INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES NCP, INCLUYE OFICINAS DE NEGOCIOS VARIOS TALES COMO COBRANZAS DE CUENTAS, ACTIVIDADES DE EVALUACION EXCEPTO LAS RELACIONADAS CON
BIENES RAICES Y NEGOCIOS, ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION Y PROMOCION COMERCIAL, SUBASTAS, TRAMITACION DE DOCUMENTOS, ACTIVIDADES DE REDACCIÓN, TRADUCCION E INTERPRETACION, ACTIVIDADES DE
MICRO-FILMACION, ACTIVIDADES DE DEMOSTRACION Y EXHIBICION INCLUSO LA PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES, ACTIVIDADES DE AGENCIAS, DISEÑO DE TELAS PRENDAS DE VESTIR ETC.

Nombre o razón social

SODEXO SA

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 800230447

Dirección Teléfono Fax

CR 7 127-48 P 5 EDIF CTRO EMP 128 7443399 7421499

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

SANDRA.SAAVEDRA@SODEXO.COM D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2552901
OTROS TIPOS DE EXPENDIO NCP DE ALIMENTOS PREPARADOS

Dirección Teléfono Fax

CR 55 72-109 CTRO EJECUTIVO 2 L 401 B P 4 7421460 3693471

Departamento Municipio Zona

BOLIVAR CARTAGENA DE INDIAS U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

PAJARO PUELLO RAFAEL ANTONIO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 9287319 20051964 M F

Dirección Teléfono Fax

VI TURBANA FC PLAZA GRANDE 7421460 3693471

Departamento Municipio Zona Cargo

BOLIVAR TURBANA U R VIVIENTE

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ASEADORES Y FUMIGADORES DE OFICINAS, HOTELES Y OTROS ESTABLECIMIENTOS 71:16

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

25042012 785150 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
05042018 09:30:00 S Jueves

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOLIVAR TURBACO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

2:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

GUARDARRAYAS DEL PREDIO Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) CONTACTO CON HERRAMIENTOS U OBJETOS CORTO PUNZANTES...

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

DE ACUERDO A VERSIÓN SUMINISTRADA POR EL COLABORADOR, ESTE SUFRE HERIDA EN EL PIE IZQUIERDO AL SER IMPACTADO POR UNA PARTE DE UNA CUCHILLA DE GUADAÑA QUE SE
QUEBRÓ Y SALIÓ PROYECTADA AL MOMENTO DE DAR ARRANQUE AL EQUIPO DE GUADAÑA, CUANDO ESTE SE DISPONÍA A INICIAR MANTENIMIENTO DE LA GUARDARRAYA DEL PREDIO
ASIGNADO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres JORDAN REALES ABEL DE JESUS CC TI CE NU PA 72008052

Cargo ESPECIALISTA HSE SENIOR

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 11-04-2018 09:34:04

Fecha de recibido en ARL SURA 11-04-2018 09:34:04 Fecha Impresión 04-05-2018 17:35:09

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2