Instrucciones para llenar su Contrato de TOKIO MARINE HCC

 COMPLETE TODAS LAS PREGUNTAS REQUERIDAS EN FORMA CLARA Y LEGIBLE

 PONGA SUS INICIALES, SU FIRMA ORIGINAL Y NOMBRE COMPLETO DONDE SE REQUIERA
 USTED NO NECESITA LICENCIA NI PERMISO DE TRABAJO PARA SER CONTRATADO
 NO OLVIDE INCLUIR COPIA DE SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PAGINAS No. 1, 2 y 3

Pregunta 1. IMPORTANTE Coloque su Nombre Completo, este nombre asi mismo aparecera en sus
paginas webs que le otorgara la Compañia.

Pregunta 2. Si tiene o es una Agencia de Seguros o Agencia de Viajes, coloque el nombre

Pregunta 3. IMPORTANTE Escriba su Direccion de Domicilio y de Correspondenca muy bien detallada,

no olvide incluir su Codigo Postal. Si aun no tiene cuenta bancaria en Estados Unidos, la Compañia
enviara su Cheque de Comisiones en Dolares y toda correspondencia a la Direccion que Usted indique.

Pregunta 5. IMPORTANTE Escriba su principal numero de telefono donde puede ser contactado
facilmente, este numero asi mismo aparecera en sus paginas webs que le otorgara la Compañia. No
olvide Incluir el codigo de su pais, en este formato +PAIS (AREA) TELEFONO Ejemplo: +58 (412) 123-
4567. Recuerde ¡Usted podra vender mundialmente!

Pregunta 6. IMPORTANTE Indique claramente su direccion de correo electronico ( email), esta direccion
de correo electronico asi mismo aparecera en sus paginas webs y sera la via de comunicacion de la
Compañia.

Pregunta 7. Indique su pagina web si ya la tiene.

Pregunta 8. Se refiere a Documentos en Estados Unidos, DEJE EN BLANCO

Pregunta 9. Pregunta solo para Agentes licenciados en Estados Unidos, DEJE EN BLANCO

Pregunta 10. Firme claramente y coloque la fecha.

PAGINA No. 4

Solo debe firmar y colocar la fecha.

PAGINANo. 5 AUTHORIZATION AGREEMENT FORM… ACH PAYMENTS

Solo debe llenarla e incluir un cheque anulado, si tiene Cuenta en un Banco de Estados Unidos.
Podemos ayudarle a completarla.

Complete toda su informacion, firme, escanee su Contrato y Documento de Identidad

y haganoslo llegar a la bevedad posible a hrolivar@gmail.com

 HCC Medical Insurance Services
251 N. Illinois Street, Suite 600
Indianapolis, Indiana 46204
main 317 262 2132 web www.hccmis.com

HCC Medical Insurance Services, LLC

Acuerdo de Productor

Este Acuerdo de Productor se realiza entre HCC Medical In surance Services, LLC (“HCCMIS”) cuya of icina administrativa se ubica
en 251 North Illinois Street, Suite 600, Indianápolis, Indiana 46204, EEUU y la parte dominado el Productor en éste (“Productor”),
y entrará en vigor a partir de la Fecha Efectiva estipulada abajo. Ambas partes acuerdan lo siguiente:

Licencia de Pro ductor: Co n respeto a t odas las jurisdiccio nes en las que el Product or haga negocios y las que se requiera por
regla o ley aplicable que el Productor sea licenciado deb idamente como productor de seguro, agencia, o corredor para realizar
negocios tales com o aquéllos contem plados en é ste, el P roductor consta y verifica a HCCMIS que es debidamente licenciado y
que mantendrá tal(es) licencia(s) en e stado vigente y en b uen estatus durante el período de vigencia de este Acuerdo. Ad emás,
el Productor acuerda proveer copias de tal(es) licencia(s) a HCCMIS si así se las pide.

Autoridad: HC CMIS autoriz a al P roductor a (a) ob tener s olicitudes de pó lizas de seguro y/o d e cert ificados (“Pó lizas”) y
presentar las mismas a HCC MIS para ser c onsideradas; ( b) reca udar y remitir a H CCMIS las primas iniciales requerida s; (c)
entregar las Pólizas expedidas por HCCMIS a los solicitantes aprobados, si así se requiere por HCCMIS.

