Bases fisiológicas del sueño

Trastornos circadianos del sueño

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A continuación, se presentarán los siguientes trastornos del ritmo circadiano: síndromes de fase retrasada y
adelantada del sueño; trastorno del sueño en el trabajo en turnos; jet lag, y trastorno del sueño con ciclo diferente
de 24 horas.

Síndrome de fase retrasada del sueño (DSPS)

El síndrome de fase retrasada del sueño (DSPS) es un trastorno común del sueño / vigilia que representa el 10%
de los insomnes diagnosticados en el laboratorio del sueño. Se encuentra causado por una alteración del tiempo
fisiológico.
En esta condición, el tiempo de inicio del sueño y el tiempo de vigilia se retrasan. El inicio del sueño se retrasa en
algunos casos hasta las 02:00 – 06:00 horas. Ni la arquitectura del sueño ni el mantenimiento del sueño se ven
afectados. Sin embargo, las personas que padecen este trastorno experimentan insomnio crónico de inicio del
sueño y el despertar temprano forzado provoca somnolencia diurna.

Se ha demostrado que la secreción máxima de melatonina ocurre entre las 08:00 horas y las 15:00 horas,
en algunos pacientes con DSPS que demuestran la posición de fase anormal de la melatonina en este
trastorno del sueño.

Correlaciones clínicas
La combinación de característica de síntomas de DSPS incluye :

Mientras que los criterios mínimos para el diagnóstico de DSPS incluyen:

Retraso en el inicio del sueño durante al menos un mes.

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O somnolencia excesiva con evidencia de registro de sueño de retraso en el sueño.

Cuando se permite que el paciente duerma tranquilo, el sueño retrasado es de duración y calidad normales. Una
semana de monitoreo de temperatura y actigrafía de 24 horas debe ser consistente con este historial, y el paciente
no debe tener otro trastorno de insomnio.

Los criterios habituales de no poder dormir antes de las 02:00 horas y dificultad al despertar antes de las
10:00 horas, durante al menos un año, deben estar presente.

Se ha informado una sensibilidad anormalmente alta a la luz en el 47% de los pacientes que padecen DSPS y
esta supersensibilidad a la luz puede estar involucrada en la fisiopatología de este trastorno.

Los pacientes con DSPS también tienen alteraciones en varios ritmos circadianos,
como la temperatura corporal, hormona de crecimiento, secreción de melatonina
y cortisol, así como en el apetito. Los sujetos pueden tener su "desayuno" al
mediodía, "almuerzo" en la noche y "cena" en el medio de la noche.

El DSPS es el trastorno circadiano del sueño más frecuente. La prevalencia de DSPS en la adolescencia es alta.
Incluso una lesión cerebral menor o un trauma en la cabeza pueden actuar como desencadenantes para el
desarrollo de DSPS. Este último también puede seguir a la lesión por latigazo cervical. El cambio de horario
frecuente o el trabajo por turnos que ocurren con frecuencia también son factores de riesgo para el desarrollo del
DSPS.

De acuerdo a varios trabajos, el 75% de los pacientes tenía antecedentes previos de depresión y el
DSPS persiste incluso después de la remisión de la depresión. Esto sugiere que DSPS puede ser una
causa más que una consecuencia de la depresión.

Fisiopatología
Bajo ciertas condiciones, la duración del período circadiano endógeno puede aumentar y esto, a su vez, puede
producir los síntomas de DSPS. Los períodos circadianos endógenos más largos pueden ser la base de la
preferencia de los jóvenes por acostarse tarde.

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Por otro lado, una exposición insuficiente a la luz solar exterior también puede
favorecer la aparición de DSPS.

Un patrón de secreción de melatonina retrasada con secreción máxima de melatonina, a veces retrasada hasta el
día, también podría ser la base del DSPS.
Existe vínculo entre DSPS y polimorfismos.

Modalidades de tratamiento
Un procedimiento conocido como cronoterapia implica un retraso sistemático de la hora de acostarse y la hora de
despertarse durante un período de días, hasta que se alcance la hora de acostarse deseada. Una vez logrado, la
estricta adherencia al nuevo ciclo de sueño / vigilia es fundamental para mantener una respuesta positiva.

