Aneurismas vasculares. Traumatismos arteriales y fístulas arteriovenosas (Vasc.

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Aneurismas vasculares. Traumatismos arteriales y fístulas

arteriovenosas (Vasc. V) CARD CIR 14
Aneurismas arteriales............................................................................................................................2
Introducción......................................................................................................................................2
Etiología............................................................................................................................................2
Aneurismas aórticos..........................................................................................................................2
Aneurismas periféricos.....................................................................................................................4
Traumatismos vasculares......................................................................................................................5
Introducción......................................................................................................................................5
Etiología............................................................................................................................................5
Patogenia...........................................................................................................................................6
Clínica...............................................................................................................................................6
Localización......................................................................................................................................6
Diagnóstico.......................................................................................................................................7
Tratamiento.......................................................................................................................................7
Consejos prácticos hasta llegar al hospital........................................................................................7
Fístulas arteriovenosas..........................................................................................................................8
Concepto y clasificación...................................................................................................................8
Fisiopatología y hemodinámica........................................................................................................8
Clínica...............................................................................................................................................8
Diagnóstico.......................................................................................................................................9
Tratamiento.......................................................................................................................................9
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Aneurismas arteriales
Introducción
Definición
Dilatación localizada e irreversible de la luz de un vaso arterial.
Localizada para diferenciarlas de las dilataciones difusas (arteriomegalia, dolicomega-arteria o
arteriectasia)
Irreversible, porque su evolución natural es hacia el crecimiento y la ruptura, no hacia la regresión.

Epidemiología
Prevalencia: 2% en los pacientes entre 65 y 75 años.
En EEUU, la ruptura de un aneurisma causa la muerte de más de 15.000 personas por año.

Mortalidad
- Más del 50 % mueren antes de llegar al hospital.
- Cirugía de urgencia: 60 %
- Cirugía electiva: 2-8 %

Predominan en el ♂, y ↑ incidencia con la edad. Existe relación familiar.

Clasificación morfológica
- Saculares
- Fusiformes

Complicaciones de un aneurisma:
- Ruptura
- Trombosis
- Otras: embolización, fistulización, infección

Etiología
- Patología degenerativa
o Arteriosclerosis.
o Necrosis quística de la media.
o Fibrodisplasias.
- Patología mecánica
o Traumatismos.
o Anastomóticos.
o Postestenóticos.
- Patología inflamatoria e infecciosa
o Aneurismas inflamatorios.
o Aneurismas infecciosos (aneurismas micóticos)
o Aortitis (de Takayasu)
- Patología congénita
o Enf. de Marfan.
o Enf. de Ehlers-Danlos.

Aneurismas aórticos
Aneurismas de aorta abdominal infrarrenal (AAA infrarrenal)
80 % de los aneurismas aórticos.
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Etiología: arteriosclerosos, inflamatorios.
Clínica:
- La mayoría, asintomáticos hasta romperse.
- Algunos, clínica de prerrotura, con dolores irradiados, ciatalgias, dolores tipo cólico nefrítico...
- Muy raramente, cuadros compresivos como hidronefrosis, fístulas aorto-cava, fístulas aorto-
entéricas, primarias...
- Clínica de ruptura: dolor muy severo irradiado a espalda, y síntomas de shock hipovolémico.

Diagnóstico:
- Palpación abdominal: latido aórtico dilatado y expansivo.
- Rx abdomen simple: calcificaciones perianeurismáticas.
- Eco abdominal: causa más frecuente de hallazgo casual. Muy fiable. De elección para
screening y para seguimiento de aneurismas de pequeño tamaño.
- TAC tóraco-abdómino-pélvico: previo a la cirugía, precisa anatomía, trombosis y excentricidad
de la luz.
- Aortoarteriografía de MMII: si hay patología obliterativa concomitante visceral o de los MMII.

Tratamiento:
- Conservador
o Evitar esfuerzos físicos (evitar estreñimiento).
o Control de factores de riesgo de rotura (HTA y EPOC).
o Seguimiento ecográfico semestral.
- Quirúrgico
o Indicaciones
 Ø > 5 cm.
 Tasa de crecimiento > 0,5 cm/año.
 Inestabilidad clínica (síntomas) o radiológica.
 Aneurismas complicados o asociados a enfermedad oclusiva arterial
intraabdominal.
 Rotura  urgencia vital.
o Técnicas
 Endoaneurismorrafia y by-pass (aorto-aórtico, aorto-biilíaco, aorto-bifemoral).
 Endoprótesis aórticas (simples o bifurcadas).

