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1. TRIAGE HOSPITALARIO

2. DEFINICIÓN

El triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus

requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles.

La guía de triage en el servicio de Urgencias surge de la necesidad de contar con

un instrumento confiable para determinar la complejidad de la urgencia del
paciente, que permita mayor objetividad en el proceso, facilite el desarrollo de las
habilidades de la enfermera para la evaluación del paciente y de disponer de un
manual de consulta durante la toma de decisiones. El sistema de triage no debe
ser convertido en un mero procedimiento administrativo, pues su objetivo principal
es identificar el paciente en estado crítico; los niveles de priorización están
diseñados con base en criterios clínicos. Este modelo de triage comprende la
adopción de un sistema de clasificación de la urgencia del paciente adulto en tres
niveles de complejidad, una guía de evaluación del paciente basada en signos y
síntomas organizados por sistemas, un formato de triage de fácil diligenciamiento
y la estandarización del proceso.

OBJETIVOS

• Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a su llegada

a Urgencias, para identificar los casos agudos que requieren una atención
médica inmediata.

• Organizar el ingreso de los pacientes para su atención, según la prioridad y los

recursos físicos y humanos disponibles.

• Asignar el área de tratamiento adecuada.

• Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación

inicial

• Proveer información sobre el proceso de atención.

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FUNCIONES DEL PERSONAL ASIGNADO A TRIAGE

1. Recibir el paciente en el sitio de llegada, realizando una adecuada

inmovilización y traslado hasta el área de tratamiento.

2. Valorar y clasificar el paciente.

3. Ingresar el paciente prioridad I al área de tratamiento.

4. Diligenciar en forma completa la historia clínica de triage.

5. Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso

de Atención en el área de Urgencias.

6. Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de

Tratamiento para proporcionar información oportuna a los familiares acerca de la
evolución de los pacientes.

7. Informar y educar a los usuarios sobre la utilización óptima y racional del

servicio de Urgencias.

3. SINTOMATOLOGIA

NIVELES DE PRIORIZACIÓN

La priorización de la atención del paciente comprende tres niveles, organizados de

mayor a menor complejidad.

PRIORIDAD I: Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o un

riesgo de pérdida de una extremidad u órgano si no recibe una atención médica
inmediata; también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo.

PRIORIDAD II: Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica,

Cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o complicación. Debe ser
atendidos en los primeros 30 minutos, prioridad amarillo

PRIORIDAD III: Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica

sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación. Deben ser atendidos en las
primeras 2 horas luego de su clasificación.
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Prioridad verde: Se les puede asignar cita para consulta prioritaria y ser atendidos
el mismo día.

PRIORIDAD IV: Paciente que presentan una condición clínica estable y pueden
solicitar una consulta externa. Prioridad blanca.

Las pacientes obstétricas se les realizará clasificación prioridad I o Prioridad II

entendiéndose esta ultima como síntomas no asociados al embarazo sino a
enfermedad general. Por lo que podrán ser atendidas en una hora máximo, por su
condición de gestante.
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TABLA 1. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS ABDOMINALES Y GASTROINTESTINALES
SIGNOS Y
PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SÍNTOMAS
ABDOMINALE • Dolor abdominal severo • Enterorragia • Vómito sin
SY constante moderada sangre
GASTROINTE • Trauma abdominal • Sangrado rectal • Diarrea sin
STINALES penetrante sin otro compromiso
• Retraso con menstrual compromiso del estado general
sangrado • Emesis en del paciente
vaginal y dolor abdominal “cuncho de café” • Flatulencia
severo • Lesión abdominal • Náuseas
• Dolor abdominal reciente • Estreñimiento
acompañado de (menor de 24 • Eructos
diaforesis, náusea, dolor en horas) sin dolor • Regurgitación
miembro superior izquierdo, severo, sangrado • Pirosis
disnea y angustia o shock • Anorexia
• Dolor abdominal, vómito o • Dolor abdominal • Hiporexia
diarrea intermitente, • Cólico menstrual
con signos de deshidratación vómito,
• Trauma abdominal cerrado diarrea,
(menor de 24 horas), dolor deshidratación
severo, sangrado y signos de leve
shock • Imposibilidad
• Enterorragia masiva para tragar sin
• Hematemesis masiva dificultad para
• Ingesta de tóxicos respirar
• Dolor abdominal
en mujer
sexualmente
activa
• Dolor abdominal,
sangrado
vaginal y fiebre
• Dolor abdominal
localizado,
constante o
intermitente
tolerable
por el paciente
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TABLA 2. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES

PRIORIDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II
III
CARDIOVASCULARES • Dolor torácico Inspiración profunda
irradiado a cuello o • Dolor torácico
brazo, acompañado asociado
de diaforesis, disnea, a tos y fiebre
náuseas o angustia • Dolor torácico
• Ausencia de pulso relacionado con la
• Cianosis rotación del tronco o
• Hipertensión o palpación
hipotensión severas • Episodio
• Palpitaciones autolimitado
acompañadas de pulso de palpitaciones sin
irregular, compromiso del
diaforesis, náuseas, estado
alteración del estado general
de • Sangrado activo en
alerta o alteración paciente con
neurosensorial antecedente
• Hipertensión ( mayor de hemofilia
de140/90 mmHg)
asociada
a cefalea, alteración
neurosensorial,
alteración
del estado de alerta,
dolor torácico o
epistaxis
• Lesión penetrante en
tórax
• Exposición eléctrica
con pulso irregular
• Lesión penetrante en
vasos sanguíneos
• Taquicardia o
bradicardia
• Paciente en shock
• Dolor torácico con
antecedente de
enfermedad
coronaria
• Dolor torácico
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PRIORIDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II
III
acompañado de pulsos
Asimétricos.
• Dolor torácico no
irradiado (sin disnea o
pulso

TABLA 3. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

SIGNOS Y
PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS • Disnea súbita Tos con • Tos seca o
posterior a inhalación expectoración y productiva hialina,
de sustancias fiebre. rinorrea, malestar
químicas Disnea moderada general, con o sin
• Quemadura de la vía progresiva. fiebre
aérea Hemoptisis • Disfonía
• Disnea de inicio moderada. • Tos seca
súbito Dolor torácico • Tos crónica sin
• Disnea acompañada relacionado con la signos de dificultad
de cianosis, inspiración respiratoria
sibilancias audibles profunda.
• Disnea con tirajes Disnea progresiva
supraclaviculares, en paciente con
intercostales, antecedente de
aleteo nasal o estridor EPOC.
• Hemoptisis masiva
• Trauma penetrante
en tórax
• Apnea
• Obstrucción de la
vía aérea (cuerpo
extraño, tapón de
moco, trauma
facial, inmersión)
• Trauma cerrado de
tórax acompañado
de dolor torácico,
disnea
súbita o respiración
asimetríca
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TABLA 4. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

SIGNOS Y
PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS • Estado epiléptico o • Historia de síncope • Cefalea crónica sin
episodio de o lipotimia síntomas asociados
convulsión con recuperación • Dolor crónico y
• Pérdida o deterioro total sin déficit parestesias en
progresivo del neurológico extremidades
estado de • Trauma en cráneo • Parestesias
conciencia con o sin sin pérdida asociadas a
trauma de conciencia, sin ansiedad e
• Trauma en cráneo déficit neurológico hiperventilación
con pérdida del • Cefalea intensa en
estado de alerta o paciente
déficit neurológico con historia de
• Trauma en migraña
columna con déficit • Antecedente de
neurológico convulsión con
• Episodio agudo de recuperación total
pérdida o sin déficit
disminución neurológico
de la función motora • Vértigo sin vómito
(disartria, • Disminución
paresia, afasia) progresiva en
• Episodio agudo de fuerza o sensibilidad
confusión de una o
• Episodio agudo de más extremidades.
cefalea y cambio • Cefalea asociada a
en el estado mental fiebre y/o
• Episodio agudo de vómito
cefalea y cifras
tensionales altas
• Trauma penetrante
en cráneo
• Pérdida súbita de
la agudeza visual
• Vértigo con vómito
incohersible
• Sordera súbita
• Trauma de cráneo
en paciente
anticoagulado
o hemofílico
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TABLA 5. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

MUSCULOESQUELÉTICOS • Fractura • Trauma en • Dolor lumbar sin
abierta con extremidad con síntomas
sangrado deformidad asociados
abundante o y dolor tolerable • Espasmo
dolor intenso sin muscular
• Fractura de déficit neurológico • Esguince
huesos largos o circulatorio • Dolor en dorso
• Amputación • Dolor lumbar localizado
traumática irradiado a • Contusiones
• Dolor severo miembros • Dolor muscular
en extremidad inferiores y sin
con parestesias otros síntomas
compromiso • Dolor articular en • Edema sin
circulatorio paciente trauma
• Trauma por hemofílico • Limitación
aplastamiento • Trauma cerrado funcional
con dolor de mano y pie crónica
severo o sin compromiso • Trauma menor
compromiso neurovascular • Artralgias
vascular • Lesiones de acompañadas
o neurológico punta de dedo de fiebre
• Deformidad en
articulación con
dolor intenso
(luxación)
• Fracturas
múltiples
• Trauma en
cadera con dolor
intenso
y limitación para
la movilización
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TABLA 6.CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