Aunque es efectiva, la cronoterapia es exigente y el cumplimiento es bajo.

En la medida en que el máximo de secreción de melatonina de 24 horas se produce cuando se alcanza el nivel
más bajo de temperatura central de 24 horas, la medición de melatonina salival, generalmente, se usa para
programar la exposición a la luz brillante.
Se ha utilizado luz brillante de 2500 lux diariamente durante 2 horas, de 06:00 a 08:00 horas, con el uso posterior
de gafas oscuras para proteger los ojos de cualquier influencia adicional de la luz brillante. Después de una
semana de este régimen de tratamiento, se muestran avances significativos en el tiempo de inicio del sueño de
los sujetos, así como una mejoría en el estado de alerta durante el día.
Dado que la melatonina ha demostrado ser un cronobiótico eficaz con pocos efectos secundarios, se ha
convertido en el fármaco de elección para tratar el DSPS. En algunos casos, la vitamina B12 también ha
demostrado ser beneficioso en el tratamiento del trastorno.
En varios estudios, se observó que la melatonina avanzó significativamente el tiempo de inicio del sueño en un
promedio de 82 min, con un rango de 19 a 124 min. El tiempo medio de vigilia también avanzó en 117 minutos.
Aunque la duración total del sueño permaneció inalterada (media aproximadamente de 8 horas) después del
tratamiento con melatonina, hubo una mejora significativa en la calidad del sueño.
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Para una máxima efectividad del tratamiento, el momento de la administración es tan

crítico para la administración de melatonina como para la aplicación de la terapia con
luz brillante. Lewy et al. encontraron que cuando se administraba melatonina 5 horas
antes del inicio de la melatonina endógena, avanzaba el tiempo circadiano al
máximo.

No se observaron efectos adversos de la melatonina.

Por último, en estudios controlados con placebo, también se demostró que la melatonina es efectiva para tratar a
niños con insomnio idiopático de inicio de sueño crónico, que está relacionado con el DSPS.

Síndrome de fase avanzada del sueño (ASPS)

Los cambios en los patrones de sueño que ocurren con la edad avanzada pueden atribuirse, en parte, a los
cambios en el funcionamiento del oscilador circadiano.
El patrón característico del síndrome de fase avanzada del sueño (ASPS) incluye:

Quejas de persistencia del inicio temprano del sueño por la tarde.

Despertares temprano por la mañana.

Típicamente en ASPS, el inicio del sueño ocurre alrededor de las 20:00 horas y la vigilia ocurre alrededor de las
03:00 horas. La calidad del sueño se ve progresivamente deteriorada por el aumento de los despertares que
ocurren durante la noche.

Se ha sugerido que esta alteración se debe a una atenuación del ritmo de secreción de melatonina que, a
su vez, puede alterar las relaciones de fase del ciclo sueño / vigilia, así como otros ritmos circadianos.

En sujetos mayores de 55 años se notó una disminución significativa en la secreción de 6-sulfatoximelatonina, el

principal metabolito urinario de melatonina, en correlación con el insomnio.
La terapia de reemplazo de melatonina, en dosis de 2 mg de tabletas de liberación controlada, mejora
significativamente la calidad del sueño de los pacientes en el grupo de insomnio.
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Estos hallazgos fueron interpretados para apoyar la conclusión de que las

disminuciones en la calidad del sueño, que a menudo se observan entre los
ancianos, son en gran parte atribuibles a una disminución en la producción de
melatonina, que también ocurre con la edad avanzada.

En las raras formas familiares de ASPS las pruebas genéticas han respaldado una herencia autosómico
dominante.
Algunos de los estudios también han revelado que el ASPS no solo se caracteriza por un avance del ritmo de
sueño / vigilia, sino también por un avance en el ritmo de secreción de melatonina.

Tanto en sujetos de edad avanzada como en pacientes que padecen demencias se ha descubierto que la
administración de melatonina exógena no solo mejora la calidad del sueño, sino que también mejora el
ritmo del sueño / vigilia.

