¶ E – 4-007-E-10

De la displasia a la artrosis
P. Wicart, R. Seringe

El desarrollo de algunas enfermedades en la infancia puede afectar al estado de la cadera en la edad

adulta. Su última consecuencia es la formación de una artrosis. La cadera es una localización frecuente
de las enfermedades infantiles. Las afecciones causales pueden ser congénitas como, por ejemplo, la
luxación congénita de la cadera o algunas malformaciones. Otras son adquiridas y a veces se
denominan, al principio y de forma equivocada, como «catarro de la cadera» o sinovitis aguda
transitoria: se trata, por ejemplo, de la osteocondritis primaria, de una enfermedad inflamatoria o
distrófica o, por último, de una lesión traumática. La localización profunda de la articulación, entre la
columna vertebral y los miembros inferiores, explica la gran variedad de manifestaciones funcionales y la
elevada frecuencia de los retrasos diagnósticos. La anamnesis y la exploración física son los ejes de la
búsqueda etiológica y orientan la prescripción de las pruebas complementarias. Las exploraciones
radiológicas deben prescribirse con precisión y en función de la impresión diagnóstica. El diagnóstico y el
tratamiento pueden requerir cierta urgencia porque algunas afecciones comprometen el pronóstico
funcional, como la epifisiólisis femoral superior o la artritis de la cadera, y, a veces, el pronóstico vital,
como algunas lesiones tumorales. Teniendo en cuenta su frecuencia y el pronóstico desfavorable si el
diagnóstico es tardío, la artritis de la cadera y las osteomielitis femorales proximales son las
preocupaciones principales a cualquier edad, aunque de manera casi exclusiva antes de los 3 años. Una
cojera de aparición reciente en un niño mayor de 10 años debe hacer pensar en primer lugar en una
epifisiólisis femoral proximal.
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Palabras Clave: Cadera; Cojera; Epifisiólisis; Osteoartritis; Displasia; Osteocondritis

Plan ¶ Infecciones de la cadera 12

Fisiopatología 12
¶ Introducción 2 Osteoartritis de la cadera del recién nacido y del lactante 13
Osteoartritis de la cadera del niño y del adolescente 14
¶ Embriología de la cadera 2
Diagnóstico bacteriológico 14
Período embrionario 2
Diagnóstico diferencial 15
Período fetal 2
Crecimiento en serie 2 Secuelas de las infecciones de la cadera 15
Desde el nacimiento hasta el primer año de vida 2 ¶ Osteocondritis primaria de la cadera o enfermedad
Desde la edad de la marcha hasta la adolescencia 2 de Legg-Calvé-Perthes 16
¶ Vascularización del extremo proximal del fémur 2 Etiología 16
Epidemiología 16
¶ Luxación congénita de la cadera 3
Evolución natural 16
Etiología 3
Anatomía patológica 17
Detección de la LCC 3
Pronóstico 17
Evolución natural de la luxación congénita de la cadera 5
Complicaciones de la luxación crónica de la cadera Exploración física 17
y su tratamiento 7 Exploración radiológica 17
Tratamiento de la luxación congénita de la cadera 7 Evolución de los signos con el curso de la enfermedad 17
Signos radiológicos según la topografía 17
¶ Coxa vara 9 Otras pruebas de imagen 18
Coxa vara congénita 9
Formas clínicas 18
Coxa vara adquirida 10
Diagnósticos diferenciales 19
Coxa vara del desarrollo 10
Tratamiento 19
¶ Sinovitis aguda transitoria 10
¶ Epifisiólisis femoral superior del fémur 20
Epidemiología 10
Etiología 20
Etiología 10
Presentación clínica 20
Manifestaciones funcionales 10
Exploración física 10 Pruebas complementarias 21
Pruebas complementarias 10 Complicaciones 21
Diagnóstico diferencial 11 Tratamiento 23
Tratamiento 12 ¶ Condrólisis idiopática de la cadera 23

Pediatría 1
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E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis
¶ Tumores de la cadera
¶ Traumatismos de la cadera en la infancia
Fracturas del extremo proximal del fémur
Fracturas del acetábulo
Luxación de la cadera
Avulsión traumática de las apófisis
¶ Conclusión
■ Introducción
El desarrollo de algunas enfermedades en la infancia puede
comprometer el estado de la cadera en la edad adulta. Su última
consecuencia es la formación de una artrosis.
Las enfermedades causales pueden ser congénitas como, por
ejemplo, la luxación congénita de la cadera o algunas formas de
coxa vara.
Puede tratarse de trastornos adquiridos, a veces calificados
inicialmente y de forma equivocada con el nombre de «catarro
de la cadera» o sinovitis aguda transitoria. Este cuadro puede
ocultar afecciones graves que comprometen de manera signifi-
cativa el pronóstico funcional (epifisiólisis femoral superior,
osteocondritis, lesión traumática) o el pronóstico vital (osteoar-
tritis de la cadera o algunos tumores).
■ Embriología de la cadera
Es necesario conocer todas las etapas del desarrollo de la
cadera, desde el período embrionario hasta la adolescencia.
Período embrionario
Comprende los primeros 2 meses de la vida intrauterina y
corresponde a la organogénesis. Durante este período sobrevie-
nen las malformaciones.
En un embrión de 4 semanas (que mide 5 mm) aparecen los
esbozos de los miembros inferiores. Las células mesenquimato-
sas se multiplican y se orientan para modelar el esbozo femoral
(cono truncado) y el esbozo pélvico (disco). Una densificación
celular señala muy pronto el emplazamiento de la futura cadera
en el esbozo común entre el fémur y el hueso ilíaco. Hacia
finales de la séptima semana (embrión de 22 mm) aparece la
hendidura articular correspondiente al comienzo de la separa-
ción de los esbozos de la cabeza femoral y del acetábulo.
Esto produce los fenómenos de degeneración celular y de las
exigencias mecánicas producidas por los primeros movimientos
de los miembros inferiores.
La cavidad articular está terminada hacia la novena semana,
cuando el feto mide 40 mm. En este período, el tejido mesen-
quimatoso se transforma en cartílago y en su lugar se disponen
los nervios, los vasos y los músculos.
Período fetal
Es una fase de maduración y de crecimiento cartilaginoso. El
mecanismo de crecimiento es doble. El crecimiento intersticial
es multidireccional por división celular y acumulación de
sustancias fundamentales. Se trata de un crecimiento exponen-
cial inespecífico. El programa genético crea una estructura
maleable, en la cual las acciones de las fuerzas mecánicas van
aumentando a medida que el organismo aumenta de volumen
y se desarrolla la motricidad. Esta modalidad de crecimiento se
mantiene después del nacimiento y durante la infancia, pero la
velocidad disminuye de forma considerable.
Crecimiento en serie
Se efectúa en los extremos de cada pieza diafisaria osificada
(donde se disponen las placas de conjunción), que es el sitio de
crecimiento en serie donde tiene lugar un doble mecanismo:
crecimiento axial y parcialmente transversal dentro del cartílago
2 Pediatría
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24 (aumento de volumen y de longitud). Este crecimiento se
produce de forma secundaria. Disminuye con la edad y es
24
mucho menos maleable que el crecimiento intersticial.
24
Durante el tercer mes, las arterias centrales de las maquetas
25
25
cartilaginosas inducen un mecanismo de calcificación seguido
26
de otro de osificación; todo acaba en la formación de los
núcleos óseos primarios de tipo diafisario: del lado femoral, el
26 núcleo primario de la diáfisis femoral, y del lado pélvico, los
núcleos primarios de los tres componentes del hueso ilíaco:
ilion, isquion y pubis. En la unión de estas tres piezas se sitúa
el acetábulo y, más particularmente, el futuro cartílago en Y [1-3].
El crecimiento prosigue a partir del quinto mes y la cabeza
femoral, entonces de 7 mm, pasa a medir 12 mm en el
momento del nacimiento. El cuello del fémur es corto y ancho,
mientras que el trocánter se muestra especialmente desarrollado;
la profundidad del acetábulo disminuye en el transcurso de los
últimos meses de la vida intrauterina.
La cavidad acetabular es relativamente poco profunda en el
nacimiento y conforma una semiesfera que proporciona una
estabilidad perfecta de la cadera. La cápsula articular forma una
envoltura muy resistente, engrosada por delante por el liga-
mento de Bertin. El contorno del acetábulo está formado por el
borde saliente del limbo, que ajusta con solidez la cabeza
femoral. El cuello del fémur es corto y la cabeza no es perfecta-
mente esférica. El ángulo cervicodiafisario es de 135-145° y la
torsión femoral interna, de 25-30°. Los cambios que se producen
en el momento del nacimiento consisten en una deflexión de
la cadera por una parte y en la obtención de una libertad de
movimientos que hacen posible una remodelación armoniosa
del acetábulo cartilaginoso y de la cabeza femoral por otra.
Desde el nacimiento hasta el primer año
de vida
Se producen dos modificaciones:
• el alargamiento del cuello femoral, con la consiguiente
mejora del brazo de palanca de los músculos glúteos;
• la disminución de la rotación femoral interna de 30 a 10°.
La maduración ósea progresiva produce modificaciones
radiológicas:
• aparición del núcleo de osificación epifisario femoral proxi-
mal en un lapso de 3-6 meses, pero a veces al año de edad;
• modificación de la imagen acetabular, más en particular de la
parte inferior del ilion, lo que permite distinguir la pendiente
o ángulo acetabular.
Desde la edad de la marcha
hasta la adolescencia
El crecimiento de la cadera prosigue de forma gradual,
aunque se observa una fase de desarrollo preferencial del
acetábulo (entre los 3-6 años de vida) en lo que se refiere a su
maduración ósea radiológica.
La pubertad va acompañada por la fusión de los cartílagos de
crecimiento (cartílago en Y, cartílago subcapital, cartílago
trocantéreo).
No deben subestimarse las modificaciones que se producen al
final del crecimiento, en especial la modificación del fémur
proximal (por la influencia de los tratamientos instaurados) y la
displasia acetabular.
■ Vascularización del extremo
proximal del fémur
Este aspecto es fundamental porque de su integridad depende
la vitalidad del fémur proximal.
El pedículo circunflejo anterior se dirige al macizo trocanté-
reo, mientras que la arteria circunfleja posterior va a irrigar la
epífisis femoral proximal, la placa de conjunción y gran parte
de la metáfisis [4].

4
5
2
6
3 7
8
9
10
11
Figura 1. Vascularización del extremo superior del fémur. 1. Rama
trocantérea de la arteria circunfleja anterior; 2. rama superior de la arteria
circunfleja anterior, que junto a la arteria circunfleja posterior forma el
anillo arterial extracapsular; 3. arteria femoral común; 4. arteria femoral
profunda; 5. arteria circunfleja anterior; 6. arteria circunfleja posterior, que
junto a la rama superior de la arteria circunfleja anterior ayuda a formar el
anillo extracapsular; 7. pedículo posteroinferior (o arteria capsular inferior
o arteria retinacular inferior); 8. arteria metafisaria anterior; 9. rama
epifisaria de una arteria metafisaria anterior (no atraviesa el cartílago de
crecimiento); 10. arteria del ligamento redondo; 11. pedículo posterosu-
perior (o arteria capsular superior o arteria retinacular posterosuperior).
La arteria circunfleja posterior se introduce entre el tendón
del psoas y los músculos pectíneos, antes de alcanzar la cara
inferior de la cápsula articular en la base del cuello. Se dirige
hacia atrás y sube hacia la cara posterior del cuello femoral y,
luego, hacia la cara superior, donde se anastomosa con una
rama de la arteria circunfleja anterior, formando un anillo
arterial extracapsular.
De este anillo salen arterias cervicales que perforan la cápsula
para correr debajo de la sinovial en la superficie del cuello
femoral, emitiendo ramas con destino metafisario y otras con
destino epifisario.
Las principales arterias nutricias de la epífisis corren por el
borde superior e inferior del cuello, con un fuerte predominio
del pedículo superior.
La arteria del ligamento redondo, de tamaño variable, irriga
una pequeña porción de la epífisis.
La parte superior del cartílago de crecimiento subcapital está
vascularizado por los vasos epifisarios y la parte inferior, por los
vasos metafisarios.
Cualquiera que sea la edad del niño, el cartílago de creci-
miento forma una barrera absoluta entre estas dos redes
vasculares (Fig. 1).
■ Luxación congénita de la cadera
La luxación congénita de la cadera (LCC) es frecuente: afecta
a 6-20 por cada 1.000 nacidos vivos.
Etiología
La idea de postura luxante prenatal en la génesis de una
luxación congénita de cadera es bastante antigua y empezó a ser
prioritaria desde la década de 1970. Sin embargo, la etiología y
la patogenia de la LCC todavía son confusas en las publicacio-
nes y cada autor tiene buenos argumentos para defender su
.
propia teoría. Muchos argumentos están a favor de la teoría de
la postura luxante: son de orden anatómico, clínico, radioló-
gico, ecográfico, epidemiológico, evolutivo y experimental.
Detección de la LCC
La detección comienza con la anamnesis, en busca de:
• antecedentes familiares (ciertos orígenes geográficos se
asocian a una prevalencia importante) +++;
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De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10
50° 50°
70° 70°
85° 85°
Figura 2. Tono de los aductores y amplitud pasiva de abducción en un
recién nacido normal. Ángulo rápido (en azul) y ángulo lento (en rosa).
• anamnesis referida al embarazo: percepción de movimientos
activos fetales, limitación del volumen uterino (oligoamnios,
anamnios, gemelaridad, útero cicatrizal o malformado),
presentación podálica.
La detección se apoya en la exploración física.
Exploración física del recién nacido [5-7]
La exploración física del recién nacido no debe tomarse a la
ligera, sino que debe ser precisa y minuciosa. Antes de focalizar
la atención en las caderas, conviene buscar otras anomalías que
responden a igual etiología y patogenia: genu recurvatum o
flexo, tortícolis, metatarso varo/aducto.
Debe realizarse en buenas condiciones, con el niño relajado,
tranquilo y recién alimentado, idealmente después del biberón.
Puede calmarse al niño induciendo el reflejo de succión con un
dedo. Las maniobras de circunducción del muslo pueden hacer
ceder por un instante la incesante actividad motora. Por último,
la exploración debe diferirse o repetirse más tarde en mejores
condiciones si es necesario. Lo ideal es hacer la exploración
sobre una superficie firme. Deben buscarse varios elementos:
• limitación de la abducción: esta etapa incluye varias partes
(Fig. 2);
• posición espontánea de los muslos, separación (grados,
simétrica o no) y la existencia de pliegues cutáneos internos
asimétricos en los muslos, indicio de una abducción asimé-
trica;
• amplitud de abducción estudiada con las caderas en flexión
a 90° de manera bilateral sincrónica. Previamente hay que
quitar el pañal: el pliegue interglúteo, que debe ser perpendi-
cular al plano de la mesa, es la referencia. La amplitud
normal es de 70-85°. Si es inferior a 60°, se habla de limita-
ción de la abducción o de retracción de los abductores. Una
amplitud superior a 90° es anómala;
• tono de los aductores o maniobra de estiramiento: consiste en
una abducción, como ya se comentó, pero rápida y suave. Se
produce el «ángulo rápido» o «reflejo de estiramiento», que
corresponde a una amplitud de abducción que genera una
contracción refleja de los aductores, advertida como una
sacudida durante la abducción. Debe ser de 50-70° (hay
hipertonía si es inferior a 20-45° e hipotonía si es de 80-90°);
• retracción de los abductores: medición de la amplitud de
aducción pasiva (con el niño en decúbito prono, con el fin
de poder extender las caderas).
Situaciones clínicas
Tras la exploración pueden distinguirse cuatro situaciones:
• exploración normal: todos los parámetros son normales;
• limitación bilateral de la abducción con hipertonía simétrica
de los aductores;
• retracción bilateral de los abductores con hipotonía de los
aductores, amplitud excesiva de abducción y limitación de la
3
E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis
25°
45°
75°
A Es el síntoma cardinal de la luxación. Se caracteriza por el
Figura 3. Pelvis asimétrica congénita (A-C): asociación de una
hipertonía-retracción de los aductores (B) de un lado y una retracción de
los músculos glúteos y de la fascia lata (C) del otro lado.
aducción; no se trata de caderas hiperlaxas, puesto que el
sector de movilidad está simplemente desplazado hacia la
hiperabducción;
• pelvis asimétrica congénita [8]: limitación de la abducción e
hipertonía por una parte y abducción normal e incluso
excesiva con retracción de los abductores, por otra (Fig. 3).
Una limitación bilateral de la abducción o una pelvis asimé-
trica congénita son elementos de sospecha: existe LCC en uno
de cada cuatro casos de limitación bilateral de la abducción
(bilateral) y en uno de cada siete casos de pelvis asimétrica
congénita (unilateral).
Postura fetal de los miembros inferiores
Esta búsqueda puede hacerse en los primeros días de vida. Se
basa en:
• el tono de los aductores;
• el flexo, la hiperextensión o la dislocación rotatoria de la
rodilla;
• la posición de los pies;
• la facilidad con la cual los miembros inferiores pueden ser
replegados.
4 Pediatría
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Se las considera caderas de riesgo si se sospecha una de las
tres posturas luxantes siguientes:
• presentación de pelvis incompleta con miembros inferiores en
rotación externa;
• rodillas semiflexionadas;
• muslos en contacto.
Crujidos
Se perciben de forma manual y a veces son audibles. No
constituyen un elemento de sospecha.
Inestabilidad
hecho de que la cabeza femoral está fuera del acetábulo o puede
salir de éste. Las técnicas de búsqueda son numerosas. Las
maniobras clásicas de Le Damany [6], Palmen [9] u Ortolani con
separación/aproximación de los muslos sólo permiten detectar
resaltos francos. La maniobra de Barlow es más sensible [10]
(Fig. 4).
Pueden encontrarse varias situaciones.
La cadera es «luxable» si está en su sitio normal, se luxa con
la prueba de provocación y se reduce de inmediato al aflojar la
presión de dicha prueba. El médico es quien luxa la cadera.
Puede producirse un resalto de luxación.
La cadera es de tipo «luxada reducible» si se luxa de forma
espontánea y el médico puede reducirla, pero vuelve a luxarse
al interrumpir la maniobra de reducción. Puede producirse un
resalto de reducción.
El resalto, una sensación palpable y visible que se produce
cuando la cabeza femoral rebasa el borde posterosuperior del
acetábulo, es un signo inconstante que acompaña a la inestabi-
lidad. Desaparece si el obstáculo es más o menos redondeado y
es sustituido por la percepción (mucho más sutil) de un efecto
de pistón (Fig. 5).
La exploración en decúbito prono permite palpar el fémur
proximal en la nalga, lo cual es indicio de una luxación alta.
Resultados de la exploración física
La exploración física permite considerar las cinco posibilida-
des siguientes:
• cadera normal;
• cadera luxable;
• LCC reducible debido a:
C hipertonía de los aductores;
C limitación de la abducción;
C inestabilidad con reducibilidad durante las maniobras;
• LCC irreducible debido a:
C hipertonía de los aductores;
C limitación de la abducción;
C irreducibilidad durante las maniobras;
• caderas sospechosas debido a:
C hipertonía de los aductores;
C limitación de la abducción;
C ausencia de inestabilidad.
En resumen, después de la exploración física las caderas
pueden calificarse como normales, luxadas o «de riesgo».
Una cadera de riesgo se caracteriza por al menos uno de los
siguientes elementos de sospecha:
• antecedentes familiares de LCC;
• anamnesis: presentaciones podálica u otras anomalías que
produzcan una disminución del volumen uterino;
• otras anomalías clínicas con la misma etiología y patogenia:
genu recurvatum o flexo, tortícolis, metatarso varo/aducto;
• anomalías clínicas: abducción limitada o tono excesivo de los
aductores.
En este caso, conviene repetir las exploraciones físicas y
recurrir a pruebas complementarias.
Ecografía
La ecografía en esta indicación, iniciada por Graf [11], no es
una técnica de detección sino una ayuda al diagnóstico en caso
de signo de alarma o de una inestabilidad en el período
 De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10

C
Figura 4. Técnica de investigación de la inestabilidad (según Barlow).
A. Con una mano se bloquea la pelvis apoyando el pulgar sobre el pubis y con la otra se sostiene la parte proximal del fémur, manteniendo la pierna flexionada
sobre el muslo.
B. A menudo resulta más cómodo sostener la pelvis con una toma lateral y, si la mano del que explora es muy pequeña, sostener directamente la cara posterior
del muslo.
C. Con un pequeño movimiento de pronosupinación de la mano se puede apreciar la estabilidad de la cadera, buscando un posible desplazamiento
anteroposterior o posteroanterior.

en el transcurso de las maniobras inductoras de inestabilidad

(un desplazamiento inferior a 3 mm se considera no
patológico).
En los primeros meses de vida, la radiografía anteroposterior
de la pelvis sólo tiene un valor de orientación, pues no muestra
más que la zona osificada. A esta edad, la cadera es muy
inmadura y básicamente cartilaginosa. En calidad de método de
detección neonatal, la radiografía es inútil. En cambio, está
indicada a los 4 meses en caso de anomalía clínica (previa o
A B actual) con el mismo objetivo que la ecografía a la edad de
Figura 5. Esquemas explicativos de la inestabilidad de la cadera, que 1 mes. Desde luego, deben conocerse los criterios de interpreta-
permiten comprender por qué el resalto es inconstante. ción (Figs. 6 y 7).
A. Resalto ostensible. La confrontación de las pruebas de imagen con la explora-
B. Sin resalto, pero con efecto de pistón. ción física debe ser constante. En ningún caso debe prevalecer
la ecografía sobre la clínica. La detección clínica de las caderas
inestables es difícil y por eso debe repetirse.

neonatal. Su indicación en los primeros días de vida es discuti-
ble, porque se ha observado que en este período existe una
inestabilidad fisiológica que desaparece en alrededor del 90% de
los casos [10].
La ecografía está indicada al mes de vida si la cadera ha sido
calificada como de riesgo 5:
• anomalía clínica;
• antecedente familiar de LCC;
• presentación podálica (parto por vía baja, cesárea y versión
.
fetal tardía);
• otras anomalías ortopédicas (genu recurvatum, tortícolis y
pies con grandes deformaciones).
Además de ser inocua, la ecografía muestra las estructuras
cartilaginosas, la cápsula y los planos musculares invisibles en
las radiografías. La ecografía estática con corte frontal analiza la
displasia acetabular. La ecografía dinámica, con cortes casi
horizontales, confirma el desplazamiento de la cabeza femoral
Evolución natural de la luxación congénita
de la cadera [12]
En la displasia, el defecto de cobertura de la cabeza femoral
por parte del acetábulo es, la mayoría de las veces, secundario a
una anomalía del acetábulo y/o de la cabeza, con disminución
de la superficie de contacto entre ambas estructuras y aumento
de la presión intraarticular. Si no se acompaña de una degrada-
ción artrósica, la displasia no produce cojera. Una displasia
acetabular expone a la degradación artrósica. Uno de los
elementos que permite cuantificar la displasia acetabular es el
ángulo de Wiberg (Fig. 8). La rapidez de aparición de una
coxartrosis correlaciona con la intensidad de la displasia
acetabular según el ángulo de Wiberg. Cuando este ángulo es
inferior a 20°, la artrosis aparece precozmente en la tercera
década de la vida. La artrosis también depende de la estatura,
del peso corporal y de la actividad que habitualmente se realiza.

Pediatría 5
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E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis

RE

A B C D
Figura 6. Calidad de la placa radiográfica.
A. Radiografía técnicamente correcta e interpretable. 1. Línea de Hilgenreiner (horizontal que pasa por ambos cartílagos en Y).
B. Radiografía técnicamente incorrecta, de interpretación imposible o difícil porque el niño ha sido radiografiado en posición de lordosis lumbosacra: la punta
del sacro está levantada y están superpuestos el ilion y el isquion.
C. Radiografía técnicamente incorrecta a causa de una rotación alrededor de un eje vertical: desigualdad de anchura de las alas ilíacas y los agujeros
obturadores.
D. Radiografía técnicamente incorrecta porque el miembro inferior izquierdo ha quedado en rotación externa (RE), lo que puede bastar para explicar la imagen
de desalineación de la cabeza femoral.

α
1

Figura 8. Displasia acetabular: ángulo de Wiberg.

B
“ Punto importante
Figura 7. Criterios de lectura. Detección de la luxación congénita de la cadera
A. Cuando los puntos de osificación de las cabezas femorales todavía no En el nacimiento:
han aparecido. Línea de Putti, perpendicular a la línea de Hilgenreiner, • estudio de los antecedentes familiares
tangente al borde interno de la metáfisis femoral. Esta línea debe cortar el • estudio de los antecedentes del niño (historia del
techo del acetábulo en su mitad interna (cadera derecha). Si corta el techo embarazo)
en su mitad externa o más hacia fuera, la cadera está desalineada (cadera • exploración física
izquierda). El ángulo a mide la oblicuidad acetabular. 1. Línea de Hilgen- Si existe:
reiner.
• anomalía en la exploración física
B. Cuando los puntos de osificación de las cabezas femorales ya han
• otra anomalía ortopédica
aparecido. La línea de Perkins, perpendicular a la línea de Hilgenreiner
-pasando por el ángulo externo del techo acetabular, delimita con la línea • presentación podálica
de Hilgenreiner cuatro cuadrantes. Normalmente, el núcleo de la cabeza • antecedentes familiares
debe estar en el cuadrante inferomedial (cadera derecha). Si está en uno →exploración física + ecografía de la cadera al mes de vida
de los cuadrantes laterales, la cadera está desalineada. →exploración física + radiografía anteroposterior de la
pelvis a los 4 meses

Una displasia acetabular expone a la indicación de artroplastia

total de la cadera antes de los 60 años de edad en el 95% de los
individuos. y elevada respecto a su posición anatómica. La subluxación, si
La subluxación se caracteriza por una ruptura del arco es intensa, produce una cojera de Trendelenburg. Una subluxa-
cervicoobturador o línea de Shenton. La cabeza está lateralizada ción evoluciona hacia la degradación articular y funcional según

6 Pediatría
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 De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10

la intensidad de la lesión anatómica. La degradación articular se

produce en la segunda década de la vida cuando la luxación es
acentuada, mientras que lo hace en la tercera, cuarta o quinta
década cuando es de menor intensidad. La subluxación se tolera
mucho menos que la luxación completa.
La evolución a largo plazo de las luxaciones completas
depende de dos factores: la presencia o no de un neoacetábulo 1
y el carácter uni o bilateral de la luxación. La cojera de Trende-
lenburg es constante.
En ausencia de neoacetábulo (luxación «no apoyada» sin
contacto entre la cabeza femoral y el hueso ilíaco), la función II
suele ser buena, sin dolor ni lesión degenerativa, ya que no hay
articulación. La movilidad es correcta. La existencia de un
neoacetábulo (luxación apoyada) determina el desarrollo de una
artrosis.
En caso de luxación bilateral, se observa un flexo de cadera
que induce una hiperlordosis compensadora, a su vez causante 2
de dolor lumbar. Además, la cojera de Trendelenburg es bilate-
ral. En caso de luxación unilateral se suman los problemas de
una desigualdad de longitud de los miembros inferiores y de
una deformación de las rodillas en valgo, con gonartrosis III
femorotibial lateral y dolores raquídeos. La movilidad de la
cadera muestra tendencia a disminuir progresivamente y se
desarrolla una postura en flexión y aducción.
La función de los pacientes afectados por una luxación, sea
ésta unilateral o bilateral, con o sin neoacetábulo, es global-
mente mediocre. Por el contrario, la luxación congénita de 3
cadera tratada de forma correcta y con un resultado muy bueno
tiene todas las posibilidades de evitar a los pacientes la indica-
ción de una artroplastia. Esto pone de relieve la utilidad de la
IV
detección adecuada y de un tratamiento riguroso.

Complicaciones de la luxación crónica

de la cadera y su tratamiento
La complicación más grave del tratamiento de la luxación 4
congénita de la cadera es la osteocondritis posreducción (Fig. 9),
que puede afectar al cartílago de crecimiento y/o la epífisis [14].
Esta complicación iatrogénica no se observa en ausencia de
tratamiento. El origen vascular de la lesión ha sido demostrado V
en el animal: si se provocan lesiones de las arterias que vascu-
larizan el fémur proximal, luego se observan anomalías de
crecimiento similares a las del niño. También puede ser secun-
daria a una compresión continua del cartílago articular debido
a una mala posición. Uno de los mecanismos principales es la
inmovilización con una abducción de más de 60° o una rota- 5
ción medial de más de 45°, lo que puede provocar compresiones
vasculares entre el borde lateral del cuello y el relieve acetabular
o por el tendón del psoas ilíaco. Las posiciones extremas
también pueden inducir lesiones de origen mecánico de la
epífisis y del cartílago de crecimiento. Robert y Seringe hicieron Figura 9. Categorías de osteocondritis posreducción según la clasifica-
una clasificación de estas osteocondritis posreducción. La LCC ción de Robert y Seringe [13]. 1. Epifisaria aislada; 2. epifisometafisaria
debe controlarse después del tratamiento durante todo el externa; 3. epifisometafisaria completa; 4. epifisometafisaria interna,
período de crecimiento, ya que la osteocondritis a veces aparece 5. metafisaria aislada.
tarde. Los estudios a largo plazo ponen de relieve la gravedad
de esta complicación, que genera coxartrosis precoz.
Sin embargo, en un estudio a partir de una serie de paciente
con más de 45 años de seguimiento, se observó el desarrollo de Tratamiento conservador u ortopédico
artrosis en al menos el 50% de los casos, incluso después de un Ocupa un lugar preponderante en el tratamiento de la LCC.
resultado radiográfico inicial considerado como muy bueno [15]. El objetivo de este tratamiento es triple:
• mantener la reducción de la epífisis femoral en el acetábulo;
Tratamiento de la luxación congénita en una primera fase conviene obtener la «presentación», es
decir, orientar la epífisis femoral proximal frente al acetábulo,
de la cadera que es un prerrequisito de la reducción; la fase de «penetra-
El tratamiento es más simple y produce mejores resultados si ción» de la cabeza en el acetábulo es la última etapa de la
se instaura precozmente. Por lo tanto, es fundamental diagnos- reducción;
ticar la LCC lo antes posible. • estabilizar la reducción adaptando los tejidos blandos a la
El objetivo del tratamiento es que al final del crecimiento la nueva anatomía (retracción de la cápsula articular);
congruencia coxofemoral sea perfecta y no se hayan producido • corregir la displasia acetabular residual: la reducción de la
complicaciones, sobre todo la más grave de ellas, es decir, la luxación estimula el crecimiento acetabular; la estabilización
osteocondritis posreducción. de esta reducción se mantiene de forma definitiva gracias a
Se distinguen tres tipos de tratamiento. una estabilidad «ósea».

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 E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis

Este tratamiento se basa en métodos posturales o posiciona-

les. A partir de las «posturas luxantes» descritas antes, es posible
deducir las «posiciones de realineación»: abducción y rotación
interna, que son los factores principales de reducción. El rango
de flexión/extensión es indiferente. En cambio, la rotación
externa o la anteversión femoral excesiva siempre son nocivas,
lo que puede explicar los fracasos de reducción o la recidiva de
la luxación.
Pueden usarse diversos métodos: con el pañal en abducción
la reducción es inmediata. Una reducción progresiva se logra
con diversos tipos de arneses o técnicas de tracción seguidas por
una férula de yeso.