Limitación de Autoridad: Se entiende y e stá acordado que el Productor y sus e mpleados, agentes, y representantes no tendrán
ninguna autorización de, y bajo ninguna circunstancia deberán: (a) aceptar riesgos, determinar asegurabilidad, o regir HCCMIS de
cualquier man era; (b) escribir o modificar Pólizas de parte de HCCMIS o renunciar cu alesquier derechos o requerimientos; (c)
recaudar o re cibir prim as ni prim as de renovaciones de Pó lizas except o la prima inicial requerid a; (d) endosar, cobrar, o
depositar cual quier chequ e o giro pagadero a HCCM IS; ( e) abrir una cuent a bancari a o cuent a de f idecomiso d e part e de, al
beneficio de, o con nombre de HCCM IS; (f) promocionar o publicar cualquier material o cosa en el(la) que se use cualquiera de
los nombres, nombres de productos, marcas comerciales, marcas de servicio, marcas registradas, diseños, o logotipos de HCCMIS,
sus asegurado res, o sus resp ectivos subsidi os, afiliados, o empresas asociadas sin el prev io permi so po r escrit o po r HCCM IS
(otorgado o negado a su propia discreción); (g) inducir o causar ni procurar inducir o causar directo o indirectamente a cualquier
Productor, Productor General, u ot ro pro ductor o corredo r co ntratado independientemente con HC CMIS a terminar, incumplir
bajo, violar l os térm inos d e, o alterar s u acuerd o d e p roductor con H CCMIS; ni inducir, causar o p rocurar a ind ucir o caus ar
cualquier Asegurado a cancelar, reemplazar o vencer a un a Póliza; ni (h) hacer cualqu ier acto o cosa con excepción de aquéllos
que están autorizados en éste.

Relación: Ambas partes acuerdan que el Pr oductor actúa solamente de contratante independiente y por su propia cuenta, y que
este Acuerdo no creará ni una relación ni as ociación de p atrón-empleado, p rincipal-productor, representante, reparto de
utilidades, ni relación de empresa s conjunt as o asociación empresaria l de ningún tipo entre el Productor (o sub -productor) y
HCCMIS o sus aseguradores.

Indemnización Recíproca: El Productor acu erda indemnizar y libera a H CCMIS y su s aseguradores de la responsabilidad de todas
las reclamaciones, demandas, multas, pleitos, o acciones y de todas las pérdidas, costos, y gastos relacionados a, derivados de, o
que resulten de un fallo en ejecución o de ejecución n egligente, por parte d el Pr oductor o po r lo s direct ores, emplea dos o
agentes del Pr oductor, de las obligaciones del Productor bajo este Acuerdo. De igual manera, HCC MIS acuerda in demnizar y
libera al Pro ductor de la respo nsabilidad de t odas las reclam aciones, demand as, multas, pleito s, o accio nes y de t odas las
pérdidas, costos, y gas tos relacionados a, derivados de, o que resulten de un fallo en ejecució n o de ejecución ne gligente, por
parte de HCC MIS o po r lo s directores, ejecut ivos, o empleado s de HC CMIS, de las o bligaciones de HCCM IS bajo est e A cuerdo.
Además, el Productor acuerda mantener seguro de error es y om isiones por lo larg o de la vigencia de este Acuerdo, y proveer a
HCCMIS la prueba del mismo.

Servicio: El Productor acuerda (a) informarse de t odas las co ndiciones y benef icios de cada Pó liza ofrecida por HCCMIS para la
cual el Pro ductor pida so licitudes bajo éste, ya que la m isma puede ser modificada o enmendada de vez en cuando por HCCMIS
y/o sus aseguradores en cualquier moment o y a su propia discreción; (b) representar tales Pólizas ad ecuadamente y justamente
a sus clientes; (c) pro veer todos los servicios usuales y d e costumbre a los Derechoha bientes con el fin de manten er la vigenci a
de cualquier transacción tramitada con HCCMIS.

X
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INICIALES

HCC Medical Insurance Services, LLC Lloyd’s, London HCC Life Insurance Company
HCC Medical Insurance Services is the administrator for products underwritten and issued by Lloyd's, London and is a direct insurance agency for HCC Life.
 HCC Medical Insurance Services
251 N. Illinois Street, Suite 600
Indianapolis, Indiana 46204
main 317 262 2132 web www.hccmis.com

Conformidad: E l Pro ductor ac uerda respetar las reglas admini strativas de H CCMIS, incluyendo las m odificaciones y
actualizaciones a los productos y procedimientos u otros boleti nes, desd e el mo mento que se hagan público po r HCCMIS, las
cuales llegarían a ser, a todo propósito, p arte de este Acuerdo como s i fueran con tenidas en ést a palabra po r palabra. E l
Productor acatará todas las leyes y normas establecidas por parte de las autoridades gubernamentales y reguladoras; y avisará a
HCCMIS de ma nera oportuna de cualquier q ueja, pleito, orden, audiencia administrativa, asunto de li cenciatura, y de cualquier
otra interrogación hecha por tales autoridades o por los Derechohabientes respecto a las solicitaciones y/o Pólizas otorgadas con
o a través del Productor; y cooperará con HCCMIS a responder de manera apropiada y oportuna.

Recompensa: HCCMIS acuerda pagar com isiones, tal com o provisto en la(s) Tabla(s) de Recompensa incluida(s) en éste, sobre
cualquier prim a recibida po r HCCM IS para Pó lizas expedidas en respuesta a solicitude s presentada s por el Produc tor bajo este
Acuerdo y a ceptadas por HCCMIS. Co misiones se considerarán el pago completo para servicios prestados y gastos incurridos por
el Productor y estarán sujetas a devolución y/o reembolso con respecto a cualquier Póliza que sea rescindida, re emplazada, o
cancelada posteriormente. La(s) Tabla(s) de Recompensa adjunta(s), o cualquiera agre gada después, se incorporará(n) a éste y
se hará(n) parte de este Acuerdo. HCCMIS r eserva el derecho a cambiar tal(es) Tabla(s) de Recompensa en cualqui er momento
con el previ o aviso por escri to al Productor; sin embargo, ningún cambi o se aplicaría a las Pólizas para las que HC CMIS aceptara
las primas antes de la fecha efectiva de tal(es) cambio(s).

Contabilidad: HCCMIS proporcionará un resumen mensual de toda la recompensa que se acumulare y se ganare desde la fecha del
resumen mensual anterior. En el caso de que HCCMIS reembols e o devuelva a cualquier Derechohabiente una pri ma por la cual
se ha pagado una recompensa al Productor, el Pro ductor deberá dev olver a HCCM IS esa recompensa pertinente a tal prima lo
más pronto posible. HCCM IS tiene derecho a ret ener o deducir los fondos de la recom pensa actual o futura del Pro ductor para
satisfacer una deuda derivada de recompensas no ganadas debido a primas devueltas.

Terminación: Este Acuerdo podría ser term inado por HCCMIS ‘por causa’ inme diatamente al avis ar al Productor por escrito,
cuando el Productor o cualquier empleado, sub-productor, o representante del Productor se crea justamente de haber:
a. Usado de forma inapropiada los fondos de cualquier Derechohabiente o de HCCMIS;
b. Intentado de inducir a un Derechohabiente de HCCMIS a renunciar o cancelar Pólizas;
c. Complicado la recaudación de cualquier prima;
d. Participado en cualquier acto fraudulento;
e. Sido declarado en quiebra, ejecutado una asignación general al beneficio de sus acreedores, o cometido un acto de
la quiebra;
f. Actuado de cualquier otra manera perjudicando el interés de HCCMIS.

Además, este Acuerdo se terminará a consecuencia de las siguientes condiciones: (a) La fecha del fallecimiento del Productor, si
el Productor no es una corporación o sociedad colectiva; (b) Si el Productor es una corporación o sociedad colectiva, la fecha que
la corporación o sociedad co lectiva se decl are insolvente, o en la fecha de cualquier cambio de pro piedad; (c) Inm ediatamente
en el evento de que una autoridad reguladora ordene la su spensión, revocación, o terminación de la licencia del Productor; o (d)
A los 30 dí as después de haberse presentado un av iso por escrito, por parte de cualqui era de la s dos partes, debido a cualqui er
motivo que no está alistado arriba.

Al t erminar est e A cuerdo, t odas las de udas que se de ben cualquiera de las do s part es serán pagad eras inme diatamente; sin
embargo, s i este Acuerd o es tá term inado ‘p or causa,’ ni nguna reco mpensa, incluyen do la de co misiones po r prim as recibi das,
será pagadera al Productor por HCCMIS, sin im portar las estipulaciones d entro de la Ta bla(s) de Recompensa que de lo contrario
se consideraría una recompensa válida y pagadera.

Misceláneo: Este Acuerdo es el acuerdo entero entre ambas partes. Este Acuerdo no será asignado sin previo permiso por escrito
por HCCMIS. Ninguna enmendación de este Acuerdo será válida a menos que esté por escrito y firmada por HCCMIS. La elecci ón
por parte de HCCMIS de no ejecutar cualquier condición de este Acuerdo, debido a la maldad o el fallo por parte del Productor,
no es ni renuncio ni reducción de derechos. Todas las condicio nes en éste estarán ej ecutables en cualquier caso posterior de
maldad o fallo por parte del Productor. Cualquier aviso por escrito que sea requerido bajo este Acuerdo se considerará realizado
por completo al presentarse al Servicio d e Co rreo Po stal de lo s Est ados Unido s (Uni ted States Postal Se rvice), dirigido al
Productor a la dirección más recient e del Productor que se sepa, tarifa prepagada, o a las ofi cinas administrativas de HCCMIS
mencionada en és te. Es te Acuerd o d eberá ser interpretado de acuerdo a las leye s d el Estad o de In diana, exclusas las
condiciones de la ley de [choice of laws]. Cualquier inconformidad con respecto a este Acuerdo será resuelta por a rbitraje bajo
las normas d e la Asociación Americana de Arb itraje (Am erican Arb itration As sociation) c on tod os los p rocesos legales
celebrándose en Indianápolis, Indiana, EEUU.
X____________________
INICIALES

HCC Medical Insurance Services, LLC Lloyd’s, London HCC Life Insurance Company
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Favor de llenar la siguiente información. Este Acuerdo no es válido o en efecto hasta que esté firmado por un
representante autorizado de HCCMIS.

