Valoracion Proceso de Enfermeria PDF

Aenean Ligula Amet Ornare
Finibus Vel ut Nunc
Asignatura Ciclo I
Escuela de Enfermería
UCSH
Docentes: Melissa Rodríguez (coodinadora)
Ana María López.
Marianela Lisperger
Ana María Gutiérrez.
Jimena Pérez
Finibus Vel ut Nunc
Aprendizajes Esperados
• Reconoce la valoración como un elemento clave
para la seguridad, precisión y eficiencia en el
cuidado.
• Distingue como la valoración promueve el
razonamiento clínico.
• Identifica cada una de la etapas de la valoración y
su uso clínico en enfermería.
• Analiza cada una de las etapas de la valoración.
Finibus Vel ut Nunc
Mire atentamente este video será

el ejemplo de la clase de hoy…
• Valoración de una Herida.
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Finibus Vel ut Nunc
¿Cómo se relaciona esta clase con la de

hoy?
Finibus Vel ut Nunc
¿Qué se entiende por Valoración?

“Proceso organizado y sistemático de recogida y
recopilación de datos cuantitativos y cualitativos
sobre el estado de salud de la persona, familia o
comunidad, a través de diversas fuentes, con el fin
de identificar las necesidades, problemas,
preocupación o respuestas humanas del paciente y
prescribir las intervenciones de enfermería”
(Cabellero &Becerra&Hullin, 2010

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Objetivos de la Valoración
• Lograr información especifica para establecer
diagnóstico
• Lograr Información para establecer las intervenciones de

enfermería.
• Lograr establecer la participación del cliente con un

contacto adecuado.
• Lograr determinar áreas de investigación concret

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¿Cómo se aplica el razonamiento

clínico en la valoración ?
• Con un propósito (contexto del pcte)
• Priorizada
• Centrada y relevante.
• Sistemática
• Precisa y completa.
• Registrada de manera legible.
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Etapa de Valoración
• Valoración inicial: • Valoración secundaria:
• Datos sobre los • Confirmar los
problemas de salud problemas de salud
detectados en el detectados
paciente • Analizar y comparar el
• Factores que progreso o retroceso
contribuyen a los del paciente
problemas de salud. • Determinar la
continuidad del plan de
cuidados establecido
• Obtener nuevos datos
que informen del
estado de salud del
paciente
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las 6 etapas de la Valoración

Recogida de datos
Identificación de
claves y inferencias
Validación de los
datos
Agrupación de los
datos
Identificación de
patrones
Notificación y
registro
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Recogida de Datos
Los sgtes puntos resumen los recursos que se deben
emplear en la recogida de datos:
• Persona (fuente principal)y familia.

• Valoración tecnológica (fuentes secundarias)
• Registros de salud impresos y electrónicos (ficha)
• Consultas al equipo de salud.
• Entorno.
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Valoración de datos, focalizada y

priorizada
• Hay 3 tipos principales de valoración:
• Valoración de los datos básicos (comienzo de los

cuidados/ contacto inicial)
• Valoración focalizada
• Valoración prioritaria
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Valoración de los datos básicos:

Comienzo de los cuidados.
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Valoración focalizada
• Ejemplo de preg de valoración focalizada inicial
• ¿Cuáles son sus síntomas?
• ¿puede indicar la zona que le molesta?
• ¿Cuándo empezó?
• ¿Que hace que mejore?
• ¿Qué provoca que empeore?
• ¿Esta tomando algún medicamento recetado/
automedicado?
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Valoración prioritaria
1. Esta valoración señalan los problemas y riesgos
existentes.
2. La información obtenida afecta todos los
aspectos y compromete la respuesta humana
gravemente.
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Recogida de datos
• Tipos de datos:
• Datos históricos:
• Hechos ocurridos anteriormente: hospitalizaciones previas,
enfermedades crónicas o patrones de comportamiento.
• Datos actuales:
• Problema de salud que afecta actualmente al paciente y que
motiva su solicitud de atención
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Recogida de datos
• Tipos de datos:
• Datos subjetivos:
• Se recoge percepciones, sentimientos e ideas sobre sí mismo y
su estado de salud.
• Expresión textual “ siento la frente caliente”
• Datos objetivos:
• Hallazgos o datos clínicos: datos de laboratorio, examen físico
(frecuencia respiratoria, edema, coloración)
• Temperatura de 38,5°
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Recogida de datos
• Tipos de datos: Ejemplos
• Los datos objetivos pueden apoyar los datos subjetivos
S: “Noto que el corazón me late muy deprisa”
O: Pulso 150 lat./min regular y fuerte
• Lo que observa y lo que expresa la persona son diferentes:

S: “Me encuentro bien”
O: Pálido, fácilmente se queda sin aliento
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Recogida de datos : Se realiza a través de….

