5 Evaluación neurológica de la disfunción de la médula espinal
Ralph J. Marino
5 Este capítulo revisa la evaluación de la
función neurológica después de una lesión
traumática de la médula espinal (LME). El
examen sigue los Estándares
Internacionales para la Evaluación
Neurológica de LME, en adelante
denominados Estándares (1). El sistema de
clasificación a menudo se usa en individuos
con disfunción de la médula espinal no
traumática, pero debido a que diferentes
mecanismos patológicos están funcionando,
la importancia pronóstica de los hallazgos no
es la misma que para las lesiones
traumáticas. Sin embargo, la clasificación
puede transmitir claramente el estado
neurológico actual.
OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN
NEUROLÓGICA
El propósito del examen neurológico
después de una lesión traumática varía con
las circunstancias, al igual que los detalles
requeridos. El examen inicial en el
departamento de emergencias se realiza
para diagnosticar LME. Es importante
determinar si los déficits neurológicos
pueden localizarse en la médula espinal tan
pronto como sea posible después de una
lesión traumática para que puedan instituirse
intervenciones apropiadas. La metil-
prednisolona, por ejemplo, demostró en un
estudio que mejora el resultado neurológico
después de LME si el tratamiento se inició
dentro de las 8 horas posteriores a la lesión
(2). Un nivel neurológico que difiere
significativamente del nivel vertebral de la
lesión puede indicar una fractura espinal no
contigua, que ocurre en 10% a 15% de las
lesiones espinales traumáticas (3–4). Este
examen inicial puede no ser tan detallado
como los exámenes posteriores debido a las
limitaciones de tiempo y la necesidad de
identificar y tratar lesiones a otros sistemas
de órganos en el paciente con trauma. Sin
embargo, debe ser lo suficientemente
exhaustivo como para determinar los niveles
sensoriales y motores, el estado completo o
incompleto y el grado de la Escala de
Deterioro (AIS) de la Asociación Americana
de Lesiones Espinales (ASIA), todos los
cuales se describen más adelante en este
capítulo.
Después del examen inicial, una
determinación cuidadosa del nivel y la
gravedad de la lesión es importante para
monitorear el progreso. Para este propósito,
es útil ir más allá de los Estándares y
examinar varios músculos inervados por los
niveles de raíz en y alrededor del nivel
neurológico de la lesión. Por ejemplo, en una
lesión C5, la monitorización de los músculos
bíceps, deltoides y quizás del trapecio
superior es útil. La confiabilidad de la prueba
muscular manual es tal que, para detectar
una diferencia, un puntaje muscular individual
debería cambiar
en más de un grado (5). Un deterioro en la
fuerza de varios músculos en la zona de la
lesión apuntaría a un verdadero deterioro
en lugar de fluctuaciones normales en un
grado muscular. La ascensión del nivel
neurológico u otro deterioro en el estado
neurológico debe iniciar la reevaluación de
la estabilidad de la columna vertebral y la
compresión de la médula espinal, y puede
ser una indicación para intervención
quirúrgica o médica (6–7).
Un tercer propósito de la evaluación
neurológica es determinar el pronóstico.
Para este propósito, es mejor retrasar el
examen unos días después de la lesión.
Las complicaciones y las intervenciones
médicas y quirúrgicas durante los primeros