Reducción quirúrgica [16]

Por una vía de acceso anterior y previa artrotomía, la moda-
lidad quirúrgica consiste en hacer una reducción correcta tras la
exéresis de los tejidos de interposición: si el limbo está inver-
tido, en vez de hacer una exéresis (que es una maniobra
artrógena) deben practicarse incisiones radiadas para darle la
vuelta en forma de pétalos. El ligamento redondo, que a
menudo es largo y acintado, también debe resecarse, pero la
mayoría de las veces no se opone a la reducción. Después se
cortan el pliegue inferior de la cápsula y el ligamento transverso
del acetábulo y, luego, se alarga el tendón del psoas. Hecho esto,
es posible reducir la luxación de cadera, aunque será necesario
corregir las anomalías de orientación de las piezas óseas.
Conviene efectuar entonces una osteotomía femoral de acorta-
miento (5 mm) para facilitar una reducción sin tensión. La
varización permite orientar la epífisis femoral proximal hacia el
fondo del acetábulo. En presencia de una gran displasia aceta-
bular que causa una inestabilidad perceptible durante la cirugía,
es necesario hacer una osteotomía pélvica. La reducción se
estabiliza luego con una capsulorrafia, que consiste en volver a
colocar en tensión la cápsula articular. El resultado correcto de
la reducción se verifica con una radiografía intraoperatoria. Se
prescribe un yeso pelvipédico durante 45 días, tras lo cual se lo
sustituye por férulas (cadera libre) permanentes durante 1 mes
y luego sólo por la noche durante algunas semanas. La compli-
cación principal de la reducción quirúrgica es la recidiva de la
luxación, un elemento de mal pronóstico con alta probabilidad
de osteocondritis posreducción y resultado final desfavorable.
Corrección de las anomalías de orientación ósea
Figura 10.
acetabular o femoral A. Subluxación después del tratamiento de una luxación congénita de
Puede tratarse de una osteotomía pélvica, en cuyo caso el la cadera izquierda.
objetivo es la corrección de la displasia acetabular. B. Osteotomía de Chiari.
La displasia acetabular en la LCC se caracteriza por una falta
de desarrollo acetabular en la parte posterior y superior, lo cual
provoca una forma más ovoide que esférica. Este defecto suele
corregirse espontáneamente debido a una estimulación del La osteotomía de Chiari es inmediatamente supraacetabular y
crecimiento, siempre que la reducción se efectúe antes de los va seguida por una medialización del fragmento distal. Esta
2 años de edad. Después de los 5 o 6 años de edad no cabe intervención de «rescate» está indicada en el caso de una
esperar ninguna mejoría de la displasia. subluxación al final del crecimiento (Fig. 10).
La osteotomía del fémur, que antes de la llegada de la La osteotomía femoral varizante y desrotadora, que dismi-
osteotomía pélvica era la intervención de elección para corregir nuye el ángulo cervicodiafisario y la anteversión femoral (que
la displasia acetabular, en realidad ha demostrado ser ineficaz. suele ser de 60-70°) está indicada más raramente.
Salter [15, 17] describió una osteotomía pélvica que transformó
realmente los resultados de la LCC. La osteotomía consiste en Situaciones clínicas
cortar el ala ilíaca en la incisura isquiática mayor, basculando el
fragmento distal que contiene el acetábulo hacia delante y Después del nacimiento
lateralmente para cubrir bien la cabeza femoral. Una osteotomía
En caso de cadera luxable no debe emprenderse ningún
triple, que consiste en asociar una osteotomía de Salter y de las
tratamiento. Éste está indicado en caso de cadera luxada
dos ramas del marco obturador, está indicada en el niño de más
de 8 años de edad con el propósito de obtener una basculación reducible o de inestabilidad manifiesta. En cambio, cualquier
correcta. tratamiento ortopédico debe diferirse (por el riesgo elevado de
Sin embargo, en esta indicación es preferible una acetabulo- fracaso o de osteocondritis posreducción) hasta la reducción
plastia, puesto que corrige realmente la morfología de la cavidad quirúrgica en caso de cadera luxada irreducible.
articular [18]. Esta intervención es más simple porque sólo hay . Pañal en abducción/flexión (Fig. 11). La LCC reducible o la
.
que hacer una osteotomía intrailíaca volcando el acetábulo inestabilidad representan indicaciones del pañal en abducción.
hacia abajo, alrededor de una charnela formada por la rama El tratamiento consiste, como su nombre lo indica, en colocar
horizontal del cartílago en Y. . el pañal con las caderas del bebé en abducción.
Al final del crecimiento, una displasia acetabular se corrige de Arnés de Pavlik [19]. Es una alternativa al pañal en abducción
manera ideal con un tope osteoplástico o una osteotomía pero su uso en el recién nacido no es sencillo, de modo que a
periacetabular de Ganz. menudo se reserva para el niño un poco mayor (2-6 meses).

8 Pediatría
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Figura 11. Etapas de colocación del pañal en abducción (A-C).
Las férulas de Petit pueden usarse con una eficacia
comprobada [20].
.
Entre los 6 meses y el primer año de vida
.
Puede suceder que la reducción de la luxación con el arnés
de Pavlik no sea posible. Entonces se trata de una indicación de
reducción progresiva con tracción, seguida por una inmoviliza-
ción con yeso. Este tratamiento justifica la hospitalización
durante el período de tracción [12].
La finalidad de la tracción es permitir la presentación de la
cabeza del fémur frente al acetábulo, instancia preliminar a la
obtención de la reducción estable. Según otros autores, el único
objetivo de la tracción es una preparación para la reducción,
que es extemporánea. Entre las complicaciones de este trata-
miento se encuentran las lesiones cutáneas, la mayoría de las
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De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10
veces superficiales, que no dejan secuelas si el tratamiento se
aplica de forma correcta. Aun con yeso puede producirse una
recidiva de la luxación. También aquí la complicación más
grave es la osteocondritis posreducción, que se observa tras
inmovilizaciones en posiciones inadecuadas, en particular con
una rotación interna superior a 40° o una abducción superior
a 60°.
En la experiencia de los autores, las imágenes obtenidas en las
artrografías (incluso cuando muestran obstrucciones intraarticu-
lares) no permiten predecir una posible irreducibilidad y el
fracaso de la tentativa del tratamiento ortopédico, puesto que
en la fase de penetración van a desaparecer los elementos
formadores de tales imágenes. Además, por un lado la artro-
grafía justifica la práctica de una anestesia general y, por otro,
es irradiante tanto para el niño como para el cirujano.
Para efectuar este tipo de tratamiento debe contarse con
. personal sanitario, médico y no médico, bien entrenado; sólo
puede realizarse después de la edad de 6 meses o si el niño ha
alcanzado un peso de 6 kg.
.
Entre 1 año y 5 años de edad
El tratamiento ortopédico antes descrito es la indicación
prínceps con algunas modificaciones [21]. La tracción se aplica
con la cadera en extensión y no en flexión, pues el músculo
iliopsoas ya está bien alargado debido a la bipedestación. El yeso
se prescribe durante un período de 6 meses (dos series de
3 meses). Teniendo en cuenta las menores posibilidades de
remodelación del acetábulo en el niño mayor de 18 meses, a
menudo es necesaria una osteotomía pélvica para corregir la
displasia acetabular residual. Esta intervención es casi sistemá-
tica después de los 18 meses de vida, pero sólo está indicada en
caso de subluxación residual o si la displasia acetabular no se ha
corregido antes de los 5 años. En una revisión reciente de
72 caderas tratadas de este modo en el hospital Saint Vincent
de Paul de París se lograron muy buenos resultados en el 95%
de los casos. Por esta razón, es el método de elección hasta los
5 años, con la salvedad de que los mejores resultados se
obtienen entre los 1-3 años de edad. En Estados Unidos, en
cambio, se prefiere la reducción quirúrgica.
Después de los 5 años de edad, el tratamiento es quirúrgico.
Este proceso es lógico en caso de LCC unilateral, pero puede
discutirse en caso de LCC bilateral. Cabe señalar que la calidad
de los resultados disminuye con la edad. Después de los 10 años
de edad, el carácter inconstante de los resultados de las reduc-
ciones quirúrgicas obliga a plantearse la posibilidad de prescin-
dir de la cirugía con el fin de que la cadera pueda someterse a
una futura artroplastia total en buenas condiciones.
Cadera irreducible al nacer y fracaso
del tratamiento ortopédico [22]
El tratamiento ortopédico produce frecuentes complicaciones
. a modo de osteocondritis posreducción o de recidiva de la
luxación. Se trata entonces de una indicación de reducción
quirúrgica.
■ Coxa vara
La coxa vara se define por una disminución del ángulo
cervicocefálico. Conviene distinguir la coxa vara congénita de la
adquirida y, por último, la coxa vara del desarrollo.
Coxa vara congénita
Se caracteriza por un defecto primario de la matriz cartilagi-
nosa del cuello del fémur, que se suma a una malformación más
compleja a modo de fémur corto congénito, encorvamiento
femoral o agenesia femoral proximal. Suele haber una desigual-
. dad de longitud de los miembros inferiores, con una malforma-
ción que puede extenderse a la rodilla, a la pierna, al tobillo y
al pie.
9
 E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis
Coxa vara adquirida
Puede ser secundaria a diversas afecciones: secuela de epifi-
. siodesis femoral proximal (traumática, tumoral, séptica postos-
teomielitis) y enfermedades propias de la infancia, como la
epifisiólisis femoral superior o la osteocondritis primaria de la
cadera. También pueden ser producidas por enfermedades óseas
. constitucionales: osteogénesis imperfecta, displasia fibrosa,
raquitismo, osteopetrosis, disostosis cleidocraneal, metafisaria y
espondilometafisaria.
Coxa vara del desarrollo
Esta deformación se observa en el niño pequeño y no va
acompañada por ninguna otra anomalía general o del miembro
inferior. La afección es bilateral en algo menos de la mitad de
los casos. Se le atribuye una causa genética, de tipo autosómica
dominante, razón por la cual hay que estudiar a todos los
miembros de la familia. Es probable que sea producto de una
anomalía de la osificación endocondral de la parte medial del
cuello del fémur, con formación de hueso patológico y variza-
ción secundaria a las exigencias mecánicas. El diagnóstico se
formula entre la edad de la adquisición de la marcha y los
6 años. El signo cardinal es una cojera de Trendelenburg. El
acortamiento es de poca intensidad en caso de lesión unilateral
y únicamente secundario a la varización femoral proximal, sin
otra anomalía del miembro inferior. En caso de lesión bilateral,
la marcha se efectúa en hiperlordosis. En la exploración física,
. el trocánter mayor es más prominente y proximal en el lado
afectado. Existe una limitación de la abducción y la rotación
interna por pérdida de la anteversión femoral normal.
Los signos radiológicos, además de la coxa vara, son una
verticalización de la fisis, un fragmento metafisario inferior con
aspecto en Y invertida (que corresponde a un despegamiento
epifisario de esfuerzo de tipo Salter y Harris II debido a tensio-
nes excesivas) y, por último, un cuello femoral corto. El grado
de intensidad del varo puede calcularse midiendo el ángulo
cervicodiafisario (150° a las 3 semanas de vida y 120° en la edad
adulta) [23] o el ángulo entre la línea de Hilgenreiner y la fisis
(16° y, en la coxa vara del desarrollo, 40-70° [24]).
Sin tratamiento, la evolución natural conduce a una coxa
vara de ángulo agudo, a veces con seudoartrosis de un despega-
miento epifisario que prepara el terreno para una coxartrosis
secundaria [25]. Un elemento sobresaliente es la magnitud del
ángulo de Hilgenreiner-fisis que, si es inferior a 45°, prevendría
la aparición de esta deformación. Por encima de 60° la degra-
dación es segura y, por tanto, justifica el tratamiento quirúrgico.
Entre 45-60° se recomienda un control radiológico con
regularidad.
El tratamiento quirúrgico consiste en una osteotomía femoral
proximal de valguización y desrotación. Una buena corrección
del ángulo cervicodiafisario permite la curación completa de la
afección sin recidiva. La osteotomía ideal es la intertrocanté-
rea [26]. La complicación potencial es el cierre prematuro del
cartílago de crecimiento, que conduce a una recidiva de la coxa
vara y puede necesitar un descenso del trocánter mayor u otra
osteotomía de valguización.
■ Sinovitis aguda transitoria
La sinovitis aguda transitoria (SAT) es la causa más frecuente
de dolor de cadera en la infancia. También se conoce como
«catarro de cadera», «cadera irritable» o «cadera en observa-
ción». El elemento fundamental de esta afección es que se trata
de un diagnóstico por exclusión.
Epidemiología
Afecta a niños de 3-10 años. Dicho de otro modo, el diagnós-
tico no debe formularse antes de los 3 años de edad (investigar
una infección osteoarticular) ni después de los 10 (buscar una
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epifisiólisis femoral superior). El promedio de edad a la que
aparece es de 5-6 años. El riesgo de que un niño sufra un
catarro de cadera es elevado (3%) [27] . Hay un predominio
estacional en invierno y los varones la padecen el doble que las
niñas. En la gran mayoría de los casos, la lesión es unilateral.
Para un niño que ya tuvo una SAT, el riesgo anual de una
recidiva es del 4% [28] . Sin embargo, en tal caso conviene
descartar otra afección.
Etiología
La causa es desconocida. La frecuencia de una infección viral
(40%) ha dirigido la atención hacia este origen [28], que se apoya
en un índice elevado de interferones séricos [29].
No se ha podido establecer ninguna relación con un meca-
nismo alérgico y tampoco con un factor traumático.
Manifestaciones funcionales
Suelen caracterizarse por un comienzo brusco, con una cojera
de evitación en un niño sin antecedentes especiales. El propó-
sito de esta cojera es evitar un apoyo doloroso. La intensidad de
la impotencia funcional es variable, desde la cojera de evitación
leve, apenas perceptible, hasta una evitación completa de apoyo
(conocida como postura de «ave zancuda»). La localización del
dolor no es fácil de establecer en un niño pequeño que no
puede describirlo claramente como ilioinguinal. A veces se trata
de un dolor de muslo o de rodilla. Si hay un dolor espontáneo
deben precisarse la localización, la intensidad, el carácter
permanente o su aparición sólo durante la marcha, con motivo
de un esfuerzo o, al contrario, por la noche. Además, pueden
presentarse dolores proyectados de la columna a la cadera y de
ésta hacia la rodilla.
Exploración física
La exploración física es fundamental porque es lo único que
permite situar con precisión la zona patológica y orientar las
pruebas complementarias. Debe ser completa y con el niño en
ropa interior. Cuanto más joven es el niño, más cuesta estable-
cer la zona dolorosa. La exploración puede facilitarse con el
niño en brazos de la madre. El estado general es excelente y no
hay fiebre. Se detecta una limitación de la movilidad de la
cadera, sin verdadera rigidez, a veces con limitación de la
rotación interna y la abducción. El resto de la exploración física
es estrictamente normal.
Algunos elementos clínicos pueden revelar otras afecciones.
Mediante la inspección se buscan anomalías cutáneas (como
una herida) que pueden ser la puerta de entrada de una
infección o un edema debido a un traumatismo o, por último,
rubefacción y calor como indicio de una infección. Conviene
buscar un dolor provocado por la presión de los segmentos de
miembro (huesos y tejidos blandos) que hagan sospechar una
osteomielitis o, con menos frecuencia, un tumor óseo o de los
tejidos blandos. Una amiotrofia de muslo (medida al mismo
nivel, definido con relación al borde superior de la rótula a raíz
del carácter de cono truncado de este segmento) sugiere la
presencia de una afección crónica o, por lo menos, subaguda.
También hay que buscar una limitación dolorosa de la movili-
dad articular, característica de una artritis séptica o inflamatoria,
y estudiar las articulaciones del pie, del tobillo, de la rodilla,
sacroilíacas y la columna lumbosacra. Debe buscarse una
hepatoesplenomegalia o adenopatías. En resumen, la explora-
ción física debe ser completa (y no sólo limitada a una articu-
lación o un miembro), rigurosa y, a veces, reiterada.
Pruebas complementarias
Una cojera ostensible de aparición reciente debe estudiarse en
todos los casos mediante pruebas complementarias [30].
Los exámenes de sangre (hemograma completo, velocidad de
sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [CRP],
procalcitonina) están indicados con la finalidad de detectar un
Pediatría
 De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10

1-2 años
Fractura
Infección osteoarticular

3-8 años
Infección osteoarticular
Traumatismo (con o sin fractura)
Osteocondritis primaria de la cadera
Apofisitis del crecimiento (calcáneo, escafoides, tuberosidad
tibial anterior)
Monoartritis inflamatoria
Tumor óseo o de los tejidos blandos
Catarro de la cadera o sinovitis aguda transitoria
Cojera de evitación

