UPDATE 2

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UPDATE AL 08_05_20
SARs-COV-2
S (Proteína Spike)
ARs (ARN Simple monocatenario)
C (Cinco días aparecen los síntomas)
V (Varones mayor afección)
O (ORF gen, ORTHOCORONAVIRINAE)
2 (Beta coronavirus)
Afecta más a Hombres (MENS):
M (Membrana)
E(Envoltura)
N(Núcleo/Genoma)
S(Spike/Espícula)
EsPPICULA (de proteína Spike):
E (ECA2/Entra a la célula)
S (S1 subunidad de la proteína S que se une a la ECA2)
P (Proteasa)
PI(PolImerasa)
CULA (Vesículas para infectar)
El Virus se transmite mediante la TOS (3 letras R0=3
INDICE DE INFECTIBILIDAD)
FACTORES DE RIESGO: HOUSEVEDETTE:
H (Historia cardiovascular) 10.5%
O (Obesidad)
U (Uso de Biológicos Reumato/Cáncer)
S (Supresores)
E (ERC)
V (VIH)
E (Edad >60 años)
D (Diabetes) 7.3%
E(Enfermedad Pulmonar) 6.3%
TE (Tensión arterial = HTA) 6%
El receptor de Angiotensina 2 activa directamente al
AT1R y mediante la ECA2 al AT1-7.
El AT1R es Proinflamatorio, Proapoptosis, Profibrosis
El AT1-7es Antiinflamatori, Antiapoptosis, Antifibrosis
Durante la infección por COVID19 se expresa el AT1R,
mientras que el AT1-7 está inactivado.
En el Perú los síntomas más frecuentes son TOS 68.4%
Fiebre/Escalofríos 54.2% Dolor de garganta 53.3%
Malestar general (Se describe como dolor de espalda)
53.2%.
En el daño cardiovascular existen 4 pilares:
1. Daño directo mediado por la ECA (Mayor afinidad a
ECA2 cardiaca, expresión reducida y alteración del
sistema renina angiotensina aldosterona)
2. Lesión miocárdica inducida por hipoxia (Estrés
oxidativo, se utiliza la glucosa como fuente de oxígeno,
acidosis intracelular, daño mitocondrial)
3. Daño microvascular cardíaco (Defecto de la perfusión,
Hiperpermeabilidad vascular, Vasoespasmo)
4. SIRS (Tormenta de citoquinas, Alteración respuesta
inmunitaria, Inflamación incontrolada)
Madre COVID Positivo, se vacunará al recién nacido
con la BCG en 14 días, idealmente 28 días.
-03-
El daño cardiaco es en orden: Miocarditis, Arritmias
cardiacas, ICC.
La arritmia cardiaca más frecuente en infección por
COVID19 es la Taquicardia sinusal.
  Los corticoides pueden elevar la viremia por lo tanto
no se recomiendan durante la fase I.
1. CASO LEVE: Al menos dos síntomas como tos, malestar
general, dolor de garganta, fiebre, congestión nasal.
2. CASO MODERADO: Disnea, FR>22, SatO2 <95%,
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Linfopenia < DE 1000, Hipotensión, Alteración de
TRATAMIENTO EN EL PERU
conciencia, Signos Clínicos/Rx (PAGINA 11)
de neumonía.
3. CASO SEVERO: FR>22, PaCO2>32, PaO2<60, lactato >2,
PaFi<300, Alteración de conciencia, Hipotensión,
Síntomas de neumonía severa.
El período de Incubación es de 2 a 14 días, La evolución
del paciente es crítica en la Fase IIA (7-10) Se puede
observar si evolucionará
favorable/desfavorablemente.
 Después de los 21 días la PCR podrá salir negativa, por
lo que una prueba en ese momento nos daría un falso
negativo (correlacionar la clínica con el momento de
la muestra).
La Prueba molecular nos indica si el paciente tiene o no
la infección.
La prueba rápida de inmunoglobulinas nos indica
Actividad de la enfermedad.
La mayor cantidad de virus se encuentra en el Lavado
bronquio alveolar.
Estudios describen un mayor tiempo de permanencia
viral en heces.
No se suspenderá la lactancia materna si ésta es
COVID positivo, posterior al amamantamiento se
distanciará al recién nacido 1 metro.
Al Personal de salud que trabaje en ambiente COVID se
le tomará la prueba rápida 1 vez semanal.
A los contactos directos (Personas privadas de la
libertad, Personas en Asilos, Orfanatos) se les tomará
una prueba y de ser negativa, se les tomará una vez
más a la semana
El patrón radiológico más frecuente en la infección por
COVID es la consolidación
La presencia de Líneas B de Kerley, Pleura engrosada
de aspecto grumoso, Colecciones subpleurales, Efusión
pleural en la ecografía de tórax nos indica una
neumonía probable viral, por lo que se deberá
complementar con una tomografía.
Los hallazgos predominantes en la TAC son
opacidades en vidrio esmerilado periféricas
generalmente.
Paciente infectado por COVID no se vacuna de
influenza y neumococo.
