CASO DE ESTUDIO - URGENCIAS MÉDICAS

La Unidad de Urgencias de una clínica de la Ciudad está interesada en mejorar la oportunidad de

atención de sus pacientes, reducir el tiempo de permanencia en la unidad, disminuir el número de
pacientes esperando en la Unidad y mejorar la utilización de los recursos, todo esto al menor costo
posible. Para ello ha llamado a su equipo de ingenieros para que le presente una propuesta de
reestructuración del proceso de atención que le permita alcanzar sus objetivos. Las metas claves de
la Unidad son: 1) que el tiempo hasta terminar el examen médico de cualquier paciente no supere
las 2 horas y 2) que el tiempo total de cualquier paciente en la Unidad de Urgencias no supere las 6
horas. Esto constituye la propuesta de valor de la Unidad.

La clínica en estudio ofrece servicios de alta complejidad 24 horas del día y recibe a todos los
pacientes que llegan a la Unidad de Urgencias sin excepción. Los pacientes pueden llegar en
Ambulancia o por sus propios medios (Personal). Entre camas y sillas, la Unidad tiene suficiente
capacidad para acomodar a cualquier cantidad de pacientes que ingrese. El principal problema
encontrado es la demora excesiva en la atención de algunos pacientes.

Para determinar el flujo del proceso actual se realizó una observación directa del proceso y se
entrevistó al personal médico y administrativo. A partir de lo cual quedó establecido con la gerencia
de la Unidad que el flujo de procesos que se muestra en la Figura 1 es una buena representación del
modelo actual.

Figura 1. Flujo de procesos en los servicios de urgencia. Elaboración propia.

En el flujograma se observan los principales actores en el proceso y las actividades que realiza cada
uno. La Unidad de Urgencias cuenta con 9 médicos y 12 enfermeras, repartidos en 3 turnos (ver hoja
de cálculo “Horarios” dentro del archivo “Caso de estudio – datos.xlsx”), 6 admisionistas y 6 cajeros
organizados por turnos, de forma tal que siempre hay un admisionista y un cajero en cada turno
(ver hoja de cálculo “Horarios” dentro del archivo “Caso de estudio – datos.xlsx”). En el mismo
archivo, pero en la hoja “Salarios”, se puede observar el costo mensual promedio en que incurre la
Unidad por salarios y prestaciones sociales para cada tipo de empleado dentro de la plantilla de
personal.
Además, en el proceso intervienen laboratoristas, los cuales no están bajo la dirección de la Unidad,
pero que son parte integral de la atención. El personal en laboratorios es variable, pero la mejor
estimación hecha por la Gerencia es que se cuenta con una capacidad para hacer dos tomas de
muestras o exámenes en todo momento. Y como Urgencias tiene prioridad en el proceso de toma
y evaluación de muestras, se puede omitir cualquier interacción con otros subsistemas de la Clínica
ya que siempre que se requiere pasa de primero a la fila. En realidad, el área de laboratorio tiene
más capacidad, solo que la capacidad dedicada se limita actualmente a dos; por tensiones internas
en la Clínica, la Gerencia prefiere no sugerir modificaciones en dicha área si encuentra
oportunidades de mejora dentro de la propia Unidad de Urgencias.

El proceso inicia con la llegada del paciente. Como se mencionó anteriormente un paciente puede
llegar en ambulancia o por sus propios medios. Todos los pacientes tienen una condición entre una
muy variada lista que los trae a Urgencias. Esta condición se clasifica en una categoría dentro del
sistema de Triage como se puede ver en la Figura 2. Dicha categoría determinará una prioridad con
la que será atendido cada paciente y es necesaria para que una persona en una condición que
amenaza su vida no deba esperar porque llegó unos minutos después que alguien con un problema
más rutinario y de menor gravedad.

Figura 2. Categorización de los pacientes de acuerdo al triage. Tomado de: Santé Montréal
https://santemontreal.qc.ca/en/public/practical-information/how-do-emergency-rooms-work/

Una enfermera se encarga de realizar un pre-triage donde determina si el paciente requiere una
valoración inmediata por parte del médico o si el paciente será admitido. Este proceso es prioritario
para las enfermeras, aunque se realiza en estricto orden de llegada. El tiempo que demora la
enfermera en este proceso es Uniforme entre 1 y 3 minutos para los pacientes con triage 1 y 2, o de
3 minutos + exponencial con media de 5 minutos para los pacientes con triage 3, 4 y 5. Asuma que
todos los pacientes con triage 1 y 2 pasan a valoración inmediata. Los pacientes con triage 3, 4 o 5
pasan a admisión.