Finibus Vel ut Nunc
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Observación
• Etapa de la Recolección de datos que se realiza por
el uso sistemático y programado de los sentidos es:
• Objetiva
• Exhaustiva
• Selectiva
• Verificable
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• Vista: se pone atención en todos los detalles que se

ven; abrasiones, ausencia de partes del cuerpo,
dientes rotos o ausentes, calvicie, conductas
corporales, edema, uso de prótesis, entorno, etc.
• Oído: se pone atención a todos los ruidos;
estallido, chasqueo, tos, llanto, hipo, gemidos,
quejidos, silbido, respiración, etc.
• Tacto: se pone atención a todo aspecto táctil;
asperezas, frialdad, humedad, durezas, suavidad,
temperatura, etc.
• Olfato: se pone atención a todos los olores;
alcohol, aliento, heces, orina, sudoración, etc.
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Entrevista
Pa Aenean Ligula Amet Ornare
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Descansemos 5 min…….
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Comunicación
• Proceso de intercambio, en el que se comparten
informaciones y sentimientos, que se desarrolla en
un clima de apertura entre dos personas o más y
que se expresa en un lenguaje verbal y no verbal.
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Características
• Debe estar planificada
• Contar con una guía para realizarla
• Disponer del tiempo adecuado
• Desarrollarse en un lugar privado, con intimidad
• En condiciones ambientales gratas.
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Lenguaje no verbal
• Expresión facial
• Mirada
• Tono de voz
• lagrimas, Sollozos
• Postura, Gestos
• Distancia que mantiene la persona
• Modo de actuar
• Posición de los brazos
• Silencios.
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Lenguaje verbal comprende:

• La dimensión verbal del lenguaje natural de
cualquier idioma
• Los medios audiovisuales.
• La inteligencia artificial
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Habilidades de receptividad en la
comunicación
• El contacto visual.
• La expresión facial
• El tono de voz
• La postura
• La distancia o proxémica
• El tacto
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Barreras de la comunicación
• Culturas diferentes
• Idiomas o lenguas diferentes
• Diferencia de sexo y edades
• Los valores, creencias, prejuicios, religión
Finibus Vel ut Nunc
Habilidades para el éxito en la

comunicación
• Estímulos para hablar; gestos o palabras que
animen a continuar la conversación.
• Utilización de filones verbales; destacar una palabra
o frase para volver a un tema que ha quedado
inconcluso.
• La síntesis; resumen de lo informado por otro para
situarse mejor en la información.
• La convergencia y la puesta a punto; reconducir la
conversación hacia un tema determinado.
• Las preguntas; peticiones que se dirigen a las
personas para enterarnos de algo.
Finibus Vel ut Nunc
Etapas de la Entrevista
Inicio de Establece contacto (ambiente,
la datos básicos, preguntas)
entrevista
Cuerpo de Recolección de la información,

la definición del problema,
entrevista definición de resultados.
Cierre de Construye las bases para

la establecer la primeras pautas
entrevista de planificación
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Entrevista
◦ Empatía: comprender lo que experimenta el paciente, y
da entender que lo comprende.
◦ Calidez: proximidad efectiva (no verbal) entre el paciente

y la enfermera.
◦ Respeto: transmitir el aprecio por la dignidad, valor y

reconocimiento de la persona.
◦ Concreción: delimita los objetivos mutuos
◦ Autenticidad: ser uno mismo, concordancia en el decir,

sentir y hacer
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¿Cómo formular preguntas?

Finibus Vel ut Nunc
¿ Como formular preguntas?

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Finibus Vel ut Nunc
Finibus Vel ut Nunc
Finibus Vel ut Nunc
Cierre de la entrevista
Finibus Vel ut Nunc
Cierre de la entrevista.
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Usted no lo haga…….
• Usar nombre de pila sin la autorización del cliente.

• Usar modismos cariñosos “ amor, tesoro, cariño,
cielo, abuelito, querida”.
• Uso de lenguaje infantil ¿ hizo pipi?, ¿ le duele la
guatita?
• Usar terminología clínica
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Lo veremos la próxima clase……
Examen
Físico
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Revisión
de
registros
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Instrumentos de Registro: EBE ,registro

electrónicos e impresos.
• Aplicación de la practica basada en la evidencia,

que une los mejor de lo que sabemos a partir de lla
investigación con lo mejor de lo que sabemos de
los expertos clínicos.
• Los instrumentos aseguran que la información mas
importante se registra y se comunica mas
eficientemente.
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¿Hay algún registro que deba completar?