SIGNOS Y
PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SÍNTOMAS
PSICOLÓGICOS • Intento de • Depresión
suicidio o • Paciente desea
ideación evaluación
suicida • Ansiedad
• Agitación • Trastornos de la
psicomotora alimentación
• Confusión (anorexia y
• Alucinaciones bulimia)
• Abuso de
sustancias
• Insomnio

TABLA 7. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

SIGNOS Y
PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SÍNTOMAS
SISTEMA • Mordeduras con • Mordedura de • Picaduras
TEGUMENTARIO sangrado perro menores localizadas
abundante • Mordedura de • Lesión por frío sin
• Mordedura o serpiente o araña hipopigmentación
picadura con sintomática sin y dolor leve
respuesta alérgica reacción • Laceración
sistémica alérgica • Herida menor por
• Hipotermia, rash, • Hipotermia, palidez punción
petequias y o cianosis • Retiro o revisión
fiebre localizada, sin dolor de sutura
• Quemadura por • Rash, dolor • Herida infectada
calor o frío con osteomuscular localizada
deshidratación o generalizado, fatiga • Rash sin fiebre o
compromiso y fiebre síntomas
general del • Quemadura sin sistémicos
paciente. compromiso • Celulitis
• Quemadura en del estado general • Cuerpo extraño en
cara, cuello, del paciente tejidos
manos, pies y y dolor tolerable blandos
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SIGNOS Y
PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SÍNTOMAS
genitales • Rash de aparición
• Herida súbita,
penetrante con pruriginoso sin
hemorragia compromiso
incontrolable respiratorio
• Lesión en nervio, • Lesiones en piel
tendón o sin compromiso
vaso sanguíneo del estado general
• Reacción • Quemadura solar
alérgica con grado I
compromiso • Adenopatías
ventilatorio o • Descamación,
hemodinámico prurito
• Excoriaciones
• Resequedad
• Diaforesis sin
síntomas asociados

TABLA 8. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DEL SISTEMA ENDOCRINO

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS

ENDOCRINO • Deshidratación • Poliuria • Intolerancia al

Los signos y • Polipnea o • Polidipsia calor o frío
síntomas respiración • Diaforesis • Pérdida de peso
descritos para este de Kussmaul • Temblor • Polifagia
sistema • Hipotermia • Obesidad
deben ser • Diaforesis • Oleadas de calor
correlacionados profusa • Tetania
con las condiciones (espasmo
clínicas del paciente muscular
fuerte súbito)
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TABLA 9. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DEL SISTEMA OCULAR

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
OJO Trauma ocular Hifema (sangre en Hemorragia
químico o físico cámara anterior). subconjuntival.
agudo. Cuerpo extraño. Cambios
Visión borrosa o Dolor tipo punzada graduales de
disminución súbita asociado con la visión no súbitos.
en la agudeza cefalea. Secreción ocular y
visual. Diplopía. prurito.
Trauma Edema palpebral.
penetrante. Trauma ocular no
Pérdida súbita de agudo sin
visión. síntomas.
Dolor ocular. Ardor ocular.
Fotopsias (ver
luces).
Miodesopsias (ver
puntos).
Lagrimeo.
Halos al rededor
de luces.

TABLA. 10 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DEL GENITALES MASCULINOS

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
GENITALES Dolor testicular Dolor testicular Secreción purulenta.
MASCULINOS severo, edema o leve, fiebre y Cuerpo extraño sin
hipopigmentación. sensación de molestia.
Trauma en pene o masa. Prurito o rash
escroto, dolor severo Edema del pene. perineal.
e inflamación. Cuerpo extraño Trauma menor.
Dolor testicular con molestia. Masa en testículo.
moderado de varias Impotencia.
horas. Relacionado con un
Abuso sexual. trauma
Priapismo.
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TABLA 11. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DEL GENITALES FEMENINOS

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
GENITALES Y Sangrado vaginal Abuso sexual Prurito vaginal o
SISTEMA o uretral severo mayor de 72 flujo.
REPRODUCTOR posterior a trauma. horas. Amenorrea sin
FEMENINO Retraso menstrual, Sangrado vaginal sangrado o dolor.
dolor abdominal (más de 10 toallas Cuerpo extraño sin
severo o irradiado por día o pulso molestia.
a hombro. mayor de 100 por Dismenorrea.
Hemorragia minuto). Irregularidad en el
vaginal severa. Trauma en ciclo menstrual.
. genitales externos, Prolapso vaginal.
Abuso sexual hematoma o Mastalgia.
menor de 72 laceración.
horas. Cuerpo extraño
con molestia.
Dolor severo en
mamas y fiebre.
Dolor abdominal
acompañado de
fiebre y flujo
vaginal.

