RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DE PACIENTES EN EL

CONTEXTO DE LA EMERGENCIA COVID-19, SECCION DE

OFTALMOLOGIA, HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE, CALI,
COLOMBIA.

INTRODUCCION

Este documento establece un protocolo de atención para los

pacientes con enfermedades oculares en la Sección de
Oftalmología del Hospital Universitario del Valle. Estas
recomendaciones se elaboraron con base en información emitida
por el Ministerio de Seguridad Social de Colombia, la Sociedad
Colombiana de Oftalmología, La Academia Americana de
Oftalmología, la OMS y la Sociedad Española de Oftalmología.

Como consecuencia de la pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2

que afecta nuestro país, el gobierno nacional ordenó el
Aislamiento Preventivo Obligatorio a partir del 24 de marzo a las
24:00 horas. Esta medida restringe la movilidad tanto para los
pacientes como para los médicos, para la realización de consultas
y procedimientos que no sean urgentes.

EVIDENCIA CIENTIFICA

El SARS-CoV-2 se transmite por gotitas respiratorias y aerosoles

que entran en contacto con las mucosas incluyendo la conjuntiva 1,
pudiendo ser la conjuntivitis la primera manifestación de la
infección sistémica2. También se puede transmitir si una persona
toca un objeto o una superficie que tiene el virus y luego se toca
su boca, nariz u ojos. https://www.aao.org/headline/alert-important-
coronavirus-context

Los síntomas pueden aparecer entre 2 y 14 días después de la

exposición (periodo de incubación promedio oscila entre 5-7 días).
Durante este lapso de tiempo cualquier paciente infectado puede
estar asintomático y ser contagioso3,4.
En un centro hospitalario de la provincia Hubei en China, Ping Wu
et al reportaron los resultados en una muestra de 38 pacientes
con diagnóstico clínico de COVID-19. Ellos encontraron
compromiso ocular consistente en ojo rojo, quemosis, epífora y
secreción en el 31.6% (95% CI, 17.5-48.7) de los pacientes. El
compromiso ocular se observó principalmente en pacientes con
más severo compromiso sistémico. También se identificó la
presencia de nucleótidos virales en la conjuntiva del 5.2% (95% CI,
0.6-17.8) de los pacientes5.

En un estudio más amplio publicado en el New England Journal of

Medicine, los investigadores documentaron "congestión
conjuntival" en 9 de 1.099 pacientes (0,8%) con COVID-19
confirmado en laboratorio de 30 hospitales de China6.

Debido a su alta capacidad de transmisión es necesario guardar

una distancia de
seguridad mínima de 1 metro para reducir el riesgo de contagio7.

Dado que el examen oftalmológico se realiza a 30 cm en lámpara

de hendidura y que el Oftalmólogo debe entrar en contacto directo
con los ojos y las secreciones oculares y la piel de la cara del
paciente toda evaluación oftalmológica debe ser considerada de
riesgo y manejada de acuerdo a las medidas estándares en esos
casos8,9.

Con todas estas evidencias los oftalmólogos, enfermeras y

auxiliares de oftalmología, y optómertas son extremadamente
vulnerables durante la evaluación oftalmológica, siendo la
oftalmología una de las especialidades médicas más afectadas en
la crisis actual. Por otra parte, la edad promedio de nuestros
pacientes es muy elevada, siendo esta población la que mayor
mortalidad y morbilidad presenta. Finalmente, los profesionales
sanitarios pueden actuar como agentes transmisores de la
enfermedad sobre una población de riesgo por lo que deben seguir
estrictamente las medidas preventivas.

RECOMENDACIONES
CONSULTA DE URGENCIAS

Se atenderán únicamente pacientes que consulten por una

urgencia oftalmológica grave. Se define urgencia oftalmológica
grave como una condición que ponga en riesgo inminente la
pérdida parcial o total de la visión del paciente (Ver anexo 1).

La decisión acerca de la atención del paciente se hace con base

en el criterio médico y se aplicará teniendo en cuenta las
circunstancias individuales de salud y sociales de cada paciente.