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Finibus Vel ut Nunc
Organización de los
datos
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Finibus Vel ut Nunc
Finibus Vel ut Nunc
Identificación de claves
e inferencias
◦ Claves:
Subjetivo: “Acabo de empezar a tomar penicilina por un absceso
dental”
Objetivo: ligera erupción en el tronco.
◦ Inferencia sobre la erupción:

Ésta puede indicar una alergia a la penicilina.
La habilidad para identificar claves significativas y hacer inferencias

correctas están influidas por la capacidad de observación,
conocimientos enfermeros y experiencia clínica.
Finibus Vel ut Nunc
Identificación de claves
e inferencias.
◦ Los datos objetivos y subjetivos que se identifican son
claves.
◦ Claves: datos que le transmite una impresión inicial

sobre patrones de salud y enfermedad
◦ La interpretación de una clave o conclusión que extrae

de ella, se llama inferencia
Finibus Vel ut Nunc
Validación de los datos
• Validar la información dudosa, realizar doble

control.
• Buscar los factores que puedan alterar las
mediciones.
• Vuelva a comprobar la información que es
extremadamente anormal o incongruente.
• Compare su impresión con otros miembros claves
del equipo de salud.
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Identificación de
Patrones
• Agrupar los datos relacionados ayuda a obtener
una imagen clara de diversos aspectos del estado
de salud.
• Es útil agrupar los datos según un modelo holístico

de enfermería.
Identificación de un diagnóstico enfermero

Finibus Vel ut Nunc
Identificación de
Patrones
• Después de reunir datos empiezan impresiones
iniciales de patrones de funcionamiento humano.
Comprobar impresiones
Significa determinar qué es relevante, formar juicios

tentativos sobre lo que podría sugerir los datos y
centrar la valoración para obtener más información
que permita comprender plenamente la situación.
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Fatiga
Inapetenc
ia
Depresión
Insomnio
Tristeza
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Notificación y Registro
• Objetivos
• Favorecer la comunicación
• Facilitar la presentación de asistencia de calidad.
• Proporcionar mecanismos para evaluación de la
asistencia de enfermería.
• Formar bases de registros legales permanentes.
• Realizar aportes para la investigación.
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• Es necesario…
Determinar qué es relevante y qué no lo es: qué

información relevante pude haber omitido.
Recordar el principio de causalidad: por qué o

cómo se inicio el patrón
Finibus Vel ut Nunc
• Anotar los datos a tiempo, promueve:
• La continuidad: nadie puede leer la información si esta

en el bolsillo.
• La exactitud: las notas son exactas y completas al

escribirlas inmediatamente después de la intervención.
• El pensamiento crítico: escribir la información y después

evaluarla e interpretarla refuerza su capacidad para
pensar de manera crítica.
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• Importante:
• Informar de todo lo que SOSPECHE que puede ser

anormal.
• Informar a tiempo de los datos anormales acelera el

diagnostico y tratamiento de los problemas urgentes.
• Entregue información precisa y completa. Establezca los

hechos, no su interpretación de los mismos.
• Registre en hoja de enfermería el momento en que da el

informe, el nombre de la persona a quien notifica y
cualquier acción emprendida.
Finibus Vel ut Nunc
Directrices de la Documentación
• Escribir las anotaciones de forma objetiva, sin sesgos, juicios
de valor ni opiniones personales. Realizar descripciones
objetivas de las conductas que muestra el cliente. No usar
palabras que emitan un juicio, no use palabras de
connotación negativa.
• Ejemplo: “ El cliente presenta marcha bamboleante y
lenguaje titubeante”.
• Incluya la información compartida por el cliente o familia

identificando con comillas el tipo de declaración.
• Ejemplo “ Mi presión arterial esta descontrolada”
Finibus Vel ut Nunc
• Aportar información suficiente para apoyar sus

interpretaciones del aspecto y conducta del cliente.
• Ejemplo Deprimido, se sienta en la habitación a oscuras,
responde en forma monótona.
• Evite generalizaciones, incluyendo términos globales como

bueno, razonable, Habitual, normal.
• Ejemplo “ hábitos intestinales normales” debe decir:
Realiza deposiciones cada mañana.
Finibus Vel ut Nunc
• No dejar espacios en blanco que permitan a otras personas

introducir otra anotación.
• Si el cliente prefiere no responder indique “ prefiere no
responder”.
• Identificar correctamente anotaciones posteriores ( registrar
fecha y hora)
• Mantenga la información confidencial.
• Anote meticulosamente la información que ha entregado a
otro profesional.
• Ejemplo: Se notifico al Dr. Castro glicemia de 40 mg /dl y

no deja ni un tratamiento.
Finibus Vel ut Nunc
• Describir los hallazgos de la forma más completa posible,

incluyendo las características que lo definen como forma y
tamaño.
• Ejemplo: ulcera de decúbito, de 2 cms. Por 1.5 cms.
color grisáceo, supuración abundante.
• Documentar los datos de forma clara y concisa, sea breve.