Aneurismas de la aorta torácica descendente y tóraco-abdominal

14,5 % de los aneurismas aórticos.

Etiología: arteriosclerosos, traumáticos, infecciosos.

Clínica:
- Asintomáticos hasta su ruptura.
- Raramente, cuadros compresivos (disnea, disfagia, disfonía), fistulización (hemoptisis,
hematemesis) o isquemias viscerales (insuficiencia renal, isquemia mesentérica).

Diagnóstico:
- Rx tórax: ensanchamiento mediastínico.
- TAC: de elección para detección y seguimiento.
- RMN: delimita muy bien las anatomía y relaciones.
- Aortografía: previo a la cirugía.
- Ecografía transesofágica: delimita el límite superior del aneurisma, en casos dudosos.

Tratamiento:
- Conservador: control de factores de riesgo.
- Quirúrgico:
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o Muy agresivo:
 Mortalidad 10 %
 Morbilidad 25 % (paraparesia, paraplejia, insuficiencia renal, complicaciones
respiratorias, cardiopatía isquémica...)
 Indicaciones:
 Ø > 8(10) cm.
 Crecimiento > 1 cm/año.
 Sintomatología.
 Complicacies.
 Exhaustivo preoperatorio, postoperario y manejo anestésico.
 Técnicas:
 Endoaneurismorrafia con sustitución protésica y reimplante de ramas
intercostales y viscerales.
 Endoprótesis aórticas (experimental)

Aneurismas de aorta ascendente y cayado aórtico

Frecuencia: 5,5 % de todos los aneurismas aórticos.

Etiología: arterioscleroticos, congénitos, infecciosos, traumáticos.

Clínica: asintomáticos, insuficiencia aórtica, cuadros compresivos, fistulización, isquemia

cerebrovascular o rotura.

Diagnóstico: Rx tórax, TAC, RMN, aortografía, ecocardiografía transesofágica, cateterismo cardíaco

(coronariografía).

Tratamiento: en circulación extracorpórea, sustitución protésica con reimplante de troncos

supraaórticos, pudiendo precisar cirugía valvular o revascularización coronaria añadida. No indicado
en pacientes de alto riesgo o con bajas espectativas de vida. Ruptura  cirugía urgente.

Aneurismas periféricos
Aneurismas de la extremidad inferior
- Aneurismas ilíacos:
o Se asocian a AAA, aislados son raros.
o Etiología arteriosclerótica (puede generar ateroembolias).
o Clínica: asintomáticos, compresioens urológicas, lumbalgias...
o Dx: casual en angiografía.
o Rotura: alta mortalidad.
o Tto: cirugía
- Aneurismas femorales:
o Etiología: arteriosclerosos, iatrogénicos (cateterismos y anastomóticos) e infecciosos
por drogadicción.
o Pueden ser verdaderos o falsos (pseudoaneurismas, de origen traumáticos).
o Clínica: masa pulsátil a nivel inguinal.
o Dx: antecedentes, clínica, y pruebas complementarias (arteriografía)
o Tto: cirugía; difícil en el caso de los infecciosos.
- Aneurismas poplíteos
o Los aneurismas periféricos más frecuentes.
o Suelen ser bilaterales.
o Se asocian a AAA en un 35 %, y a aneurismas femorales en un 30 %.
o Cirugía precoz, por alta tasa de trombosis (si se produce, amputación en 16-40 %).
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Aneurismas de la extremidad superior
- Muy infrecuentes
- Aneurismas subclavios: en el seno de un s. del desfiladero costoclavicular. Pueden trombosarse
o embolizar. Tto. quirúrgico.
- Aneurismas axilares: origen traumático, suelen asociar clínica neurológica.
- Aneurismas humerales: traumáticos o iatrogénicos.

Aneurismas de carótida extracraneal

- Muy infrecuentes.
- Afectan a segmentos cortos de la carótida común y carótida interna.
- Etiología: arterioscleróticos o secundarios a cirugía carotídea.
- Cirugía precoz por alto riesgo de ruptura y de embolización.