Desde los 9 años hasta el final del crecimiento

Epifisiólisis femoral superior
Osteocondritis disecante de la rodilla
Avulsión apofisaria traumática
Osteocondritis de la cabeza metatarsiana

Otras causas, sea cual sea la edad

Hemopatía maligna
Hemofilia
Condromatosis sinovial
Sinovitis villonodular

Figura 12. Cojera de evitación. Etiología en función de la edad.

síndrome inflamatorio o una anomalía hemática que permita
sostener otras hipótesis diagnósticas. Estas pruebas son normales
en caso de SAT [31].
El estudio radiológico incluye una placa de la pelvis en
proyección anteroposterior y radiografías de ambas caderas en
proyección lateral. Estas placas no muestran anomalías, salvo
una posible desviación del ribete adiposo periarticular de la
cadera como signo de un derrame articular. El interés principal
de esta exploración es descartar otras causas [31].
La ecografía de la cadera, una exploración rápida y no
irradiante, permite demostrar un derrame articular, sus caracte-
rísticas (grosor en milímetros, anecoico o ecoico) y el aspecto de
la sinovial (normal o hipertrófica). Sin embargo, la exploración
física que revela una limitación de la movilidad de la cadera es
tan fiable como la ecografía para investigar un derrame articular
de la cadera [13]. La ecografía ayuda al análisis causal basado en
algunos elementos anamnésicos, clínicos y resultados de las
pruebas complementarias. La ecografía puede revelar una
anomalía de los tejidos blandos (líquida o tumoral).
La gammagrafía ósea es útil para localizar el punto de origen
del dolor en un niño incapaz de señalarlo por sí mismo, sobre
todo cuando la exploración física es poco contributiva al
respecto. Aunque el aspecto gammagráfico de una SAT puede
corresponder a una hipocaptación o a una captación normal,
por lo general se trata de una hipercaptación [32].
Otras pruebas sólo se prescriben en caso de sinovitis atípica,
en especial por su duración. La resonancia magnética (RM) [33]
está indicada si se sospechan otras afecciones. En el catarro de
cadera muestra un derrame articular y, a veces, una hipertrofia
sinovial moderada y engrosamiento del cartílago articular. Una
modificación de la señal de la médula ósea está más bien a
favor de una artritis séptica. El estudio del líquido, de aspecto
cetrino y claro, extraído por punción de la cadera, revela que es
estéril; sin embargo, sólo se observa positividad bacteriana en el
30-50% de las artritis de cadera auténticas. La concentración
de glucosa es normal. Habitualmente hay menos de 25.000 leu-
cocitos/mm3 [34].
La evolución es un elemento clave del diagnóstico. Las
manifestaciones desaparecen por completo en menos de
1 semana, en la gran mayoría de los casos de forma espontánea.
La única «secuela» posible es una coxa magna moderada y sin
consecuencias [35].
Diagnóstico diferencial
Es un aspecto fundamental. El estudio diagnóstico varía
según la edad del niño (Fig. 12).
En el niño de 1-2 años
Antes de los 2 años de edad no hay que pensar en el diagnós-
tico de SAT. A esta edad es más sospechosa la infección osteoar-
ticular de la cadera.
En esta franja etaria hay que buscar dos causas: fractura no
desplazada o infección osteoarticular.
En caso de infección, puede tratarse de una artritis o de una
osteomielitis que afecta a la cadera, al miembro inferior o a la
columna lumbosacra (espondilodiscitis o sacroilitis).
A favor de una fractura están el comienzo brusco, un antece-
dente de traumatismo, una cuna con barandas en las que el
miembro inferior del niño haya podido quedar atascado, la
inexistencia de signos generales, un dolor en un punto preciso
de un segmento (en general, la pierna) y signos radiográficos de
fractura no desplazada, ya sea en tallo verde o espiral. En
realidad, el trazo de fractura suele ser invisible y la sospecha
surge durante la evolución, 10-15 días más tarde, debido a la
aparición de aposiciones periósticas. En este caso, los exámenes
de sangre son normales.
En el niño de 3-8 años
Infección osteoarticular.
Traumatismo con o sin fractura.
Osteocondritis primaria de la cadera.
Apofisitis del crecimiento: la apofisitis calcánea posterior suele
observarse más tarde; en esta franja etaria se destaca, sobre todo,

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la escafoiditis tarsiana, con signos clínicos a veces alarmantes
debido al edema o incluso a la rubefacción y el dolor, con
imágenes radiográficas características (aplanamiento y aumento
de densidad del escafoides, seguido de fragmentaciones).
Tumores óseos o de los tejidos blandos: pueden presentarse
inicialmente con una cojera que conduce a la consulta de
urgencia.
Monoartritis inflamatoria (artritis idiopática juvenil): se
confirma mediante pruebas biológicas sanguíneas y articulares
específicas. Un dolor agudo de la cadera, con clara limitación de
la movilidad de la articulación, debe hacer pensar en el dia-
gnóstico de artritis inflamatoria, revelador de una artritis
idiopática juvenil. Este diagnóstico puede sospecharse, pero el
de catarro de la cadera se excluye si la evolución se prolonga
durante varios días. También es sospechosa una artritis en la
. que el estudio bacteriológico del líquido recogido por punción
no muestra ningún germen y cuyo tratamiento antibiótico
resulta favorable.
Leucemia aguda. Es la neoplasia más frecuente de la infancia.
El pico de frecuencia se sitúa entre los 2-4 años de edad. Las
manifestaciones osteoarticulares de la leucemia aguda son
frecuentes y reveladoras de la afección en alrededor del 50% de
los casos. Puede consistir en dolor de un miembro o de una
articulación o bien en una cojera que a veces se debe a un dolor
dorsal y que, en el niño pequeño, puede manifestarse por
trastornos que simulan una cojera. Puede localizarse en la
cadera, aunque no es ésta la primera articulación afectada por
orden de frecuencia. Una alteración del estado general, irritabi-
lidad y febrícula pueden llevar a formular el diagnóstico de
leucemia aguda, sobre todo linfoblástica. Una fractura patoló-
gica, en particular proximal y secundaria a la frecuente osteo-
porosis de esta afección, puede ser reveladora de una leucemia
aguda. En el hemograma es más frecuente la leucopenia que la
leucocitosis, lo cual se vuelve más preocupante cuando se asocia
a anemia y trombocitopenia. La existencia de blastos visibles en
el estudio directo confirma el diagnóstico. A menudo existe un
síndrome inflamatorio intenso, con variables como VSG y CRP
mucho más elevadas que lo habitual en las infecciones articu-
lares o las artritis juveniles. La presencia de bandas metafisarias
radiotransparentes en las placas simples es muy sugerente de
leucemia. Una punción articular reveladora de una hemartrosis
también conduce a pensar en este contexto en una leucemia
aguda, sobre todo si el examen directo del líquido de punción
muestra los blastos. El diagnóstico se confirma mediante
punción medular o biopsia osteomedular. El desarrollo de la
quimioterapia ha mejorado el pronóstico de esta afección, con
más de un 80% de remisión completa. Sin embargo, una de las
secuelas de esta enfermedad y su tratamiento es la osteonecrosis
epifisaria proximal del fémur, con o sin trasplante de médula.
Esta complicación es parcialmente imputable a la corticoterapia
en dosis alta que está indicada en estos casos.
En el niño mayor de 10 años
El diagnóstico de SAT casi no se formula después de los
10 años de edad. Otras enfermedades, como la epifisiólisis
femoral en primer lugar, son mucho más frecuentes.
En una niña de 10-13 años o en un varón de 12-16 años,
sobre todo si hay sobrepeso, debe buscarse de forma sistemática:
• una epifisiólisis femoral superior;
• una osteocondritis disecante de la rodilla (cóndilo interno,
cóndilo externo, rótula), bien visible en la radiografía
anteroposterior, lateral y en incidencia femororrotuliana;
• la fractura-arrancamiento o avulsión de una inserción tendi-
nomuscular sobre una apófisis (estiloides del quinto metatar-
siano, tuberosidad tibial anterior, borde superior de la punta
de las rótulas, espina ilíaca anteroinferior, isquion, trocánter
menor). A veces las radiografías son engañosas porque no
muestran ningún desplazamiento, en cuyo caso los datos de
la anamnesis y de la exploración física serán fundamentales
para formular el diagnóstico: se aísla el movimiento activo y
violento que ha producido la avulsión de la espina de
inserción tendinosa y se reproduce, acción que despierta un
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dolor vivo. El análisis retrospectivo es fundamental, pues por
sí solo proporciona una fuerte sospecha diagnóstica, incluso
varios días después del traumatismo; el aspecto radiográfico
puede ser engañoso y hacer pensar en un tumor óseo cuya
biopsia pone al patólogo en aprietos debido a que el diagnós-
tico diferencial entre un tumor maligno y un callo óseo
puede ser muy difícil;
• la osteocondritis de una cabeza metatarsiana, por lo general
la segunda. El dolor se localiza de forma selectiva en la cara
plantar y dorsal de la cabeza del metatarsiano y la radiografía
simple muestra signos característicos de necrosis epifisaria;
• sea cual fuere la edad, una infección osteoarticular, un tumor
o un reumatismo inflamatorio.
Causas más infrecuentes de cojera a cualquier
edad
La hemofilia puede revelarse a partir de una hemartrosis, que
a su vez llevó a hacer una evaluación de la hemostasia.
En caso de hemopatía maligna, la cojera es un modo de
revelación nada excepcional. Conviene pensar en esta enferme-
dad en caso de alteración del estado general, de hepatoespleno-
megalia con adenopatía, de anomalía radiográfica en forma de
una banda metafisaria radiotransparente (muy sugerente), así
como ante una perturbación del hemograma. El mielograma es
entonces el elemento clave del diagnóstico.
La condromatosis sinovial es excepcional y típicamente se
acompaña de episodios de bloqueo de la movilidad articular. Las
radiografías permiten ver una gran cantidad de cuerpos extraños
articulares.
El diagnóstico de sinovitis villonodular suele formularse a
posteriori, tras el estudio histológico de una biopsia sinovial.
Tratamiento [36]
En caso de impotencia funcional menor o moderada, el
reposo suele ser suficiente. Los analgésicos simples (paraceta-
mol) y tal vez los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser
beneficiosos [37]. Sobre todo, conviene prevenir a los padres
acerca de que los síntomas deben subsanarse en menos de una
semana. Se acudirá de inmediato a la consulta si aumenta el
dolor, aparece fiebre u otros síntomas o si la impotencia
funcional persiste 1 semana después de haber empezado. En
este sentido, el carácter fugaz de la afección es la característica
principal.
Si la cojera es más pronunciada o en caso de impotencia
funcional con postura de «ave zancuda», es mejor hospitalizar
al niño con el fin de colocar el miembro en tracción. Esta
medida acorta el período de dolor. Consiste en una tracción
unilateral con una carga equivalente al 10% del peso del
cuerpo. Su aplicación de forma constante durante unas 48 horas
permite hacer ceder la cojera.
La punción de la cadera [38] está justificada si existe alguna
duda en cuanto a la autenticidad del diagnóstico de SAT a favor
de una artritis séptica (impotencia funcional mayor, rigidez de
la cadera, fiebre, síndrome inflamatorio biológico), tras la
exploración inicial o en el curso de la evolución.
Es habitual controlar a los niños en la consulta a los 2 meses
del comienzo de los síntomas para una última exploración física
y radiográfica.
■ Infecciones de la cadera
Por frecuencia y gravedad, las infecciones osteoarticulares
(osteomielitis, artritis y osteoartritis) preocupan al pediatra y el
ortopedista pediátrico [39, 40]. La cadera es la localización más
frecuente de las infecciones osteoarticulares.
Fisiopatología
El origen es una bacteriemia o una septicemia con un
microorganismo lo suficientemente virulento como para causar
Pediatría
 De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10

una infección osteoarticular. La falta de una respuesta inmuni-

taria adecuada puede explicarse por una disminución transitoria
de la eficacia de las defensas, tal como ha podido observarse tras
infecciones virales o por alguna inmadurez inmunitaria en el
niño pequeño.
Un traumatismo local es un factor que predispone al desar-
rollo de una osteomielitis, lo cual ha sido bien demostrado de
forma experimental en el animal [41]. Esta causa se ha mencio-
nado en caso de artritis séptica, pero de un modo un tanto
dudoso. El hueso metafisario, por su estructura trabecular y su
irrigación capilar con lago venoso, constituye un medio ideal
para el desarrollo de una osteomielitis. Puede tratarse de una
osteomielitis femoral proximal. La infección, de topografía
inicial metafisaria, puede difundirse por la articulación (puesto
que la metáfisis del fémur proximal es intraarticular) y causar
una osteoartritis de la cadera. En el niño de muy corta edad, la
infección puede extenderse en sentido proximal hacia el macizo
cartilaginoso apofisario y luego, en el niño de mayor edad, a
través del cartílago de crecimiento y de la epífisis hacia la
articulación. Una tercera posibilidad es la extensión de la
.
infección hacia la diáfisis, lo cual crea una pandiafisitis. Rara vez
se observa una osteomielitis epifisaria o apofisaria con lesión del
trocánter mayor.
Otra forma de lesión séptica de la cadera, que se considera
grave debido al riesgo de lesión del cartílago trirradiado, es una
osteomielitis ilíaca cercana al techo del acetábulo y al cartílago
mencionado (Fig. 13).
El líquido articular (un trasudado de suero) y la propia
articulación (de carácter cerrado) constituyen un medio ideal de
siembra y desarrollo bacteriano para producir una artritis de
cadera. Las bacterias se multiplican con rapidez y causan una
necrosis de la membrana sinovial. Las estructuras intraarticula-
res destruidas liberan enzimas catalíticas que lesionan el
cartílago articular. Estas lesiones aparecen 8 horas después de la
siembra articular por las bacterias, en especial con desaparición
de los glucosaminoglucanos [42].
El crecimiento del fémur proximal, así como su vasculariza-
ción, explican la gravedad de esta afección, en particular en el
recién nacido y el lactante de menos de 1 año de edad. Antes
del primer año de vida, el extremo proximal del fémur está
formado por una masa cartilaginosa única que contiene la
epífisis cefálica y la apófisis trocantérea. La vascularización de
este macizo epifisario, de tipo terminal, puede estar comprome-
tida por una artritis o una osteoartritis.
Figura 13.
Osteoartritis de la cadera del recién nacido A. Niño de 2 años de edad con dolor de cadera de 1 mes de evolución, sin
rigidez. La radiografía revela una geoda del techo del acetábulo derecho,
y del lactante en contacto con el cartílago trirradiado, que está muy ensanchado.
Reviste una gravedad singular. Obsérvese la osteoporosis del fémur proximal derecho, indicio de la
Existe un pico de frecuencia al final del primer mes de vida. antigüedad de la lesión.
La osteoartritis de la cadera puede sobrevenir en un recién B. Tres años después, epifisiodesis del cartílago en Y derecho que se
nacido hospitalizado, a veces en la unidad de cuidados intensi- expresa por un engrosamiento de la U radiológica con subluxación.
vos. Puede tratarse de niños prematuros, tratados por una
infección maternofetal u hospitalizados en la unidad de reani-
mación quirúrgica por diversas afecciones, en especial malfor-
mativas. Con frecuencia existe bajo peso al nacer (inferior a
2,5 kg). Las potenciales puertas de entrada son múltiples: vías En el lactante, después del regreso al domicilio, la artritis de
de acceso venosas periféricas, catéteres centrales, cirugía. La la cadera es consecuencia de una infección otorrinolaringoló-
contaminación osteoarticular es hematógena, a partir de una gica, digestiva o pulmonar a causa de una bacteriemia. La fiebre
septicemia. Por lo general, el paciente ya ha recibido un es a menudo tardía. Aparece progresivamente una impotencia
tratamiento antibiótico para la infección general que ha funcional con dolor a la movilización. Un elemento de sospe-
disminuido las manifestaciones locales y generales. A veces, se cha es el llanto nocturno. En la exploración física se detecta
trata de pacientes sedados y con ventilación asistida. Todo esto dolor a la movilización de la cadera, lo que debe hacer pensar
disminuye los signos semiológicos. Por último, suele haber un en una osteomielitis femoral proximal o acetabular. En cambio,
compromiso del pronóstico vital a raíz de la alteración del una limitación ostensible de la movilidad de la cadera y la
estado general (shock infeccioso, estafilococia pleuropulmonar, rigidez están a favor de la artritis. Puede tratarse igualmente de
etc.). Por tanto, los pediatras a cargo de estos niños tienen un cuadro de seudoparálisis y no es excepcional que estos niños
preocupaciones de índole vital, lo que a menudo explica el sean hospitalizados primero en los servicios de neuropediatría,
retraso diagnóstico y la gravedad de las lesiones. El diagnóstico diagnóstico que suele corregir el ortopedista pediatra. Este
se establece entonces con demora a raíz de un aumento de cuadro funcional y clínico es sospechoso de infección articular,
volumen, una inflamación de la raíz del muslo o, en ocasiones, pero no hay un verdadero diagnóstico diferencial.
crisis de dolor con las movilizaciones. En este contexto septicé- Las pruebas complementarias son necesarias, sobre todo para
mico, suelen ser frecuentes las localizaciones múltiples, lo que confirmar el origen infeccioso [43]. El hemograma puede revelar
empeora la gravedad de las secuelas potenciales. una leucocitosis (superior a 15.000/mm 3 ). Otro signo muy