El paciente es positivo para SARS-CoV2 o altamente sospechoso

para COViD19?

Lo primero que debe evaluar el Médico no Oftalmólogo que realiza

el Triage del paciente en el área de urgencias del HUV es definir si
el paciente es positivo para SARS-CoV-2 o altamente sospechoso
para COViD-19. Se debe considerar la realización de un
cuestionario que indague sobre los antecedentes de viaje o
tránsito en los últimos 14 días a un país con circulación viral
confirmada del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y sobre
sintomatología sospechosa de COVID-19.

Si el paciente SI es positivo para SARS-CoV-2 o es altamente

sospechoso para COViD-19, el encargado del triage debe alertar
frente a la presencia de un posible caso al jefe de urgencias de
turno o quien haga sus veces, con el fin que se tomen las medidas
pertinentes de forma inmediata.

Si el paciente NO es positivo para SARS-CoV-2 o altamente

sospechoso para COViD-19, el paciente se puede atender en la
Sección de Oftalmología del HUV si cumple con los parámetros
establecidos en los anexos 1 y 2.

En los casos de pacientes SARS-CoV-2 positivo o alta sospecha de

COVID-19, en el servicio de Oftalmología y en el HUV, la atención
de estos pacientes, dada la necesidad de realizar una evaluación
rápida y enfocada a la necesidad del paciente, se debe realizar por
el Oftalmólogo asistencial de urgencias, quien cuenta con una
mayor experiencia y conocimiento, para poder definir un
diagnostico y un manejo inicial adecuado. Los residentes podrán
dar apoyo, pero no tienen la responsabilidad directa de estos
pacientes.

El paciente presenta una condición considerada como una

urgencia grave?

El Médico no Oftalmólogo que realiza el Triage del paciente en el

área de urgencias del HUV, con base en una historia clínica y
examen básico y siguiendo los lineamientos de los anexos 1 y 2,
define si el paciente puede presentar una urgencia oftalmológica
grave.

Si el paciente NO cumple con los parámetros para ser considerado

como una urgencia oftalmológica grave, el Médico de urgencias
del HUV debe proceder al manejo médico del paciente.

Si el paciente SI cumple con los parámetros para ser considerado

como una urgencia oftalmológica grave, o si hay dudas al
respecto, debe comunicarse telefónicamente con el Residente de
Oftalmología de turno para ayudar a definir su situación.

Si se confirma que el paciente SI cumple con los parámetros para

ser considerado como una urgencia oftalmológica grave, se debe
remitir el paciente a la Sección de Oftalmología para ser evaluado.
 TRIAGE

Negativo
Positivo COVID19
COVID19

Urgencia Grave SI Urgencia Grave NO

Protocolo HUV Atencion Sección Atención Urgencias
Oftalmología HUV

CIRUGIA DE URGENCIAS

Solo se realizarán procedimientos diagnósticos y procedimientos

quirúrgicos de carácter urgente. En el anexo 3 se listan los
procedimientos que se consideran como urgentes. Este listado se
elaboró siguiendo las recomendaciones de la Academia Americana
de Oftalmología. https://www.aao.org/headline/list-of-urgent-
emergent-ophthalmic-procedures

La decisión acerca de la realización de un procedimiento se hace

con base en el criterio médico y se aplicará teniendo en cuenta las
circunstancias individuales de salud y sociales de cada paciente.

CASO ESPECIAL PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UCI O

SERVICIOS HOSPITALARIOS

Es probable que al oftalmólogo le soliciten valoración de pacientes

internados en salas de cuidados intensivo o en áreas destinados a
pacientes con COVID-19. Estos pacientes tienen derecho a un
trato compasivo y humanitario, independiente de su condición, y el
oftalmólogo debe procurar que reciban las mejores alternativas de
tratamiento, preservando siempre la integridad física del personal
de salud. Se recomienda establecer una comunicación clara con
los médicos a cargo de estos pacientes, para obtener el máximo
de información clínica. De esta forma se definirá la necesidad de
una valoración presencial por el oftalmólogo o si se puede dar la
recomendación pertinente por teléfono u otro medio de
comunicación (En estados de excepción, se debe ser creativo,
usar medios como WhatsApp para enviar imágenes, puede ser una
buena idea). Se espera que la mayoría de las situaciones puedan
ser resueltas de esta forma; en caso de que el oftalmólogo deba
examinar uno de estos pacientes, debe seguir las
recomendaciones de uso del Equipo de Protección Personal (EPP)
designado para estas áreas.

Bajo ningún punto de vista, el oftalmólogo debe negarse a dar un

consejo terapéutico en estos pacientes, guardando siempre las
normas de conducta del colegaje y el tono profesional de la
comunicación.

TELESALUD

Para disminuir la posibilidad del contacto del Residente /

Oftalmólogo con un paciente positivo para SARS-CoV2 o altamente
sospechoso para COViD-19 y con el fin de poder brindarle a este
tipo de pacientes una solución a su problema de salud visual, se
ofrece la opción de que el médico tratante, en Urgencias, en UCI,
en los quirófanos, en salas de hospitalización, etc., pueda registrar
material gráfico como fotografías o videos del ojo del paciente y
enviarlas al Oftalmólogo asistencial o Residente de Oftalmología
de turno para poder hacer un diagnóstico e indicar un tratamiento.
Esta herramienta requiere de una buena historia clínica por parte
del médico tratante. No siempre se va a poder llegar a un
diagnóstico y en esos casos se intentará hacer un examen
presencial por parte del Residente / Oftalmólogo10.

RECOMENDACIONES PARA LA PROTECCION DEL RESIDENTE /

OFTALMOLOGO DURANTE EL EXAMEN DEL PACIENTE11

RECOMENDACIONES GENERALES
 Debe habilitarse una sola entrada a la Sección de Oftalmología
 El paciente debe si es posible entrar solo al consultorio para ser
examinado
 El paciente debe lavarse las manos o desinfectarse las manos
con alcohol glicerinado o alcohol al 60-95% antes de ingresar al
consultorio
 El paciente debe entrar al consultorio usando mascarilla
 Conservar una distancia con el paciente de mínimo un metro
 Después de finalizada la consulta, cuando el paciente ha
abandonado el consultorio, se debe proceder a la desinfección
de la superficie de la silla donde estuvo sentado el paciente, la
lámpara de hendidura teclado y mouse del computador, lapicero
y todos los elementos que fueron utilizados en la evaluación del
paciente (Ver anexo 4)
 El Oftalmólogo debe proceder a cambiar los guantes usados
durante la evaluación del paciente. Sino se utilizaron guantes
se debe realizar lavado de manos
 Debe existir un recipiente exclusivo para desechar los
elementos de protección utilizados
 Se debe realizar limpieza diaria de la sala de espera y del
consultorio por personal especializado en aseo

BARRERAS
Se debe instalar una barrera física en la lámpara de hendidura
entre el paciente y el Oftalmólogo que va a examinarlo. Esta
barrera puede ser una lámina de plástico montada fija en la
lámpara de hendidura.

EXAMEN OFTALMOLOGICO
 Se debe realizar una entrevista breve
 El examen oftalmológico debe ser el mínimo necesario de
acuerdo a cada caso
 La toma de visión no hacerla con el oclusor de plástico
habitual, sino ocluyendo el ojo con un pañuelo o toalla
desechable, o como último recurso el paciente se ocluye el ojo
con su propia mano
 El examen en la lámpara de hendidura se debe hacer sin tocar
al paciente o utilizando aplicador de algodón desechable para
aumentar el tamaño de la hendidura palpebral. Si se considera
necesario se procederá a evertir el párpado superior
 Evitar en lo posible el uso de lentes de contacto para fines
diagnósticos como Gonioscopios o Lente de tres espejos
 La presión intraocular se toma si se considera pertinente con el
tonómetro de aplanación
 El examen del fondo de ojo con dilatación pupilar se realizará si
se considera pertinente
 No hacer refracción
 No hacer fondo de ojo con oftalmoscopio directo

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Todo el personal médico y paramédico que deba atender pacientes
en la Sección de Oftalmología, en el quirófano o en otras
locaciones del HUV (como UCI, salas de hospitalización, etc.) debe
contar con todos los elementos de bioseguridad necesarios. El
objetivo del uso de estos elementos es proteger las mucosas, vía
aérea, piel y la ropa del Residente / Oftalmólogo del contacto con
el virus.

Se recomienda que el Residente / Oftalmólogo cuando va a

examinar un paciente, independiente de si el paciente es positivo
para SARS-CoV-2 o altamente sospechoso para COViD19 o no,
debe utilizar los siguientes elementos de bioseguridad:
 Mascarilla
 Gafas y protector facial
 Guantes
 Bata

MASCARILLA
Se utiliza para prevenir el contacto de las vías respiratorias del
Residente / Oftalmólogo con gotitas originadas en el tracto
respiratorio del paciente que potencialmente podrían estar
contaminadas con el virus. Idealmente se deben utilizar
mascarillas N95 o en su defecto mascarillas quirúrgicas. No se
deben utilizar mascarillas de tela.

GAFAS Y PROTECTOR FACIAL

Se utilizan para proteger la cara y los ojos del Residente /
Oftalmólogo del contacto con secreciones y gotas que pueden
transportar el virus. El protector facial debe cubrir la cara desde el
mentón hasta la parte superior de la cabeza.
GUANTES
Se utilizan para prevenir el contacto de la piel de las manos del
Residente / Oftalmólogo con superficies que pueden albergar el
virus. Los diferentes tipos de material usados en los guantes
tienen una función de barrera muy similar. Por la resistencia al
daño durante su uso, los guantes de Látex o Vinilo son los más
recomendados.

BATA
Se utiliza para proteger los brazos y las áreas del cuerpo
expuestas y para prevenir la contaminación de la ropa con el virus.

BIBLIOGRAFIA

1. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in

tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2
infection. J Med Virol. 2020;(February):1-6.
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2. Li J-PO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease
2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early
ocular manifestation and using protective eyewear. Br J
Ophthalmol. 2020;104(3):297-298. doi:10.1136/bjophthalmol-
2020-315994.
3. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported
Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med.
2020. doi:10.7326/M20-0504.
4. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier
Transmission of COVID-19. JAMA. 2020.
doi:10.1001/jama.2020.2565.
5. Ping Wu, Fang Duan, Chunhua Luo, Qiang Liu, Xingguang Qu,
Liang Liang, Kaili Wu. Characteristics of Ocular Findings of
Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei
Province, China. JAMA Ophthalmol.
Doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291 Published online March
31,2020.
6. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of
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doi:10.1056/NEJMoa2002032.
7. Hellewell J, Abbott S, Gimma A, et al. Feasibility of controlling
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8. Aleci C. COVID-19 and Ophthalmologists. Neuro Ophthalmol Vis
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9. Lai THT, Tang EWH, Chau SKY, Fung KSC, Li KKW. Stepping up
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coronavirus outbreak: an experience from Hong Kong. Graefe’s
Arch Clin Exp Ophthalmol. March 2020:1-7. doi:10.1007/s00417-
020-04641-8.
10. Prompted by the COVID-19 pandemic, the Centers for
Medicare & Medicaid Services has allowed health care
practices to provide outpatient telehealth services to patients
in a remote location.
https://www.aao.org/practice-
management/article/teleophthalmology-how-to-get-started
11. Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Public Health
Management of Healthcare Personnel with Potential Exposure
in a Healthcare Setting to Patients with Coronavirus Disease
(COVID-19)
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/preven
tion.html
ANEXO 1

LISTADO DE ENFERMEDADES OFTALMOLOGICAS CONSIDERADAS

COMO URGENCIA GRAVE
 Celulitis orbitara
 Dacriocistitis aguda
 Herida de párpado
 Trauma ocular penetrante
 Trauma ocular contuso severo
 Queratitis aguda
 Perforación corneal
 Cierre Angular Agudo
 Desprendimiento de retina de aparición reciente
 Endoftalmitis
 Uveitis aguda

ANEXO 2

SINTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDADES OFTALMOLOGICAS

CONSIDERADAS COMO URGENCIA GRAVE
 Pérdida subita de la visión por uno o por los dos ojos, parcial o
total
 Aparición reciente de miodesopsias (moscas volantes, floaters)
acompañadas de fotopsias (percepción de rayos luminosos)
 Aparición súbita de dolor ocular severo uni o bilateral que no
cede con analgesicos comunes, asociado a disminución de la
visión, acompañado o no de cefalea, náuseas y vómito
 Edema marcado de uno o dos párpados uni o bilateral con
signos de celulitis
 Paciente con cirugía oftalmologica realizada en los ultimos tres
meses que presente ojo rojo, fotofobia, dolor ocular,
disminución marcada de la visión
 Paciente con transplante de córnea que presente ojo rojo,
sensación de cuerpo extraño, fotofobia, dolor ocular y
disminucion de la visión

ANEXO 3

LISTADO DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS CONSIDERADOS

COMO URGENTES

Biopsy of orbit-Suspected malignancy or immediate sight-

threatening condition
Biopsy of temporal artery-Suspected giant cell arteritis
Brachytherapy-Intraocular malignancy
Cantholysis-Sight-threatening conditions
Canthotomy-Sight-threatening conditions
Cataract surgery-Congenital cataract in the amblyopic period,
monocular patients with documented vision loss precluding
driving, reading or self-care, lens-induced glaucoma, angle-closure
glaucoma, acute lens complications, or severe anisometropia of
fellow eye post recent lens extraction in first eye
Closure of cyclodialysis cleft-Sight-threatening hypotony due to
trauma
Corneal transplantation-Pediatric patients with corneal blindness
in both eyes in their amblyopic period, acute corneal perforation
non treatable with other procedure
Decompression of dacryocele-Neonate with obstructive respiratory
compromise
Decompression of orbit-Orbital tumor with impending vision loss
Drainage of abscess-Orbital cellulitis
Drainage of choroidals-Appositional choroidal effusion,
suprachoroidal hemorrhage, or flat anterior chamber
Enucleation-Ocular trauma, infection, intractable glaucoma, globe
perforation, intractable pain, or intraocular malignancy
Evisceration-Sight-threatening infection, or intractable pain
Examination under anesthesia-Pediatric patients with
retinoblastoma, endophthalmitis, Coats Disease, uveitis,
glaucoma, ocular trauma, retinal detachment, or presumed
intraocular foreign body
Excision of tumors-Malignancy or sight-threatening tumor
Exenteration-Life-threatening infection
Exploration of orbit-Life-threatening or sight-threatening
conditions
Fenestration of optic nerve sheath-Progressive vision loss
Filtration surgery (XEN45 gel stent)-Uncontrolled intraocular
pressure that is sight-threatening who are poor candidates for
trabeculectomy or aqueous tube shunts
Frontalis sling-Sight-threatening congenital ptosis
Goniotomy ab externo or ab interno-Uncontrolled intraocular
pressure that is sight-threatening
Insertion of drainage implant with or without graft-Catastrophic or
rapidly progressive glaucoma
Laser indirect retinopexy – complex-Retinal detachment, retinal
tear, or ocular trauma
Laser photocoagulation-Pediatric patients with retinopathy of
prematurity (if this can’t be in NICU)
Pars plana lensectomy-Acute lens complications
Peeling of membrane/internal limiting membrane-Proliferative
diabetic retinopathy, proliferative vitreoretinopathy, complex
preretinal membrane, complex macular pathology, or macular hole
Pneumatic retinopexy-Retinal detachment
Probing of nasolacrimal duct-Dacryocystocele
Reconstruction of ocular surface or other tectonic procedures-
Acute chemical injury, or acute Stevens Johnson Syndrome
Removal of aqueous drainage implant-Endophthalmitis, corneal
touch, corneal decompensation, or exposed plate
Removal of intraocular foreign body-Presumed intraocular foreign
body
Repair of anterior segment or cornea-Lacerations, blunt rupture, or
deeply embedded corneal foreign body
Repair of canalicular laceration-Injury or trauma to their
canaliculus
Repair of dehiscence of corneal graft or other anterior segment
wound-Wound dehiscence or other wounds, including dislocated
LASIK flaps
Repair of extrusion or complication of keratoprosthesis-
Complications with implanted devices in their cornea or anterior
segment
Repair of eyelid/face-Lacerations of eyelid or face
Repair of facial fractures-Displaced facial bone fractures
Repair of open globe-Ocular trauma
Repair of operative wound(s)-Bleb leaks, wound leaks,
overfiltration, underfiltration, bleb scarring, sight-threatening
hypotony, or shallow anterior chamber
Repair of orbital fracture-Hemodynamic instability or oculocardiac
reflex
Repair of perforation or impending perforation of cornea or sclera-
Corneal and scleral injury or trauma
Retrobulbar injection-Pain due to ocular diseases causing
significant compromise of quality of life
Revision of drainage implant with or without graft-Implant/tube
exposure that might be sight threatening, endophthalmitis,
malpositioned tube endangering eye or excessive inflammation, a
tube that might worsen vision due to corneal edema or iritis or
cystoid macular edema, or with a severe tube malposition causing
rapid visual loss
Scleral buckle-Retinal detachment, ocular trauma, intraocular
infection, vitreous hemorrhage, retinal tear, or intraocular foreign
body
Strabismus surgery-Torn or lost extraocular muscle
Synechiolysis-Lens-induced glaucoma or angle-closure glaucoma
Tarsorrhaphy-Impending corneal compromise
Trabeculectomy with or without scarring-Catastrophic or rapidly
progressive glaucoma and markedly elevated intraocular pressure,
or uncontrolled secondary or primary glaucoma
Trabeculotomy-Uncontrolled intraocular pressure that is sight-
threatening
Transscleral cyclophotocoagulation-Uncontrolled glaucoma or
absolute glaucoma with a blind and painful eye
Vitrectomy-Retinal detachment, ocular trauma, intraocular
infection, vitreous hemorrhage, retinal tear, intraocular foreign
body, misdirected aqueous, ciliary block glaucoma, malignant
glaucoma, a vitreous prolapse, or a tube shunt that blocks
filtration
Washout of the anterior chamber-Hyphema that is sight-
threatening

Fuente: Academia Americana de Oftalmología

ANEXO 4

RECOMENDACIONES PARA LA DESINFECCION DEL CONSULTORIO

DE OFTALMOLOGIA
Los equipos como lámparas de hendidura y oftalmoscopios
indirectos binoculares, y las superficies ambientales que son
frecuentemente tocadas por los trabajadores de la salud y los
pacientes, se deben desinfectar de acuerdo a las
recomendaciones. Todos los instrumentos deben ser
desinfectados a fondo después de cada consulta. Usar guantes
desechables para limpiar y desinfectar las superficies. Las
recomendaciones actuales del CDC para los desinfectantes
específicos de COVID-19 incluyen:
 Cloro doméstico diluida (5 cucharadas de cloro doméstico
por galón de agua)
 Soluciones alcohólicas con al menos un 70% de alcohol.
 Los desinfectantes domésticos comunes registrados por la
EPA que se recomiendan actualmente para su uso contra el
SARS-CoV-2 incluyen productos de la marca Clorox (por
ejemplo, toallitas desinfectantes, limpiador de múltiples
superficies + blanqueador, limpiador de limpieza +
blanqueador), productos de la marca Lysol (por ejemplo,
rociador desinfectante profesional, limpiador de múltiples
superficies limpio y fresco, neblina de cobertura máxima
desinfectante), toallitas desinfectantes de superficies
profesionales Purell entre otros.

Fuente: Estrategias para prevenir la transmición en las unidades

de Oftalmología
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Dr. Oscar Enrique Piñeros Sánchez
Especialista en Córnea
Profesor Asistente
Programa de Oftalmología
Universidad del Valle, Cali, Colombia