días después de la lesión pueden influir
adversa o favorablemente en la
recuperación de la médula espinal. A veces
es difícil obtener un examen completo y
confiable en la sala de emergencias. Las
lesiones concomitantes, como las lesiones
en la cabeza, pueden dificultar la certeza de
que una lesión esté realmente completa (8).
Otros factores, como la necesidad de
intubación o sedación, o la presencia de
drogas lícitas e ilícitas pueden interferir con
la precisión del examen temprano (9). Por
estas razones, el examen realizado después
de 72 horas puede predecir de manera más
confiable la recuperación que el examen
realizado el día de la lesión (10).
ELEMENTOS DE EVALUACIÓN
NEUROLÓGICA
La evaluación neurológica se basa en los
Estándares de ASIA y la Sociedad
Internacional de la Médula Espinal (ISCoS).
Los elementos del examen incluyen la
determinación del tacto ligero y la sensación
de pinchazos, la fuerza de los músculos
clave, el examen rectal neurológico y las
pruebas de reflejos. Las normas de 2002 se
describen en este capítulo. Se pueden
encontrar más detalles en el folleto que
describe las Normas (1) y el manual de
referencia (11), actualizado en 2003 y
disponible en ASIA en http: //www.asia-
spinalinjury.org/publications/store.php.
Además, ASIA ha desarrollado un programa
de aprendizaje electrónico en línea para la
evaluación y clasificación de LME que
estuvo disponible en la primavera de 2009.
Este programa interactivo consta de 6
módulos con videoclips y pruebas de
autoevaluación para reforzar los objetivos de
aprendizaje.
85
86 yo • Introducción y evaluación
Examen sensorial
El examen sensorial consiste en probar un
punto clave en cada uno de los veintiocho
dermatomas en los lados derecho e
izquierdo del cuerpo (Figura 5.1). Todos los
dermatomas desde C2 hasta S5 se prueban,
con S4 – S5 probado como un nivel. Los
puntos clave se prueban para la apreciación
de tacto ligero y sensación de pinchazo.
A pruebe la sensación de tacto ligero,
use un hisopo de algodón o un hilo de
algodón extraído de un aplicador de
algodón. A veces, para fines clínicos, puede
sacar el extremo de un guante de examen
de un dedo y usarlo para endurecer
ligeramente al paciente. Pídale al paciente
que cierre los ojos. Mueva el hilo de algodón
aproximadamente 1 cm a lo largo de la piel
en el punto de prueba. Califique el tacto
ligero como normal, deteriorado o ausente.
La sensación normal se establece en
comparación con la sensación en la cara, u
otra área con sensación normal, si la
sensación de la cara se ve afectada.
Sensación alterada es cualquier sensación
que difiere de la del área normal. Tanto la
hiperestesia como la disminución de la
sensación se consideran anormales. Si el
paciente no siente el estímulo, la sensación
de tacto ligero en ese dermatoma está
ausente.
Pruebas para la sensación de pinchazo se
realiza utilizando un pasador de seguridad
desechable. Establezca una sensación
normal de pinchazo tocando ligeramente el
extremo afilado del pasador de seguridad en
la cara, u otra área que se determine que es
normal, si la cara se ve afectada. Normal
Figura 5.1 Dermatomas sensoriales y puntos
sensoriales clave. (Con permiso de la
American Spinal Injury Association.
Estándares para la clasificación neurológica
de la hoja de trabajo SCI 2006;http://www.asia-
spinalinjury.org/publications/2006_Classif_
worksheet.pdf.)

sensación de pinchazo significa que la
sensación de nitidez en el área que se está
probando es idéntica a la del área normal.
La sensación anormal significa que la
sensación es algo aguda, pero no tan
aguda como el área normal, o que la
sensación es más dolorosa de lo normal.
Ausente significa que no hay sensación de
agudeza, o que el paciente no puede
distinguir el afilado del extremo romo del
pasador de seguridad. Tenga en cuenta que
el paciente puede sentir un toque o una
sensación de presión del pin, pero ninguna
sensación de agudeza. En este caso, la
sensación de pinchazo debe calificarse
como ausente. Además, en áreas de
hiperestesia, todas las sensaciones pueden
percibirse como agudas. En áreas donde el
alfiler se siente más afilado de lo normal, el
paciente debe ser capaz de diferenciar el
extremo agudo del extremo romo del alfiler
para recibir un grado de deterioro;
Clínicamente, es importante evaluar la
sensación de presión profunda y el sentido
de posición en las extremidades. Estas
modalidades tienen importancia funcional,
pero no se utilizan en la clasificación de la
disfunción de la médula espinal. La
sensación de presión profunda puede estar
presente en personas que no tienen un
toque ligero o sensación de pinchazo, pero
no designa una lesión incompleta a menos
que esté presente en el área perianal.
Errores en el examen
sensorial
Las principales dificultades que se producen
al realizar el examen sensorial se refieren a
la sensación de pinchazo y la evaluación
del dermatoma T3. Como se señaló
anteriormente, la evaluación de la
sensación de pinchazo requiere pruebas
cuidadosas cuando hay hiperestesia
presente. Primero, debe determinarse que
el paciente puede distinguir entre el extremo
puntiagudo y el extremo romo del pasador
en un punto de prueba dado. Si no, el
pinchazo se califica como ausente en ese
5 5 • Evaluación neurológica de la disfunción de la 87
médula espinal.
punto. Si es capaz de distinguir entre agudo
y opaco, el grado de nitidez se compara con
el de la cara para determinar si la sensación
de pinchazo está alterada o es normal.
El dermatoma T3 es probablemente el
más difícil de evaluar, porque existe una
variación considerable en la distancia que el
dermatoma C4 se extiende por la pared
torácica anterior. En las lesiones cervicales,
si las pruebas para detectar la sensación de
T3 se producen demasiado en el tórax,
puede parecer que está presente debido a la
inervación de C4. Como se describe en el
Manual de referencia para los estándares
internacionales, si la sensación está ausente
en T1 y T2, parece estar presente en T3, y
está ausente en T4, se recomienda que el
dermatoma T3 se califique como ausente
(11, p.19 )
Examen motor
El examen motor consiste en probar veinte
músculos, cinco músculos en cada
extremidad, que representan diez miotomas
de la médula espinal (ver Figura 5.2). Los
músculos se clasifican mediante pruebas
musculares manuales (MMT) utilizando una
escala de seis puntos (Tabla 5.1). Es
importante calificar cada músculo en función
de la identificación de la debilidad
neurológica. Solo los músculos que se cree
que son débiles debido a una lesión
neurológica deben puntuarse menos que el
grado 5. Si se siente que un músculo es
ligeramente débil debido a la falta de uso en
lugar de la debilidad neurológica, entonces
debe calificarse como normal (Grado 5 * )
De manera similar, si el paciente es inhibido
por el dolor o la hipertonicidad, pero
presenta una contracción fuerte (quizás
brevemente), puede calificarse como normal
(Grado 5 *) si el examinador considera que
el músculo sería normal si no fuera por estos
factores. .
 88 yo • Introducción y evaluación

Asociación en más de un 50%, inusual durante el

Estadounidense de entonces el período de
Lesiones Espinales, músculo debe recuperación
2002; p.17.) calificarse como NT. temprana encontrar
Tabla 5.1 Grados manuales de prueba muscular
pacientes que
puedan contraer su
GRADO reEFINICIÓN aductor de cadera

is total (sin contracción

00 visible o palpable)
cción muscular palpable o visible Movimiento activo, rango completo de movimiento (ROM) con gravedad eliminada
miento activo, ROM completo contra la gravedad Movimiento activo, ROM completo contra la resistencia moderada
1
al) movimiento activo, ROM completa contra resistencia total
2
encia suficiente para ser considerado "normal" si no existían factores inhibidores identificables (ver texto)
mprobable
3
44

55

5*

Nuevo Testamento
Adaptado de ASIA 2002 (ref. 1), p.13, con permiso.

Clínicamente es
importante
débiles. La razón examinar otros
para usar el músculos además
asterisco debe de los 10 músculos
anotarse en el clave necesarios
cuadro de para la clasificación.
comentarios en la La calificación de
hoja de trabajo del músculos
examen. Si no se adicionales al nivel
puede evaluar un de la lesión es
Figura 5.2 músculo debido a importante para
Esquemático factores inhibitorios, controlar la
representación de o si no se puede progresión de los
evaluar debido a déficits y la
inervación de cada
lesiones o recuperación. Otros
de Tres llave
contractura músculos
músculos por dos
asociadas, se debe clínicamente
nervio segmentos
calificar como no significativos
(Con permiso desde
comprobable (NT). incluyen el
el americano Tenga en cuenta diafragma, los
Espinal Lesión que de acuerdo con deltoides, los
Asociación. los Estándares, si el abdominales
Internacional rango de (evaluación del
Normas para movimiento de la signo de Beevor
Neurológico articulación sobre la [12]) y los músculos
Clasificación de que actúa el extensores de la
LIC,revisado en músculo se reduce cadera. No es
2002. Chicago, IL:
 5 5 • Evaluación neurológica de la disfunción de la 89
médula espinal.
músculos o la prueba de intentos de calificar cadera puede
flexores de los tríceps de grado 2, la fuerza del flexor causar un
dedos, pero que no se debe tener de los dedos. movimiento pasivo
pueden activar cuidado para Finalmente, en las del tobillo que
ninguno de los mantener el extremidades puede confundirse
músculos clave de antebrazo en superiores, se debe con un movimiento
las extremidades posición horizontal tener cuidado al activo. En caso de
inferiores. sobre el pecho. probar los duda, el
Con frecuencia, el abductores de examinador debe
E paciente rotará dedo. En sujetos levantar la pierna y
r externamente y con extensión repetir el examen
r secuestrará el activa de los con el pie fuera de
o hombro, con lo cual dedos, este la cama.
r el impulso y la movimiento La retirada
e gravedad (extensión) refleja y la
s permitirán que el produce cierta hipertonicidad
codo se extienda. abducción de los también se pueden
e El posicionamiento dedos, confundir con el
n cuidadoso, así generalmente con movimiento
como la palpación hiperextensión en voluntario. El acto
e y la inspección las articulaciones de tocar o agarrar
l visual del músculo metacarpofalángica la extremidad
tríceps, s. Los dedos deben puede
e minimizarán la colocarse en desencadenar una
x posibilidad de ser extensión sobre respuesta de
a engañado por este una superficie retirada de flexión.
m patrón de plana y evitar la Algunos pacientes
e sustitución. hiperextensión pueden provocar un
n La prueba del aplicando una espasmo en las
músculo flexor presión suave extremidades
m profundo de los sobre las falanges inferiores cuando
o dedos requiere la proximales se les pide que
t estabilización de la dorsales. muevan la
o muñeca y la En las extremidad. Se
r falange proximal extremidades requieren pruebas
La MMT precisa del dedo para aislar inferiores, se debe cuidadosas para
requiere un el músculo. La tener cuidado al distinguir estos
posicionamiento flexión de los evaluar los movimientos
adecuado de la dedos puede dorsiflexores del involuntarios de las
extremidad que se ocurrir a través del tobillo y los flexores contracciones
está probando y efecto de tenodesis plantares en musculares
una conciencia de (tirón pasivo del pacientes con volitivas.
los patrones de tendón flexor) movimiento
sustitución. Quizás cuando se extiende proximal de la P
el músculo más la muñeca. Aunque pierna. Cuando el r
difícil de examinar este efecto a talón está en u
en la extremidad menudo es contacto con la e
superior es el clínicamente útil, cama, el b
tríceps. Al realizar puede confundir los movimiento de la a
90 yo • Introducción y evaluación