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E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis
Figura 14. Artritis séptica de ambas caderas en un recién nacido
con desalineación predominante a la derecha.
sospechoso es una trombocitosis (más de 60.000 plaquetas/
mm3). La elevación de los marcadores biológicos de la inflama-
ción (VSG, CRP, haptoglobina, orosomucoide) despierta la
sospecha de una infección osteoarticular; sin embargo, al
principio estas pruebas pueden ser normales [44].
Las radiografías simples (anteroposterior de la pelvis y placas
laterales de las extremidades femorales superiores) son esencia-
les. Sin embargo, pueden ser normales al principio. Si se
encuentran anomalías, éstas son muy preocupantes porque
indicarían una infección avanzada.
Puede haber:
• aumento de volumen de los tejidos blandos;
• una desviación del ribete adiposo periarticular como indicio
de un derrame articular;
• una desalineación de la metáfisis proximal o incluso subluxa-
ción, seguida de luxación (Fig. 14);
• signos óseos a modo de geoda metafisaria, prueba de una
osteólisis séptica;
• destrucción de la epífisis en grado variable;
• aposiciones periósticas como expresión de un despegamiento
perióstico;
• una pandiafisitis subyacente (Fig. 15);
• un secuestro (fragmento de hueso esponjoso necrosado y
esclerótico, que constituye un reservorio de gérmenes porque
es inaccesible a los antibióticos).
La ecografía de la cadera permite demostrar un derrame
articular, sus características (grosor en milímetros, anecoico o
ecoico) y el aspecto de la sinovial. Este método no ha demos-
trado ser más sensible que la exploración física para diagnosticar
un derrame articular. Sin embargo, está indicada de forma
sistemática porque su realización es sencilla, inocua y sobre
todo no irradiante; además, aporta un elemento adicional a la
reflexión diagnóstica.
La gammagrafía ósea (tecnecio 99m) puede ser útil si es difícil
determinar con precisión la topografía de la infección articular
en presencia de un paciente con cojera. El interés de esta
exploración es discutible en cuidados intensivos pues, además
de las dificultades técnicas, la topografía de la infección es fácil
de establecer si se tiene en cuenta el carácter avanzado de la
infección en este caso. En cambio, la exploración física en el
lactante es a veces menos útil; en tal caso, la gammagrafía
puede mostrar una artritis sacroilíaca, una osteomielitis del
trocánter mayor, una osteomielitis pélvica, etc.
Osteoartritis de la cadera del niño
y del adolescente
En teoría, el diagnóstico es más simple; sin embargo, la
verdad es que suele ser tardío y consecutivo a diagnósticos
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Figura 15. Artritis séptica de la cadera del recién nacido, complicada
con una pandiafisitis.
erróneos (tendinitis, etc.). Se trata inicialmente de una osteo-
mielitis metafisaria proximal del fémur, seguida de una conta-
minación secundaria de la articulación.
La mayoría de los signos funcionales consisten en dolores
ilioinguinales, a veces irradiados a la cara anterior de la rodilla
o del muslo. En presencia de un dolor de la rodilla debe
explorarse también la cadera. Al principio se trata de una cojera
de agravamiento rápido.
La rigidez de la cadera es un signo precoz. Para formular el
diagnóstico se procede de igual modo que en el niño más
pequeño. La RM [45] puede mostrar una señal metafisaria,
anomalías vasculares epifisarias, un derrame articular e hiper-
plasia de la sinovial.
La complicación más grave es la necrosis epifisaria. Los
principios de tratamiento son los mismos que en el niño más
joven. En el de más edad y en el adolescente, la artroscopia de
la cadera permite hacer un lavado eficaz y colocar un drenaje,
aunque en la urgencia es a menudo más fácil hacer una
artrotomía.
Diagnóstico bacteriológico [46]
El diagnóstico microbiológico de las artritis sépticas se basa
esencialmente en el análisis del líquido recogido por punción
articular (Fig. 16). Se efectúa en el quirófano, con anestesia
general y asepsia, por vía obturatriz. El punto de la punción se
sitúa en el pliegue genitofemoral, por debajo del relieve del
aductor medio, y apunta horizontalmente hacia la fosa axilar
del mismo lado. Conviene usar un trocar grueso (de calibre
16 G en el recién nacido y 14 G en el lactante). Se observan el
aspecto y el volumen del líquido articular. La muestra se
acondiciona en un frasco de hemocultivo para tener más
posibilidades de aislar Kingella kingae y se envía de urgencia al
laboratorio de bacteriología para su estudio directo y la siembra
en medios de cultivos. Si en los cultivos no se aísla ningún
germen, se solicita una reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), universal o específica para los principales gérmenes
causales, por ser un beneficio indiscutible para el diagnóstico de
las artritis sépticas de la infancia, en particular para demostrar
ácido desoxirribonucleico de Kingella kingae [47].
El diagnóstico de las osteomielitis agudas se apoya esencial-
mente en los hemocultivos, que deben hacerse en series de tres
y en distintos momentos: la hospitalización, los picos febriles y
Pediatría

.
.
Figura 16. Punción de la cadera izquierda por vía obturatriz en un
lactante.
la punción articular. La punción ósea no es una prueba sistemá-
tica en este contexto y su rendimiento es pobre.
En la actualidad, el germen responsable de una infección
osteoarticular en la infancia se identifica como mucho en el
50% de los casos. El estafilococo dorado, debido a su tropismo
óseo, es omnipresente cualquiera que sea la edad del niño. Los
estafilococos que contienen leucocidina de Panton-Valentine
causan infecciones especialmente graves debido a las manifes-
taciones generales, con shock infeccioso y fiebre alta, y locales,
con extensión rápida de la infección y tendencia a la necro-
sis [48]. Ante una infección grave, se recomienda enviar la cepa
a un centro de referencia de los estafilococos para la búsqueda
de esta toxina. También pueden encontrarse otros gérmenes. La
mayoría de ellos forma parte de la flora cutánea, nasofaríngea
o intestinal: Haemophilus influenzae de serotipo B solía ser el
germen predominante en las artritis del niño menor de 3 años,
pero ha desaparecido casi por completo después de la vacuna-
ción sistemática contra este serotipo.
Los estafilococos dorados y Kingella kingae son los gérmenes
que con más frecuencia se observan, sea cual sea la edad del
niño. Kingella kingae se ha convertido incluso en el microorga-
nismo principal de las artritis sépticas en el lactante. Más
infrecuentes son el estreptococo b-hemolítico y Streptococcus
pneumoniae.
En la franja etaria de 0-3 meses se aíslan sobre todo las
bacterias de las infecciones maternofetales: Staphylococcus
(estafilococo dorado), estreptococos del grupo B y enterobacte-
rias. Haemophilus influenzae B puede afectar al recién nacido
no protegido por los anticuerpos maternos.
En el niño de mayor edad suelen aislarse un estafilococo
dorado, Kingella kingae, un estreptococo b-hemolítico (sobre
todo del grupo A) y el neumococo, en especial después de los
3 meses y rara vez después de los 5 años. En un futuro cercano
debería producirse un descenso de la incidencia de las artritis
por neumococo por efecto de una vacuna.
En el adolescente, Pseudomonas aeruginosa se observa sobre
todo en caso de herida penetrante del pie, a veces acompañada
por enterobacterias o estafilococos dorados. En esta franja etaria
hay que pensar en el gonococo.
Los elementos pronósticos desfavorables son:
• un retraso diagnóstico y terapéutico;
• el aislamiento de un estafilococo dorado;
. • signos óseos radiográficos;
• edad inferior a 1 mes o prematuridad.
El tratamiento medicoquirúrgico es urgente.
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De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10
Diagnóstico diferencial
Puede tratarse de infección de los tejidos blandos [49], de
tumores óseos (cf infra) [50] o de una osteomielitis multifocal
aséptica recurrente [51].
Secuelas de las infecciones de la cadera
La gravedad de las secuelas de las osteoartritis de la cadera
depende de varios factores intrincados.
Extremo proximal del fémur
En las formas menos graves puede ser una coxa magna, que
se corresponde con un aumento transitorio del crecimiento de
la epífisis debido a la agresión que supone la infección y su
tratamiento y genera una epífisis esférica con un tamaño
superior a la del lado opuesto. Al contrario, también puede
tratarse de una necrosis epifisaria parcial o completa. Además,
una epifisiodesis del cartílago de crecimiento cefálico puede
causar una anomalía de orientación de la epífisis (coxa valga/
vara, en anteversión/retroversión), a veces con un cuello corto
y ancho.
Morfología del acetábulo
La epifisiodesis del cartílago en Y acetabular produce un
engrosamiento de la fosa acetabular con subluxación progresiva.
También pueden lesionarse las estructuras de crecimiento
tectales, lo cual genera un defecto de cobertura cefálica. Por
último, la morfología del acetábulo que se adapta a las defor-
maciones de la epífisis femoral puede verse alterada por ésta.
Congruencia articular
Las modificaciones de la morfología de la epífisis femoral
proximal y del acetábulo pueden alterar la congruencia articular.
Las anomalías se agravan por posibles lesiones de los tejidos
blandos que mantienen la estabilidad de la cadera (estructura
intraarticular y cápsula articular) y se manifiestan por una
desalineación, una subluxación o a veces un luxación. No hay
que olvidar las lesiones del cartílago articular.
Tejidos blandos
Pueden afectar a las estructuras de estabilidad intraarticular
como la cápsula articular, el limbo y los ligamentos. Estas
lesiones contribuyen a la inestabilidad de la cadera, pero a veces
pueden llevar a una rigidez articular. Las estructuras extraarticu-
lares son esencialmente musculares y producen una inestabili-
dad permanente con cojera de Trendelenburg, a la que a veces
se añade una rigidez articular.
Desigualdad de longitud de los miembros
inferiores
Cuando la lesión de la cadera se presenta como única mani-
festación, puede deberse a la disminución de altura (unos
6-7 cm) de la epífisis y/o del cuello tras una epifisiodesis
cervicocefálica, a una subluxación o una luxación. La desigual-
dad de longitud de los miembros inferiores puede ser mayor en
presencia de una osteomielitis concomitante del fémur distal,
que se complica con una epifisiodesis en caso de lesión inicial
multifocal (la desigualdad de longitud puede superar los 10 cm)
(Fig. 2).
Hunka et al [52] establecieron una clasificación de las secuelas
en función de la presencia o la ausencia de la epífisis femoral
proximal y de la estabilidad de la cadera:
• tipo 1: modificación menor de la epífisis femoral proximal;
• tipo 2a: deformación de la epífisis femoral superior sin lesión
del cartílago de crecimiento;
• tipo 2b: deformación de la epífisis femoral superior con lesión
del cartílago de crecimiento;
• tipo 3: seudoartrosis del cuello femoral;
• tipo 4a: destrucción completa de la epífisis femoral proximal
y neoarticulación cervicoacetabular estable;
15
 E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis
• tipo 4b: destrucción completa de la epífisis femoral proximal
.
con inestabilidad cervicoacetabular;
• tipo 5: destrucción completa de la cabeza y del cuello.
Existen diversos métodos terapéuticos.
En la práctica, puesto que los implantes que se usan en las
artroplastias totales de la cadera son fiables, quizá no sea
conveniente practicar una cirugía compleja, fuente de compli-
caciones potenciales y de resultados imprevisibles, que podrían
modificar el resultado de una futura artroplastia total de cadera.
Sin embargo, estas intervenciones no están exentas de dificul-
tades, como la deformación acetabular y, sobre todo, femoral,
con un pequeño calibre diafisario; también se corre el riesgo de
despertar una infección a distancia.
En caso de anquilosis espontánea de origen séptico, la
indicación de una artroplastia total (desartrodesis-prótesis) para
restituir la movilidad de la cadera sólo es razonable si la
anquilosis no sobrevino demasiado precozmente (menos de
5 años) y en ausencia de cirugía reiterada. En el caso contrario,
la alteración de los músculos glúteos expone a la inestabilidad,
en el mejor de los casos con una cojera de Trendelenburg
definitiva y en el peor, con luxaciones protésicas.
Además, se plantea el problema de la desigualdad de longitud
de los miembros inferiores. Si es menor a 3 cm, la mejor
corrección se obtiene con una epifisiodesis del lado opuesto,
femoral distal (pues la brevedad es femoral) y a la edad ósea
adecuada. Si es mayor o igual a 5 cm, puede practicarse un
alargamiento tibial. El alargamiento femoral debe considerarse
con moderación en presencia de un trastorno secuelar de la
congruencia coxofemoral, pues el aumento de la presión
intraarticular inherente al estiramiento de los tejidos blandos
podría producir una gran alteración. El alargamiento del fémur
está contraindicado en caso de cadera inestable porque tiene
todas las posibilidades de acabar en una subluxación y una
luxación coxofemoral. Una alternativa consiste en efectuar una
osteotomía de acortamiento femoral del lado opuesto. Las
modalidades de tratamiento para las diferencias de longitud de
3-5 cm deben evaluarse caso por caso según la predicción de la
estatura final, así como en función de los deseos del niño y de
los padres.
Deben proscribirse las intervenciones destinadas al fracaso:
• artrólisis de cadera, que consiste en liberar los tejidos blandos
con el fin de mejorar la movilidad;
• reducción quirúrgica tardía.
■ Osteocondritis primaria
de la cadera o enfermedad
de Legg-Calvé-Perthes
Esta afección fue descrita en 1910 por varios autores de forma
separada [53-56]. Se trata de una necrosis isquémica de la epífisis
femoral proximal del fémur. En el niño, es el equivalente de la
necrosis idiopática de la cabeza del fémur del adulto. Sin
embargo, a diferencia de ésta, influye en el crecimiento del
extremo proximal del fémur. Así, según la gravedad de la
Principio de la enfermedad
Primeros signos
radiológicos
1 2
Fase Fase evolutiva
muda (3-5 años)
(3-4 meses)
Figura 17. Evolución de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
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necrosis y de sus interacciones con el crecimiento, la evolución
de la enfermedad es muy variable y puede dejar secuelas graves
o terminar en la reparación completa de la epífisis.
Etiología
No ha sido explicada por completo. Sin embargo, se han
detectado tres factores intrincados: vascular, mecánico y
condropático.
Factor vascular
Es determinante en la génesis de la isquemia ósea, pero su
origen no está claramente establecido: obstrucción arterial
(trombosis in situ, embolia o compresión extrínseca), anomalía
del retorno venoso, trastorno de la coagulación o de la
hemostasia.
Factor mecánico
Se ha citado a menudo, en especial por el predominio del
sexo masculino en lo que se refiere a los traumatismos (propor-
ción por sexos 5/1) y la turbulencia habitual de los varones.
Factor «condropatía»
Correspondería a una alteración intrínseca del cartílago
articular y de su vascularización, por el momento de causa
desconocida. Este factor explicaría el retraso de maduración ósea
que se observa con frecuencia.
Epidemiología
La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes aparece con un fuerte
predominio masculino, esencialmente entre los 4-8 años de
edad [57] , pero ha sido descrita desde los 2 años hasta la
adolescencia. Es, pues, más frecuente en los varones y bilateral
en alrededor del 10% de los casos [57].
La osteocondritis primaria de la cadera es más frecuente en
medio urbano que en medio rural. Un tercio de los pacientes
presentaría trastornos de la concentración con hiperactividad.
Quienes padecen esta afección tienen una estatura más baja que
las personas sanas. Existen variaciones étnicas, con una frecuen-
cia más elevada en Asia y Europa central y más baja en Austra-
lia, en el continente americano, en los polinesios y en los
africanos. Los antecedentes familiares son posibles, pero
excepcionales [58].
Evolución natural
Esta afección tiene un largo período de evolución con cuatro
fases (Fig. 17). La primera es «prerradiológica», es decir, ya hay
signos funcionales como dolor o cojera, pero las radiografías
simples son normales. Cuando aparecen los primeros signos
radiológicos se está en plena fase evolutiva, que incluye varios
estadios típicos del ciclo evolutivo «destrucción-reconstrucción».
Este período puede durar 2-4 años. Le sigue una fase de remo-
delación que depende del crecimiento residual. Por último, una
Fin de la Final del
enfermedad crecimiento
3
Fase de remodelación Evolución
(5-8 años) a largo plazo
Cadera
secuelar ¿Artrosis?
Pediatría
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vez finalizado el crecimiento y según la gravedad de las secuelas

articulares, puede observarse o no una artrosis secundaria.

