedimientos de
endodoncia y restauración sean predecibles, sería ventajoso
intentar el tratamiento. Sin embargo, si se cree que un
diente no se puede restaurar, se debe evaluar la dentición
restante para que otras opciones de tratamiento, como
puentes fijos, implantes o prótesis removibles, se puedan
discutir con el paciente.
Cuando se planifica el tratamiento para la restauración de los dientes
tratados con endodoncia, se debe considerar lo siguiente:
• la cantidad de estructura dental restante;
• la posición anatómica del diente;
• la carga funcional en el diente;
• Los requisitos estéticos del diente.
La cantidad de estructura dental restante
Un diente puede haberse sometido a un tratamiento de conducto
radicular como resultado de un traumatismo, en particular una lesión por
luxación y, como resultado, puede tener una preparación de acceso
mínimo. En el otro extremo, el tratamiento del conducto radicular puede
ser el resultado de procedimientos restaurativos extensivos previos que
han debilitado el diente. Un estudio realizado in vitro
ha demostrado que el tratamiento del conducto radicular reduce la rigidez
de la cúspide en solo un 5%, mientras que corta un mesio-oclusal-distal
(MOD) reduce la cavidad
rigidez en un 63% lo que sugiere que el tratamiento del conducto
radicular per se No debilita el diente. 42
La disminución de la fuerza observada en los dientes tratados
con endodoncia se debe a la pérdida de la estructura del diente
coronal y no directamente como resultado del tratamiento
endodóntico. Existe una relación directa entre la cantidad de
estructura dental restante y la capacidad de un diente para resistir
las fuerzas oclusales. 43 A medida que disminuye el tejido dental
restante, aumenta la posibilidad de fractura. Los dientes tratados
con el conducto radicular a menudo se restauran en gran medida y
se debilitan aún más por la preparación del acceso que destruye el
techo pulpar y permite una mayor flexión del diente en
funcionamiento. Las fresas Gates-Glidden previamente
recomendadas para la preparación de los 4 mm coronal del
conducto radicular también pueden causar una pérdida innecesaria
de la estructura dental. 44 Por lo tanto, es importante que estos
dientes comprometidos sean restaurados con
401
PRÁCTICA
Fig. 4. Los dientes 16, 15 y 14 se han llenado de
raíz, no se ha colocado ningún poste y se han
utilizado las cámaras pulpares junto con el
agente adhesivo de dentina para retener los
núcleos compuestos, el llamado núcleo de
una
Nayyar.
restauraciones de la cobertura cúspide tan pronto como sea posible después
de completar el tratamiento del conducto radicular
La posición anatómica del diente.
Dientes anteriores
Los dientes anteriores no necesitan postes y coronas de cobertura
completa a menos que los dientes estén muy restaurados o no haya
una estructura coronal para retener el núcleo. 45 Como los dientes
anteriores están inclinados en ángulo con el plano oclusal, las
fuerzas de oclusión no se dirigen a lo largo de su eje largo, lo que los
hace más susceptibles a fracturas. Aquellos dientes que están
intactos, aparte de una preparación mínima de la cavidad de acceso,
tienen un riesgo mínimo de fractura y pueden restaurarse de manera
conservadora con resina compuesta. 45 que se ha demostrado que
fortalece el diente más que colocando un poste. 46
Dientes posteriores
Los dientes posteriores soportan mayores cargas oclusales y, por lo
tanto, requieren una mayor protección contra posibles fracturas. Las
preparaciones de acceso oclusal mínimo en dientes intactos pueden
restaurarse de manera conservadora usando resina compuesta que
se ha demostrado que mejora la rigidez dental. 42 Los dientes con
restauraciones existentes que involucran la cresta marginal o aquellos
con pérdida extensa de la estructura dental requieren restauraciones
de cobertura cúspide, ya sea onlay o coronas de cobertura total. 47
Siempre que sea posible, se deben evitar los postes en los
dientes posteriores, ya que las raíces a menudo son estrechas y / o
curvas y la preparación del espacio posterior puede conducir a una
tira o perforación lateral. La extracción de la dentina radicular para
acomodar el poste debilita aún más el diente y puede provocar
fracturas. Normalmente no se requieren postes para la retención del
núcleo en los dientes posteriores, ya que normalmente hay suficiente
estructura coronal del diente presente y un corte mecánico de la
cámara pulpar.