El admisionista se demora un tiempo triangular con un mínimo de 5 minutos, un máximo de 15

minutos y un valor más probable de 12 minutos con cada paciente para hacer el registro en el
sistema. El paciente debe proporcionar su información de seguridad social y se abre la historia clínica
en el sistema. Para los pacientes con triage 1 y 2, el proceso de admisión se realiza en paralelo a la
atención médica (valoración) con los familiares o acompañantes, por lo que no interfiere en los
procesos y se ha determinado que se puede omitir.

En el proceso de valoración, los pacientes con triage 1 y 2 son examinados por un médico en un
tiempo uniforme entre 2 y 5 minutos, dando prioridad a los de triage 1. Esta valoración le permite
al médico identificar si está en riesgo la vida del paciente y debe pasar inmediatamente a un examen
más profundo o si puede esperar a ser atendido en el proceso de triage. Se ha determinado que
alrededor de un 6% de los pacientes valorados pasan inmediatamente al examen. El resto pasa al
proceso de triage.

En el proceso de triage una enfermera registra los signos vitales (temperatura, pulso, presión
sanguínea y frecuencia respiratoria) de cada paciente. También obtiene un poco de conocimiento
del historial médico y las dolencias del paciente, algunos problemas médicos previos, medicación
actual y alergias para hacer una mejor categorización. Todo esto en un tiempo uniformemente
distribuido con mínimo de 7 minutos y máximo de 12 minutos.

Luego, en el proceso de examen médico, el facultativo obtiene un historial médico más detallado
sobre la situación actual del paciente y hace una revisión completa de todos sus sistemas corporales.
Así, formula una lista de posibles causas de sus síntomas. El diagnóstico más probable, al cual se
llega por la sintomatología y la evaluación física, requiere de una comprobación por medio de
pruebas de laboratorio. Este proceso es liderado por un médico en compañía de una enfermera
presta a cualquier requerimiento del médico en un tiempo normal con media 10 minutos y
desviación estándar de 2.5 minutos.

Posteriormente, el paciente es llevado al área de laboratorios correspondiente para tomar las

muestras requeridas. El tiempo para la toma de muestra varía según una distribución triangular
entre 5 y 15 minutos, con un valor más probable de 7 minutos. En esta área se prioriza a los
pacientes de acuerdo a la categoría del triage. El paciente debe esperar los resultados un tiempo
que también depende de la categoría del triage. Los resultados de pacientes de categoría 1 y 2
tardan un tiempo uniforme entre 10 y 30 minutos, mientras que los resultados de los pacientes de
las demás categorías tardan un tiempo que se distribuye así: 20 minutos más una distribución
normal con media 20 minutos y desviación estándar de 5 minutos. Recuerde que el área de
laboratorio está fuera de la dirección de Urgencias y se ha considerado modelar solo la restricción
de realizar hasta dos muestras simultáneamente y la demora posterior correspondiente a la espera
de los resultados.

Cuando el médico tiene toda la información que puede obtener de los exámenes, determina el
diagnóstico más probable y toma una decisión con respecto al curso a seguir que más conviene para
el paciente. Le explica a éste el procedimiento, los riesgos, los beneficios y las instrucciones
necesarias. El médico tratante realiza esto en un tiempo que varía de acuerdo a una distribución
triangular entre 5 y 11 minutos, con un valor más probable de 8 minutos y priorizando a los
pacientes de acuerdo con la categorización.

Como resultado de este diagnóstico los pacientes pueden recibir alta médica, ser hospitalizados o
ser transferidos a otra institución. Para efectos del modelo se considera que tanto los pacientes que
son hospitalizados, como aquellos que son transferidos a otra institución, salen del sistema de
Urgencias una vez reciben el diagnóstico, puesto que son servicios propios de otras dependencias.

A los pacientes que reciben alta médica, una enfermera les aplica los medicamentos que se hayan
recetado de acuerdo a las indicaciones del médico tratante. Para las enfermeras este proceso es el
de menor prioridad y lo realizan siguiendo un esquema FIFO, en un tiempo distribuido
uniformemente con un mínimo de 3 minutos y un máximo de 25 minutos.