Anatomía patológica
Estadio inicial
Se caracteriza por una necrosis avascular de extensión
variable, aunque sin alcanzar el hueso esponjoso epifisario. Muy
pronto se observan fenómenos de revascularización y, sobre
todo, de necrosis reiterada.
Estadio intermedio
Se caracteriza por un esfuerzo de reparación con proliferación
de tejido conjuntivo muy vascularizado. Los focos de necrosis
ósea son sustituidos por hueso nuevo e inmaduro antes de que
se reanude la osificación endocondral. Otras comprobaciones
son menos favorables: alteración y ensanchamiento metafisario,
fractura epifisaria lateral o calcificaciones externas en el mismo
sitio, engrosamiento e irregularidad del cartílago de conjunción
y vaciado de tejido fibroso en una fisura de cartílago articular.
Figura 18. Desalineación (lateralización) y subluxación en la enferme-
Estadio tardío dad de Legg-Calvé-Perthes.
Corresponde al resultado de los procesos de reparación, con
una epífisis constituida por la alternación de hueso esponjoso
normal y hueso necrótico, de tejido fibroso o de inclusiones
cartilaginosas. Los elementos pronósticos principales son los también de pronóstico. Cumple una función esencial en la
cambios morfológicos de la epífisis, así como las lesiones de la elección de las indicaciones terapéuticas. El estudio radiográfico
fisis y del cartílago articular. convencional incluye una placa anteroposterior de la pelvis y
una proyección lateral del extremo superior del fémur, ya sea
Pronóstico con una incidencia de Lauenstein (proyección lateral del
La edad a la que se formula el diagnóstico de la enfermedad segmento proximal de ambos fémures con el niño en decúbito
es un elemento pronóstico notable y se ha establecido un punto supino) o con una proyección lateral (llamada «uretral») de un
de inflexión a los 6 años [59]. La edad inferior a los 5 años sería solo fémur proximal si la amplitud de abducción es suficiente,
un elemento de pronóstico favorable; con todo, no es excepcio- lo que suele ser frecuente en esta afección (pelvis a 45° sobre la
nal que osteocondritis iniciadas antes de esta edad también sean horizontal y rayo vertical).
singularmente graves. La existencia de un mejor pronóstico en
los más jóvenes probablemente se debe, en parte, al menor
volumen relativo del núcleo óseo en la epífisis cartilaginosa, lo Evolución de los signos con el curso
que quizá permite su reparación en condiciones más favorables
.

(el 50% a los 4 años, el 70% a los 6 años). Además, la intensi-
dad de la remodelación es ciertamente mayor cuando el niño es
más joven. Una edad superior a los 11-12 años es, en cambio,
un elemento pronóstico desfavorable sin ninguna duda.
Los elementos pronósticos radiológicos se verán más
adelante.
Exploración física
Los signos de alarma son de dos órdenes. Una cojera está
presente casi siempre. Al principio se trata de una cojera de
evitación cuya finalidad es tratar de acortar el apoyo del
miembro inferior patológico y así disminuir el dolor. Las
perturbaciones de la estructura del extremo proximal del fémur
con acortamiento del cuello y postura en varo pueden dar paso
.
de la enfermedad
Durante la enfermedad se presentan tres estadios epifisarios.
Su identificación es fundamental porque las indicaciones
terapéuticas varían en función de los mismos.
• fase de esclerosis (estadio 1);
• fase de fragmentación (estadio 2);
• fase de reconstrucción (estadio 3): hay una reosificación
periférica del núcleo después de la desaparición de todas las
zonas escleróticas, desde el sector anterolateral, que se
prolonga durante mucho tiempo hasta formar una epífisis de
textura normal. La reconstrucción de la zona anterior es más
tardía. La duración total del ciclo radiológico es de unos
4-5 años.
Signos radiológicos según la topografía

a una cojera de Trendelenburg. Puede añadirse dolor incons-

tante, sobre todo en el niño de muy corta edad. La localización
habitual es ilioinguinal, pero puede limitarse a una irradiación
a la cara anterior del muslo y desde aquí a la rodilla. La cojera
y el dolor disminuyen durante el reposo. Estos signos se
instauran de forma progresiva, aunque puede verse un
comienzo brusco, a veces después de un traumatismo. La
enfermedad puede ser completamente asintomática y de halla-
zgo fortuito en una radiografía prescrita por otra causa.
En la exploración física existe una limitación de las amplitu-
des articulares, en especial de la abducción y la rotación interna.
Puede haber rigidez, con una limitación de la flexión y una
postura defectuosa en rotación externa, sin que sea posible
efectuar la rotación interna. Una amiotrofia de la nalga y del
muslo, la mayoría de las veces moderada, es indicio de la
antigüedad de la lesión. El estado general es excelente.
Exploración radiológica
La exploración radiológica es fundamental durante toda la
enfermedad en términos de diagnóstico y de control, pero
(Fig. 18)
Signos epifisarios
• Línea de fractura subcondral: imagen lineal radiotransparente,
fina, periférica y superoexterna que se visualiza mejor en la
proyección lateral. A menudo es la primera manifestación
radiológica de esta afección (despegamiento del hueso
esponjoso subcondral).
• Aplanamiento epifisario: disminución de altura de la epífisis
o disminución de todos los diámetros epifisarios. Asenta-
miento del hueso esponjoso.
• Osteoesclerosis: aumento de la densidad de la epífisis:
opacificación uniforme con afectación epifisaria parcial o
total. Al contrario de una opinión extendida, este estadio no
corresponde a una necrosis ósea sino a un esbozo de revas-
cularización.
• Fragmentación: separación aparente de la epífisis en varios
fragmentos con asociación de hueso denso, hueso normal e

Pediatría 17
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 E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis

imagen transparente. Es una fase radiológica constante

después de la esclerosis epifisaria y afecta todo el núcleo o
parte de éste.
• Fractura epifisaria externa: separación de un fragmento lateral
de la epífisis.

Signos metafisarios
Tienen un valor pronóstico fundamental.
• Osteoporosis: disminución de la densidad de la metáfisis
proximal. Puede ser difusa, con una imagen en banda que
ocupa todo el ancho de la metáfisis, o localizada, con una
imagen radiotransparente, redondeada, situada en la cara
metafisaria del cartílago de crecimiento (geoda metafisaria),
en la mayoría de los casos anterior y lateral y, a veces, central.
• Ensanchamiento metafisario: aumento de la anchura del
cuello.
Signos en la fisis
Puede tratarse de un engrosamiento o una irregularidad. Es
posible que sobrevenga una epifisiodesis parcial, a menudo
lateral o central, que puede terminar en una alteración conside-
rable de la estructura del fémur proximal.
Horizontalización de la fisis.
Signos acetabulares
Consisten en modificaciones secundarias por procesos de
adaptación con osteoporosis y hundimiento del borde lateral.
Las anomalías acetabulares precoces o pronunciadas deben
hacer pensar en otros diagnósticos como, por ejemplo, una
condrodisplasia.
Modificación de la interlínea articular
• Ensanchamiento de la interlínea medial (aumento de la
distancia cabeza-fosa acetabular). Esto no corresponde a una
subluxación o desalineación lateral de la cabeza, sino a un
aumento del grosor de los cartílagos articulares femorales y
acetabulares.
• Ensanchamiento global de la interlínea.
• Desbordamiento lateral de la cabeza. La epífisis rebasa
lateralmente la vertical que baja desde el ángulo lateral del
techo; se produce por la hipertrofia de los cartílagos femorales
y acetabulares y por el ensanchamiento de la epífisis.
Otros signos
• Signo de Gage: defecto radiotransparente epifisario lateral.
.
• Calcificación lateral: pequeñas opacidades en la parte lateral
de la epífisis.
• Interrupción del crecimiento del núcleo.
Otras pruebas de imagen
Aunque el diagnóstico y el control de la evolución de esta
enfermedad se apoyan esencialmente en las radiografías simples
(cf supra), pueden ser útiles otras exploraciones diagnósticas. La
gammagrafía ósea con tecnecio puede estar indicada en el
estadio prerradiológico o con el fin de estudiar la vasculariza-
ción epifisaria. Cuando se practica a causa de un «catarro de
cadera» un tanto atípico, por ejemplo a causa de su duración
(superior a 1 semana), la presencia de una captación lagunar es
indicio de una osteocondritis primaria de cadera [60].
Puesto que la epífisis femoral es en parte cartilaginosa y está
muy alterada en esta afección, la RM puede ser útil (Fig. 19).
Permite apreciar exactamente la morfología de la epífisis y de la
metáfisis, revelando una falta de subluxación real y desalinea-
ción, aunque con un ensanchamiento de la cabeza, de la cual
una zona cartilaginosa radiotransparente se mantiene en
contacto con la U radiológica. La orientación del limbo es otro
elemento importante porque si es horizontal, no descendente,
está revelando perturbaciones actuales y futuras del crecimiento
del acetábulo [61]. La congruencia coxofemoral puede apreciarse
en distintas posiciones mediante RM dinámica.
Figura 19. Resonancia magnética de una osteocondritis derecha: ob-
sérvense el volumen de la cabeza femoral, la falta de una verdadera
desalineación y un limbo horizontal, en comparación con el lado
opuesto.
La artrografía sólo es útil en una instancia preoperatoria para
apreciar con exactitud la congruencia de la cadera en distintas
posiciones y, de esta manera, orientar el tratamiento hacia la
osteotomía pélvica y/o femoral.
.
Formas clínicas
Displasia de Meyer
Se observa en niños menores de 4 años. Además del retraso
de aparición de la epífisis, rara vez visible antes de los 2 años
de edad, adopta una forma granulosa con superposición de
imágenes en «grano de arroz» hasta parecerse a una mora. En
la base de la epífisis la densificación es leve. La característica
principal es una mejoría progresiva del aspecto radiográfico, sin
pasar por la etapa de degradación típica de la osteocondritis
primaria de cadera. La epífisis debe recuperar una forma normal
en 2 o 3 años; la lesión es bilateral en el 40% de los casos.
Formas abortivas (irregularidades fisiológicas)
Se trata de imágenes radiológicas limitadas, con un ligero
aplanamiento del núcleo y sin densificación (amputación o
pequeña muesca). Son anomalías de hallazgo fortuito. La
evolución radiológica es totalmente favorable en algunos meses.
Formas bilaterales
Su frecuencia es cercana al 12% y afecta a ambos sexos por
igual, pero se produce a una edad más temprana. Habitual-
mente se trata de formas bilaterales en distintos estadios
evolutivos [62].
Una lesión bilateral en el mismo estadio debe hacer pensar
sobre todo en otra afección como, por ejemplo, una
condrodisplasia.
Formas recidivantes
Excepcionalmente se ha descrito una recidiva de osteocondri-
tis después de haber curado la primera lesión. La osteocondritis
inicial es precoz, alrededor de los 4 años de edad, y va seguida
por una recidiva 3-5 años después. En la mayoría de los casos
comunicados, la lesión inicial era una displasia de Meyer.
Osteocondritis disecante (Fig. 20)
La osteocondritis disecante se caracteriza por la presencia, en
la cabeza femoral, de un secuestro que puede terminar con la
liberación de un cuerpo extraño en la articulación. Esta afec-
ción, bastante infrecuente, ataca exclusivamente a los varones.
La edad de inicio de la osteocondritis es tardía (más de
7,5 años) y la primera vez suele ser bilateral. Los signos
radiográficos son característicos, sobre todo en proyección

18 Pediatría
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Figura 20. Osteocondritis disecante en un varón de 12 años de edad
(A, B).
lateral, pues la lesión siempre es externa, por un segmento
homogéneo único, a veces fragmentado, rodeado de un ribete
radiotransparente que puede liberarse en la articulación, pero
antes aparece de forma progresiva una solución de continuidad
(artrografía, RM). La abstención terapéutica es habitual, pero si
el dolor es intenso y las lesiones se localizan en zona de carga,
puede practicarse una osteotomía femoral (en particular de
varización) con el fin de apartar esta zona epifisaria de las
fuerzas mecánicas.
La osteocondritis disecante puede ser una complicación de la
osteocondritis primaria de aparición tardía, por lo cual se
recomienda controlar a estos pacientes a largo plazo; también
puede producirse de forma aislada.
Diagnósticos diferenciales
Pueden considerarse enfermedades que simulan la osteocon-
dritis, como una infección (en especial tuberculosa), la condro-
matosis sinovial, mixedema, osteocondrodisplasias (displasia
poliepifisaria, espondiloepifisaria o síndrome tricorrinofalán-
gico). También deben descartarse las osteonecrosis secundarias,
como la osteocondritis posreducción de la luxación congénita
de la cadera y la osteonecrosis aséptica de igual origen que en
el adulto, así como las formas postraumáticas con recidiva de la
luxación tras epifisiólisis femoral superior, hemopatía, enferme-
dad de Gaucher y drepanocitosis postartritis aguda.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es mantener o restituir una
congruencia coxofemoral lo más satisfactoria posible. Un factor
importante, que hasta hace algunos años no era prioritario, es
obtener una correcta integración familiar, social y escolar.
Durante el ciclo evolutivo de la enfermedad, la remodelación
antes descrita debe desenvolverse en condiciones que aseguren
una alineación coxofemoral (containment) lo más favorable
posible, en la cual el acetábulo hace las veces de molde, lo que
permite una remodelación igualmente correcta de la cabeza del
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De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10
Figura 21. Ortesis de Atlanta.
fémur y garantiza una buena congruencia coxofemoral. Además,
conviene prevenir e incluso tratar la rigidez, que no es
excepcional.
En ausencia de signo funcional o de limitación
de la movilidad
En ausencia de un signo funcional o de limitación de la
movilidad (flexión superior o igual a 90°, rotación interna
positiva, abducción superior o igual a 20°) en un niño de menos
de 6 años, el tratamiento se resume a una exclusión de activi-
dades físicas y deportivas y analgésicos en caso de dolor. El
apoyo está contraindicado si el niño tiene más de 6 años, que
deberá usar muletas o silla de ruedas durante toda la evolución
de la enfermedad.
En caso de rigidez de la cadera
Supone una indicación de tracción, de forma ideal en medio
hospitalario, a modo de tracción cutánea no adhesiva unilateral,
lo que conduce a una abducción automática favorable (con el
15% del peso del cuerpo). Esta forma de tracción, de uso
hospitalario, es sustituida en el domicilio por una tracción
nocturna.
Aparición de los signos de la cabeza de riesgo
Se ha demostrado que, cuando el ciclo evolutivo corresponde
a la fase de esclerosis, el tratamiento quirúrgico no produce una
remodelación ideal, razón por la cual es mejor diferirlo hasta el
estadio de fragmentación.
En espera de este período, conviene añadir a las medidas ya
citadas una protetización a modo de ortesis de abducción como,
por ejemplo, la ortesis de Atlanta (Scottish® Rite Hospital), que
permite mejorar la congruencia femoral con la cadera en
abducción. Sin embargo, en ninguna publicación se menciona
expresamente la eficacia de este tratamiento (Fig. 21).
Cuando se alcanza el estadio de fragmentación, la indicación
es quirúrgica. Los métodos quirúrgicos son los únicos que han
demostrado ejercer una clara influencia sobre la evolución de
. esta enfermedad. La congruencia coxofemoral puede mejorarse
con tres técnicas: osteotomía pélvica, osteotomía femoral o
ambas.
19
E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis

■ Epifisiólisis femoral superior

del fémur
La epifisiólisis femoral superior se manifiesta por un desliza-
miento de la epífisis femoral con relación a la metáfisis. Se trata
de una anomalía del cartílago de crecimiento o fisis. La frecuen-
cia de esta afección ronda los 2/100.000 niños (de 0,2/
100.000 en Japón a 10/100.000 en América del Norte). Es, pues,
una afección tan infrecuente que un pediatra, un médico
general o un radiólogo verán a lo sumo un solo caso en el
transcurso de su vida profesional. En presencia de una forma
crónica, el retraso diagnóstico promedio es de 5 meses [63].