Aneurismas viscerales
- Muy infrecuentes.
- Hallazgo casual en exploración abdominal.
- Etiología: arterioscleróticos, congénitos, traumáticos o infecciosos.
- Indicación quirúrgica, varía según tamaño, localización, edad y situación basal.
- Los más frecuentes:
o Esplénicos: los más frecuentes, pueden asociarse a HTPortal. Riesgo de ruptura en
♀ edad fértil, debe ser operado en estas pacientes.
o Renales: cirugía si asociados a HTA, si se disecan o si Ø > 2 cm y no calcificación.

Traumatismos vasculares
Introducción
Definición
Cualquier lesión en los vasos, venosos o arteriales, producida, directa o indidirectamente, por un
agente traumático externo.

Historia
Son conocidos desde la antigüedad, hay referencias ya en papiros egipcios. En la cultura mediterranea
tenemos una muestra amplia de heridas de guerra, muchas de ellas con traumatismo vascular asociado,
en la Iliada de Homero, en el siglo VIII a.C.

Epidemiología
Los traumatismos, en general, son la 1ª causa de muerte en las primeras 4 décadas de la vida. La
mayoría fallecen por un politraumatismo, siendo la principal responsable del éxitus la lesión
cardiovascular.

Pronóstico
Depende, principalmente, de tres factores:
- Localización de la lesión.
- Agente traumático.
- Gravedad de lesiones asociadas.

Etiología
Su frecuencia varía mucho, dependiendo de:
- Situaciones civiles o de guerra (↑incidencia de arma de fuego).
- Hospital de referencia (en ciudades ↑incidencia de arma de fuego).
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- País (en países con armas de fuego fácilmente accesibles, como EEUU, ↑incidencia de arma de
fuego).
En España:
- Lesiones accidentales:
o 47 %
o Accidentes de tráfico, laborales, escolares, domésticos, intentos de suicidio, lesiones
deportivas y por asta de toro.
- Lesiones por armas:
o 14 %
o Arma de fuego y arma blanca, siendo la última mucho más frecuente.
- Lesiones iatrogénicas:
o 39%
o Lesiones en el marco de una actuación diagnóstica o terapéutica.

Patogenia
Dos tipos:
- Lesión vascular penetrante (hay solución de continuidad en el vaso).
o Punción.
o Perforación (pueden asociar falsos aneurismas o fístulas AV).
o Desgarro lateral.
o Sección parcial.
o Sección total.
- Contusión vascular (no hay solución de continuidad)
o Espasmo arterial
o Desgarro intimal.
o Aneurisma traumático (dilatación arterial diferida).

Clínica
Dos tipos:
- Hemorragia
o Ver si es externa (heridas abiertas) o interna (heridas cerradas).
o Ver si es presente o pasada (cuidado con las heridas cerradas en falso).
o Ver su gravedad (leve, moderada, grave, shock).
o Ver si es arterial (rojo brillante, pulsátil) o venosa (oscura y con flujo contínuo).
- Isquemia (distal a la lesión, en extremidades)
o Frialdad
o Palidez  cianosis  gangrena.
o Acorchamiento.
o Falta de movilidad en dedos.
o Ausencia de pulsos distales.

Localización
- Extremidades 85%
o Superiores 40 %
o Inferiores 40 %
- Tronco 8 %
- Cabeza y cuello 7 %

Cuello:
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- Vasos afectados: arterias carótidas y vertebrales, y venas yugulares.
- Sospecha diagnóstica: traumatismo en el cuello (herida, contusión, hiperextensión cervical) con
hemorragia o hematoma.
- Mortalidad moderada-alta.
Tórax:
- Lesiones en: corazón, aorta, cava sup. e inf. y venas pulmonares.
- Sospecha diagnóstica: traumatismo torácico (herida, contusión o deceleraciones bruscas) con
RxTx compatible.
- Mortalidad muy alta.

Abdomen:
- Aorta, cava, arterias y venas iliacas y viscerales (renales, mesentéricas).
- Sospecha diagnóstica: traumatismo abdominal (herida, contusión o desaceleración brusca) con
hipotensión y distensión abdominal.
- Mortalidad moderada-alta.

Miembros superiores:
- Arterias y venas subclavias, axilares, humerales, radiales y cubitales.
- Sospecha diagnóstica: traumatismo en miembro superior (herida, contusión o tracción brusca)
con hemorragia, hematoma o signos de isquemia.
- Mortalidad baja, tasa de amputación baja-moderada.