Finalmente, el paciente debe acercarse a Cartera para recibir la autorización de salida, realizar la
generación de las facturas de cobro (que pueden ser al sistema de seguridad social) y otros temas
administrativos. El cajero toma un tiempo triangularmente distribuido entre 7 y 17 minutos, con un
valor más probable de 13 minutos para realizar esta operación. Después de esto el paciente
abandona el sistema.

Para su referencia, considere el plano de las instalaciones que se muestra en la Figura 3. Allí se puede
observar la distribución de las camas, las áreas administrativas, salas de espera y otras áreas de la
Unidad. Recuerde que la capacidad en número de camas y sillas NO se encuentra en evaluación.
 Figura 3. Plano de la Unidad de Urgencias

A partir de una consulta a la base de datos de la clínica se obtuvo el historial de ingresos y egresos
de los pacientes que requirieron servicios de la Unidad de Urgencias durante el mes de marzo. El
historial se encuentra en la hoja de cálculo “Ingresos”, dentro del archivo “Caso de estudio –
datos.xlsx”. Allí, se puede apreciar el tipo de llegada, día y hora de ingreso, la categoría del triage
obtenida, el destino de acuerdo al diagnóstico y el día y hora de egreso para todos los pacientes.

Su equipo de ingenieros conformará una propuesta (en dos fases) para impulsar una consultoría
ante la alta directiva de la clínica, con el fin de mejorar la oportunidad de atención de la Unidad de
Urgencias considerando los siguientes indicadores:

• Tiempo de permanencia promedio del paciente según diagnóstico

• Tiempo de permanencia promedio del paciente por categoría del triage
• Ocupación del personal de la Unidad
• Número promedio de pacientes esperando en la Unidad

Tenga en cuenta las metas según la propuesta de valor de la Unidad y la viabilidad financiera de su
propia propuesta. Por lo tanto, su propuesta debe incluir una proyección de los costos de la
inversión y los beneficios porcentuales en términos de las medidas de desempeño antes
mencionadas, realizando una simulación por un periodo de 8 semanas. Recuerde que se encuentra
compitiendo con otros equipos de ingenieros tan bien conformados como el suyo. Solo la oferta
más costo-eficiente será seleccionada.

El entregable de la primera fase (segundo corte) debe contener:

• Planteamiento del problema (árbol del problema, diagrama de Ishikawa)

• Marco teórico
• Estado del arte (al menos 10 referencias, de las cuales al menos 6 deben ser de los últimos 5
años y 3 en inglés)
• Justificación
• Objetivos (1 general y mínimo 3 específicos)
• Metodología
• Análisis de entrada
• Desarrollo del modelo conceptual de la situación actual y propuesta (dejando claros los
supuestos empleados)
• Prototipo del Modelo en Arena situación actual (no se incluye en la segunda entrega)

El entregable de la segunda fase (tercer corte) dede contener:

• Resumen ejecutivo
• Avance proyecto corregido
• Estado del arte finalizado (al menos 20 referencias, de las cuales al menos 10 deben ser de los
últimos 5 años y 6 en inglés)
• Construcción del Modelo en Arena (Traducción, verificación, validación y animación)
• Análisis de salida
• Construcción de propuestas de mejora
• Análisis de escenarios
• Conclusiones y recomendaciones

Nota aclaratoria:

El presente caso de estudio ha sido parcialmente adaptado de los siguientes artículos:

Goldlust, E. J., Day, T. E., & Hoot, N. R. (2017). 18 Streamlining Patient Flow in the Emergency.
Value and Quality Innovations in Acute and Emergency Care, 201.

Nuñez-Perez, N., Ortíz-Barrios, M., McClean, S., Salas-Navarro, K., Jimenez-Delgado, G., & Castillo-
Zea, A. (2017). Discrete-event simulation to reduce waiting time in accident and emergency
departments: a case study in a district general clinic. In International Conference on Ubiquitous
Computing and Ambient Intelligence (pp. 352-363). Springer, Cham.

Este caso es una simplificación del proceso con fines académicos y no pretende ser una
representación exacta de los sistemas de urgencia médicos reales. Los datos fueron totalmente
inventados para este caso de estudio.