Paciente que tuvo diagnóstico de COVID se vacunará 2
semana de influenza y neumococo después del alta
previa evaluación.
Persona sospechosa de COVID no se vacuna de
influenza y neumococo hasta no tener diagnóstico
definitivo.
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Madre sospechosa COVID, se vacunará al recién
nacido con Hepatitis B y se difiere la BCG hasta 14 días
idealmente 28.
Madre COVID Y HEPATITIS POSITIVOS, se vacunará al
recién nacido contra Hepatitis B e Inmunoglobulina en
las primeras 12 horas.
El Flujograma de atención en la Gestante es igual
El recién nacido sintomático se tomará directamente
PCR.
Se tomará PCR al recién nacido Previa alta
En relación a la quimioprofilaxis, en este momento no
hay suficientes estudios que justifiquen
recomendación.
Para iniciar tratamiento antibiótico se sugiere el uso de
SCOREs (CURB-65 y PNEUMONIA SEVERITY INDEX).
Tratamiento contra COVID PALABRA CALOR:
C(Cloroquina) Entrada-Salida
A (Anticuerpos/suero convaleciente) Plasma
LO (LOpinavir/Ritonavir – kaletra) Proteasas
R (Remdesivir( Rivabiridina) Polimerasas
En casos moderados: So2<93% o Frecuencia
respiratoria >24 + 1 marcador inflamatorio se deberá
considerar el uso de corticoides.
Marcador de Inflamación (Linfopenia < 800, PCR >100,
Ferritina >700, Dímero D >1000, LDH >350)
Metilprednisolona 500mg ev c/24h por 3 días seguido
de Metilprednisolona 1mg/Kg ev c/12h por 5 días.
En caso no se cuente con Metilprednisolona la
alternativa será Dexametasona 20mg ev c/24h por 4
días.
En casos severos con SDRA (IL6>40) o Dímero D >1500
considerar uso de Tocilizumab Tocilizumab < 75Kg
dosis 400mg, >75Kg dosis de 600mg.
El Tocilizumab no se recomienda en Neutropenia <500,
Plaquetopenia < 50000 o <SEPSIS TocILizumab (IL6).
InTErferón Beta (Células T).
El manejo de la Hipoxemia será con Aumento de FiO2,
Aumento de PEEP, Decúbito Prono.
En la Hipoxemia el V/Q tiende a 0.
En la Hipoxemia refractaria no responde al tratamiento
de la hipoxemia convencional.
En la Hipoxemia refractaria el V/Q tiende al infinito.
En la Hipoxemia refractaría teóricamente se podría
iniciar anticoagulación.
La pronación consciente se indica para un
requerimiento mayor a 2L, el objetivo es 92-96% y se
mide cada 15 minutos).
Uso de cánula binasal 1 a 8 L/min .
Mascara de reservorio Si requiere >8L/min, empezar
máscara de reservorio por riesgo de aerosoles.
El valor de Dímero D 1500 tiene un VPP 70-71% / VPN
90% para cuadros de trombosis (Umbral de
trombosis)
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Caso leve se podría indicar profilaxis de
anticoagulación: Peso <80Kg Enoxaparina 40mg sc
c/24h, Peso >80 < 100 Enoxaparina 60mg c c/24h Peso
< 100 Enoxaparina 40mg sc c/12h. Caso moderado sin
factores de riesgo se podría empezar anticoagulación
profiláctica. Caso moderado con factores de riesgo se
podría iniciar anticoagulación intermedia: Enoxaparina
1mg/Kg sc c724h Caso severo con signos o evidencia
de evento tromboembólico se podría iniciar
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anticoagulación DEplena: Enoxaparina 1mg/Kg sc c/12h.
TRATAMIENTO EN 0.75mg.
Si edad >75 años, dosis EL PERU (PAGINA 11)
su Personal de la salud en áreas de atención COVID
donde se generan aerosoles se indica uso de traje
especial (mameluco u overol).
La distancia sugerida por la OMS entre el fallecido y el
familiar debe ser de 2 metros durante el entierro.
El familiar puede decidir entre el entierro y la
cremación.
La OMS sugiere no revisar los pulmones de pacientes
fallecidos COVID.
Receptores de membrana:
SECA tus TeMPeRaSS
S(S1)
ECA (ECA2)
TMPRSS2
Tratamiento contra COVID PALABRA CALORIA:
C(Cloroquina) Entrada-Salida
A (Anticuerpos/suero convaleciente) Plasma
LO (LOpinavir/Ritonavir – “KALETRA”) Proteasas
R (Remdesivir(Rivabiridina) Polimerasas
I (Ivermectina(Replicación)
A (Azitromicina) Subunidad 50ss probable neumonía
TRATAMIENTO A NIVEL DE TMPRSS:
TeMPeRaSS MEXICANAs TMPRSS2
MEXI (MESILATO)
CA (CAMOSTAT)
NA (NAFAMOSTAT)
TociILizumab (IL6)
inTerferón BETA (CELULAS T)
Para el SDRA se utiliza la definición de Berlín
CASO SEVERO (CRITICO): Marcador de
severidad:Fiebre persistente o disnea, Incremento de
PCR >150, Linfopenia <800, IL6>40,
Dímero D>1000, Incremento de la LDH, Elevación de
la Troponina T ultrasensible, elevación del TP,
Fibrinógeno <250, Plaquetopenia. TAC: Compromiso
>30% vidrio esmerilado, Eco pulmonar presencia de
consolidación y disrupción de pleura.