prueba de completa o detectar cualquier

d Babinski, incompleta en una contracción
e acariciando la persona voluntaria. Para
superficie plantar gravemente hacer esto, con un
r del pie con un lesionada. dedo enguantado en
e objeto contundente Cualquier el recto, pídale al
f desde el talón percepción paciente que lo
l hasta el antepié sensorial confiable apriete (no lo
e lateral y en el área anal o apriete) como si
j medialmente a cualquier estuviera haciendo
o través de las contracción una evacuación
El tercer cabezas voluntaria del intestinal. Tenga
componente del metatarsianas, esfínter significa cuidado de no
examen usando una presión que la lesión está mover el dedo o
neurológico es la firme. En una incompleta. Similar puede iniciar una
prueba de reflejos. prueba positiva, a la evaluación contracción refleja
Se deben evaluar hay una flexión y neurológica descrita del esfínter.
los reflejos relajación lentas de hasta ahora, el Recuerde, el tono
tendinosos los dedos de los examen tiene tres de reposo NO es
profundos para pies que duran componentes: voluntario. Califique
detectar bíceps, varios segundos y pruebas la contracción
extensores de comienzan sensoriales, voluntaria del
muñeca, tríceps y aproximadamente pruebas motoras y esfínter anal como
flexores de dedos 1/2 segundo más o pruebas reflejas. presente o ausente.
en las menos después de Prueba los Si la contracción
extremidades que comienza la dermatomas S3 y voluntaria del
superiores. En las estimulación. La S4 – S5 para un esfínter anal está
extremidades respuesta tardía de toque ligero y una presente, entonces
inferiores, se la sembradora se sensación de la lesión es motora
deben evaluar los observa en la pinchazo utilizando incompleta.
reflejos rotuliano y mayoría de las los métodos Finalmente, se
de Aquiles. En los lesiones completas descritos debe evaluar el
días que siguen a y algunas lesiones anteriormente. guiño anal y los
una SCI aguda, es incompletas, y es Además, realice un reflejos
útil evaluar el reemplazado por la examen rectal bulbocavernosos
reflejo plantar respuesta de digital y pregúntele (BC). Estos reflejos
tardío. Esta prueba Babinski durante al paciente si siente tienen importancia
se realiza de un período de 1 a 2 alguna sensación para el
manera similar a la semanas. (13) en el dedo funcionamiento del
Exam el examen enguantado o intestino y la vejiga,
en neurológico rectal, alguna sensación y su presencia
neurol el propósito es de presión cuando indica la aparición
ógico determinar la el dedo se mueve del shock espinal.
rectal función del cono y contra el esfínter Para el guiño anal,
las raíces nerviosas anal. Sensación de toque ligeramente la
El examen rectal grado como piel con un alfiler de
neurológico difiere S3-S5. Es crítico
para determinar si presente o ausente. seguridad en la
del examen rectal Luego examine el unión ancutánea en
médico general. En la lesión es
esfínter anal para los lados derecho e
 5 5 • Evaluación neurológica de la disfunción de la 91
médula espinal.
izquierdo, y busque individuales de oscilaron entre 0,96 Mulcahey y col. (18)
una contracción dermatoma / y 0,98 y los valores evaluaron la
refleja del esfínter miotoma, o ambas. de confiabilidad confiabilidad de los
anal (el "guiño"). Aunque los entre evaluadores datos motores y
Para el reflejo BC, hallazgos en el fueron de 0,98 a sensoriales en niños
inserte un dedo examen rectal 0,99 para las tres y jóvenes.
enguantado en el digital pueden escalas (Tabla 5.2). Descubrieron que el
recto del paciente. determinar si una Savic y col. (16) examen no era
Luego, dale un lesión está tuvieron dos confiable o que no
apretón rápido y completa o examinadores podía realizarse en
firme a la cabeza incompleta, no se experimentados que niños menores de 4
del pene y siente ha informado la evaluaron a 45 años, y que los niños
una contracción confiabilidad de pacientes con LME menores de 10 años
refleja del esfínter esta parte del y encontraron estaban angustiados
anal. En las examen. La valores de CPI por el examen de
mujeres, aplique un confiabilidad de los superiores a 0,98 pinchazo, lo que
tirón rápido del puntajes totales para puntajes limita la utilidad en
catéter de Foley si generalmente se totales motores y estos grupos de
está presente, o informa utilizando el sensoriales. Marino edad. En niños de 4
toque el clítoris con coeficiente de y col. (17) años y mayores, los
un aplicador de correlación analizaron la valores de CPI fueron
algodón. intraclase o confiabilidad de 16 generalmente altos,
Pearson (ICC), examinadores que aunque los resultados
prefiriéndose el evaluaron a 3 de 16 no fueron
CO ICC. Para puntajes pacientes. Los concluyentes para las
NFI de ítems resultados fueron puntuaciones motoras
ABI individuales, se similares a los de totales en niños
LID utilizan medidas de Cohen y Savic, menores de 15 años
AD acuerdo como el excepto por los debido a los amplios
DEL estadístico kappa o puntajes de intervalos de
EXA el kappa pinchazo, donde el confianza.
ME ponderado; este ICC fue de solo Jonsson y col.
N último da crédito 0.89. evaluó el acuerdo
NEU parcial por estar entre evaluadores
ROL cerca cuando hay para los puntajes
ÓGI más de dos individuales de
CO puntajes posibles dermatomas
(14). sensoriales y los
Varios estudios han
Cohen y Bartko puntajes de las
analizado la
(15) encontraron pruebas
fiabilidad de los
alta confiabilidad de musculares, pero
componentes
los puntajes no consideró la
motores y
sumados de LT, PP confiabilidad de
sensoriales del
y motores en todas las escalas
examen,
examinadores (19). Encontraron
analizando las
entrenados; los una débil fiabilidad
puntuaciones
valores de entre evaluadores,
totales, las
confiabilidad entre pero utilizaron
puntuaciones
evaluadores valores kappa en
92 yo • Introducción y evaluación