Jet lag
El vuelo transmeridiano, a través de varias zonas horarias, da como resultado un desajuste temporal entre los
ritmos circadianos endógenos y el nuevo ciclo ambiental de luz/oscuridad. Como resultado, los ritmos endógenos
cambian según la dirección del vuelo:

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Las relaciones de fase normal de restablecimiento difieren de un ritmo a otro (por ejemplo,si cambiamos de fase
del sueño y hacemos actividades de alondra o búho, cambiando los horarios, se produce el jet lag). Debido a este
fenómeno, se produce una desincronización transitoria de los ritmos circadianos, dando lugar a un conjunto de
síntomas conocido como jet lag. Estos síntomas, generalmente, incluyen:

Patrones de sueño alterados transitoriamente, por ejemplo, sueño nocturno alterado, estado de alerta y
rendimiento durante el día deteriorados.
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Estado de ánimo y rendimiento cognitivo alterados, por ejemplo, irritabilidad y angustia.

Alteraciones del apetito.

Otros síntomas físicos como desorientación, fatiga, trastornos gastrointestinales y mareos.

Varios estudios han proporcionado evidencia sobre la eficacia de la melatonina exógena para aliviar los síntomas
del desfasaje horario, especialmente las alteraciones del sueño, tanto en estudios de campo controlados con
placebo como en estudios de laboratorio.

Las cápsulas de melatonina tomadas durante las horas de la tarde de la nueva zona horaria han
demostrado ser beneficiosas tanto para los viajeros hacia el este como hacia el oeste, independientemente
de la hora de salida del vuelo. En vuelos que cubren más de 8 zonas horarias, la combinación de
melatonina con una exposición adecuada a la luz solar y el ejercicio físico reducen la gravedad de los
síntomas esperados del desfasaje horario.

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También se observó una correlación positiva entre la tasa de producción de melatonina previa al vuelo y la
calidad del sueño y el estado de alerta matutino después del vuelo.
En conjunto, estos estudios demuestran el valor práctico del tratamiento con melatonina para reducir los efectos
adversos de los síntomas del jet lag en los viajeros transmeridianos.

Trastorno del sueño en el trabajo en turnos

Se ha estimado que, en nuestra sociedad industrializada moderna, al menos una quinta parte de la fuerza laboral
total se dedica al trabajo por turnos rotativos. Estas personas se ven obligadas a renunciar a su sueño nocturno
mientras están en un turno nocturno y a dormir durante el día. Esta inversión del ritmo de sueño / vigilia (con el
trabajo nocturno en la fase baja del ritmo de la temperatura circadiana y el sueño en el momento de la
temperatura corporal máxima) da lugar a trastornos del sueño similares al insomnio.
La pérdida de sueño perjudica el estado de alerta y el rendimiento del individuo, lo que afecta no solo la
productividad, sino que también se ha encontrado que es una causa importante de accidentes industriales y de
automóviles relacionados con el sueño. Los accidentes relacionados con el sueño ocurren con mayor frecuencia
en las primeras horas de la mañana (02:00- 06:00 h).
La privación del sueño y la desincronización asociada de los ritmos circadianos son comunes en el trastorno del
sueño por turnos de trabajo.
Se han recomendado muchos procedimientos de tratamiento de las alteraciones del trabajador en turnos.

Se ha administrado luz brillante para mejorar la adaptación fisiológica de los ritmos

circadianos de los trabajadores de turno de noche a sus horarios invertidos de sueño
/ vigilia. La luz brillante es efectiva para resincronizar el estado de alerta, la cognición,
el rendimiento y temperatura corporal a los nuevos horarios de trabajo.

Siguiendo la aplicación exitosa de luz brillante, la melatonina se ha utilizado en trabajadores por turnos para
acelerar la adaptación de sus ritmos circadianos y sus ritmos de sueño / vigilia a los nuevos horarios de trabajo.
Se observó un retraso de fase en la melatonina plasmática en los trabajadores por turnos cuando se administró
melatonina a la hora de acostarse por la mañana, después del turno nocturno. El cambio en la secreción de
melatonina también se ha asociado con un aumento en el rendimiento laboral.

