FORMULARIO SOLICITUD DE HORA

IDENTIFICACIÓN TIPO DE EXAMEN

PREOCUPACIONAL OCUPACIONAL PARTICULAR Fecha:

PARA LA PROGRAMACION DE HORAS DEBE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO. SI VIENE INCOMPLETO NO SE AGENDARA
NINGUNA HORA DE EXÁMENES. SI DESEA ANULAR HORAS, DEBE HACERLO CON 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL GIRO

DIRECCION RUT

COMUNA / CIUDAD CENTRO COSTO

E - MAIL FONO

RESPONSABLE SOLICITUD CARGO

DIRECCIÓN ENVÍO DE FACTURA

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS

ELA / Altura Geográfica (Sobre 3.000 msnm.) Hiperbarismo

Bateria Altura menor de 3.000 msnm Solventes (Solo se aplica preocupacional) *
Altura Física (1,8 mt nivel de piso) Ag. productores de Asma (Solo Preocupacional) *
Movimientos Repetitivos de EESS Metales (Solo se aplica preocupacional) *
Ruido (Solo Preocupacional)* Aplicadores de Plaguicidas (Solo Preocupacional) *
Sobreesfuerzo y Manejo Manual de Carga Radiacion ionizante (Solo Preocupacional) *
Stress Termico Frio/Calor * Estas baterias ocupacionales seran derivadas a Programa de Vigilacia
Agente Neumoconiogenos (Solo Preocupacional)* OCUPACIONALES CON COSTO
Espacio Confinado Drogas (Detallar abajo)
Vigilantes Privados Bateria Basica A
Brigadista de Emergencia Bateria Basica B
Operador de Herramienta o Maq. Cortante o Aserrio Manipulador de Alimentos
Vibraciones Exposicion de Cuerpo Entero y EESS Cert. Aplicador de Plaguicida (Obtencion carnet SAG)
Vibraciones con Exposicion de EESS Permiso de Embarco Tripulante M. Mercante
Vibraciones con Exposicion de Cuerpo Entero Buzo profesional, obtencion o renovacion licencia
Conductor No Profesional (Lic. B y C) Sensometrico
Operador de Equipo Fijo y Parte Movil Psicosensometrico
Cond. Profesionales (A1 a A5, D, B faenas mineras) Psicosensometrico Riguroso (Est. Sernageomin)

Nota: para seleccionar posicionese en la celda correspondiente y realice un clic

EXAMENES PSICOLOGICOS (Siempre con Costo)

AVERSION AL RIESGO PSICOLABORAL NIVEL MEDIO

PSICOLABORAL NIVEL BASICO PSICOLABORAL NIVEL PROFESIONAL

EXÁMENES ADICIONALES

1.- OTROS EXAMENES (Especifique)

2.- EXAMEN DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE DROGAS

SUSTANCIAS A Marihuana Opiacios Alcohol Anfetamina Benzodiacepina

EVALUAR:
Barbitúricos Cocaína (Pasta Base)

NÓMINA DE TRABAJADORES
Apellidos/ Nombre RUT Fecha Nacimiento Cargo Fecha Contrato Fecha Examen
1
2
3
4
5
6
7

NOTA: EL TRABAJADOR DEBERÁ PRESENTARSE CON SU CÉDULA DE IDENTIDAD Y EN AYUNAS DE 12 HORAS

SI EL NUMERO DE TRABAJADOR ES MAYOR, O SI SOLICITAN DIFERENTES EXAMENES DEBE ADJUNTAR NUEVA SOLICITUD