Los pasadores intradentales se han utilizado durante muchas
décadas para ayudar a la retención de núcleos de amalgama y
compuestos, pero los pasadores roscados tienen una serie de
desventajas, la primera es que inducen tensiones y causan grietas en
la dentina. 48-50 Además de esto, la resistencia a la fractura de los
materiales del núcleo se reduce por la presencia de pasadores 51
y puede ocurrir una falla catastrófica. Otras desventajas incluyen
dificultad para contornear el material del núcleo, microfiltración
alrededor del pasador y colocación del pasador en la cámara
pulpar o el ligamento periodontal.
Nayyar, Walton y Leonard (1980) 52 informó una técnica de
acumulación de núcleo de amalgama donde
402
si
la retención se obtiene de la cámara pulpar y la parte coronal de los
conductos radiculares (Fig. 4). Es improbable que se produzcan
perforaciones y grietas ya que no se requieren postes ni clavijas. La
unión del núcleo a la estructura del diente mediante el uso de
materiales como Panavia o aquellos que contienen 4-META también
se puede utilizar, lo que ayuda a la retención y disminuye el riesgo
de fuga coronal. 53-55 Cuando se usa material compuesto como
material central en la técnica de Nayyar, el piso pulpar debe sellarse
con un ionómero de vidrio modificado con resina. El compuesto no
debe colocarse en los canales de la raíz coronal, ya que esto puede
ser difícil de eliminar si se requiere un nuevo tratamiento de
conducto. También hay evidencia que sugiere que no es necesario
colocar el material restaurador en la parte coronal del conducto
radicular, ya que no se encontró diferencia en la resistencia a la
fractura si los canales radiculares se habían llenado o no con
material central. 56
Carga funcional del diente
Aparatos dentales
Los dientes llenos de raíz que muestran signos de desgaste dental,
principalmente como resultado de la deserción, posible bruxismo y / o
cargas oclusales pesadas, especialmente en una dirección lateral,
requieren una base más sólida. Dichos dientes tendrán facetas de
desgaste presentes u opuestos a los dientes con facetas de desgaste y
estos dientes deben identificarse y, si se restauran en gran medida,
restaurarse con un poste (si es un diente anterior), o un núcleo bien
retenido (si es un diente posterior) y corona de cobertura. 57
Dientes pilares
Los dientes de pilar preparados para restauraciones fijas o removibles
sufren mayores fuerzas horizontales y de torsión y, por lo tanto, requieren
una protección más extensa y características de retención. Los dientes
tratados con el conducto radicular pueden no ser pilares adecuados en
pacientes con antecedentes de bruxismo o aquellos que requieren un
puente de largo alcance, ya que la falla debido a la falta de retención o
fractura de la raíz puede ser más probable.
EVALUACIÓN ESTÉTICA
La necrosis pulpar y el sangrado de los vasos sanguíneos rotos
pueden manchar la dentina y causar decoloración de los dientes.
Al llevar a cabo el tratamiento del conducto radicular en los dientes
anteriores, se debe tener cuidado para eliminar todos los restos
pulpares de las áreas de asta pulpar y asegurar que la irrigación
abundante con hipoclorito de sodio acompañe la etapa de
instrumentación. Los dientes con raíces oscuras y encías delgadas
pueden causar una estética.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005

una
problema en pacientes con una línea de sonrisa alta ya que todo
el alvéolo asociado puede aparecer oscuro. Los postes metálicos
o de fibra de carbono negra en el conducto radicular también
pueden contribuir a esta decoloración y a la mala estética, por lo
que deben evitarse. Las coronas totalmente cerámicas se utilizan
con frecuencia creciente e idealmente se debe utilizar un sistema
de postes del color de los dientes en conjunción con un núcleo
compuesto. Esto permite alcanzar la máxima translucidez y,
cuando se utiliza con cemento adhesivo de resina, debe
producirse una restauración integrada fuerte.