Etiología
En la mayoría de los casos no se detecta la causa.
Esta afección puede ser secundaria a dos anomalías, que en
algunos casos se presentan asociadas: fuerzas mecánicas excesi-
vas sobre una fisis normal o la existencia de una fisis anormal-
mente frágil.
Las fuerzas excesivas pueden deberse a obesidad o sobrepeso.
El último es superior al percentil 95 en más del 50% de los
casos. Variaciones anatómicas tales como una retroversión con
o sin varo femoral, una coxa profunda e incluso una verdadera
protrusión acetabular también pueden generar fuerzas excesivas
sobre la fisis femoral proximal [64].
En la fisis puede haber anomalías histológicas que expliquen
una fragilidad anómala de esta estructura. La zona hipertrófica
de la fisis está ensanchada, con desorganización de las columnas
de condrocitos. En la matriz extracelular hay anomalías del
colágeno y de los proteoglucanos. Las afecciones capaces de
fragilizar la fisis son, básicamente, las endocrinopatías. La causa
puede ser endocrina en el 5-10% de los casos [65]. Las endocri-
nopatías más frecuentes son el hipotiroidismo, el panhipopitui-
tarismo, anomalías de secreción de hormonas de crecimiento, el
hipogonadismo y la osteodistrofia renal secundaria al hiperpa-
ratiroidismo. También puede encontrarse un disparatiroidismo.
El papel de algunas hormonas también se sospecha ante la
aparición de una epifisiólisis en torno a la pubertad. Dada la
infrecuencia de las endocrinopatías en el niño con epifisiólisis,
la detección sistemática de esta afección no se recomienda si no
hay manifestaciones clínicas específicas. Sin embargo, un punto
por debajo del percentil 10 justifica una valoración con pruebas
complementarias, de forma ideal mediante la determinación de
tirotropina (TSH) con técnicas ultrasensibles. Así mismo, una
edad inferior a 10 años o superior a 15 también la justifica. Hay
que verificar la función tiroidea y, en los niños con estatura
reducida, la hormona de crecimiento. La epifisiólisis secundaria
a un hipotiroidismo se produce a menudo cuando el diagnós-
tico de endocrinopatía todavía no se ha realizado. Algunas
afecciones metabólicas como, por ejemplo, la insuficiencia renal
crónica también pueden fragilizar la fisis. La radioterapia es otra
causa de fragilización de la fisis que puede conducir a una
epifisiólisis [66]. Puesto que el pico de frecuencia es el período
prepuberal, la enfermedad debe sospecharse especialmente en
esta etapa.
El papel de la genética está claramente demostrado en la
epifisiólisis femoral superior [67]. Los miembros de la familia de
una persona que sufrió una epifisiólisis femoral superior tienen
un riesgo del 3-7% de desarrollar también la anomalía. Esto
justifica que se preste una atención especial a la familia de una
persona afectada. La enfermedad también se ha observado en
gemelos, pero este aspecto genético todavía no ha sido
dilucidado.
Tampoco hay una explicación para las variaciones estaciona-
les: aumento de la frecuencia en verano y otoño al norte del
paralelo 40.
Presentación clínica
La edad promedio de varones y mujeres en el momento del
diagnóstico es, respectivamente, de 13,5 y 12 años. En la
mayoría de los casos se trata de un varón (60%); el sobrepeso
es frecuente (cf supra).
Figura 22. Epifisiólisis inestable, caracterizada por una impotencia
funcional completa.
La mayoría de las veces no se detecta un factor desen-
cadenante.
Hay varios tipos de clasificaciones destinadas a distinguir
diversas formas clínicas. Una de ellas se basa en elementos
cronológicos. Las manifestaciones de una epifisiólisis crónica (el
85% de los niños) llevan por lo menos 3 semanas de evolución,
mientras que las de un deslizamiento agudo (el 15% de los
niños) no llegan a las 3 semanas. Un deslizamiento agudo sobre
crónico corresponde a la exacerbación de los síntomas tras un
período de dolor de más de 3 semanas. Esta distinción crono-
lógica no correlaciona con las consideraciones pronósticas o
terapéuticas, por lo que tiene una utilidad limitada.
El carácter estable o inestable de la epifisiólisis cobra más
importancia en cuanto al pronóstico [68]. Esta clasificación se
basa en el estado funcional en el momento de la consulta. Una
epifisiólisis es inestable si al paciente le resulta imposible apoyar
.
el miembro inferior afectado (Fig. 22) y la impotencia funcional
es completa (simula una fractura); es estable en el caso
contrario.
Las epifisiólisis inestables complican las formas crónicas en
alrededor del 50% de los casos y representan el 5-10% de las
epifisiólisis en general. El criterio de estabilidad o inestabilidad
es un elemento pronóstico considerable, puesto que se ha
comunicado osteonecrosis en el 47% de las formas inestables y
en el 0% de las formas estables.
El dolor es el signo funcional más frecuente y de localización
típicamente ilioinguinal. Falta en la mitad de los casos o adopta
una localización engañosa, en la rodilla o la cara anterior del
tercio distal del muslo, lo que puede llevar a errores diagnósti-
cos y a veces terapéuticos, que ponen de relieve la utilidad de
examinar siempre las caderas de los niños que consultan por
dolor de rodilla. El dolor tiene características típicamente
mecánicas.
En la exploración física se busca ante todo una cojera. Se
trata tanto de una cojera de evitación dirigida a disminuir el
dolor resultante del apoyo, como de una cojera estructural de
tipo Trendelenburg vinculada al varo.
Debido a la basculación epifisaria a modo de coxa vara o
retrorsa, aparece una disminución de la amplitud de la cadera
en rotación interna e incluso una actitud viciosa en rotación
externa. Así, el ángulo del paso se dispone en clara rotación
externa. El estudio analítico de las rotaciones se efectúa
idealmente en decúbito prono, de forma bilateral y compara-
tiva. Una reducción de la amplitud de la rotación interna
se acompaña de una preservación o un aumento de la

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.
rotación externa. La flexión se asocia en estas condiciones a una
rotación externa automática, lo que es muy evocador de
epifisiólisis.
Con frecuencia se observa una limitación de la movilidad de
la cadera en los otros sectores. La flexión suele estar limitada,
lo mismo que la abducción. La amiotrofia del muslo habla de
la antigüedad de la lesión. Conviene calcular el perímetro del
muslo de forma comparativa a una distancia idéntica del borde
superior, debido al carácter de cono truncado de este segmento
de miembro.
Desde luego, también debe explorarse el lado opuesto [69], ya
que se comunican lesiones bilaterales con una frecuencia del
18-50%. Su presencia es más temida en el paciente joven o si
coexiste una afección general. La bilateralidad se observa desde
el inicio en alrededor del 50% de los casos. Del otro 50%, un
80% sobreviene en el transcurso de los 18 meses siguientes al
diagnóstico de la forma unilateral.
En caso de epifisiólisis inestable, además de la impotencia
funcional total existe una actitud viciosa en aducción y rotación
externa con acortamiento.

Pruebas complementarias
Las radiografías simples son la exploración clave [70] . Se
efectúan de manera comparativa en busca de una lesión
bilateral. La radiografía anteroposterior de la pelvis puede
revelar, en caso de epifisiólisis estable, varios de los signos ya
mencionados, los cuales conviene conocer y buscar minuciosa-
mente porque pueden ser leves en caso de desplazamiento
menor. Una osteoporosis difusa de la cadera, como resultado de
una evitación del apoyo a causa de los dolores, es mucho más
frecuente cuando las manifestaciones son de larga data. Aunque
este signo no es específico, indica una afección no aguda de la
cadera y debe llamar la atención. Debido a la basculación
posterior, la altura de la epífisis sería menor y hay una esclerosis
metafisaria resultante de la superposición ósea. La fisis se
muestra laminada y ensanchada. La basculación cefálica induce
un varo de intensidad variable y una reducción de la superficie
epifisaria polar superior por encima de la línea de Klein
(tangente al borde proximal del cuello) (Fig. 23).
En realidad, la radiografía de la cadera en proyección lateral
es una vista lateral del fémur proximal. Esta incidencia es
fundamental porque demuestra pequeños desplazamientos,
apenas visibles en la proyección anteroposterior, y una bascula-
ción posterior de la epífisis femoral proximal. El desplazamiento Figura 23. Epifisiólisis femoral superior derecha (incipiente), caracteri-
.
puede medirse a partir del ángulo formado entre el eje diáfisis- zada por lesiones menores (A, B). En este estadio es cuando debe diagnos-
cuello y el de la epífisis femoral (recta perpendicular al plano de ticarse la afección.
apertura).
El desplazamiento es menor si el ángulo es inferior a 30°,
moderado si es de 30-60° y pronunciado por encima de 60°.
Una remodelación de la metáfisis, con aposiciones periósticas
Complicaciones
.
que pueden formar un verdadero «pico» metafisario proximal de La frecuencia y variedad de las complicaciones que se obser-
ángulo posterior y un encorvamiento metafisario de concavidad van durante el tratamiento de una epifisiólisis es elevada; la
posterior, está a favor de una epifisiólisis crónica. mayoría son de origen iatrogénico.
En caso de epifisiólisis inestable, hay una falta de continuidad La necrosis epifisaria (Fig. 25) es una complicación muy
entre la metáfisis y la epífisis «desprendida» (Fig. 24A). En este grave [73-75] . Está relacionada con una interrupción de la
caso se hace una sola incidencia debido al dolor (radiografía vascularización epifisaria, en especial de la arteria circunfleja
anteroposterior de la pelvis), en la que se observa el fémur posterior, ya sea por estiramiento consecutivo a la reducción
proximal en vista lateral debido a la rotación externa. extemporánea del desplazamiento o por obliteración causada
La tomografía computarizada (TC) puede ser útil en varios por el material de osteosíntesis. La frecuencia de la osteonecrosis
aspectos (Fig. 24B). Se visualizaría una epifisiólisis espontánea, es muy baja en la epifisiólisis estable, pero puede alcanzar el
es decir, un cierre prematuro del cartílago de crecimiento, que 58% en la epifisiólisis inestable. El desarrollo de una necrosis
pone trabas a la agravación del deslizamiento. La representación también se relaciona con el tipo de tratamiento. La frecuencia
tridimensional del desplazamiento puede mejorarse con este de la osteonecrosis tras una fijación in situ no supera el 5%. Las
método [70]. osteotomías femorales efectuadas para corregir una deformación
La RM tiene dos indicaciones. En el estadio que precede al residual considerable del extremo proximal del fémur inducen
comienzo del deslizamiento, esta exploración puede demostrar más osteonecrosis cuanto más cerca de la epífisis se realicen.
una anomalía de la fisis y un edema óseo adyacente que Mientras que las osteotomías del cuello pueden causar un 42%
posibilite un diagnóstico precoz de la afección. En una fase más de necrosis, las basicervicales sólo producen alrededor del 5%.
tardía, consecutiva a la ablación del material de osteosíntesis, la Una necrosis puede diagnosticarse precozmente con una
RM puede poner de manifiesto una osteonecrosis [71]. gammagrafía ósea (antes que con una RM), cuya interpretación
La gammagrafía ósea (Fig. 24C) está indicada para detectar está perturbada por los artefactos que causa el implante. El
una osteonecrosis epifisaria antes y después del tratamiento de pronóstico de esta complicación es grave y su tratamiento
una epifisiólisis inestable [72]. implica la supresión del apoyo durante varios meses y, la

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Figura 25. Necrosis epifisaria izquierda con un acortamiento evidente

desde el punto de vista clínico.

Figura 26. Condrólisis derecha por invasión intraarticular de un clavo.

La condrólisis o coxitis laminar (Fig. 26) es una complicación

Figura 24. Epifisiólisis inestable derecha (A-C). Tomografía computari-
zada: basculación completa de la epífisis (B). Gammagrafía: buena perfu-
sión epifisaria (C).
. de la movilidad pasiva y activa de la cadera, supresión del
mayoría de las veces, una cirugía complementaria conservadora
(injerto esponjoso u osteotomía) o protésica.
gravísima [76-78] . Consiste en una destrucción bipolar del
cartílago articular, con limitación pronunciada de la movilidad
de la cadera y con actitudes viciosas. Los episodios de dolor son
neutralizados por la contractura de los músculos periarticulares
de la cadera. Se manifiestan de manera diferida por efecto de la
artrosis secundaria. En las radiografías se observa un pinza-
miento de la interlínea. Aunque se han informado casos previos
a cualquier tratamiento, la gran mayoría es secundaria a éste y
puede considerarse como de causa iatrogénica, secundaria a la
entrada del material de osteosíntesis a la articulación o a una
reducción extemporánea del desplazamiento. Un gran desplaza-
miento inicial es un factor predisponente de esta complicación,
que también se ha observado después de una osteotomía
femoral o de una inmovilización con yeso. El tratamiento de la
condrólisis consiste en tracción prolongada, rehabilitación suave
apoyo y un tratamiento antiinflamatorio por vía oral. La
evolución es imprevisible y la recuperación puede extenderse

