Manejo de la neumona del adulto

adquirida en la comunidad:
La neumona comunitaria del adulto es un cuadro de evolucin aguda,
caracterizado por compromiso del esta- do general, fiebre, calofros, tos,
expectoracin purulenta y dificultad respiratoria de magnitud variable;
asociado en el examen fsico a alteracin de los signos vitales
(taquicardia, taquipnea, fiebre), y signos focales en el examen pulmonar:
matidez, disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones,
broncofona y egofona.
El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin
atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento,
afectando adversamente el pronstico de los enfermos12. Estos pacientes
suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos y/o fiebre,
consultando por sntomas inespecficos tales como decaimiento, rechazo
alimentario, somnolencia o confusin mental, y/o por descompensacin
de enfermedades crnicas.
El diagnstico de la neumona comunitaria del adulto es clnico-
radiogrfico: la historia y examen fsico sugieren la presencia de una
infeccin pulmonar aguda, pero el diagnstico de certeza se establece
cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparicin
reciente en la radiografa de trax.
A los mdicos de atencin primaria se les recomienda solicitar
radiografa de trax en las siguientes circunstancias clnicas:
a) paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad
respiratoria de evolucin aguda, y presenta algn signo focal en el
examen pulmonar
b) adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia y/o
descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida
c) paciente portador de enfermedad cardiovascular y/o respiratoria
crnica (cardiopatia isqumica, insuficiencia cardaca congestiva, EPOC,
bronquiectasias), que consulta por tos, expectoracin y/o fiebre,
independientemente de los hallazgos en el examen pulmonar.
En general, si un paciente consulta por tos y/o expectoracin y no tiene
alteraciones de los signos vitales, el estado de conciencia y el examen
pulmonar, se recomienda no solicitar una radiografa de trax, ya que la
probabilidad de neumona es muy reducida
La radiografa permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su
localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la
neumona de otras condiciones agudas (insuficiencia cardaca congestiva,
tromboembolismo pulmonar, neumotrax, dao pulmonar por drogas o
de origen inmunolgico), detectar posibles complicaciones, y puede ser
til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias
semanas o meses despus de la mejora clnica, especialmente en el
adulto mayor, la neumona multilobar o bilateral, la neumona
bacterimica y NAC grave manejada en la UCI
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO Y EXMENES
COMPLEMENTARIOS
No se recomienda realizar exmenes microbiolgicos de rutina en los
pacientes sin criterios de gravedad manejados en el medio ambulatorio.
hospitalizados por neumona comunitaria justifica la realizacin de
exmenes microbiolgicos bsicos (tincin de gram y cultivo de
expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural)
Adems, se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la
medicin de ttulos de anticuerpos de patgenos atpicos (M pneumoniae,
C pneumoniae) y muestra de orina para la deteccin del antgeno urinario
de Legionella pneumophila en todos los pacientes que no responden al
tratamiento emprico con agentes -lactmicos, en los pacientes con
NAC grave y en casos seleccionados con factores de riesgo
epidemiolgico especficos o sospecha clnica.
En los pacientes con neumona comunitaria sin comorbilidad y/o factores
de riesgo de manejo ambulatorio no es necesario solicitar exmenes de
laboratorio complementarios.
En los pacientes con NAC y patologas concomitantes es preferible
obtener muestras para hemograma, pruebas de funcin renal y heptica,
glicemia y protena C reactiva. La medicin de la saturacin de
hemoglobina mediante oximetra de pulso puede ser til en estos casos.
En los pacientes que ingresen al hospital es recomendable, adems de los
exmenes descritos anteriormente, medir gases en sangre arterial por su
valor pronstico y teraputico.
Categorizacin clnica de los pacientes :
Cada paciente con presuncin de NAC se debe estratificar segn la clase de riesgo.
El panel considera que la clasificacin CRB-65 es un sistema de clasificacin
primaria adecuado. Luego de que el paciente es asignado a una categora, se debe
decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la Figura
Estimar la saturacin arterial de oxgeno mediante un oxmetro de pulso en este
primer paso en la sala de emergencias
 Comorbilidad: cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca
congestiva, enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias),
diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora o
trastornos de la deglucin, insuficiencia renal crnica, enfermedad
heptica crnica, alcoholismo, neoplasia activa.

Recomendaciones para pacientes con NAC de bajo riesgo de manejo

ambulatorio
1. Ante la sospecha clnica de una neumona se sugiere confirmar el
diagnstico con una radiografa de trax; si no es posible obtener
una radiografa, se sugiere tratar al paciente como si tuviera una
infeccin pulmonar porque el pronstico del paciente empeora
cuando se retrasa el inicio del tratamiento antibitico18.

2. Es importante aplicar una evaluacin objetiva de la gravedad y

determinar si existe algn criterio de hospitalizacin4,12. El manejo
ambulatorio de un paciente con neumona implica la ausencia de
criterios clnicos y/o sociales de riesgo que recomienden su
hospitalizacin.

3. Cuando sea factible, la evaluacin del paciente debe considerar la

 medicin de la saturacin arterial de oxgeno mediante oximetra
de pulso, y si la SaO2 es inferior a 90%, se recomienda derivar el
enfermo al hospital para corregir la insuficiencia respiratoria.

4. El antibitico prescrito debe ser administrado pre- cozmente,

idealmente dentro de las 8 horas de reali- zado el diagnstico.

5. El paciente debe ser enviado a su domicilio con indi- cacin de

reposo, control de temperatura, hidratacin oral e inicio del
tratamiento antimicrobiano va oral.

6. El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento

antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolucin
desfavorable: persistencia de la fiebre por ms de tres das,
aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado
general, aparicin de criterios de gravedad.

7. El tratamiento antimicrobiano prescrito debe durar siete das,

excepto cuando se indica azitromicina que bastaran cinco das.
Recomendaciones para pacientes con NAC de riesgo moderado
hospitalizados en sala
1-En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad del
enfermo y medir la saturacin arterial de oxgeno con oximetra de
pulso, si la SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la insuficiencia
respiratoria administrando oxgeno por naricera o mascarilla y se
debe efectuar la medicin de gases arteriales.

2-Solicitar dos hemocultivos aerbicos antes de iniciar el

tratamiento antimicrobiano.

3. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente

dentro de las 8 horas de realizado el diagnstico.
4. Realizar la tcnica de pesquisa rpida de virus respiratorios de
hisopado o aspirado nasofarngeo durante la poca de alta circulacin de
virus en la comunidad.
8. Si se detecta infeccin por virus influenza A o B se debe indicar
aislamiento respiratorio en cohorte y prescribir terapia antiviral.

9. La duracin del tratamiento antimicrobiano en la neumona

comunitaria de gravedad moderada que requiere hospitalizacin es
7 a 10 das.
Recomendaciones para pacientes hospitalizados con neumona
comunitaria grave
1-El tratamiento antibitico emprico deber ser combinado (-
lactmico asociado a macrlidos o fluoroquinolonas) y administrado
por va parenteral.

2- El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente,

idealmente dentro de las 4 horas de realizado el diagnstico.

3. En general, la duracin del tratamiento antimicrobiano flucta entre

los 10 y 14 das, dependiendo de la evolucin clnica y el agente causal
de la neumona.
En caso de presencia de riesgo de P. Aeruginosa: