COORDINACIÓN ZONAL… /SUBSECRETARÍA…

DIRECCIÓN DISTRITAL 14D06 LIMON-SANTIAGO-TIWINTZA-EDUCACION

UNIDAD DISTRITAL DE TALENTO HUMANO

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIAS Y PERMISOS

Apellidos y Nombres:
C.C. Nro.:

Direcció n Domiciliaria:

Nú mero (s) telefó nico (s) domicilio: Nú mero Celular:

Unidad
Administrativa/Institució n
Educativa:

PERMISO:

ASUNTO: Particular Cita médica Otros:

Comisió n Oficial

LICENCIA:

ASUNTO:
Matrimonio o Unió n de Hecho Cuidado de Familiar con discapacidad  

Calamidad Doméstica   Enfermedad  

Maternidad y/o Paternidad   Cuidado del recién nacido  

Ausencia aproximada de:

DESDE: HASTA: Hora Salida:

Fecha:

Hora Retorno:
Firma del servidor (a) :

Apellidos y nombres del jefe (a) inmediato :

Firma del jefe (a) inmediato :