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Figura 27. Tracción en un niño con una epifisiólisis inestable.
durante 6-18 meses. Un tercio de las caderas evoluciona de
manera favorable sin dolor, con desaparición de la rigidez y
reaparición radiológica de la interlínea articular. Algunas caderas
son atacadas por el dolor, con rigidez o actitudes viciosas que
. pueden justificar una artroplastia total, la cual conviene diferir
lo más posible debido al carácter aleatorio de la duración de los
implantes en esta indicación.
La progresión del deslizamiento epifisario, a pesar de una
fijación in situ, puede observarse si el crecimiento del cuello
ocasiona una pérdida progresiva de la fijación epifisaria o en
caso de osteosíntesis inadecuada. Conviene no retirar el material
demasiado pronto, pues esta acción favorece la reanudación del
deslizamiento.
Una fractura femoral del cuello o de la región intertrocanté-
rea, aunque más infrecuente, es grave. Puede relacionarse con la
realización de varios puntos de entrada, ya sea para el clavo
guía o el tornillo, lo cual genera una fragilidad ósea que se
manifiesta por un traumatismo de poca relevancia. Esta compli-
cación se observa también tras la ablación del material de
osteosíntesis.
La desigualdad de longitud de los miembros inferiores suele
ser moderada y secundaria a una perturbación de la actividad
del cartílago de crecimiento femoral proximal, pero también a
la deformación en coxa vara. En el niño más pequeño, como
prevención, puede efectuarse una osteosíntesis con tornillo del
lado opuesto, mientras que el tratamiento consiste en una
epifisiodesis del lado opuesto a una edad adecuada. Tras una
fijación in situ, el desarrollo de una coxartrosis es excepcional
antes de los 50 años [79]. En cambio, la artrosis no es excepcio-
nal después de esta edad y puede convertirse en la indicación
de una artroplastia.
Tratamiento
El riesgo de agravación de un deslizamiento epifisario agudo,
capaz de trasformar una epifisiólisis estable en inestable,
justifica la instauración de un tratamiento enérgico.
En cuanto se sospecha por la clínica el diagnóstico de
epifisiólisis (cf supra), se prohíbe el apoyo del miembro inferior
afectado y se envía al paciente al servicio de radiología en silla
de ruedas o en camilla. Después de establecer el diagnóstico con
las pruebas radiográficas, el paciente debe ser hospitalizado sin
demora en un servicio especializado.
Tras el ingreso se coloca una tracción, cuyo interés principal
reside en evitar la verticalización y, por tanto, prevenir un
agravamiento. Otra utilidad de la tracción es brindar analgesia;
también puede facilitar la reducción progresiva del desplaza-
miento epifisario (Fig. 27).
Conviene establecer de inmediato la estrategia terapéutica,
. recordando que su instauración no es una urgencia. El objetivo
del tratamiento es prevenir la agravación del deslizamiento y el
desarrollo de complicaciones. El tratamiento es quirúrgico.
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De la displasia a la artrosis ¶ E – 4-007-E-10
■ Condrólisis idiopática
de la cadera
Es una afección muy infrecuente de la cadera que se desar-
rolla durante la adolescencia. Aunque su causa es desconocida,
se ha pensado en un origen autoinmunitario. Desde el punto de
vista funcional, se caracteriza por rigidez de la cadera, con dolor
y cojera considerables [80].
Se observa un predominio femenino. En la mayoría de los
casos empieza a los 11-12 años. La impotencia funcional puede
agravarse al cabo de 2 o 3 meses, provoca dolor ante la menor
movilización de la cadera y obliga al niño a permanecer en
cama.
La rigidez puede acabar en la aparición de actitudes viciosas,
sobre todo en flexión, que pueden ser muy marcadas y estar por
encima de los 50°.
En la anamnesis no se detecta una causa en general ni una
epifisiólisis en particular.
Las radiografías muestran un pinzamiento pronunciado de la
interlínea, la cual tiene un grosor inferior a 3 mm y una
osteoporosis considerable, con protrusión acetabular en las
formas avanzadas (Fig. 28). La evolución se caracteriza, pese a
un aumento transitorio de la interlínea articular, por graves
lesiones artrósicas degenerativas.
Las pruebas biológicas son normales, aparte de un síndrome
inflamatorio biológico menor (VSG < 30 mm/h).
En el plano histológico, la sinovial se caracteriza inicialmente
por edema con formación de vellosidades e infiltraciones
linfocíticas.
Hay muy poco líquido sinovial y el cartílago sufre lesiones
destructivas.
No se detecta ninguna anomalía microscópica que lleve a
pensar en alguna otra causa, en especial infecciosa. El hueso
adyacente es osteopénico y la cápsula está retraída.
El principal diagnóstico diferencial, a veces difícil de formu-
lar, es la artritis séptica. En ésta el comienzo suele ser más
agudo, con leucocitosis y neutrofilia, lo cual no es propio de la
condrólisis. Otro diagnóstico diferencial es la artritis en el
contexto de un reumatismo inflamatorio crónico del niño.
La evolución natural [81] es muy variable, desde la curación
espontánea hasta lesiones graves, tanto óseas con necrosis
cefálica como, sobre todo, articulares con artrosis secundaria
intensa o anquilosis.
Figura 28. Condrólisis idiopática aguda bilateral grave con protrusión
acetabular, lo cual genera una impotencia funcional total de ambas
caderas.
23
 E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis

Figura 29. Artroplastia total de la cadera (el mismo paciente de la

Figura 28).

Evoluciona en dos fases, aguda y crónica. La fase aguda se

prolonga durante 6-16 meses. En esta fase, el dolor y la rigidez
son muy intensos, con pinzamiento de la interlínea y una
importante inflamación articular.
La fase crónica dura 3-5 años y en el mejor de los casos
evoluciona hacia una reparación progresiva, aunque incompleta,
de la interlínea articular, con desaparición o disminución del
dolor y de la rigidez. En la mayoría de los casos, el pronóstico
funcional y anatómico es pésimo; las evoluciones favorables
benefician a apenas el 50% de los pacientes.
El tratamiento es largo y a menudo el paciente debe recurrir
a centros de rehabilitación. Consiste en una rehabilitación suave
y gradual mediante trabajo activo y pasivo de la movilidad de
la cadera, tracción en cama, descarga del miembro inferior y
medicamentos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Es
posible utilizar un sistema mecánico de rehabilitación pasiva del
miembro inferior.
También pueden estar indicados tratamientos quirúrgicos
conservadores a modo de liberaciones musculares e incluso una
capsulotomía para mermar la rigidez, todo lo cual va seguido
por una rehabilitación suave y progresiva.
En caso de rigidez pronunciada con actitud viciosa puede
practicarse una osteotomía femoral direccional.
En las formas graves con dolor, rigidez y una intensa lesión
articular no hay ninguna alternativa a la artrodesis o, más bien,
a una artroplastia total de la cadera (Fig. 29).
■ Tumores de la cadera
En la cadera pueden localizarse algunos tumores.
Los signos de alarma principales son el dolor y la cojera de
evitación que éste genera. Puesto que esta articulación es muy
profunda, los signos clínicos se advierten tarde. En la práctica,
una cojera o un dolor de cadera persistentes en la infancia
. hacen necesarias las placas radiográficas. El método clave es la
biopsia, que está indicada después de una anamnesis y una
exploración clínica y radiológica rigurosas.
■ Traumatismos de la cadera
en la infancia
Los traumatismos de la cadera en la infancia comprenden las
lesiones del acetábulo y del extremo superior del fémur, las
luxaciones coxofemorales y las avulsiones apofisarias.
Figura 30.
A. Despegamiento epifisario femoral proximal derecho (obsérvese tam-
bién una fractura del marco obturador del mismo lado).
B. Evolución posreducción hacia una epifisiólisis del cartílago cervicoce-
fálico con acortamiento del cuello.
Fracturas del extremo proximal del fémur
Son fracturas infrecuentes: representan menos del 1% de las
fracturas en la infancia.
Son fracturas consecutivas a traumatismos de alta energía,
muy graves por el riesgo de complicaciones, que puede alcanzar
el 60% de los casos en algunos tipos de lesiones. Debe infor-
marse a los padres al respecto en cuanto se ingresa al niño en
el hospital y antes de emprender cualquier tratamiento.
La clasificación de Delbet [82] se aplica tanto para el trata-
miento como para formular el pronóstico de las fracturas
proximales del fémur. Se distinguen el despegamiento epifisario
femoral proximal (Fig. 30), las fracturas transcervicales (Fig. 31),
las cervicotrocantéreas y las intertrocantéreas.
Las características de las lesiones según esta clasificación se
indican en el Cuadro I [83-86].
El tratamiento de las fracturas del extremo proximal del
fémur es quirúrgico en todos los casos, excepto en los trauma-
tismos obstétricos. El objetivo es la reducción anatómica de la
fractura, ya que el bajo potencial de crecimiento de esta región
sólo permite esperar una remodelación muy pobre. La reducción
se mantiene con una osteosíntesis, con clavos o tornillos en el
niño más pequeño e implantes de tipo clavo-placa o lámina-
placa en el más grande. Como medida preventiva de una
necrosis, una capsulotomía permitiría disminuir la presión

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Cuadro I.
Frecuencia y complicaciones de los diversos tipos de fractura del extremo
proximal del fémur..
Frecuencia Complicaciones
Tipo 1 Despegamiento Infrecuente Curación completa
epifisario femoral en caso de lesiones
proximal obstétricas
Buen pronóstico
si < 2 años
Osteonecrosis: 100%
(si se asocia una luxación)
Epifisiodesis
Tipo 2 Fracturas 50% Osteonecrosis: 50-60%
transcervicales Seudoartrosis: 15%
Epifisiodesis femoral
proximal
Tipo 3 Fracturas 30% Necrosis: 30%
cervicotrocantéreas Callo vicioso: 20%
Seudoartrosis: 10%
Callo vicioso
Tipo 4 Fracturas 20% Necrosis: 0-10%
intertrocantéreas Callo vicioso (varo)

Delbet, el apoyo está proscrito durante 3 meses, pero en los

tipos 3 y 4 es posible reanudar la marcha con carga progresiva
tras 6 semanas [87].

Fracturas del acetábulo

. ción pasiva y secundariamente, la movilización activa.
Figura 31.
A. Despegamiento epifisario de la rama iliopúbica y fractura de la rama
isquiática en un varón de 2,5 años de edad (caída de altura). Esta lesión es
un equivalente de la fractura del acetábulo.
B. Se hizo tratamiento ortopédico. La radiografía realizada un mes des-
pués revela una consolidación de la fractura y, sobre todo, una osificación
perióstica que se extiende desde el ala ilíaca hasta la rama iliopúbica y que
expone a un riesgo de epifisiodesis del cartílago en Y.
C. Radiografía al término del crecimiento que revela las secuelas de una
epifisiodesis del cartílago en Y con engrosamiento del fondo acetabular,
subluxación coxofemoral a pesar de una tentativa de desepifisiodesis
(tapón de cemento visible).
intraarticular. Si la fijación se mantiene sólo con tornillos o
clavos, conviene completar la inmovilización postoperatoria con
un yeso pelvipédico durante 6 semanas. En los tipos 1 y 2 de
El trazo de fractura pasa por la superficie articular del
acetábulo [88] . Estas lesiones son muy infrecuentes en la
infancia.
Las características mecánicas del hueso en el niño hacen que
las lesiones sean muy distintas a las del adulto, de modo que
cuanto más se acerca el final del crecimiento, más se asemejan
las fracturas a las descritas en el adulto.
El objetivo del tratamiento es limitar un desplazamiento
fracturario articular capaz de generar un callo vicioso que lleve
a una artrosis. La reducción y la osteosíntesis de la fractura del
acetábulo no están indicadas con frecuencia, pero esta situación
puede presentarse en la adolescencia. El tratamiento de esta
fractura, en la mayoría de los casos poco desplazada, es orto-
pédico con o sin asociación de una tracción inicial, seguida de
descarga del miembro durante 45 días y de la reanudación
progresiva del apoyo. Se recomienda hacer primero la moviliza-
La complicación específica es una epifisiodesis del cartílago
en Y [89], que genera un trastorno de crecimiento del acetábulo.
Esto puede producirse en el caso de una fractura del
acetábulo que pasa a través del cartílago en Y o de un despega-
miento entre el cartílago en Y y uno de los macizos isquiáticos,
púbico o ilíaco. La lesión traumática del cartílago de creci-
miento va a generar una continuidad ósea a modo de puente
por encima del cartílago de crecimiento, lo que perturbará el
crecimiento del acetábulo (más intensamente cuanto más joven
sea el niño, es decir, cuando tenga menos de 10 años), con una
subluxación coxofemoral progresiva y un engrosamiento de la
U radiológica. El tratamiento ideal es la desepifisiodesis,
acompañada o no por una osteotomía pélvica con el fin de
mejorar la congruencia.
Luxación de la cadera
Esta lesión es infrecuente en el niño [90]. La mayoría de las
veces se trata de una luxación posterior, pero en ocasiones
puede ser anterior u obturatriz. Al final del crecimiento el
mecanismo causal es de alta energía, aunque en el niño menor
de 10 años puede ser un traumatismo moderado como, por
ejemplo, al caerse de una bicicleta. El tratamiento consiste en la
reducción de la luxación, idealmente bajo anestesia general, con

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 E – 4-007-E-10 ¶ De la displasia a la artrosis

Figura 33. Avulsión traumática del trocánter menor izquierdo.

Figura 32. Avulsión de la espina ilíaca anteroinferior izquierda.

maniobras externas. Debe practicarse en caso de luxación

posterior con aplicación progresiva de flexión, abducción y
rotación externa. Las maniobras suaves previenen las lesiones
iatrogénicas del borde posterior del acetábulo o del labrum o un
despegamiento epifisario femoral proximal. Tras la reducción
.
debe realizarse una placa anteroposterior de la pelvis, así como
una TC en busca de la interposición de una estructura ósea o
de tejidos blandos [91].
El niño menor de 8 años se inmoviliza con un yeso pelvi-
pédico, mientras que el niño de más edad puede reanudar la
marcha de forma progresiva y sin apoyo durante 45 días. La
reducción quirúrgica está indicada si el modo ortopédico no da
los resultados esperados o en caso de inestabilidad.
La complicación principal es la osteonecrosis de la cabeza
femoral, que se observa en el 3-10% de los casos. La frecuencia
puede disminuir en caso de reducción precoz antes de las
6 horas. Se han comunicado lesiones nerviosas, pero en la
mayoría de los casos evolucionan rápidamente de forma
favorable tras la reducción de la luxación. Se ha comunicado un
caso de coxa magna. Por último, un tratamiento inadecuado Figura 34. Avulsión del isquion derecho.
puede causar inestabilidad y recidiva de la luxación.

Avulsión traumática de las apófisis

Estas lesiones, que afectan a los preadolescentes y a los
El diagnóstico puede ser más difícil de forma secundaria.
adolescentes, corresponden al arrancamiento traumático de un
Básicamente se apoya en las informaciones que se desprenden
núcleo de osificación secundario. Se trata de apófisis en las
de la anamnesis. La exploración física es menos contributiva
cuales se insertan los tendones. La contracción brusca con
que al principio. Este análisis retrospectivo es fundamental
resistencia del músculo correspondiente produce la avulsión de
porque es el único que permite sospechar fuertemente el
la apófisis [92].
diagnóstico, incluso varias semanas después del traumatismo.
Las apófisis que pueden sufrir avulsión son la espina ilíaca
En este momento, el aspecto radiográfico puede ser engañoso y
anteroinferior (Fig. 32), la espina ilíaca anterosuperior, el
hacer pensar en un tumor óseo cuya posible biopsia pone al
trocánter menor (Fig. 33) o el isquion por efecto de la contrac-
patólogo en aprietos, pues el diagnóstico diferencial entre un
ción respectiva de los músculos recto femoral, sartorio, psoas
tumor maligno y un callo óseo puede ser muy difícil.
ilíaco o isquiosurales (Fig. 34) [93].
El tratamiento es funcional: analgésicos y reposo. Nunca se
El diagnóstico es fácil en la fase aguda. La impotencia
plantea una indicación quirúrgica.
funcional es parcial, con cojera de evitación. El diagnóstico se
sospecha a partir de la edad y de la conjunción del sitio del
dolor y una contracción muscular, en la mayoría de los casos en
el transcurso de una actividad deportiva. Sólo el isquion es ■ Conclusión
accesible a la palpación, que puede despertar dolor. El elemento
clínico fundamental es el dolor que despierta o exacerba el La cadera del niño puede ser blanco de numerosas afecciones
estiramiento pasivo del músculo interesado (por ejemplo, que, a su vez, son el punto de partida de una artrosis. La
flexión pasiva de la rodilla con la cadera en extensión en primera etapa es diagnóstica, teniendo en cuenta que el
decúbito prono). diagnóstico y, por tanto, el tratamiento precoz (e incluso
Una radiografía permite observar el despegamiento de la urgente) son en algunos casos el único elemento pronóstico
apófisis, que se encuentra a una distancia variable de su favorable. El momento clave de esta etapa es la exploración
posición normal. Esta exploración a veces es engañosa y no física, de la cual depende la prescripción de pruebas
revela ninguna solución de continuidad. complementarias.

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P. Wicart, Professeur des Universités, praticien hospitalier (p.wicart@svp.aphp.fr).
R. Seringe, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Université Paris Descartes, Paris, France.
Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul (Assistance publique-Hôpitaux de Paris), 74-82, boulevard Denfert-Rochereau, 75674 Paris
cedex 14, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wicart P., Seringe R. De la dysplasie à l’arthrose. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Pédiatrie, 4-007-E-10, 2010.
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Pediatría