1. Nombre completo y legal del Productor / Agencia quien será regido contractualmente y a quien las comisiones serán
pagaderas bajo este Acuerdo:
___________________________________________________________________________________________________

2. Si es Agencia, favor de proporcionar el nombre del encargado:

___________________________________________________________________________________________________

3. Dirección (incluir número, calle, ciudad, estado, país, y código postal):

Domicilio
______________________________________________ ____
______________________________________________ ____
______________________________________________ ____
5. Número Telefónico: _________________________
Dirección para Correspondencia
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Número de Fax: __________________________

6. E-mail: _________________________________________________________________________________

7. Dirección Web: __________________________________________________________________________

8. Número de Seguro Social del Productor o si es Agencia, ID de Impuestos Federales de Empleador: _________________

9. Productores / Agencias en los EEUU deben adjuntar copias de la licencia de su estado de residencia y todas las licencias
extra-estatales y el W-9.

10. Por la presente afirmo que he leído el Acuerdo de Productor de HCC Medical Insurance Services, LLC y conformo a que me
rigen las disposiciones de este contrato.

Firma del Productor:

X
Por: __________________________________________________ Fecha: ____________________
(Firma Autorizada)

__________________________________________________
(Nombre y título en letra de molde)

PARA USO DEL PRODUCTOR EN CONTROL SOLAMENTE

Este Productor es el Sub-Productor de: Henry R. Olivar H.R.Olivar Seguros de Viaje

Número de Contrato del Productor en Control: 23767

Nombre del Productor en Control: Henry R. Olivar
Teléfono del Productor en Control: +1 (305) 848-8609
Dirección del Productor en Control: 8581 SW 27th ST
Miami, FL 33155-2303

PARA USO DE HCCMIS SOLAMENTE

HCC Medical Insurance Services, LLC

Por:_____________________________________________ Fecha:__________________
(Firma Autorizada)
**************************************************************************************
Número del Contrato de Productor: _________________________________________________________

Fecha Efectiva del Acuerdo de Productor: _____________________________________________

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HCC Medical Insurance Services is the administrator for products underwritten and issued by Lloyd's, London and is a direct insurance agency for HCC Life.
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Tabla de Recompensa

1. Contrato: Adjuntándose a y formándose como parte del ACUERDO DE

AGENTE

2. Fecha Efectiva: Fecha Efectiva del ACUERDO DE AGENTE

3. Tabla: Comisiones iguales a los porcentajes demostrados aplicarán a las

primas recibidas de Pólizas efectuadas bajo este ACUERDO DE
AGENTE, excluyendo impuestos obligatorios, si existen:

Comisión % - Comisión % - Año de

Producto Primero Año Renovación
La Serie Atlas / N/A
StudentSecureSM 12 %
HCCL STM (Doméstico) N/A N/A

FIRMA DEL AGENTE: X

________________________________________________
FECHA FIRMADO: ________________________________________________

*Aviso: Este documento es una traducción de la versión del Acuerdo de Productor en inglés y
sirve como herramienta comunicativa. En caso de alguna anomalía, la versión del Acuerdo de
Productor en inglés prevalecerá.

HCC Medical Insurance Services, LLC Lloyd’s, London HCC Life Insurance Company
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 AUTHORIZATION AGREEMENT FORM…
ACH PAYMENTS

Contracted Party (Company Name/Individual Name):

Producer/Agent Number with HCCMIS:

TIN (EIN if company/SSN if individual):

The Contracted Party hereby authorizes HCC MEDICAL INSURANCE SERVICES, LLC, to initiate credit
entries to the account indicated below at the depository financial institution named below. It is also
acknowledged that the origination of ACH transactions to specified account must comply with the
provisions of U.S. law.

Beneficiary Name (on account):

Account Type (Savings or Checking):

Beneficiary Account Number:

Fed ABA/Routing Number:

This authorization is to remain in full force and effect until HCC MEDICAL INSURANCE SERVICES, LLC
has received written notification from contracted party of its termination. Termination will be activated
within 10 days of receipt.

Printed name of party completing form:

Signature of party completing form:

________________________________________________________________
Date form completed:

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