MATH02.08.01.18.P05.

F04
SISTEMAS DE GESTION Y CONTROL INTEGRAL
(SISTEDA, SGC y MECI)
VERSION 1

SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN DE FACTORES FECHA DE ENTRADA

GESTION DEL TALENTO HUMANO 09/dic/2016
EN VIGENCIA
LIQUIDACIONES LABORALES SALARIALES

Nombres del Solicitante

Apellidos del Solicitante:

Documentos de Identidad:

Teléfono: Celular: Espacio para radicado ORFEO

Dirección:

Ciudad:

Correo Electrónico @

AUTORIZACIÓN DE USO DE MEDIOS ELECTRÓNICOS: El usuario acepta y autoriza de manera expresa que se le envíen SI
notificaciones y demás comunicaciones relacionadas con su trámite y/o solicitud a través de técnicas y medios electrónicos,
informáticos y telemáticos (incluye correo electrónico, página web y mensaje móvil) NO

CERTIFICACION REQUERIDA POR: PERIODO QUE SOLICITA:

FUNCIONARIO ACTIVO DESDE:

DIA MES AÑO

FUNCIONARIO RETIRADO HASTA:

DIA MES AÑO

JUBILADO O SUSTITUTO

ULTIMA DEPENDENCIA: FECHA DE DESVINCULACION:

DIA MES AÑO

DOUCUMENTOS PARA EL TRAMITE DE LA CERTIFICACIÓN SI NO N/A

1 Fotocopia de la Cédula ampliada al 150%
2 Adjuntar las Estampillas requeridas

NOMBRE COMPLETO DE QUIEN RADICA FIRMA DE QUIEN RADICA

LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA POR EL FUNCIONARIO QUE RECIBE

EL FORMULARIO Y REQUISITOS EN LA VENTANILLA DE ATENCION AL CIUDADANO
TARIFAS PARA EL COBRO DE ESTAMPILLAS MUNICIPALES Y DEPARTAMENTALES VIGENCIA 2020
CIRCULAR No.4131.030.22.2.1020.000017 EXPEDIDA POR EL MUNICIPIO DE SANTIAGO DE CALI
CIRCULAR NORMATIVA No.1.120.40-13.3-515693 EXPEDIDA POR LA GOBERNACION DEL VALLE DEL CAUCA
ESTAMPILLAS CODIGO ELECTRONICO VALOR SI NO LUGARES OFICIALES DE ADQUISICION

PRO DESARROLLO URBANO $ 1.400 DAVIVIENDA, BBVA, GNBSUDAMERIS, BANCOOMEVA,

ITAU, AVVILLAS, BOGOTA, OCCIDENTE, POPULAR
PRO CULTURA $ 1.400 Resolución No.4131.010.21.0026 (31/Ene/2019)

PRO SALUD DEPARTAMENTAL $ 3.500 Gobernación del Valle del Cauca, Piso 1
(Formato Unico de Estampillas - Personalizado)
PRO HOSPITAL UNIVESITARIO $ 3.500 Resolución No.18493/2015

Total de Folios La información y/o documentos se encuentran: Los documentos faltantes son los referidos en los puntos:

Completos Incompletos

OBSERVACIONES:

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Hoja 1 de 2
 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO

Nombres del Solicitante: Diligenciar los datos con los nombres completos del solicitante

Apellidos del Solicitante: Diligenciar los datos con los apellidos completos del solicitante

Documento de Identidad: Ingresar el número, con los datos del documento de identidad, especificando cual: C.C. / C.E. / u otro

Teléfono/Celular: Diligenciar en números, los datos telefónicos y móvil del peticionario

Dirección: Diligenciar la dirección completa y barrio de residencia del peticionario

Ciudad: Diligenciar la ciudad de residencia del peticionario

Correo Electrónico: Diligenciar el dato del correo electrónico del peticionario, si lo tiene

Autorización de uso de medios electrónicos: Marcar con una X, en la casilla SI o NO, si el peticionario autoriza recibir comunicaciones con respecto al
trámite solicitado, por medio del correo electrónico (si su respuesta es afirmativa, debe diligenciar obligatoriamente el correo electrónico)

Certificación requerida por: Marcar con X en la casilla correspondiente, si el funcionario es Activo, Retirado o Jubilado/Sustituto

Periodo que solicita:

DESDE: diligenciar la fecha de inicio a partir de la cual solicita el certificado
HASTA: diligenciar la fecha final hasta la cual solicita el certificado.

Ultima Dependencia: Ingresar el nombre de la Dependencia en la cual labora actualmente o ultima Dependencia en la cual laboró

Fecha de desvinculación: Diligenciar el dia/mes/año en el cual terminó sus labores, de acuerdo al Acto Administrativo de desvinculación

Documentos para el trámite de la Certificación:

Adjuntar fotocopia de la Cédula de Ciudadanía ampliada al 150%: Marcar X en la casilla SI, NO o NO Aplica, según sea en caso

Adjuntar las estampillas requeridas: Marcar X en la casilla SI, NO o NO Aplica, según sea en caso

Nombre competo de quien radica: Nombre completo de la persona que esta radicando - Si es un tercero (diferente al peticionario), debe aportar Poder
Expreso Auténticado en Notaria, para realizar el trámite

Firma de quien radica: Firma de la persona que esta radicando la solicitud

LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA POR EL FUNCIONARIO DE LA VENTANILLA DE ATENCION AL USUARIO QUE
RADICA EN EL SISTEMA DE GESTION DOCUMENTAL ORFEO EL FORMATO DE SOLICITUD Y VERIFICA EL CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS
Es responsabilidad del Funcionario de la Ventanilla de Atención al Ciudadano, verificar y marcar en las casillas correspondientes la entrega de todos y
cada uno de los documentos para el trámite correspondiente

No. de Folios: (Lo diligencia el funcionario que recibe el formato en la Ventanilla) - ingresa el número de folios anexados por el peticionar

La información y/o documentos requeridos se encuentra: (Lo diligencia el funcionario que recibe formato y documentos en la Ventanilla) - marcar con
una X, seleccionando la opción, si el peticionario aporto los documentos COMPLETOS o INCOMPLETOS

Los documentos faltantes son los referidos en los puntos: (Lo diligencia el funcionario que recibe el formato en la Ventanilla) - ingresa el punto se
describe el documento faltante, y concepto.

Observaciones: (Lo diligencia el funcionario que recibe formato y documentos en la ventanilla), en el caso de realizar alguna observación.

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Hoja 2 de 2