Dolor abdominal
pos quirúrgico.
Signos de
infección en la
herida quirúrgica.
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TABLA 12 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS DEL OIDO

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
OIDO Amputación Hipoacusia aguda Tinitus.
traumática del pos trauma. Cuerpo extraño en
lóbulo de la oreja. Tinitus, vértigo y oído sin molestia.
Otorragia u fiebre. Hipoacusia.
otoliquia pos Cuerpo extraño en reciente
trauma. oído, sangrado o Otalgia.
molestia.
Otalgia, otorrea
y fiebre.

TABLA 13 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS NARIZ, BOCA Y GARGANTA

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
NARIZ, BOCA Y Rinorrea con Epistaxis Herida por punción
GARGANTA sangre o cristalina intermitente con en paladar duro o
posterior a trauma historia de trauma blando.
de cráneo. o hipertensión Alergia, fiebre y
Trauma facial con arterial. congestión nasal.
obstrucción de la Trauma nasal Trauma nasal sin
vía aérea o riesgo asociado a dificultad
de obstrucción. dificultad respiratoria.
Epistaxis asociada respiratoria leve. Rinorrea, dolor
a presión arterial Cuerpo extraño en malar o frontal y
alta, cefalea. nariz, dolor o fiebre.
Sangrado dificultad Cuerpo extraño en
abundante. respiratoria leve. nariz sin molestia.
Amputación de la Dolor dental. Odinofagia, fiebre
lengua o herida e y adenopatías.
mejilla con colgajo. Lesiones en
Disfonía con mucosa oral.
historia de trauma Sensación de
en laringe o cuerpo extraño en
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SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
quemadura. faringe sin
Odinofagia, dificultad
sialorrea y respiratoria.
estridor. Trauma con
Disnea, disfagia e pérdida o fractura
instauración súbita de los dientes
de estridor.
Sangrado activo
en cirugía reciente
de garganta, boca
o nariz.
Cuerpo extraño en
faringe asociado a
disnea.

TABLA 14. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS URINARIOS

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
Dolor lumbar Cuerpo extraño Historia de
severo, hematuria uretral. dificultad para la
URINARIOS (sugestivo de Hematuria, disuria, micción.
urolitiasis). polaquiuria, fiebre, Disuria o poliuria
Retención urinaria vómito y sin fiebre, vómito o
aguda. escalofrío. escalofrío.
Trauma de pelvis Disminución en el
con hematuria o flujo urinario.
anuria. Incontinencia.
Secreción de pus.
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TABLA 15.CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y

SÍNTOMAS OBSTETRICAS

SIGNOS Y PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

SÍNTOMAS
OBSTETRICAS Toda paciente que Embarazada con
refiera actividad síntomas gripales
uterina por mínima sin más hallazgos.
que sea. Embarazada con
Parto en curso. síntomas
Amniorrea generales no
espontánea en el relacionados con
embarazo. el embarazo como
Trauma en el dermatitis, celulitis.
embarazo. Flujos vaginales
Hipertensión arterial sin más
en el embarazo. sintomatología.
Convulsión paciente Síntomas de
embarazada. infección urinarias
Hemorragia vaginal como disuria,
severa. poliaquiuria, sin
Choque en el mas hallazgos.
embarazo.
Disminución de
movimientos fetales.
Dolor abdominal
posparto, fiebre y
coágulos fétidos.
Sintomatología
urinaria en la mujer
embarazada con
dolor o fiebre.
Sangrado vaginal
posaborto o posparto
sin hipotensión o
taquicardia.
Sangrado en el
primer trimestre sin
compromiso
hemodinámica.
 Código: 1123-02-06
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TABLA 15. CRITERIOS DE CLASIFICACION DE ACUERDO A SIGNOS Y

SINTOMAS: SIGNOS VITALES

PRESIÓN ARTERIAL PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA

RESPIRATORIA
EDAD SISTÓLICA DIASTÓLICA EDAD VALOR EDAD VALOR EDAD VALOR

1 – 5 <80 >110 <50 >80 RN <120 RN < 30 0 – 5 años < 35°C

años >180 >50 >39°C

5–7 <80 >120 <50 >80 1 año <100 6 <20 0 – 5 años >
años >130 meses >40 (Antecedente 37.8°C
de
convulsión
febril)
7 – 10 <85 >130 <55 >90 2 años <90 1–2 <20
años >120 años >30
10 – <85 >135 <55 >95 4 años <80 2–6 <15 Adulto < 35°C
12 >110 años >25 >40°C
años
> 12 <90 >140 <60 >95 >8 <70 Adulto < 12
años años >100 >30
Adulto < 70 >200 < 40 >110 Adulto < 40
>150

Los valores que se encuentren por fuera de los límites de normalidad son
considerados PRIORIDAD I. Sin embargo, los signos vitales aislados no son
patrón de clasificación; deben ser correlacionados con el cuadro clínico del
paciente.
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