lugar del kappa alrededor de 6 clasificación tiene

ponderado más puntos para cuatro
apropiado. Por otro puntajes de toque componentes:
lado, Savic et al. ligero y pinchazos, determinación de
(16) encontraron y 2 puntos para los niveles de
un acuerdo puntajes motores. lesión, integridad
sustancial en las Solo se evaluaron de la lesión, grado
puntuaciones de unos pocos AIS y, para
los 10 músculos pacientes con lesiones completas,
clave (kappa lesiones la zona de
ponderada> 0,93 incompletas, y los preservación
para todos excepto valores de parcial (ZPP).
los bíceps). repetibilidad fueron
Quizás más más altos, al
importante que la menos en parte
confiabilidad para debido a la
los puntajes pequeña muestra.
sensoriales y
motores es la CLASIFICACIÓN
repetibilidad: cuán DE LESIÓN DE
cerca estarán los CABLE ESPINAL
puntajes cuando
se repitan en Los Estándares
pacientes estables. fueron diseñados
Usando la medida para describir el
de repetibilidad de nivel y la gravedad
Bland y Altman de la lesión en una
(dos veces la DE LME traumática
de la diferencia de aguda. La
medias), Savic et clasificación puede
al. descubrieron no ser tan
que el 95% de las significativa si se
puntuaciones usa para describir
repetidas de tacto trastornos no
ligero y motor traumáticos de la
diferirían en menos médula espinal.
de 4 puntos, y las Además, los
puntuaciones de estándares son
pinchazo diferirían difíciles de aplicar
en menos de 8 cuando la
puntos (16). disfunción de la
Marino y col. (17) médula espinal es
encontraron multifocal, como
buenos valores de ocurre en algunas
repetibilidad lesiones
cuando se evaluó traumáticas y con
a pacientes con enfermedades
lesiones como la esclerosis
completas: múltiple. La
 Fiabilidad de la clasificación
Las Normas han sido revisadas para aclarar
las definiciones y criterios para determinar el
nivel del motor. Debido a que existe una
respuesta correcta para la clasificación, las
estadísticas del acuerdo no son tan
relevantes como la precisión o el porcentaje
correcto. Donovan y col. (20) informaron que
la precisión para los niveles sensoriales, los
niveles motores y el grado de Frankel era del
81%, 66% y 73%, respectivamente,
utilizando los Estándares de 1987 (Tabla
5.3). Debido a la baja precisión para la
designación del nivel del motor, se revisó la
definición operativa del nivel del motor. La
precisión de la clasificación mejoró con los
Estándares de 1989 a 93% para los niveles
sensoriales, 85% para los niveles motores y
81% para los grados Frankel (21). Utilizando
los Estándares de 2002, los médicos
experimentados determinaron correctamente
los niveles motores el 93% del tiempo y el
AIS el 87% del tiempo (22). Para lograr este
grado de precisión,
Pasos en la clasificación de LME
La hoja de trabajo provista en el folleto
ASIA / ISCoS debe usarse para registrar el
examen. Usando la hoja de trabajo
completada, se deben realizar los siguientes
pasos en el orden dado para clasificar
correctamente a los pacientes con LME. La
mayoría de los errores se cometen cuando
las reglas y definiciones se aplican de
manera inapropiada o en el momento
equivocado. Aquí se supone que el paciente
tiene deficiencias motoras y sensoriales
debido solo a una única lesión medular
traumática, y que los grados MMT menores
de 5 se han registrado solo para músculos
con debilidad neurológica y no para el
descondicionamiento o el dolor durante la
prueba. Los términos básicos utilizados en la
clasificación de LME se definen en la Tabla
5.4.
1. Determina los niveles sensoriales. El
nivel sensorial para el lado derecho e
izquierdo es el segmento más caudal de
la médula espinal donde tanto el
pinchazo como el tacto ligero (y todos los
niveles rostrales) son normales.
Comience desde la parte superior de las
columnas sensoriales en la hoja de
trabajo y baje los puntajes del lado
derecho hasta llegar a un "1" o un "0"
para tocar ligeramente o pinchar. El nivel
inmediatamente superior (donde tanto el
toque ligero como el pinchazo son "2")
es el nivel sensorial. Haz lo mismo para
el lado izquierdo.
2. Determinar los niveles motores. Aunque
el nivel motor es el segmento más
caudal de la médula espinal con función
motora normal, esto no significa que el
músculo clave deba tener una fuerza
normal. Los músculos clave se han
seleccionado en parte porque están
inervados predominantemente por dos
miotomas (Figura 5.2). Por convención,
si el músculo tiene al menos un grado de
3, se considera que tiene inervación
intacta por el segmento más rostral. Si el
miotomo superior de un músculo clave
es
intacto, por ejemplo, el miotomo C7 para el
tríceps, entonces la fuerza del tríceps debe
ser al menos de grado 3. Además, el
siguiente músculo clave del rostrismo, en
este ejemplo los extensores radiales de la
El segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial y motora
muñeca, debe estar completamente El segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial normal (
inervado y, por lo tanto, tener un grado Los niveles derecho e izquierdo se determinan por separado.
Una lesión se considera completa si no hay función sensorial o motora en los
normal (grado 5) fuerza. Aplicable solo si la lesión está completa, el ZPP es la extensión caudal de cual
Operativamente, entonces, el nivel
motor se define como el músculo clave más
bajo que tiene un grado de al menos 3,
siempre que los músculos clave por encima
de ese nivel se consideren normales (grado
5). Para asignar un nivel motor de C5 o L2,
donde no hay un músculo clave
inmediatamente por encima de la prueba, la
sensación normal en el dermatoma C4 o L1
se considera equivalente a un nivel normal
(grado
5) músculo. Si no hay músculo para probar
en un segmento dado, como en los
segmentos torácicos y los segmentos C2-
C4, entonces el nivel motor está
determinado por el nivel sensorial.

3. Determinar el nivel neurológico único. El preservación de la función motora o

nivel neurológico único es el segmento
más caudal de la médula espinal donde la
función sensorial y la función motora en
ambos lados son normales. Cuando la
lesión es asimétrica, no se debe usar un
solo nivel neurológico para caracterizar la
lesión. En cambio, deben usarse los
niveles sensoriales y motores individuales;
por ejemplo, motor C5 sensorial-C6
derecho, nivel motor C6 sensorial-C7
izquierdo. Sin embargo, el nivel
neurológico único a veces es necesario
para determinar el grado AIS. En el
ejemplo anterior, el nivel neurológico único
sería C5.
4. Determine si la lesión está completa o
incompleta. El criterio para una lesión
incompleta se basa en la detección de
preservación sacra, después del trabajo
de Waters et al. (23) Las versiones
anteriores de los Estándares definían una
lesión como incompleta si había alguna
sensorial más de tres niveles por debajo
del nivel neurológico (24). Waters y col.
(23) compararon esta definición con una
definición de "preservación sacra" de
incompleto; a saber, la preservación de
alguna función sensorial y / o motora en
los segmentos sacros. Descubrieron que
la definición de preservación sacra era
más estable que la definición de "más de
3 niveles". Posteriormente, la definición
de preservación sacra se incorporó a los
Estándares. Por lo tanto, una lesión se
considera completa si ni la función
motora ni la sensorial están presentes en
los segmentos sacros más bajos. Por el
contrario, una lesión se considera
incompleta si hay una preservación
parcial de la función sensorial o motora
por debajo del nivel neurológico que
incluye los segmentos sacros inferiores.
Esta sensación sacra puede ser un
toque ligero o una sensación de
 pinchazo en la unión mucocutánea anal, o
cualquier sensación anal que se sienta
durante un examen rectal digital. La
función motora en el segmento sacro más
bajo está determinada por la presencia de
contracción voluntaria del esfínter anal
externo. Tenga en cuenta que la
contracción refleja obtenida con el reflejo
bulbocavernoso o el reflejo del guiño anal
no es voluntaria. La función motora en el
segmento sacro más bajo está
determinada por la presencia de
contracción voluntaria del esfínter anal
externo. Tenga en cuenta que la
contracción refleja obtenida con el reflejo
bulbocavernoso o el reflejo del guiño anal
no es voluntaria. La función motora en el
segmento sacro más bajo está
determinada por la presencia de
contracción voluntaria del esfínter anal
externo. Tenga en cuenta que la
contracción refleja obtenida con el reflejo
bulbocavernoso o el reflejo del guiño anal
no es voluntaria.
Una lesión completa se puede
determinar fácilmente utilizando la hoja de
trabajo buscando el signo "N-0-0-0-0-N"
(Figura 5.3). Si hay una "N" en el cuadro
para la contracción anal voluntaria, "0" en
los puntajes sensoriales S4-S5 y "N" en el
cuadro para cualquier sensación anal,
entonces la lesión está completa. De lo
contrario, la lesión es incompleta.
5. Determinar el grado de la Escala de
Deficiencia ASIA. El AIS es una
modificación de la escala de Frankel (25),
que describe el grado de incompletitud por
debajo del nivel de una lesión de la
médula espinal. El grado de incompletitud
se califica en una escala de 5 puntos de A
a E (Tabla 5.5). Al determinar el grado
AIS, primero se determina si la lesión está
completa o incompleta, como se describió
anteriormente. Si está completo, la
calificación es
A. Si está incompleto, determine si la
lesión es motora completa o incompleta.
Ser motor incompleto
Tabla 5.5 Definiciones de grado de la escala de deterioro de ASIA
A = completa No hay función sensorial o motora Preservado en
B = Función sensorial incompleta pero no motora es
conservado por debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S
C = incompleta La función motora se conserva a continuación la
El nivel neurológico y más de la mitad de los músculos clave por debajo del n
D = incompleta La función motora se conserva a continuación la
nivel neurológico, y al menos la mitad de los músculos clave por debajo del n
E = normal Las funciones motoras y sensoriales son normal.
De ASIA 2002 (Ref. 1), págs. 18–19, con permiso.
debe haber (1) contracción voluntaria del
esfínter anal o (2) algún ahorro de la
función motora a más de tres niveles
caudal al nivel motor en un lado dado. Si
no se cumple ninguna de estas
condiciones, el paciente es AIS grado B.
Por ejemplo, un individuo con un nivel
sensorial y motor L2, sensación perianal,
sin contracción voluntaria del esfínter anal,
fuerza dorsiflexor del tobillo grado 2 (L4) y
sin movimiento en más músculos distales
serían AIS grado B (L4 está solo 2 niveles
por debajo del nivel motor L2). Por otro
lado, si el mismo individuo tuviera grado 1
de resistencia del flexor plantar (S1),
recibiría un grado AIS de C (S1 es 4
niveles por debajo del nivel del motor L2).
Tenga en cuenta que el ahorro motor no
necesita estar en un músculo clave.
Si la lesión es motora incompleta, la
distinción final es entre los grados C y D
del AIS. En una lesión motora incompleta,
cuente el número de músculos clave en
ambos lados del cuerpo por debajo del
nivel neurológico único. Determine el
número de estos músculos clave con un
grado MMT de al menos 3. Si menos de la
mitad de los músculos son al menos de
grado 3, entonces el grado AIS es
C. Si al menos la mitad de los músculos son
de grado 3 o mejor, entonces el grado AIS
es D.
El AIS grado E se usa para describir a
alguien con un LME previo que ha
recuperado la función sensorial y motora
normal. Los reflejos tendinosos profundos
aún pueden ser anormales. No debe
usarse para alguien con fractura de
columna pero sin déficit neurológico. El
uso de AIS grado E implica que hubo
déficits motores y sensoriales anteriores
que desde entonces se resolvieron.

Zona de preservación parcial

(ZPP)
El ZPP se aplica solo cuando una lesión
está completa y se refiere a los dermatomas
y miotomas caudales al nivel neurológico
que permanecen parcialmente inervados. En
la hoja de trabajo, registre el dermatoma o
miotoma más bajo con alguna función a
cada lado del cuerpo. Para el ZPP sensorial,
comience en la parte inferior de las
columnas sensoriales y suba hasta que
encuentre por primera vez un "1" o un "2"
para un toque ligero o un pinchazo en un
lado. Registre el dermatoma
correspondiente para el ZPP. Para el motor
ZPP, haga lo mismo con los puntajes
motores. Tenga en cuenta que, a diferencia
del nivel del motor, el motor ZPP no se basa
en la función sensorial; debe haber alguna
función del motor detectada por debajo del
nivel del motor para tener un motor ZPP.
Hay una importancia pronóstica para tener
una ZPP extendida.

CONCLUSIÓN
La clasificación neurológica precisa después
de la LME requiere un examen neurológico
cuidadoso y una comprensión profunda de
los estándares ASIA / ISCoS. La prueba de
la sensación en los puntos clave del
dermatoma y la prueba muscular en las
posiciones de prueba prescritas facilitarán la
coherencia entre los exámenes. Aunque
siempre habrá algunos pacientes con
lesiones atípicas que son difíciles de
clasificar, el uso del algoritmo de
clasificación ayudará a los usuarios a evitar
los errores más comunes en la clasificación.