Miembros inferiores:
- Arterias y venas femorales, poplíteas y distales (tibiales y peronea).
- Sospecha diagnóstica: traumatismo en miembro inferior (herida o contusión) con hemorragia,
hematoma o signos de isquemia.
- Mortalidad baja, tasa de amputación baja-moderada.

Diagnóstico
Base:
- Anamnesis.
- Exploración física

Posteriormente: pruebas no invasivas (RxTx, eco...) o invasivas (angiografía).

Tratamiento
- Ligadura.
- Puntos sueltos.
- Sutura lateral.
- Parche (con vena del paciente o con injerto sintético).
- Reanastomosis (refrescar brotes y volver a unir los cabos seccionados).
- Técnicas derivativas (by-pass) con vena o material sintético.

Consejos prácticos hasta llegar al hospital

- No extraer objetos punzantes.
- Taponar y comprimir.
- Elevar la extremidad.
- Vendaje compresivo completo.
- Evitar, en la medida de lo posible, la aplicación de torniquetes.
- Evacuación inmediata a un hospital.
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Fístulas arteriovenosas
Concepto y clasificación
Definición
Es una comunicación anormal, única o múltiple, entre una arteria y una vena.

Clasificación
- Fístulas congénitas
o Macrofístulas.
o Microfístulas.
- Fístulas adquiridas
o Creadas: hemodiálisis.
o Iatrógenicas: disección quirúrgica, cateterismo.
o Secundarias a lesión penetrante.

Fístulas congénitas y malformaciones

Hay tres categorías con límites poco claros:
- Malformaciones vasculares congénitas
- Fístulas arteriovenosas
- Tumores de origen vascular

Embriología del sistema capilar periférico:

1. Estadio de red capilar indiferenciada. Si se detiene aquí, se forma un hemangioma con
comunicación AV (prototipo: hemangioma cavernoso)
2. Fase retiforme: aparición de tubos de mayor tamaño, con formación de islas, coalescencia y
tendencia a la fusión. Si se detiene aquí, se produce una fístula AV congénita.
3. Estadio de madurez.

Fisiopatología y hemodinámica
Inmediatamente a la instauración de la fístula se establece un desplazamiento de sangre del sistema
arterial al venoso:
- ↓flujo distal a la fístula. En consecuencia
o ↓R distal a la fístula.
o Se crea circulación colateral.
- Si en extremidades: sobrecarga de circulación de retorno.
- Si gran fístula AV (por ejemplo, fístula aorto-cava), insuficiencia cardíaca de alto gasto.

Clínica
Masa pulsátil y palpable, con frémito y soplo, durante toda la sístole y la diástole.
↑temperatura en la masa.

Fístulas de larga duración: síntomas de insuficiencia venosa crónica (edema periférico, varices,
pigmentación por estasis).

Si en los dedos, suelen causar un intenso dolor.

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Clínica de las fístulas AV congénitas

Síndrome de Klippel-Trenaunay: cuando la fístula es grande y afecta a una extremidad entera en
crecimiento (antes del cierre de las epífisis), se produce esta tríada:
- ↑ crecimiento óseo  hipertrofia de la extremidad.
o Unos dicen que por arterialización de la sangre venosa a nivel de las metáfisis.
o Otros dicen que por hiperpresión venosa (arterógrada o retrógrada) al mismo nivel
- Venas varicosas.
- Hemangiomas cutáneos, color vino de Oporto o rojo-azulado.

Otro gran número de síndromes que cursan con comunicaciones AV de distinto tipo (angiomas,
hemangioblastomas, hemangiomas...)

Diagnóstico
Suele ser evidente en la exploración física (soplos, thrills...)

Signo de Nicoladoni-Branham: en las fístulas grandes, al comprimirla, ↓frecuencia cardíaca, por

reflejo.

Arteriografía: para confirmar el diagnóstico. También puede encontrarse una fístula como hallazgo
casual en una arteriografía realizada por otro motivo.

Tratamiento
Pequeñas: suelen ser benignas y regresan solas.

Grandes, profundas y múltiples:

- Embolización, técnica de elección.
- Ligadura arterial.
- Resección y reconstrucción

Si la intervención no es posible, un vendaje elástico alivia el dolor y previene úlceras y edema.