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MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Neumona por aspiracin

SECCION 2.- URGENCIAS PULMONARES 2. Neumona por broncoaspiracin

Qu es la neumona por aspiracin? Cul es su definicin? Cules son los factores de riesgo para la aspiracin? Cul es su epidemiologa? Qu es la neumonitis por aspiracin? Qu es la neumona por aspiracin? Cul es el tratamiento y manejo de urgencia de ambas entidades clnicas?

Agosto 15, 2003. CONTENIDO 1. Introduccin 2. Definicin 3. Epidemiologa 4. Fisiopatologa 5. Neumonitis por aspiracin 6. Neumona por aspiracin 7. Cuadro clnico 8. Complicaciones 9. Tratamiento 10. Referencias bibliogrficas

1. Introduccin La neumona por broncoaspiracin es la inflamacin del parnquima pulmonar, causada por la entrada de material extrao en el rbol traqueobronquial. En 1946, Mendelson describi las consecuencias clnicas de la broncoaspiracin del contenido gstrico cuando observ esta complicacin en pacientes obsttricas sometidas a anestesia. Los riesgos predisponentes son la depresin o

supresin del reflejo de la tos o del reflejo farngeo, alteraciones de los fenmenos fisiolgicos normales relacionados con las secreciones o el contenido gstrico y alteraciones estructurales de los mecanismos protectores fisiolgicos normales1. 2. Definicin La aspiracin es definida como la inhalacin de contenido gstrico dentro de la laringe y el tracto respiratorio inferior2. Algunos sndromes pulmonares pueden ocurrir despus de la aspiracin, dependiendo de la cantidad y naturaleza del material aspirado, la frecuencia de aspiracin y la respuesta del organismo al material aspirado3. La neumonitis por aspiracin (Sndrome de Mendelson) es una lesin qumica causada por la inhalacin de contenido gstrico estril, mientras que la neumona por aspiracin es un proceso infeccioso causado por la inhalacin de secreciones orofarngeas colonizadas por bacterias patgenas. Aunque existe algn traslape entre estos sndromes, son dos entidades clnicas distintas. Otros sndromes por aspiracin incluyen obstruccin de la va area, absceso pulmonar, neumona lipoidea exgena, fibrosis intersticial crnica y neumona fortuita por micobacterias2. 3. Epidemiologa La aspiracin pulmonar es una importante causa de enfermedad grave y muerte tanto en los residentes de centros de jubilados atendidos por enfermeras como en pacientes hospitalizados4. Sin embargo, los sndromes de aspiracin pulmonar son mal diagnosticados y pobremente tratados. Existen tres problemas comunes para distinguir la neumonitis por aspiracin de la neumona por aspiracin: La tendencia a considerar que todas las complicaciones pulmonares por aspiracin son infecciosas, La falla para reconocer el espectro de patgenos en pacientes con complicaciones infecciosas, y La concepcin de que la aspiracin debe ser observada (testificada) para su diagnstico. Varios estudios indican que 5 a 15 % de los casos de neumona adquirida en la comunidad son neumona por aspiracin5. 4. Fisiopatologa Las consecuencias clnicas y patolgicas de la broncoaspiracin dependen del pH del material aspirado, su volumen, la presencia de partculas (como las alimentarias) en dicho material y la contaminacin bacteriana.

La broncoaspiracin de grandes partculas alimentarias u otros objetos da origen a obstruccin de las vas respiratorias superiores y es una causa importante de mortalidad, aunque fcilmente reversible. Esta complicacin se debe identificar y tratar con rapidez. Las lesiones graves son resultado de muchos cambios patolgicos iniciales inespecficos y surgen sin importar la acidez del material aspirado e incluyen: colapso y expansin de los alveolos, la oclusin refleja de las vas respiratorias y el edema intersticial que ocurren en cuestin de segundos, originan una diferencia significativa en la proporcin ventilacin-riego y son causa de hipoxia intensa. La broncoaspiracin de materiales grasos da por resultado una reaccin granulomatosa crnica que origina neumona lipoide. Los lquidos neutros con partculas alimentarias originan una reaccin inflamatoria persistente que da por resultado neumonitis hemorrgica en las 6 horas que siguen a la broncoaspiracin. La broncoaspiracin de lquidos con pH menor de 2.5 da por resultado cambios pulmonares graves, anlogos a los originados por una quemadura qumica. Volmenes mnimos, de apenas 1 ml/kg, originan cambios patolgicos en todo el parnquima pulmonar, en cuestin de segundos que incluyen: oclusin refleja de vas respiratorias, destruccin de los alveolos productores de sustancia tensioactiva, colapso alveolar y destruccin de capilares pulmonares. En las primeras horas ocurren hemorragia mucosa intrapulmonar, degeneracin del epitelio bronquial y edema pulmonar. La prdida de la integridad del lecho alveolocapilar da por resultado prdidas hdricas considerables, que pueden tener gravedad suficiente como para justificar la reposicin volumtrica. Un posible resultado es la infeccin bacteriana secundaria, que siendo fuera de los hospitales, los anaerobios son las bacterias que se aslan con mayor frecuencia. En hospitales, es frecuente que se obtengan aerobios gramnegativos, incluidos Pseudomonas, Prtoteus y Escherichia coli, adems de anaerobios1. 5. Neumonitis por aspiracin Es definida como una lesin aguda pulmonar despus de la inhalacin de contenido gstrico regurgitado. Este sndrome se presenta en pacientes que tienen un marcado trastorno de conciencia tales como los resultantes de sobredosis de drogas, accidente vascular cerebral masivo o el uso de anestesia. Adnet y Baud demostraron que el riesgo de aspiracin aumenta con el grado de inconciencia6 (como medida de la Escala de Coma de Glasgow). Histricamente, el sndrome ms comnmente descrito como neumonitis por aspiracin es el Sndrome de Mendelson, reportado en 1946 en pacientes que aspiraron mientras reciban anestesia general durante procedimientos obsttricos7.

Mendelson describi la importancia del cido en la patognesis de este sndrome cuando demostr que el contenido de cido gstrico introducido en pulmones de conejo caus severa neumonitis que era semejante al causado por igual cantidad de cido clorhdrico 0.1 N7. Ms tarde demostr que si el pH del contenido gstrico era neutralizado antes de la aspiracin, la lesin pulmonar era mnima. En estudios experimentales, la severidad de la lesin pulmonar aumenta significativamente tanto aumenta el volumen de la aspiracin como su pH disminuye. Muchos autores manifiestan que un pH menor de 2.5 y con una cantidad mayor a 0.3 ml por kilogramo de peso de contenido gstrico aspirado (20 a 25 ml en adultos) se requieren para el desarrollo de neumonitis por aspiracin8. La aspiracin del contenido gstrico resulta en una quemadura qumica del rbol traquebronquial y parnquima pulmonar, causando una reaccin inflamatoria intensa del parnquima. Estudios en ratas han mostrado que la lesin pulmonar presenta dos fases: La primera fase como consecuencia del efecto custico por niveles bajos de pH del contenido gstrico afecta las clulas mucosas de la interfase alvelo-capilar, que ocurre en las primeras dos horas. La segunda fase, que ocurre de 4 a 6 horas despus, se presenta infiltracin de neutrfilos dentro de los alvolos y el intersticio pulmonar, con hallazgos histolgicos caractersticos de inflamacin aguda que involucra a mediadores inflamatorios, clulas inflamatorias, molculas adhesivas, factor de necrosis tumoral (alfa), interleucina-89. 6. Neumona por aspiracin La neumona por aspiracin se desarrolla despus de la inhalacin de material orofarngeo colonizado. La aspiracin de secreciones colonizadas de la orofaringe es el mecanismo primario por el cual la bacteria gana entrada a los pulmones. En efecto, el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae colonizan la nasofaringe u orofaringe antes que sean aspirados y causan neumona adquirida en la comunidad10. El trmino neumona por aspiracin, sin embargo, se refiere especficamente al desarrollo de infiltrado evidente radiogrficamente en pacientes con riesgo de aspiracin orofarngea. Aproximadamente la mitad de los adultos aspiran pequeas cantidades de secreciones orofarngeas durante el sueo11. Presumiblemente, el lmite inferior de bacterias virulentas en las secreciones farngeas normales, junto con tos forzada, transporte ciliar activo y mecanismos inmunes humoral y celular, son condiciones que ocasionan que el material infeccioso no ocasione dao. Sin embargo, si estos mecanismos, tanto humoral como celular son insuficientes o la cantidad de material aspirado es grande, la neumona se puede desarrollar.

Cualquier condicin que aumente la cantidad de bacterias en las secreciones orofarngeas en una persona con mecanismos de defensa insuficientes puede presentar neumona por aspiracin. Sin tratamiento, estos pacientes tienen una alta incidencia de formar abscesos en los pulmones, principalmente en los segmentos posteriores de los lbulos superiores y en los segmentos apicales de los lbulos inferiores12, 13. 7. Cuadro clnico La broncoaspiracin de contenido gstrico y bacterias bucofarngeas se presentan en personas sanas durante el sueo. Los signos de hipoxemia, como la taquipnea, taquicardia y cianosis, surgen en forma inmediata y persisten durante varias horas. La auscultacin torcica indica la presencia de jadeos, estertores y roncus, y es factible que el paciente expectore grandes volmenes de esputo sanguinolento y espumoso. La broncoaspiracin grave da por resultado insuficiencia respiratoria con una combinacin de acidosis metablica y respiratoria. La hipotensin y choque aparecen con rapidez a causa del paso de lquido a los espacios alveolares. El cuadro clnico es semejante al del edema pulmonar, pero la funcin ventricular izquierda contina siendo normal1. 8. Complicaciones La insuficiencia respiratoria aguda es la complicacin ms grave de la broncoaspiracin, pero las secuelas crnicas incluyen fibrosis y abscesos pulmonares, adems de empiema. La mortalidad a causa de este trastorno vara en la escala de 40-70 % con la broncoaspiracin de lquidos cuyo pH es menor de 2.5 %. En pacientes que aspiran material contaminado, como ocurre en la obstruccin intestinal, la mortalidad es cercana al 100 %. Absceso pulmonar.- es una cavitacin en el parnquima pulmonar que surge como resultado de la supuracin local con necrosis central, usualmente despus de broncoaspiracin de secreciones bucofarngeas que aparece una a dos semanas despus de aquella. Los signos y sntomas abarcan tos productiva con esputo sanguinolento y maloliente, fiebre, dolor torcico, falta de aire, debilidad y disminucin ponderal. El diagnstico se confirma por la cavidad observable en la radiografa torcica. Empiema.- es la acumulacin de material purulento en el espacio pleural o su loculacin entre cisuras. Por lo general aparece de manera secundaria a diseminacin hematgena o linftica como resultado de neumona, o por extensin o rotura directas de un absceso pulmonar en el espacio pleural. Los signos y sntomas principales consisten en fiebre y escalofros, dolor pleurtico y falta de aire. En casos crnicos, suele haber disminucin

ponderal, fatiga y dedos hipocrticos. En el exmen, son evidentes la matidez a la percusin, disminucin de los ruidos respiratorios y de la excursin del hemitrax afectado. En la radiografa torcica, se advierte un nivel hidroareo en el espacio pleural. El diagnstico se elabora por toracocentesis con aspiracin del material purulento1. 9. Tratamiento14 9.1. Neumonitis por aspiracin En caso de observarse broncoaspiracin, hay que aspirar de inmediato la trquea y ordenar la medicin del pH en una muestra del material aspirado. Sin embargo, incluso en las mejores circunstancias no debe suponerse que la aspiracin endotraqueal permita extraer todo el material broncoaspirado. La broncoscopa est indicada para extraer grandes partculas y lograr mayor aclaracin de las vas respiratorias de gran calibre. La oxigenoterapia debe administrarse en forma invariable. La intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica estn indicadas en presencia de hipercapnia o en el tratamiento de la hipoxemia no corregible con la administracin de oxgeno por cnula nasal o mascarilla facial. El paciente debe estar bajo vigilancia estrecha, y se emprende el tratamiento con antibiticos cuando aparecen signos clnicos de infeccin (fiebre, leucocitosis o infiltrado pulmonar), para los microorganismos ms frecuentemente encontrados asociados en condiciones de colonizacin del contenido gstrico. El tratamiento de sostn ulterior incluye fisioterapia torcica apropiada, humectacin y oxigenacin, adems de broncodilatadores. 9.2. Neumona por aspiracin La terapia antibitica est inequvocamente indicada en pacientes con neumona por aspiracin. El antibitico de eleccin depende de el marco clnico en la que ocurre la aspiracin y de la salud general del paciente. Sin embargo, los antibiticos con actividad contra microorganismos gram-negativos, tales como la cefalosporinas de tercera generacin y fluoroquinolonas son usualmente requeridos. Los antibiticos de eleccin para los casos de neumona por aspiracin son la penicilina y la clindamicina. Los agentes antibiticos con actividad anaerbica especfica pueden ser indicados solamente en pacientes con enfermedad periodontal, evidencia de neumona necrotizante o absceso pulmonar observados en radiografas de trax. 10. Referencias bibilogrficas
1. Georges CB. Neumona por broncoaspiracin, empiema y absceso pulmonar. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4 edicin. 1998. Interamericana McGraw Hill. Mxico.

2. Irwin RS. Aspiration. IN: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, eds. Irwin and Rippes intensive care medicine. 4th ed. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999:685-92. 3. Cassiere HA, Niederman MS. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia and lung abscess. In: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB, eds. Textbook of pulmonary diseases. 6th ed. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:645-55. 4. Marrie TJ, Durant H, Kwan C. Nursing home-acquired pneumonia: a case-control study. J Am Geriatr Soc 1986;34:697-702. 5. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe communityacquired pneumonia: epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991; 144:312-8. 6. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet 1996;348:123-4. 7. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lung during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191-205. 8. Knight PR, Rutter T, Tait AR, Coleman E, Johnson K. Pathogenesis of gastric particulate lung injury: a comparison and interaction with acidic pneumonitis. Anesth Analg 1993;77:754-60. 9. Folkesson HG. Matthay MA, Hebert CA, Broaddus VC. Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms. J Clin Invest 1995;96:107-16. 10. Tuomanen EI. Austrian R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med 1995;332:1280-4. 11. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:1266-72. 12. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki H. Oral care and pneumonia. Lancet 1999;354:515. 13. Limeback H. Implications of oral infections on systemic diseases in the institutionalized elderly with a special focus on pneumonia. Ann Periodontol 1998;3:262-75. 14. Marik PE. Primary Care: Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. New Engl J Medicine. 2001;344(9):665-671.

DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez BravoTopete Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Luis Alfonso Hernndez Gmez Coordinador de Salud Dr. David Alejandro Garca Luna Herrera Director de Servicios de Salud M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Subdirector de Enseanza e Investigacin Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Jefe del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (revisin sistemtica, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en salud Independencia Ote. 903, 1er. Piso. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx