PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON

POLIDRAMNIOS Y ROPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

L.E.N Zaida María Morales. E.L.E Jovana Sanchez

Campoy
Titular de la materia: Alumno:

Enfermería Clínica II:

Cuidado de enfermería a la mujer IV B-1
Materia: Semestre: Grupo:

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 Hermosillo, Sonora a lunes 10 de febrero de 2020
ÍNDICE

Introducción 3
Objetivos 4
I. Metodología 5
II. Valoración de enfermería 6
2.2. Patrones de salud 7
2.4. Exámenes de laboratorio 13
2.5. Documentación 14
III. Diagnósticos de Enfermería 18
IV Plan de Cuidados 19
Conclusiones 28
Bibliografía 29
Anexos 30
1. Historia Natural de la Enfermedad
2. Plan de alta.
3. Cuidarme
4. Guía de valoración de valoración según
patrones funcionales de salud para la usuaria
obstétrica/ puerperio.

2
 INTRODUCCION

En el presente trabajo se detalla la valoración de la paciente GJEM de 32 años

de edad, la cual se encuentra en un estado de puerperio se encuentra sana y
estable; esta valoración se basa detalladamente cada uno de los 11 patrones
funcionales de Margory Gordon. Aquí comenzamos a describir cada uno
intentando buscar y encontrar todos los datos necesarios que conlleven a la
realización de un óptimo proceso de atención en enfermería, para corregir
oportunamente aquellas cosas que detectamos en la vida de nuestra paciente.
La guía de valoración nos arroja datos objetivos y subjetivos a lo largo de este
proceso, este a fin de localizar y dar un diagnostico enfermero para basar
nuestros planes de cuidados para ayudar a mejorar o corregir malos hábitos o
prácticas que se tengan y en caminar a una salud completa. Durante la guía de
valoración encontraremos diferentes datos que nos serán de utilidad para así
poder brindarle los cuidados adecuados para la pronta recuperación de la
paciente.

3
 OBJETIVOS

Objetivo General:
 Se realizará una óptima valoración a la paciente, con el fin de aplicar los
principios de enfermería para así poder dar respuesta a las necesidades
requeridas.

Objetivos Específicos:
 Identificar los patrones alterados de la paciente, sus malos hábitos y
corregirlos a tiempo, aplicando el trato digno y los principios de
enfermería.
 Educar en todo momento a la paciente a buenas practicas que lleven a
que su salud siempre se mantenga un buen estado.
 Conocer a la paciente desde todos los puntos de vista posibles, para así
poder darles respuesta a sus necesidades.

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 METODOLOGIA

Lugar: Hermosillo, Sonora, México

Tiempo: 15 de enero al 10 de febrero del 2020

Universo del trabajo: G.J.E.M de 32 años de edad.

Recursos humanos: Apoyados en el docente y en los compañeros de clase.

Materiales: Guía de valoración de Margory Gordon, cartilla de vacunación,

estuche de diagnóstico, diapasón, NANDA internacional inc., NIC, NOC.

Financieros: Los gastos fueron totalmente cubiertos por el alumno.

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 GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA

BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON.

1.Datos biográficos e institucionales:
Fecha: 04/02/2020
Fecha de ingreso: 03/02/2020
Nombre: GJEM
Edad: 32 años.
Estado Civil: Casada.
Escolaridad: Licenciatura.
Ocupación: Medico.
Religión: católica.
Domicilio: Villa pétalo #16 villas del real.
Teléfono: 6621419927
Numero de afiliación: 0001F1987OR
Servicio: Toco Cirugía.
Cama: 02
Ingreso económico mensual: $30,000
Motivo de la visita o principal problema: Polidramnios.
Diagnostico Medico: Polidramnios + Ruptura prematura de membranas.
Tratamiento médico actual: Ninguno.
Antecedentes personales patológicos y tratamientos recibidos:
Enfermedades anteriores: la paciente refiere no presentar enfermedades
anterior mente.

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Historia familiar de enfermedad: la mama de la paciente tuvo cáncer de mama a
los 40 años.
Enfermedades durante el embarazo: no presento enfermedades durante su
proceso de embarazo.
Complicaciones durante el puerperio: Ninguna.

PATRONES DE SALUD
1. Patron de mantenimiento y percepción de la salud.

Paciente G.J.E.M refiere tener un estado de salud muy sano, sin

embargo, dice tener una percepción de salud regular por el hecho que
presento ruptura de membrana y polidramnios, lo que afecto su salud y la
de su bebe. Realiza hábitos bucodentales de 3 a 4 veces al dia teniendo
un baño diario con su respectivo cambio de ropa limpia y realiza el
lavado de manos antes y después del uso de sanitario y al realizar una
actividad que lo requiera.

Comenta nunca haber consumido bebidas con contenido alcohólico,

tabaco, ni alguna otra sustancia. Niega alergias, así mismo recure a
revisión médica cuando se siente enferma, así mismo realiza revisión
dental cada dos meses, refiere que la última vez que acudió a revisión
dental fue 17 de enero.

Por las tardes realiza ejercicio como salir a caminar aproximadamente

media hora, para mantener la movilidad de su cuerpo y por qué le
satisface despejar un poco su mente.

CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Vivienda de bloc con concreto, teniendo una ventilación artificial y

natural, cuenta con 6 habitaciones en su hogar 3 cuartos, 1 baño, 1
cocina, 1 sala, asa mismo tiene iluminación natural y artificial. Afirma que
su hogar cuenta con todos los servicios como refrigerador etc televisión,
aire acondicionado, estufa, calentón de agua eléctrico sanitario con
conexión a drenaje entre otro mobiliario de acuerdo a sus condiciones.
Los hábitos higiénicos que practica es bañado diario, lavado de manos,
lavado de frutas y verduras entre otros más.
No mantiene contacto con enfermos infectocontagiosos, mantiene
contacto con sus mascotas que son 3 perros y 1 gato, la paciente afirma
que en su comunidad no hay factores de riesgo.
7
No presenta alteraciones físicas, tampoco mentales la paciente percibe
su estado de salud bien. Tiene interés por el cuidado de la salud llevo un
control médico asistiendo a todas sus consultas prenatales, de igual
manera llevo un control con la enfermera materno infantil durante su
embarazo. En su hogar llevo un tratamiento médico el cual consistía en
hierro y ácido fólico, no hay existencia de automedicación en la paciente,
quiere realizar cuidados para conservar su salud, no hubo existencia de
toxicomanías.

2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

La usuaria refiere tener una buena alimentación en cuanto a cantidad y
calidad, debido a que estaba en proceso de embarazo, realiza 3 comidas
fuertes y dos colaciones durante el día, la alimentación que está
acostumbrada a llevar en el hogar, manzanas plátanos, hamburguesas,
pizzas ensaladas, la ingesta de líquidos que lleva en su hogar es de
agua y jugos bajos en azucares. Lo que está acostumbrada a comer
durante el día como desayuno 2 pan integral tostados con mermelada de
fresa. 1 taza de café con dos cucharadas de azúcar, como colación 1
flan, y la comida 2 rebanadas de pizza de peperoni, media tasa de
espagueti, 1 taza de ensalada (lechuga, pepino, tomate). No tiene
problemas con su organismo, refiere no tener intolerancia alimenticia.
Acepto y se adaptó a la dieta prescrita en el hospital, al ingresar al
hospital los líquidos que ha ingerido es 1 vaso de agua.

Refiere tener dificultad para la lactancia en su bebe, al momento que él

bebe agarra los pezones no se le logra prender correcta mente. El peso
actual de la paciente es de 69 kg obtuvo como ganancia ponderal 2,700
con una talla de 1.67 cm y su temperatura corporal de 36*C. presenta
palidez en tegumentos, piel sensible al tacto, con su cabello hidratado
largo de coloración café oscuro, con uñas cortas integras

8
 3. PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO
La usuaria se considera una persona sana activa, ya que es independiente
para realizar todas sus tareas diarias, refiriendo no tener cambios cardiacos
al realizar dichas actividades, tampoco cambios en sus estados vasculares,
así como tampoco presenta cambios neuromusculares como pudieran ser:
calambres, fracturas etc. Comenta que en su patrón respiratorio tiene
cambios como fatiga al subir escaleras, campos pulmonares con buena
entrada y salida de aire correcta mente ventilados, con ruidos respiratorios
presentes con buena intensidad. La paciente realiza actividades para su
autocuidado como llevar una dieta correcta e higiene diaria. Deambula
correcta mente sin ayuda de nadie, en su recreación lo que realiza es
caminar.
La paciente presenta una frecuencia cardiaca materna de 84x’ con la
tensión arterial de 121/85 y la presión arterial media de con la frecuencia
respiratoria de 17x’ . Presenta un pulso dentro de lo que cabe normal, con
llenado capilar de 2 segundos. Con su ritmo cardiaco rítmico con la
respiración profunda y relajada, no presento secreciones broncopulmonares.
La paciente se encuentra con presencia de falto de energía, malestar y
debilidad con el ejercicio.

4.PATRON REPOSO/ SUEÑO

Regularmente tiene un habito nocturno de 7 horas, con horario de 10:00 pm

a 5:00 am, en ocasiones con siestas por la tarde de 1 hora por día, niega
utilizar algún tipo de apoyo para dormir como: medicamentos, música, etc.
Su calidad de sueño suele ser profundo y relajante, las horas que a dormido
durante su estancia hospitalaria son 11 horas de sueño dentro de las 24
horas. Tiene una presencia actual de cansancio, ojeras, bostezos.

9
 5.PATRON COGNITIVO / PERCEPTUAL
La paciente llevara una higiene adecuada, alimentación correcta, curaciones de
la herida (cesárea) con agua y jabón, la paciente tiene los conocimientos sobre
los cuidados que ella debe llevar durante el puerperio como una higiene
adecuada para así poder prevenir infecciones y poder tener una pronta
recuperación en ella. Afirma tener el conocimiento sobre los cuidados del
recién nacido, donde se expresa diciendo sobre lactancia materna a libre
demanda, lactancia materna dentro de los 6 meses exclusivamente. Refiere no
tener dificultad para la toma de decisiones en su vida cotidiana.
La paciente tiene un nivel de conciencia de 14 según la escala de Glasgow, no
hay presencia de crisis convulsivas, midriasis, miosis, irritabilidad, cefalea entre
otros. Tiene presencia de reflejos como el reflejo bicipital, maseterino, tricipital,
aquilino, rotuliano. Presenta palidez en tegumentos, piel sensible al tacto.

6.PATRON DE AUTOIMAGEN/ AUTOCONCEPTO

La usuaria no tiene complicaciones fundamentales en relación a su

autocuidado, refiere tener temor a la pérdida o renuncia de perder a un familiar,
ya que son lo más importante en su vida. El embarazo fue planeado, es una
persona responsable con buenos valores, empatía y amable. Se aceptó tal cual
por el hecho que ella ya esperaba su embarazo no tuvo problemas en aceptar
su imagen corporal ante el proceso del embarazo. Se siente satisfecha en el
cumplimiento de su comedio como madre, una de sus preocupaciones es poder
amamantar adecuada mente a su bebe ya que esta en complicaciones al lactar.
Se encuentra feliz cansada y entusiasmada por la llegada de su primer bebe,
esta cooperativa en los cuidados del bebe y en los cuidados de puerperio. La

10
enfermera puede brindarle la ayuda de dar orientación sobre la lactancia
materna, darle apoyo a poder amamantar correcta mente a su bebe.

7. PATRON ROL/ RELACIONES

La paciente no tiene sentimientos de perdida en su vida, las personas con las

que convive diaria mente es su esposo, sus padres y personal de tu trabajo,
una de las personas significativas de la usuaria son sus padres, su esposo y su
bebe. La relación que lleva en su casa con su esposo es buena, respetable y
amorosa, refiere no tener dificultades en su familia. Afirma que le hace falta
tiempo para estar en casa y eso la lleva en dificultad a cumplir el rol de madre y
esposa. La única persona que depende de la usuaria es su primer bebe, afirma
que se siente encantada de tener a su bebe le da la atención correcta al recién
nacido. Tiene la preocupación de no poder dar de lactar correctamente al recién
nacido.

8. PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCION

Afirma que es su primer embarazo y siendo así fue cesárea, tenía como método
de planificación familiar el implante subdermico, refiere que tiene deseo de
planificar su familia cuidándose con Diu de cobre. La paciente expresa no tener
cambios en respuestas sexuales, tiene una vida sexual activa con su única
pareja, no tiene inquietudes relacionadas al sexo.
El fondo uterino es globoso, actuando así al regreso de su estado normal
doloroso a la palpación con un tono regular como el de su piel, los loquios se
observan de coloración rojo con una cantidad moderada; manchando menor de
15 cm en toallas sanitarias. Las mamas se encuentran simétricas, redondas de
pigmentación rosado.

9. PATRON AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

11
Por lo general presenta una molesta física cuando se siente estresada o
enojada. En ocasiones ira para poder sacar lo que siente dentro y posterior a
eso poder relajarse, para tratar sus situaciones de estrés es escuchando
música para poder relajarse y no salir del control y mantener un estado
emocional firme y correcto. Afirma que le dara un buen cuidado al recién
nacido, la familia de la paciente se encuentran felices y contentos ante la
espera del recién nacido, la madre está en busca y aceptación de los cuidados
para la conservación y /o recuperación de la salud durante el puerperio, las
maneras en las que la enfermera puede darle de su ayuda seria orientándola
hacia los mejores cuidados que pueda darle al recién nacido y de tal manera
darle orientación para así poder controlar su estrés y poder encontrar mejores
técnicas de relajación ante algún momento de estrés.

10. PATRON VALORES / CREENCIAS

La paciente practica la religión católica; niega tener alguna restricción por su

religión, afirma que en su hogar no tienen mitos o creencias sobre los cuidados
que debe llevar durante el puerperio. Sus valores más importantes son respeto,
honestidad, equidad, y solidaridad así mismo la unión familiar es de gran
importancia para ella le gusta tratar bien a las personas, no se define como
persona conflictiva y trata de tener las situaciones tranquilas.

12
 EXAMENES DE LABORATORIO:
.
Fecha de examen: 03/02/2020

BIOMETRIA HEMATICA
EXAMEN CIFRAS USUARIA VALORES NORMALES
Hemoglobina 12.27 12-16
Hematocrito 36.66 37-47
Plaquetas 192 150.00 450.00
Leucocitos 9 4.50 - 11

GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO (+)

TIEMPOS DE COAGULACION
EXAMEN CIFRAS USUARIA VALOR NORMAL
T. protrombina 13.8 10- 14 seg <60%
T. tromboplastina 32.1 25-45 seg
Fibrinógeno 674.00 200-400 mg/dL

EXAMEN CIFRAS USUARIA VALOR NORMAL

Urea 25.7 12.6-42.6

13
 Nitrogeno ureico 12 7-20
Creatinina 0.72 0.50- 1.50

DOCUMENTACION

DATOS DE IDENTIFICACION

G.J.E.M de 32 años de edad. Sexo femenino, fecha de nacimiento 14 de agosto

de 1987,persona a contactar V.G.R.G. teléfono 6624094864 con domicilio
Villa pétalo #16 villas del real. Llego de hogar sin familia. Motivo de la
hospitalización Polidramnios. Su último ingreso en el hospital fue el dia
06/02/2020.

RESUMEN DE INICIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Actual mente la paciente se encuentra en estado de aparente salud optimo al
Tener una cirugía de cesárea, los datos y síntomas no presentan alteración
patológica alguna.

PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCION DE LA SALUD.

Presenta un estado de salud muy sano, sin embargo, tiene una percepción de
salud regular por el hecho que tuvo una cirugía de cesárea, presentando
ruptura de membranas y polidramnios lo que afecto su salud y la del bebe. Los
hábitos bucodentales son de 3 a 4 veces al día bañándose diariamente, con
higiene adecuada cambiándose de ropa diaria mente, practica el lavado de
manos diariamente, así mismo sale a caminar al parque 2 veces por semana
para mantener movilidad de su cuerpo y despejar un poco su mente.
Nunca ha ingerido bebidas alcohólicas, tabaco ni alguna otra sustancia, no es
alérgica a nada recurre a revisión médica cuando se siente enferma, realiza su
revisión dental cada dos meses. PATRON DISFUNCIONAL.
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

14
La paciente presenta peso de 69,200 kg y una talla de 1.67 mts. Con un índice
de masa corporal de 24.89 kg/m2. con un patrón de eliminación alterado, en
ocasiones se siente estreñida con frecuencia de evacuaciones de 2 a 3 veces a
la semana; eliminación urinaria dentro de los límites normales de 4 a 5 veces
diarios, de color amarillo claro. Tiene dificultad al prenderse al bebe al pecho,
las comidas acostumbradas a comer son manzanas, plátanos hamburguesas
pizzas, ensaladas los líquidos que lleva en su hogar son agua y jugos bajos en
azucares.
Presenta palidez en tegumentos, piel sensible al tacto con su cabello hidratado
largo de color café obscuro, sus uñas cortas integras cutícula rosada, tiene su
mucosa oral normal sin lesiones, en las encías presenta dolor al cepillarse los
dientes presentando gingivitis, con su lengua integra sin presencia de
malestares, con labios sanos, y la faringe integra sin lesiones presentes. Con
apiñamiento dental con pigmentación en las coronas de los dientes anteriores a
nivel de esmalte. PATRON DISFUNCIONAL.

PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Por lo general es una persona activa, independiente para realizar sus

actividades diarias. Su Patron respiratorio tiene cambios al realizar actividades
como fatiga al subir escaleras. Lleva una dienta correcta e higiene diaria.
Expansión torácica simétrica, frecuencia respiratoria dentro de los límites
normales, campos pulmonares limpios y bien ventilados, pulsos periféricos
presentes con ritmo, ruidos cardiacos claros, con la frecuencia cardiaca de 84x’
y la tensión arterial de 121/85, su frecuencia respiratoria de 17x’ presentando
llenado capilar de 2 segundos no tiene presencia de secreciones
broncopulmonares, tiene falta de energía, malestar y debilidad física. PATRON
DISFUNIONAL.

PATRON SUEÑO DESCANSO

Regularmente duerme 6D horas, con siestas por la tarde de media hora por día,
con su calidad de sueño profunda y relajada, durante la estancia hospitalaria a
dormido 9 horas con presencia de cansancio, ojeras y bostezos. PATRON
DISFUNCIONAL

15
 PATRON COGNITIVO- PERCEPTIVO
Orientada en tiempo, lugar y forma, activo y alerta, con audición dentro de los
límites normales. Visión alterada; ojo derecho 20/20 y ojo izquierdo con 20/20
con escala de snellen. Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos,
pabellón auricular integro, conductos auditivos externos permeables. Está
orientada respecto a información sobre los cuidados que debe llevar en el
puerperio, como también sobre los cuidados que debe llevar el recién nacido y
la lactancia, no tiene dificultad para la toma de decisiones, presenta palidez en
tegumentos, músculos relajados. PATRON FUNCIONAL.

PATRON DE AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO

El embarazo fue planeado, es una persona responsable empática, amable con

buenos valores, acepto tal cual si imagen corporal por el hecho que ya estaba
en planes de poder tener un bebe, se siente satisfecha en el cumplimiento de
su cometido como madre. Siente preocupación al no poder amamantar correcta
mente a su bebe, ya que la bebe no se prende correcta mente. Tiene temor a la
perdida de sus padres, o de su esposo y de su hijo. Se encuentra en un estado
de entusiasmo cansada y feliz, siendo así cooperativa con buen humor, la
enfermera puede brindarle ayuda psicológicamente. PATRON FUNCIONAL.

PATRON ROL RELACIONES

Dependiente en su hogar vive con su cónyuge e hijo, visita a sus padres y sus
abuelos frecuentemente, tiene 3 hermanos, considera que su familia es lo más
importante para ella, no tiene problemas para tener alguna comunicación con
las personas, pues es una persona fácil de socializar. Convive diaria mente con
su esposo, sus padres y el personal de su trabajo, la relación que lleva actual
mente con su pareja se considera buena, respetable. Necesita estar más
tiempo en casa para así poder dedicar más tiempo a su bebe y a su esposo, se
siente preocupada por el hecho de la lactancia materna no le es del todo
favorable. PATRON DISFUNCIONAL

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 PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION

Es el primer embarazo, fue cesárea no ha tenido abortos, como método de

planificación familiar que ha utilizado es el implante subdermico tiene deseo de
planificar su familia cuidándose con diu de cobre, no tiene inquietudes
relacionadas con el sexo. El fondo uterino esta globoso, poco doloroso a la
palpación está evolucionando a su normalidad, tienen la coloración como de su
misma piel, los loquios se encuentran de color rojo brillante llenando así 15 cm
de la toalla sanitaria, las mamas de forma simétrica redonda y grandes con
presencia de galactosa debido a que se encuentra en etapa de lactancia.
PATRON FUNCIONAL

PATRON AFRONTAMIENTO /ESTRÉS

Presenta estrés de 1 a 2 veces a la semana por motivos laborales, como

respuesta personal ante una situación de estrés suele relajarse escuchada
música. Esta dispuesta a darle un buen cuidado al bebe, practicando la higiene,
el padre está encantado y está dispuesto a dedicarle su tiempo y cuidar al bebe.
Las familias de la paciente están contentas ante la espera del bebe, la madre
tiene interés para poder llevar buenos cuidados y tener una pronta recuperación
de puerperio, la enfermera podría darle su apoyo dándole orientación sobre los
cuidados que puede llevar durante el puerperio en casa y dando técnicas de
relajación en los momentos de estrés. PATRON FUNCIONAL

PATRON VALORES CREENCIAS

La familia de la paciente y la paciente profesa la religión católica, no cree en

mitos sobre los cuidados de la mujer durante el puerperio. PATRON
FUNCIONAL

17
 DIAGNOSTICOS

1. Disposición para mejorar el proceso de maternidad m/p expresa

deseo de mejorar las técnicas de alimentación del bebe.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 1 ingestión
Código:000104
2. Riesgo de infección r/c Ruptura prematura de la membrana amniótica.
11 seguridad protección
Clase: 1 infección.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Riesgo de infección
3. Deterioro de la movilidad física r/c malestar m/p limitación de la
amplitud de movimientos.
4 actividad / ejercicio
Clase: 2 actividad ejercicio
4. Disposición para mejorar el sueño m/p expresa deseo de mejorar el
sueño.
Dominio: 4 actividad reposo
Clase: 3 equilibrio de la energía
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Insomnio

18
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NOMBRE DEL PACIENTE: G.J. E. M NUM. DE AFILIACIÓN: 00001F1999OR
DX MÉDICO: Polidramnios + Ruptura prematura de membranas FECHA DE VALORACIÓN: 04/02/20
EDAD: 32 años SEXO: F SERVICIO: Toco Cx

VALORACIÓN FOCALIZADA: La paciente tiene dificultad para poder dar lactancia al bebe
DATOS OBJETIVOS: Signos vitales, exploración física
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere sentirse preocupada por el hecho, de no poder dar lactancia a la bebe.

OBJETIVOS PARA EL PACIENTE:

 Poder identificar las necesidades que el paciente necesita, mediante el proceso de atención de enfermería y así poder
otorgar al paciente un mejor cuidado para poder tener una pronta recuperación en el paciente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO:
Dominio: 2 Nutrición Dominio: Conocimiento y conducta de salud.
Clase: 1 ingestión Clase: Conocimientos sobre promoción de la salud
Código:000104 Codigo:1800
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Lactancia materna ineficaz RESULTADO NOC: conocimiento: lactancia materna

19
DEFINICIÓN: dificultad en el aporte de leche directamente DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la
del pecho a un neonato o lactante, que se puede lactancia y la alimentación del lactante durante la lactancia
comprometer el estado nutricional del neonato/ lactante. materna.
R/C: reflejo débil de succión del niño ESCALA: Desde gravemente comprometida hasta no
comprometida.
INDICADOR: 180003- Composición de la leche materna, del
proceso de salida de la leche, leche inicial frente a tardía.
180012- evaluación del pezón. 180015- técnicas adecuadas
de extracción y almacenamiento de la leche materna.
MANTENER: 2 AUMENTAR A: 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO: Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses)

DEFINICIÓN: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para promocionar las actividades sensoriales adecuadas para
favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN.

*Enseñar a los progenitors a colocar al La lactancia materna exclusiva reduce Paciente cooperative, para poder dar
lactante boca abajo, poniendo las la mortalidad del lactante por lactancia a su bebe, se encuentra el

20
palmas del cuidador sobre las plantas enfermedades frecuentes en la infancia, bebe mas estimulado y con mas
de los pies del niño y empujando tales como la diarrea o la neumonía, y facilidad de pegarse al pecho de la
suavemente hacia adelante. ayuda a una recuperación más rápida madre.
*describer el desarrollo normal del de las enfermedades. ... La lactancia
lactante. materna contribuye a la salud y al
*ayudar a los progrenitores a bienestar de las madres.
indentificar aspectos de predisposicion
y respuestas a la alimentacion por parte
del lactante.
*ayudar a los progenitors a planificar
una rutina para la estimulacion del
lactante.

21

NOMBRE DEL PACIENTE: G.J.E.M.
DX MÉDICO: Polidramnios + Ruptura prematura de membranas. FECHA DE VALORACIÓN: 04/02720
EDAD: 32 años SEXO: F
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NUM. DE AFILIACIÓN: 0001F1987OR
SERVICIO: Toco Cx

VALORACIÓN FOCALIZADA: La paciente se observa cansada, con ojeras y bostezos frecuentes.

DATOS OBJETIVOS: Signos vitales, exploración física
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere no poder dormir, se le dificulta poder dormir.

OBJETIVOS PARA EL PACIENTE:

 Poder identificar las necesidades que el paciente necesita, mediante el proceso de atención de enfermería y así poder otorgar al paciente un
mejor cuidado para poder tener una pronta recuperación en el paciente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO
Dominio: 4 actividad reposo DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO: 0003
Clase: 3 equilibrio de la energía Dominio: 01 salud funcional
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Insomnio Clase: A Mantenimiento de la energía
DEFINICIÓN: Alteración en la calidad del sueño que afecta el normal RESULTADO NOC: Descanso
desempeño de las funciones de la vida diaria. DEFINICIÓN: grado y patrón de la disminución de actividad para la
R/C: barrera ambiental recuperación mental y física.
ESCALA: Desde gravemente comprometido hasta no comprometido.
INDICADOR: 301- Tiempo de descanso. 302- Patron de descanso. 303-
calidad de descanso. 304- descanso física mente. 305- descanso mental

22
 mente.
MANTENER: 2 AUMENTAR A: 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO: sueño código: 0004

DEFINICIÓN: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN.

*determinar el esquema de sueño/ vigilia del
paciente.
* explicar la importancia de un sueño adecuado
durante el embarazo, la enfermedad, las
situaciones de estres psicosocial.
*animar al paciente a que establezca una rutina
a la hora de irse a la cama para facilitar la
transicion del estado de vigilancia de sueño.
Dormir poco puede afectar a la salud. La OMS
recomienda descansar al menos 6 horas
diarias, dormir no es un placer es una necesida
según la OMS.
La paciente tiene el interés de poder descansar
adecuadamente, trata de dormir y poder
considelar el sueño adecuadamente, para asi
poder obtener una buena salud tanto física
como mental mente.

23

NOMBRE DEL PACIENTE: G.J.E.M
DX MÉDICO: Polidramnios + Ruptura de membranas FECHA DE VALORACIÓN: 04/02/2020
EDAD: 32 años SEXO: F
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NUM. DE AFILIACIÓN: 00001F1987OR
SERVICIO: Toco Cx

VALORACIÓN FOCALIZADA: Se observa una herida quirúrgica integra, sin datos de infección.
DATOS OBJETIVOS: Signos vitales, exploración física.
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere miedo de poder adquirir una infección en la herida quirúrgica.

OBJETIVOS PARA EL PACIENTE:

 Poder identificar las necesidades que el paciente necesita, mediante el proceso de atención de enfermería y así poder otorgar al paciente un
mejor cuidado para poder tener una pronta recuperación en el paciente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO
Dominio: 11 seguridad protección DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO:
Clase: 1 infección. Dominio: II salud fisiológica
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Riesgo de infección Clase: H, Respuesta Inmune
DEFINICIÓN: vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos Código: 0702
patógenos, que puede comprometer la salud. RESULTADO NOC: Estado inmune
R/C: Ruptura prematura de la membrana amniótica. DEFINICIÓN: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada

24
 contra antígenos internos y externos.
ESCALA: gravemente comprometido – no comprometido.
INDICADOR: 070204 Estado respiratorio. 070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad mucosa.
MANTENER: 2 AUMENTAR A: 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO:

DEFINICIÓN: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo
Código: 6550
Campo 4: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
Intervención: Protección contra las infecciones

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN.

*Observar los signos y síntomas de infección
sistémica y localizada.
*Observar la vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
*Mantener la asepsia en el paciente.
* Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica.
* Fomentar un aumento para la movilidad y la
realización de ejercicios.
El riesgo de infección es un diagnóstico
enfermero que se define como «el estado en
que el individuo está en riesgo de ser invadido
por un agente oportunista o patogénico (virus,
hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos)
de fuentes endógenas o exógenas» y fue
aprobado por la NANDA en 1986.
La herida quirúrgica se observa completamente
integra, sin datos de infección, abdomen
doloroso a la palpación, paciente cooperativa al
llevar la higiene de cuidados haciendo la
asepsia correcta.

25
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NOMBRE DEL PACIENTE: G.J.E.M NUM. DE AFILIACIÓN: 00001F1987OR
DX MÉDICO: Polidramnios + Ruptura prematura de membranas. FECHA DE VALORACIÓN: 04/02/2020
EDAD: 32 años SEXO: F SERVICIO: Toco Cx

VALORACIÓN FOCALIZADA: deterioro de la movilidad física.

DATOS OBJETIVOS: Signos vitales, exploración física
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere no poder moverse , con escala de eva con un nivel de dolor 5, refiere no sentir fuerzas en su cuerpo.

OBJETIVOS PARA EL PACIENTE:

 Poder identificar las necesidades que el paciente necesita, mediante el proceso de atención de enfermería y así poder otorgar al paciente un
mejor cuidado para poder tener una pronta recuperación en el paciente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO DOMINIO, CLASE Y CÓDIGO:
Dominio: 4 actividad / ejercicio DOMINIO: Salud funcional
Clase: 2 actividad ejercicio CLASE: movilidad C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Deterioro de la ambulación. CODIGO:0208

26
DEFINICIÓN: limitación del movimiento independiente a pie en el RESULTADO NOC: movilidad
entorno. DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en cl entorno
R/C: perdida de la condición física. independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
ESCALA: gravemente comprometido- no comprometido.
INDICADOR: 020803 movilidad muscular. 020802 mantenimiento de la
posición corporal. 020806 ambulación.
MANTENER: 2 AUMENTAR A: 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO:

DEFINICIÓN: colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN.

014001- ayudar a evitar sentarse en la misma La deambulación es el método más efectivo La paciente se encuentra cooperativa a realizar
posición durante periodos de tiempo para estimular la peristalsis intestinal y las actividades para la deambulación, para así
prolongados. provocar el desplazamiento de los gases. disminuir el dolor poco a poco deambulando.
014002- ayudar a mostar las posiciones (Brunner, 2011)
correctas para dormir.
014007- controlar la mejoría de la postura/
mecánica corporal del paciente.

27
 CONCLUSION

En conclusión, obtenemos que el proceso de enfermería es vital para mejorar la

atención, hacia nuestros pacientes, ya que es un método sistematizado que guía los
principios fundamentales de la enfermería en el ámbito profesional para así llevar una
completa atención hacia los pacientes viendo a detalle cada aspecto de la vida de ellos,
costumbres, hábitos, enfermedades etc. Para así saber dónde vamos actuar y así a
donde queremos llevar a nuestro paciente con el objetivo de que participe en su auto
cuidado dándole un trato digno en nuestra atención.

28
 BIBLIOGRAFIA

 Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M, Dochterman, Cherly M.

Warger, Clasificacion de intervenciones de Enfermeria (NIC). 7ma ed. Barcelo,
Espala, ELSERVIER;2018

 NANDA INTERNACIONAL. Diagnosticos enfermeros. Definiciones y clasificación

2018-2020. 11va ed. New York, USA. ELSERVIER;2018.

 Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Medidean L. Maas.

Clasificacion de Resultados de Enfermeria (NOC). 6ta ed. Barcelona, España.
ELSERVIER;2013.

 Jose Luis Suarez. (2010). Manual de valoraciones de patrones. Junio 2010, de

servicio de salud sitio web: https://www.seapaonline.org/UserFiles/File/Ayuda
%20en%20consulta/MANUAL%20VALORACION%20NOV%202010.pdf

 Libro: patricia M. Dillon. (2008). Valoración clínica en enfermería Mexico D.F:

Alberto Horacio contreras colin.

 M. Gordon, (2017). Patrones funcionales. 23 de julio de 2017 , de patrones

funcionales de la salud sitio web: https://enfermeriaactual.com/patrones-
funcionales.

29
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

CONCEPTO: El polihidramnios es la acumulación excesiva de líquido amniótico, que es el líquido que rodea al bebé en el
útero durante el embarazo. El polihidramnios ocurre en alrededor del 1 o 2 por ciento de los embarazos.

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGÉNICO

Cambios Signos y Complicacione
anatomo síntomas s
AGENTE: estreptococos del grupo Cambios
fisiológicos *Contracciones Estado crónico
anatomo
B, E. Coli gardenella vaginalis. Entrada, fisiológicos biológicos suele ser
pretérmino y,
posiblemente, Muerte
sistémicos asintomático. Sin
desarrollo y biológicos embargo, algunas
trabajo de parto
prematuro*Rotura
multiplicación locales mujeres,
HUESPED: Mujer en proceso de del agente
Crecimient
o del utero
especialmente prematura de Muert
e
membranas Mala
embarazo. Ruptura prematura de
membranas extremo.
cuando
polihidramnios es
el
posición fetal
fetal,
prola
grave, tienen Compromiso pso
Por infecciones, dificultad para respiratorio
materno Prolapso
de
por diabetes respirar, y/o
del cordón Muerte cord
contracciones
materna, anemia
MEDIO AMBIENTE: en cualquier fetal.
pretérmino fetal. on
umbili
dolorosas.
tipo de ambiente, puede surgir esta cal.

patologia durante el proceso de

embarazo.