Existe evidencia de que la combinación de luz brillante y melatonina puede ser una estrategia efectiva y
confiable para tratar el trastorno del trabajo por turnos.
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Trastorno del sueño con ciclo diferente de 24 horas

El trastorno del sueño con ciclo diferente de 24 horas se observa, principalmente, en sujetos ciegos, ya que su
ciclo de sueño / vigilia no está sincronizado con el ciclo de luz diurna de 24 horas. Estos sujetos sufren de
insomnio recurrente y somnolencia diurna. El ritmo circadiano de la somnolencia cambia de fase con el tiempo
deseado para dormir.
La melatonina se ha empleado para corregir los ritmos anormales de sueño / vigilia en sujetos ciegos y en
videntes desincronizados.

Bajo ciertas circunstancias, puede surgir un trastorno circadiano del sueño de ritmo
irregular. Por ejemplo, el tratamiento con medicamentos psicotrópicos como el
haloperidol puede desencadenarlo. Además, los microadenomas secretores de
prolactina o la exposición laboral inadecuada a la luz brillante pueden estar
relacionados con el desarrollo de trastorno circadiano del sueño irregular.

La mayoría de los informes de este tipo de trastorno circadiano del sueño se refieren a la influencia de las
condiciones ambientales y médicas.

Conclusiones
Los ritmos circadianos normales se sincronizan con un ciclo normal de luz diurna ambiental de 24 horas. Tanto los
núcleos supraquiasmáticos como la melatonina son esenciales para esta adaptación.
La desincronización de los ritmos circadianos, como ocurre en los trastornos cronobiológicos, produce graves
alteraciones del sueño.
Se han documentado alteraciones en la posición de fase de los niveles plasmáticos de melatonina en todos estos
trastornos.
La evidencia actual sugiere que la disfuncionalidad en la secreción de melatonina puede desempeñar un papel
central en la fisiopatología de los trastornos circadianos del sueño.
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Puntos Principales
Los ritmos circadianos son ritmos que tienen cerca de 24 horas de duración y son los ritmos biológicos
más explorados. Están regulados por “relojes biológicos" que modulan los procesos homeostáticos
centrales. En ausencia de señales temporales como el ciclo L/O, estos ritmos decursan libremente y
pueden reajustarse a 24 horas mediante la luz.
Los trastornos del ritmo circadiano responden mejor al uso de fototerapia o melatonina, en lugar de la
terapia hipnótica convencional.
Ciertos tipos de depresión también pueden estar relacionados con alteraciones en los genes del reloj o
sus reguladores. Los pacientes deprimidos muestran profundos cambios en sus ritmos circadianos.
En el síndrome de fase retrasada del sueño (DSPS) el tiempo de inicio del sueño y el tiempo de vigilia se
retrasan. Ni la arquitectura del sueño ni el mantenimiento del sueño se ven afectados, pero se
experimenta insomnio crónico de inicio del sueño y el despertar temprano forzado provoca somnolencia
diurna.
El síndrome de fase avanzada del sueño (ASPS) incluye quejas de persistencia del inicio temprano del
sueño por la tarde y despertares temprano por la mañana. La calidad del sueño se ve progresivamente
deteriorada por el aumento de los despertares que ocurren durante la noche.
El vuelo transmeridiano, a través de varias zonas horarias, da como resultado un desajuste temporal
entre los ritmos circadianos endógenos y el nuevo ciclo ambiental de luz/oscuridad. Como resultado, los
ritmos endógenos cambian según la dirección del vuelo.
En el trastorno del sueño por turnos de trabajo la inversión del ritmo de sueño / vigilia da lugar a
trastornos del sueño similares al insomnio. La privación del sueño y la desincronización asociada de los
ritmos circadianos son comunes.
El trastorno del sueño con ciclo diferente de 24 horas se observa, principalmente, en sujetos ciegos, ya
que su ciclo de sueño / vigilia no está sincronizado con el ciclo de luz diurna de 24 horas. Estos sujetos
sufren de insomnio recurrente y somnolencia diurna.