• Ejemplo: Historia de fiebre, tos y dolores musculares
hace 5 días que no se aliviaron con antitusígeno,
antipirético, indicado por el medico de familia.
Finibus Vel ut Nunc
• Escribir las anotaciones de forma legible, con tinta

que no se borre.
• No se manipula el registro clínico ( destrucción de

páginas, corrección de anotaciones siguiendo
instrucciones de terceros, etc.)
• Anotaciones correctas gramatical y

ortográficamente.
Finibus Vel ut Nunc
¿Donde esta el error?

Finibus Vel ut Nunc
Resumen……..
• La seguridad, exactitud y eficiencia de todas las

demás etapas del PE dependen de la capacidad de
recoger datos precisos, relevantes y completos en
la valoración.
• La recogida completa de los datos comprende:
antes de ver a la persona, mientras ve a la persona
y después que ve a la persona.
• La valoración directa de la persona es su principal
fuente de información.
Finibus Vel ut Nunc
• La entrevista y la valoración física se complementan

entre si, usted logra datos subjetivos de los que
dice la persona y datos objetivos de lo que usted
observa durante la valoración.

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¿Cómo se relaciona esta clase con la de

¿Qué se entiende por Valoración?

(Cabellero &Becerra&Hullin, 2010

• Lograr Información para establecer las intervenciones de

• Lograr establecer la participación del cliente con un

• Lograr determinar áreas de investigación concret

¿Cómo se aplica el razonamiento

las 6 etapas de la Valoración

• Persona (fuente principal)y familia.

Valoración de datos, focalizada y

• Valoración de los datos básicos (comienzo de los

Valoración de los datos básicos:

• Lo que observa y lo que expresa la persona son diferentes:

Recogida de datos : Se realiza a través de….

• Vista: se pone atención en todos los detalles que se

Lenguaje verbal comprende:

Habilidades para el éxito en la

Cuerpo de Recolección de la información,

Cierre de Construye las bases para

◦ Calidez: proximidad efectiva (no verbal) entre el paciente

◦ Respeto: transmitir el aprecio por la dignidad, valor y

◦ Concreción: delimita los objetivos mutuos

◦ Autenticidad: ser uno mismo, concordancia en el decir,

¿Cómo formular preguntas?

¿ Como formular preguntas?

• Usar nombre de pila sin la autorización del cliente.

Lo veremos la próxima clase……

Instrumentos de Registro: EBE ,registro

• Aplicación de la practica basada en la evidencia,

¿Hay algún registro que deba completar?

◦ Inferencia sobre la erupción:

La habilidad para identificar claves significativas y hacer inferencias

◦ Claves: datos que le transmite una impresión inicial

◦ La interpretación de una clave o conclusión que extrae

Validación de los datos

• Validar la información dudosa, realizar doble

• Es útil agrupar los datos según un modelo holístico

Identificación de un diagnóstico enfermero

Significa determinar qué es relevante, formar juicios

Determinar qué es relevante y qué no lo es: qué

Recordar el principio de causalidad: por qué o

• Anotar los datos a tiempo, promueve:

• La continuidad: nadie puede leer la información si esta

• La exactitud: las notas son exactas y completas al

• El pensamiento crítico: escribir la información y después

• Informar de todo lo que SOSPECHE que puede ser

• Informar a tiempo de los datos anormales acelera el

• Entregue información precisa y completa. Establezca los

• Registre en hoja de enfermería el momento en que da el

• Incluya la información compartida por el cliente o familia

• Aportar información suficiente para apoyar sus

• Evite generalizaciones, incluyendo términos globales como

• No dejar espacios en blanco que permitan a otras personas

• Ejemplo: Se notifico al Dr. Castro glicemia de 40 mg /dl y

• Describir los hallazgos de la forma más completa posible,

• Documentar los datos de forma clara y concisa, sea breve.

• Escribir las anotaciones de forma legible, con tinta

• No se manipula el registro clínico ( destrucción de

• Anotaciones correctas gramatical y

¿Donde esta el error?