Cuando un diente anterior no requiere coronación, la
estética puede mejorarse eliminando el exceso de
gutapercha de la cámara pulpar al nivel de la unión
amelodentinal. La gutapercha debe sellarse con cemento de
ionómero de vidrio modificado con resina para evitar la fuga
coronal en el conducto radicular y la cavidad de acceso
restaurada utilizando un tono ligero de resina compuesta
para mejorar la translucidez del diente. Si la decoloración es
severa, se podría considerar el blanqueamiento no vital.
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Al finalizar el examen clínico se requiere una evaluación
radiográfica. Las radiografías son esenciales ya que
ayudan a confirmar el diagnóstico y ayudan a evaluar el
éxito o el fracaso de un tratamiento propuesto. La técnica
radiográfica debe producir películas de un estándar
consistentemente alto para permitir una interpretación
precisa. Para fines de endodoncia, la técnica de
paralelismo produce la radiografía periradicular más
precisa. 58 Cuando se usa correctamente con la ayuda de
los portadores de película, esta técnica debe producir
películas que tengan una distorsión y superposición
mínimas. La interpretación radiográfica requiere un examen
sistemático cuidadoso y exhaustivo con buena iluminación
y aumento. Las radiografías intraorales se pueden ver
usando un visor de radiografía SDI (JS Dental
Manufacturing Ltd, PO Box 904, Ridgefield, CT06877) que
bloquea cualquier luz extraña que pueda impedir la
interpretación radiográfica y tiene una lente de aumento x2
incorporada (Fig. 5). Ver radiografías bajo estas
condiciones ha demostrado mejorar significativamente el
diagnóstico de patología apical. 59
La evaluación radiográfica puede identificar evidencia
de patología radicular y perirradicular como infección,
resorción, fractura de raíz o
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 7 de abril de 2005
PRÁCTICA
Fig. 5. Visor de rayos X SDI que se ajusta
alrededor de la cara para excluir la luz extraña y
si
contiene una lente de aumento.
C
perforaciones También se puede determinar la calidad de los
rellenos existentes del conducto radicular. Estos pueden estar poco
llenos, demasiado llenos o mal compactados con vacíos presentes.
Los materiales inapropiados como pastas o conos de plata y la
presencia de postes o alfileres pueden identificarse debido a las
diferentes radiopacidades de los materiales.
El nivel apical de un relleno de conducto radicular existente
influye en el éxito del tratamiento. En un estudio clínico, la
evaluación de 356 pacientes examinados entre ocho y diez años
después del tratamiento del conducto radicular mostró que los
dientes con pulpas necróticas y radiolucencias perirradiculares
tenían una tasa de éxito del 94% cuando el llenado del conducto
radicular estaba dentro de los 2 mm del ápice radiográfico. El efecto
de sobrellenado o subllenado redujo la tasa de éxito al 76% y 68%
respectivamente. Si un diente tenía un relleno de conducto radicular
existente e inadecuado con una radiolucidez perirradicular, el
pronóstico era aún peor (62%) después del nuevo tratamiento. 60 60
Dado que el tratamiento endodóntico de alto nivel es necesario para
garantizar un buen pronóstico a largo plazo, a menudo es necesario
volver a tratar los dientes antes de proporcionar la restauración indirecta
final. 61
CONCLUSIONES
Este artículo, que es el primero de una serie de cuatro, ha
descrito la importancia de una evaluación preoperatoria
exhaustiva de un diente individual antes de proporcionar la
restauración indirecta definitiva para un diente vital muy
restaurado y uno que ha sido un tratamiento de conducto. lleno.
Siempre se requiere una cuidadosa evaluación clínica y
radiográfica en primera instancia para determinar si un diente
es restaurable o si primero se requieren procedimientos de
endodoncia y permitirán planificar el diseño óptimo de la
restauración en cada caso.
403
PRÁCTICA
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