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

PROMOCIÓN PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO LIMITACIÓN REHABILITACION
DE LA SALUD ESPECIFICA PRECOZ OPORTUNO DEL DAÑO
*llevar una Al feto a moverse El polihidramnios 1.Drenaje del exceso *terminar el Una vez terminado
higiene en el útero, lo generalmente se de líquido amniótico. embarazo, ya el embarazo,llevar
adecuada cual permite el sospecha en base a El proveedor de que despues esto los cuidados que
*Estar crecimiento óseo hallazgos ecográficos atención médica conyevara a una se debe llevar bajo
asistiendo a apropiado o el tamaño del útero puede utilizar la ruptura orientacion para
todas las Al desarrollo que es más grande de amniocentesis para prematura de prevenir
consultas apropiado de los lo esperado para las drenar el exceso de membranas. infecciones.
prenatales. pulmones fechas. Sin embargo, líquido amniótico del

30
A evitar la las estimaciones útero. Este
presión en el cualitativas del procedimiento
cordón umbilical volumen de líquido presenta un pequeño
A mantener una amniótico tienden a riesgo de
temperatura ser subjetivas. Así complicaciones, como
relativamente que si se sospecha trabajo de parto
constante polihidramnios, el prematuro,
alrededor del líquido amniótico debe desprendimiento de
bebé, evaluarse placenta y rotura
protegiéndolo así cuantitativamente prematura de las
de la pérdida de utilizando el ILA membranas.
calor 2.Medicamentos. El
A proteger al proveedor de
bebé de lesiones atención médica
externas al puede recetarte el
amortiguar medicamento oral
golpes o indometacina
movimientos (Indocin) para ayudar
repentinos a reducir la
producción de orina
fetal y el volumen de
líquido amniótico. La
indometacina no se
recomienda más allá
de las 31 semanas de
embarazo. Debido al
riesgo de problemas
cardíacos para el
feto, es probable que
el corazón del bebé
deba controlarse con
un ecocardiograma
fetal y una ecografía
Doppler.
31
 PLAN DE ALTA
CUIDARME NIC RECOMENDACION
Comunicación Instruir a la paciente sobre técnicas de
autocuidados para aumentar las posibilidades
6800 de un resultado saludable, hidratación, dieta,
modificación de actividades, chequeos
prenatales regulares.
Urgente Instruir al paciente y a los allegados sobre la
1750
inspección para detectar signos patológicos.
Información 3244 Informar sobre los beneficios psicológicos y
fisiológicos de la lactancia materna.
Instruir sobre las distintas posiciones para la
lactancia.
Dieta 1100 Determinan el número de calorías y
nutrientes con un bajo nivel de sodio
incluyendo más vegetales y verduras.
Ambiente 6482 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
facilitar medidas de higiene para mantener la
comodidad de la persona.
Recreación y uso del tiempo libre Enseñar técnicas de organización de
0180 actividades.
Ayudar al paciente a establecer metas
realistas de actividades.
Instruir acerca de pasatiempos saludables y
educativos para el paciente
Medicamento y tratamiento no farmacológico Mantener una higiene perineal correcta.
2318 Enseñar y controlar la técnica de
32
 administración según sea conveniente.
espiritualidad 5426 Modelar habilidades saludables y de
razonamiento.
Ayudar al paciente a identificar barreras y
actividades que dificulten el crecimiento.

33
 COMUNICACION INFORMACION

Es importante tener una comunicación

¿Cómo doy biberón cuando interrumpí
adecuada con tu médico familiar y
la lactancia?
enfermera para poder atenderte en caso

CUIDARME
RECOMENDACIONES
PARA MUJER EN ETAPA
DE LACTANCIA URGENCIA

Es importante acudir a tu medico en

caso de:

 Dolor en los pechos o sensación

de ardor durante la lactancia.
 Hinchazón de seno.
 Sensación de intenso calor en el
pecho.
 Enrojecimiento de la mama DIETA
(algunas veces el seno parece
tomar forma de cuña) Una dieta balanceada conlleva a un mejor
 Fiebre y escalofríos. funcionamiento del organismo y deberá ser
mas completa al seguir lactando: Procura
Pueden ser síntomas de infección en las
consumir al menos cinco frutas y verduras
al dia. Consumir panes integrales, carnes y
lácteos como el yogurt.

mamas.

34
 MEDICAMENTO Y
AMBIENTE TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
Es importante tratar de encontrar en
La mayoría de los medicamentos son
ambientes tranquilos para tener un mejor ELABORADO POR:
seguros para tomar durante la
desarrollo en tus actividades diarias.
lactancia. Pero debes acudir a tu  SANCHEZ
Encontrar un ambiente armonioso para
medico en caso de medicarte para CAMPOY
amamantar.
indicar si hay que suspender lactancia JOVANA
o continuarla.

GRUPO B1

RECREACION Y USO DE
TIEMPO LIBRE ESPIRITUALIDAD

Tu crecimiento espiritual ayuda

a una mejor comprensión de la
La comunicación familiar ayuda al proceso
vida y como sobrellevarla. En
de recreación estimulante para mantener
ocasiones ignoramos esa parte
el apoyo y la unión familiar.
espiritual en cada uno de
nosotros y a veces pensamos
que las cosas son unn castigo
divino.

35
36