Signos potencialmente críticos en caso moderado: Sat
≤90% con fio ≥40% aparentemente estable. FR>22,
extensión >2 cuadrantes en la Rx o >30% en la TAC,
presencia de comorbilidades, fiebre persistente >30°C.
FENOTIPO L NEUMONIA COVID-19: Compliance normal,
V/Q baja, Baja reclutabilidad, Infiltrados y edema
escasos
FENOTIPO H NEUMONIA COVID-19: Compliance baja, Alto
shunt, Alta reclutabilidad, infiltrados extensos y edema.
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Falla ventilatoria inminente: Signos clínicos de IRA con Paciente crítico recomendable suplementos de
disnea severa y/o uso de músculos accesorios y/o vitamina C, D y Zinc.
disbalance tóraco abdominal. SatO2<90% y/o Intubación endotraqueal -> Ketamina + Rocuronio +/-
Pa/Fi<300 y/o PCO2>45 que no mejora con oxígeno. Propofol
No retrasar la intubación endotraqueal y conexión a VM Paciente crítico con SDRA severo opciones:
ante fallo ventilatorio.Sedación y analgesia, mantener 1. Propofol o midazolam + Fentanilo o remifentanilo o
un RASS de -4. Luego disminuir al mejorar el estado morfina.
utilizando el Indice Biespectral con escala de 20 a 40 2. Ketamina + propofol o midazolam.
de intervalo. 3. Remifentanilo + Propofol
Neumonía COVID en VM PaFio2<150 se considera de 4.VILLAPEPAS
Dexmedetomidina DEasociado a analgosedanteas
elección el decúbito prono. Posición decúbito prono en 5.TRATAMIENTO EN EL PERUno(PAGINA
Bloqueantes neuromusculares 11)
despolarizantes
VM 12-16hrs. Hasta 5 días. Ventilación mecánica (BMND) Cisatrucorio preferiblemente.
prolongada >21 días, se sugiere traqueostomía Medir y Delirium hiperactivo en VM-> Dexmedetomidina
graduar presión de manguito del tubo endotraqueal infusión contínua
manteniendo 20-25cmH2O VM: Volumen tidal según Pacientes con ventilación no invasiva
Fenotipo: L (6-9ml/Kg). H: (4-7ml/Kg) VM: Ppico: < Dexmedetomidina para prevenir delirium Delirium
35cmH2O. Pplateau < 30cmH2O. PConducción < hipoactivo-> Quetiapina
18cmH2O idealmente< 15cmH2O VM: Fio2 idealmente
<60% Sat 88-92% al principio con FR<20
Hidratación: NaCl 0.9% 1000cc -> 30cc/Kg/día (Aprox
30gtsx´´o 80cc/hr) Cuidado en ICC, cirrosis, enfermedad
renal.
Resucitación de fluidos inicial recomendada 250-
500ml de solución cristaloide en bolo los primeros 15-
30 minutos. Posteriormente evaluar respuesta.
Choque séptico: Infección presunta o confirmada +
necesidad de vasopresores para mantener PAM
≥65mHg y Lactato ≥2. El uso de vasopresores puede
ser más precoz con objetivo PAM >65mmHg.
La Norepinefrina es el fármaco de elección. El uso de
dobutamina en pacientes con hipoperfusión
persistente a pesar de fluidos y vasopresores deberá
estar sustentado preferentemente con
ecocardiograma. La nutrición dependerá del estado
del paciente podrá variar desde NPO a dieta completa.
Paciente crítico Iniciar de forma precoz nutrición enteral
con sonda nasogástrica
Paciente crítico Se prefiere dieta hipocalórica (70%) en
etapa aguda y con incremento hasta 80 a 100%
después del día 3.
Paciente crítico El aporte protéico debe ser mayor o
igual a 1.3gr/Kg
De no haber tolerancia o residuo gástrico >500cc,
utilizar nutrición mixta añadiendo nutrición parenteral
parcial.
No se recomienda de inicio sondas transpilóricas para
evitar sobreexposición
Paciente crítico mientras se encuentre en pronación
mantener el 30% de nutrición o mayor si es tolerado.
Paciente crítico mantener glicemia por debajo de
180mg/dl
Paciente crítico preferible fórmulas enterales líquidas
hiperprotéicas
BIBLIOGRAFIA:
Resolución Ministerial N° 240-2020-MINSA
Resolución Ministerial N° 244-2020-MINSA
Resolución Ministerial N° 245-2020-MINSA
Resolución Ministerial N°254-2020-MINSA
Ho Yuen Frank Wong ,Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients

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